LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN

POST CRANIOTOMYDI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI

SURAKARTA

Disusun untuk memenuhi tugas individuMata Kuliah Keperawatan Medikal Bedah IV

Disusun oleh :Bryliyana Wahyu Pudyastowo

P.17420113006

PROGRAM STUDI D III KEPERAWATAN SEMARANGJURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

2015

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. D DENGAN GANGGUAN POST CRANIOTOMY

DI RUANG HCU BEDAH RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA

PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 28 Juli 2015 Praktikan : Bryliyana Wahyu PJam : 10.00 WIB NIM : P.17420113006Ruang : HCU BEDAH Tgl pengkajian : 3 Agustus 2015No. Reg. : 01308448 Jam : 10.00 WIB

I. Identitas

Nama pasien : Ny. D

Umur : 50 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Suku/ bangsa : Jawa / Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Alamat : Sragen

Diagnosa Medis : Post Craniotomy SDH-SAH Oedem Cerebri

Penanggung jawab

Nama : Tn. N

Umur : 34 Tahun

Hubungan dg pasien : Anak

Suku/ bangsa : Jawa/ Indonesia

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Sragen

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri daerah kepala dan mata

2. Riwayat Keperawatan Sekarang

Pasien datang ke RSUD Dr. Moewardi diantar oleh orang tuanya karena

kecelakaan mengendarai sepeda motor dengan anaknya. Pasien awalnya mau

pergi ke pasar mengendarai motor dengan anaknya, pasien yang berada di

belakang kemudian tiba-tiba motornya terpleset pasir, lalu pasien dibawa ke RS

Sragen tapi dari RS itu dirujuk ke RSUD Dr. Moewardi. Pasien kemudian

menjalani pemeriksaan CT Scan tanpa kontras, pasien didiagnosa menderita

Cidera Kepala Sedang lalu dilakukan operasi Craniotomy. Pasien selanjutnya

dirawat diruang HCU bedah. Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di

Rumah Sakit.

3. Riwayat Keperawatan dahulu

Pasien sebelumnya tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, asma,

hipertensi, ataupun DM. Pasien juga sebelumnya belum pernah di oprasi.

4. Pasien Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit seperti yang di

derita pasien saat ini dan juga penyakit lainnya seperti, ashma, hipertensi,

ataupun DM.

III. POLA FUNGSIONAL GORDON

1. Pola Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan kesehatan adalah segalanya, bagaimanapun juga hal

tersebut sangat penting guna menunjang kelangsungan hidup. Namun dalam

kesehariannya jika pasien mengalami sakit ringan seperti flu dan batuk pasien

hanya membeli obat – obatan diwarung terdekat.

2. Pola Nutrisi dan Metabolik

Sebelum pasien sakit pasien menyukai segala jenis makanan dan tidak ada

alergi pada makanan, dengan pola makan pasien 3 kali sehari satu porsi habis.

Untuk pola minum pasien yaitu senang mengkonsumsi air putih 1,5 liter per

hari. Ketika datang untuk dirawat di rumah sakit pasien tidak mampu

mengunyah makanan jadi pasien dipasang NGT, pasien memakan makanan cair

seperti susu 100cc. Untuk minumnya juga pasien minum kurang lebih 100 cc

perharinya.

3. Pola Eliminasi

Sebelum sakit pasien BAB 1x / hari secara rutin tanpa dibantu oleh orang

lain dengan konsistensi lunak warna coklat kekuningan, saat dirawat di rumah

sakit pasien bisa BAB dan pasien terpasang selang kateter untuk BAk karena

pasien pasien lemah dan masih nyeri kepala. Sebelum sakit pasien BAK 3-4

x/hari dengan warna kekunigan bau khas.

4. Pola Aktivitas dan Latihan

Saat sebelum sakit dan masuk rumah sakit, pasien adalah seorang ibu

rumah tangga. Diwaktu sakit seperti saat ini pasien tidak mampu melakukan

kegiatan seperti biasa karena nyeri pada daerah kepala dan bengkak pada mata.

