laporan kasus bedah saraf
TRANSCRIPT
LAPORAN KASUS BEDAH SARAFHIDROCEPHALUS AKUT E.C. MENINGOENCEPHALITIS
PEMBIMBING :
dr. Dasa Sariadi, Sp. BS,M.Kes
DISUSUN OLEH :
Syairah Banu
110.2008.249
KASUS
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. R Usia : 64 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Pekerjaan : Petani Agama : Islam Alamat : Pasawahan Tanggal Masuk : 15-10-2012 Tanggal Pemeriksaan : 19-10-2012 Dokter yang memeriksa : dr. Dasa, Sp. BS.
Anamnesa Keluhan Utama : Nyeri kepala berat
Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien dirawat di RSUD Gunung Jati Cirebon
dengan keluhan nyeri kepala berat yang sudah dirasakan sejak kurang lebih 2 bulan SMRS. 2 bulan SMRS nyeri kepala dirasakan pada sebelah kiri, berdenyut, tidak terlalu berat, tidak disertai gangguan pengelihatan dan demam, namun pasien merasa lebih lemas dari biasanya dan berkeringat dingin. Pasien dibawa periksa ke puskesmas dan mendapatkan obat namun obat yang diminum tidak berpengaruh terhadap nyeri kepala pasien. 1 bulan SMRS nyeri kepala yang dirasakan pasien semakin sakit dan sering, namun pasien tidak pernah muntah yang memancur, pingsan, kejang, demam atau pun berpengelihatan mendadak gelap. 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan nyeri kepala yang semakin berat, badan lemas lalu kehilangan kesadaran kurang lebih dua jam dan ketika sadar seperti orang linglung sehingga oleh keluarga di bawa ke RSBA dan mendapatkan perawatan ICU selama empat hari. Ketika dalam perawatan ICU pasien kembali kehilangan kesadaran selama dua hari pertama.
Setelah koma dua hari,pasien terlihat kebingungan dan agak sulit diajak berkomunikasi. Setelah empat hari perawatan di RSBA Pasien sudah bisa berkomunikasi dengan lancar meskipun nyeri kepala masih belum hilang. 2 minggu SMRS, karena sudah merasa baikan, pasien meminta untuk pulang ke rumah dan tidak dirawat lagi di RSBA. 1 minggu SMRS pasien periksa ke poli syaraf karena nyeri kepala masih dirasakan, oleh dr.E diminta untuk melakukan CTscan, diberikan obat untuk seminggu dan diminta datang ketika obat habis dengan membawa CTscan. Pagi SMRS pasien kontrol ke poli syaraf dan dikatakan terkena penyumbatan pembuluh darah otak sehingga harus dirawat.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama
sebelumnya. Riwayat penyakit hipertensi disangkal Riwayat penyakit diabetes melitus Riwayat kecelakaan disangakal Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga pasien yang pernah memiliki
keluhan yang sama.
Riwayat Kebiasaan Pasien merokok aktif selama 40 tahun terakhir Pasien tidak memiliki kegemaran memelihara kucing
ataupun unggas
PEMERIKSAAN FISIK STATUS INTERNUS
Vital Sign : Tekanan darah = 120/80 mmHg Nadi = 72 x/menit
Respirasi = 20 x/menit Suhu = 37,0 ◦C Kepala : Normocephale Gigi : tidak ditemukan adanya kelainan Mata : Konjungtiva anemis -/- Sklera
ikterik-/-Eksoftalmus -/-Edema palpebra -/-
THT : Liang telinga lapang kanan dan kiri Perdarahan -
Leher : Trakea berada di tengahTidak ada pembesaran limfonodi Tidak ada pembesaran tiroid
Thoraks : Cor = BJ I/II reguler, Murmur (-),
Gallop (-)Pulmo = Vesikuler +/+, Wheezing -/-,
Ronkhi- Abdomen : tampak datar, bising usus dbn
NT (-), NL (-), NK (-) Hepar dan lien tidak teraba pembesaran
Ekstremitas : akral hangat, Edema ekstremitas-
Sianosis STATUS NEUROLOGI
Kesadaran : GCS E4V5M6 Rangsang Meningeal : Kaku kuduk (-)Brudzinki I/II
(-/- Nn. Cranialis
N. I : tidak dilakukan N. II : RCL (+/+), RCTL (+/+) N. III, IV, VI : Dapat menggerakan bola mata dengan
baik N. V (aferen) : Refleks kornea (-/-), sensibilitas
wajah baik, gerakan mengunyah baik. N. VII: dapat mengangkat alis dengan simetris,
dapat membuka kedua mata, lipatan nasolabial simetris
N. VIII: tidak dilakukan N. IX, X : Gerakan menelan baik, posisi uvula berada
ditengah N. XI : dapat mengangkat kedua bahu dan dapat
menoleh kanan dan kiri N. XII: tidak ada deviasi lidah
Pemeriksaan Motorik Kekuatan : 5 5
4 4 Gerakan : Ekstremitas dapat digerakkan dengan
bebas, ekstremitas bawah dapat digerakkan namun sulit untuk berjalan
Pemeriksaan Sensorik Raba : ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+) Nyeri : ekstremitas superior (+/+)
Ekstremitas inferior (+/+)
DIAGNOSA SEMENTARAObservasi cephalgia et causa suspek SOL dd/Tumor,Vaskuler,Infeksi
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Serologis tanggal 20-10-2012
IgG Toxoplasma + 131 IU/ml IgM Toxoplasma – indeks 0,04
Pemeriksaan Serologis tanggal 18-10-2012 Anti HIV -/Neg
Kimia Darah tanggal 13-10-2012 Glukosa sewaktu :121 mg/dL Ureum :25,0 mg/dL Kreatinin :1,19 mg/dL SGOT : 23U/l SGPT :27 U/l Kalium : 4,01 mmol/L Natrium : 139,3 mmol/L Chlorida : 105,6 mmol/L Calsium : 10,48 mmol/L
Darah Rutin tanggal 13-10-2012 Eritrosit : 5,55 x 106/mm3
Leukosit : 10,6 x 103/mm3
Hb : 15,6 gr/dL Ht : 49,8 % Trombosit : 257 x 103/mm3
Differential Count %lym : 18,1% %Mon : 7,8% %Gra : 74,1%
Resume Pasien di rawat di RSUD Gunung jati karena nyeri
kepala berat sejak kurang lebih dua bulan,dirasakan pada sebelah kiri, berdenyut, tidak terlalu berat, tidak disertai gangguan