Saat sakit pasien mampu melakukan aktifitas dengan bantuan orang lain, seperti

toileting, eating, clothing, dan bathing. Sebelum sakit dalam latihan seperti

olahraga pasien tidak melakukannya secara teratur, setelah sakit pasien hanya

tidur di atas tempat tidur saja karena merasakan nyeri.

5. Pola Kognitif dan Persepsi Sensori

Pasien mampu berkomunikasi dengan baik. Persepsi sensori pasien baik

karena mampu mengungkapkan rasa nyeri dan faktor penyebabnya.

P : Nyeri karena post op craniotomy

Q : Nyeri seperti di tusuk jarum

R : Daerah frontal parietal dekstra

S : Nyeri skala 5 dihitung dari skala 1-10

T : Durasi nyeri hilang timbul dan tidak tentu waktunya.

6. Pola Tidur dan Istirahat

Sebelum sakit pasien tidak ada keluhan tentang pola tidurnya. Pasien tidur

5-6 jam per hari dengan kualitas baik yaitu tidak terbangun saat tidur, setelah

sakit pasien sering terbangun saat tidur karena pasien merasakan nyeri pada

daerah post op jadi pasien hanya 4 – 5 jam perhari.

7. Pola Persepsi Diri dan Konsep Diri

Body image : tidak ada bagian tubuh yang tidak disukai pasien, walau

matanya bengkak dan dikepala ada luka post operasi.

Identitas diri : Pasien puas sebagai seorang perempuan berumur 50 tahun

Peran diri : Pasien sebagai Ibu dari 3 anaknya yang harus bisa dibesarkan

dan diasuh.

Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan sehat

seperti sebelumnya.

Harga diri : Pasien memandang dirinya berharga untuk keluarga dan orang

– orang sekitarnya.

8. Pola Hubungan Sosial

Hubungan pasien dikeluarga baik, dengan tetangga atau tenaga kesehatan

serta kerabat keluarga yang lainpun baik, terbukti pasien sering di tunggui adik ,

orang tua dan keluarga lainnya. Tetangganya pun juga menjenguk pasien di

Rumah Sakit.

9. Pola Seksualitas dan Reproduksi

Pasien adalah seorang perempuan berumur 60 tahun yang sudah menikah,

pasien memiliki 3 anak bersaudara.

10. Pola Mengatasi Permasalahan Hidup

Pasien selalu menyelesaikan sendiri masalah yang dialaminya dengan cara

langsung berkontak dengan orang yang membuat masalah ataupun yang

merasa disalahi oleh pasien.

11. Pola Nilai dan Kepercayaan / Agama

Pasien beragama Islam, pasien selalu menjalankan kewajibannya sebagai

seorang muslim untuk beribadah kepada Sang Pencipta. Saat sakit pasien

melakukan ibadahnya di atas tempat tidur.

IV. Pemeriksaan fisik

Tanggal 3 Agustus, Pukul 10.00 WIB

Kesadaran : Somnolen

GCS : E3 V5 M3

Tekanan Darah : 148 / 75 mmHg

BB : 65 kg

TB : 165 cm

Nadi : 84 x / menit

Pernapasan : 20 kali / menit

Suhu : 36,50 C

Kepala : mesoshepal, rambut dicukur untuk keperluan operasi,

terdapat luka post op dikepala, tepi tidak rata, tidak bengkak,

dan tidak merah, tidak terjadi perubahan fungsi.

Mata : konjungtiva anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil positif

terhadap cahaya, hematom periorbita dekstra sinistra, pada

nervus III pada mata kanan mengalami gangguan pada arah

superior – inferior, untuk mata kiri normal.

Hidung : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada benjolan (polip).

Telinga : Bersih ,simetris, tidak ada gangguan pendengaran.

Mulut : - Lidah : tidak sariawan, kotor.

- Gusi : tidak terjadi gusi berdarah dan ada luka akibat

kecelakaan, tidak ada pembengkakan.

- Bibir : mukosa bibir kering, tidak pucat

- Gigi : gigi tanggal pada kuadran 3,1 ; 3,2 4,1 ; 4,2

Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid

Dada

Pulmo :

Inspeksi : bentuk dada simetris statis dinamis dengan perbandingan

anterior posterior : lateral kanan kiri = 2 : 1, pergerakan

dada sewaktu ekspirasi dan inspirasi simetris

Palpasi : tactil fremitus sama antara sisi kanan dan kiri.

Perkusi : sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, tidak terdapat bunyi ronchi /

wheezing

Jantung :

Inspeksi : Ictsus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V 2cm medial lateral mid

clavicula sinistra.

Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bj S1-S2 murni, suara tambahan bising tidak ada, gallop

tidak ada

Perut :

Inspeksi : Perut datar, tidak ada massa

Auskultasi : Peristaltik 20 x per menit

Palpasi : Tidak terdapat distensi abdominal maupun pembesaran

hepar

Perkusi : Timpani

Genetalia : tidak terdapat kelainan genital.

Ekstrimitas : tidak terdapat oedem pada ekstermitas atas dan bawah

Pemeriksaan Nervus Cranial I – XII

N I : pasien masih dapat membedakan bau - bauan

N II : kedua mata bengkak, sulit untuk membukanya namun masih bisa melihat

N III : diameter pupil ± 3mm, isokor, reflek cahaya (+),mata kanan pasien tidak

dapat mengikuti gerakan tangan pemeriksa dari arah superior - inferior,

untuk mata kiri masih bisa mengikuti gerakan tangan pemeriksa superior

– inferior ataupun medial

N IV : pasien dapat melirikkan mata ke arah bawah dan nasal

N V : pasien mengalami kesulitan dalam mengunyah, ekspresi wajah (+)

N VI : pasien dapat menggerakkan mata ke arah lateral

N VII :wajah simetris, ekspresi wajah (+), pasien masih dapat memperlihatkan

gigi – giginya, pasien masih dapat membedakan rasa manis dan

asin, ketika dirangsang nyeri pada wajah pasien bisa merasakannya

simetri antara kanan dan kiri.

N VIII : Pasien tidak mengalami penurunan pendengaran

N IX : reflek menelan (+)

N X : reflek menelan(+), gag reflek (+), dapat menggerakan lidah

N XI : ketika pemeriksa menekan pundak pasien ada pergerakan pundak dan

kepala bilateral yang simetris.

N XII : pasien masih dapat menjulurkan lidah simetri dan dapat

menggembungkan pipi kanan dan kiri sama

V. Data Psychology

1. Status emosi

Pasien terbuka ketika dianamnesa dan kooperatif.

2. Gaya komunikasi

Komunikasi yang dilakukan pasien dengan cara verbal, yaitu pasien

mengatakan dan menjawab pertanyaan-pertanyaan yang ditanyakan pengkaji.

3. Interaksi sosial

Interaksi dengan keluarga dan para penghuni rumah sakit baik, hal ini

menunjukkan pasien mempunyai hubungan yang harmonis dengan keluarga dan

lingkungan sekitar.

VI. Pemeriksaan diagnostik

I. Laboratorium

Pemeriksaan Hematologi

27 Juli 2015

Hasil Satuan Nilai rujukan

Hemoglobin 9,9 g/dL 12,0 – 15,6

Hematokrit 33 % 33 – 45

Eritrosit 3,73 10^6/µL 4.10 – 5,10

Trombosit 153 10^3/µL 150 – 450

Leukosit 12,7 10^3/µL 4,5 – 11,0

Kimia klinik

Natrium 139 Mmol / l 136 – 145

Kalium 3,4 Mmol / l 3,7 – 5,4

Klorida 109 Mmol / l 98 – 106

GDS 123 Mg dL 60 – 140

Albumin 3,0 g/dL 3,2 – 4,6

Program Terapi :

- Injeksi Ceftriaxon 2 gr / 24 jam

- Injeksi Ranitidin 500 mg / 12 jam

- Phenitolin 100 gr / 8 jam

- Paracetamol 1 gr / 8 jam

- Manitol 100cc / 8 jam

X Foto Msct Brain Tanpa Kontras (29 Juli 2015)

Pemeriksaan Radiologi :

Tampak lesi hiperdens berdensitas jarang (desintas 56 +/- HU) dengan

vericolecele edema disekitarnya ukukura +/- 23 x 1,80 x 0,99 cm, volume +/-

2,35 cc pada lobus temporopariental kiri.

Tampak lesi hiperdens berdensitas darahmengisi sulci dan gyri pada region

temporopariental kiri.

Tampak encephalomalacia lobus temporopariental kiri.

Tampak lesi densitas campuran hipo dan hiperdens bentuk crescent pada

region temporo pariental kanan.

Tampak lesi hiperdens berdensitas darah mengisi cornu posterior ventrikel

latelaris kiri.

Tampak midline shifting ke kiri sejauh 0,65 cm.

Sulci dan gyri di luar lesi merapat.

Tampak cornu anterior ventrikel lateralis kiri menyempit.

Pons, cerebellum dan cerebellopontine angle normal.

Tak tampak klasifikasi abnormal.

Orbita, sinus paranasalis dan mastoid kanan kiri abnormal.

Craniocerebral space tak tampak melebar.

Tampak defect post craniotomy pada os temporal kiri.

Tampak terpasang drain pada daerah operasi.

Kesimpulan

1. ICH lobus temporopariental kiri.

2. SAH region temporopariental kiri.

3. IVH cornu posterior ventrikel lateralis kiri.

4. Chronic SDH region temporo periental kanan sebagai terearbsorbsi.

5. Lateralisasu falx cerebri ke kiri sejauh 0,65 cm

6. Edema cerebri dengan encephalomalacia lobus temporopariental kiri.

7. Defect post craniotomy pada os temporal kiri dan terpasang drain pada daerah

operasi.

VII. DAFTAR MASALAH

TGL/

JAM

DATA FOKUS ETIOLOGI MASALAH TGL JAM

TERATASI

TTD

1.

2.

3 – 8 –

2015

10.00

WIB

3 – 8 –

2015

10.15

WIB

Pasien mengatakan nyeri pada

daerah kepala post op

P : Nyeri karena post op

craniotomy

Q : Nyeri seperti di tusuk jarum

R: Daerah frontal parietal

dekstra

S: Nyeri skala 5 dihitung dari

skala 1-10

T: Durasi nyeri hilang timbul

dan tidak tentu waktunya.

Pasien mengatakan pada daerah

luka nyeri dan panas

Terdapat luka post op pada

daerah kepala, tepi tidak rata,

tidak bengkak, dan tidak merah,

tidak terjadi perubahan fungsi.

Suhu : 36,50 C

Pembedahan

daaerah

kepala

Trauma

jaringan

Gangguan

rasa

nyaman :

Nyeri

Resiko tinggi

infeksi

VIII. RENCANA MASALAH

No TGL/JAM DP TUJUAN INTERVENSI TTD1.

2.

3 – 8 – 2015

10.00 WIB

3 – 8 – 2015

10.15 WIB

Gangguan rasa

nyaman :

Nyeri b/d

Pembedahan

daaerah kepala

Resiko tinggi

infeksi b.d

trauma

jaringan

Nyeri berkurang dari skala 5

menjadi 3 setelah diberikan

asuhan keperawatan selama

2 X 24 jam, pasien

diharapkan mampu :

1. Pasien menyatakan

nyeri pada tingkat dapat

ditoleransi/ dikontrol

2. Klien tampak rileks,

Wajah klien tidak

tampak meringis

3. Dapat mengetahui

faktor penyebab nyeri

Setelah diberikan asuhan

keperawatan selama 2 X 24

jam, pasien diharapkan

mencapai penyembuhan luka

tepat waktu dengan criteria

hasil :

1. Mempertahankan

normotermia (360 C)

2. Bebas dari tanda-

tanda infeksi.

1. Kaji karakteristik, skala nyeri

dan observasi tanda non

verbal dari ketidaknyamanan

tiap 12 jam

2. Gunakan tindakan pengendali

nyeri teknik relaksasi (tarik

nafas dalam)

3. Bantu pasien menemukan

posisi yang nyaman yaitu

tidur tanpa bantal

4. Berikan terapi obat analgetik

tiap 8 jam

1. Observasi daerah kulit

yang mengalami

kerusakan

2. Berikan perawatan

aseptik dan antiseptik,

pertahankan tehnik cuci

tangan yang baik

3. Pantau suhu tubuh

secara teratur.

4. Berikan antibiotik

sesuai indikasi

IX. CATATAN TINDAKAN

DP TGL/JAM TINDAKAN RESPON TTD

DP 1

DP 2

3 – 8 –

2015

10.00 WIB

10.03 WIB

10.08 WIB

14.10 WIB

3 – 8 –

2015

10.15 WIB

10.20 WIB

1. Mengkaji karakteristik,

skala nyeri dan observasi

tanda non verbal dari

ketidaknyamanan tiap 12

jam

2. Mengajarkan tindakan

pengendali nyeri teknik

relaksasi (tarik nafas

dalam)

3. Membantu pasien

menemukan posisi yang

nyaman yaitu tidur tanpa

bantal

4. Memberikan terapi obat

analgetik

1. Mengobservasi daerah

kulit yang mengalami

kerusakan

2. Memberikan perawatan

aseptik dan antiseptik,

mempertahankan tehnik

cuci tangan yang baik

Nyeri skala 5

wajah tampak

kesakitan

Pasien kurang

merespon

diajrkan

olehperawat

Pasien nyaman

dengan

posisinya

Obat masuk

tanpa ada alergi

Terdapat luka

post op pada

daerah kepala,

tepi tidak rata.

Pasien tidak

merespon saat

diajarkan

perawat saat

10. 20WIB

10.25 WIB

3. Memantau suhu tubuh

secara teratur.

4. Memberikan antibiotik

sesuai indikasi

diajarkan cuci

tangan.

Suhu : 37,10 C

Obat masuk

tanpa alergi

DP 1

DP 2

4 – 8 -

2015

14.00 WIB

14.03 WIB

14.08 WIB

14.10 WIB

4 – 8 –

2015

1. Mengkaji karakteristik,

skala nyeri dan observasi

tanda non verbal dari

ketidaknyamanan tiap 12

jam

2. Mengajarkan tindakan

pengendali nyeri teknik

relaksasi (tarik nafas

dalam)

3. Membantu pasien

menemukan posisi yang

nyaman yaitu tidur tanpa

bantal

4. Memberikan terapi obat

analgetik

5. Mengobservasi daerah

kulit yang mengalami

Nyeri skala 5

wajah tampak

kesakitan

Pasien tidak

dapat

mengikuti

tehnik tersebut

dengan baik

dan tidak

mereson

dengan baik

Pasien nyaman

dengan

posisinya

Obat masuk

tanpa ada alergi

Terdapat luka

post op pada

14.15 WIB

14.20 WIB

14. 20WIB

14.25 WIB

kerusakan

6. Memberikan perawatan

aseptik dan antiseptik,

mempertahankan tehnik

cuci tangan yang baik

7. Memantau suhu tubuh

secara teratur.

Memberikan antibiotik

sesuai indikasi

daerah kepala,

tepi tidak rata,

bersih dan

kering.

Pasien tidak

merespon saat

diajarkan

perawat saat

diajarkan cuci

tangan.

Suhu : 37,50 C

Obat masuk

tanpa alergi

X. CATATAN PERKEMBANGAN

No TGL/ JAM DP CATATAN PERKEMBANGAN TTD

1.

2.

4 – 8 - 2015

15.00 WIB

4 – 8 – 2015

15.15 WIB

Gangguan rasa

nyaman : Nyeri

b/d Pembedahan

daaerah kepala

Resiko tinggi

infeksi b.d

trauma jaringan

S : Pasien mengatakan nyeri pada daerah

kepala post op craniotomy

O :

P : Nyeri karena post op craniotomy

Q : Nyeri seperti di tusuk jarum

R: Daerah frontal parietal dekstra

S: Nyeri skala 4 dihitung dari skala 1-10

T: Durasi nyeri hilang timbul dan tidak

tentu waktunya

A : masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan

S : Pasien mengatakan pada daerah luka

nyeri dan panas berkurang

O : Terdapat luka post op pada daerah

kepala tepi tidak rata, tidak bengkak, dan

tidak merah, tidak terjadi perubahan

fungsi.

Suhu : 37,10 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi keperawatan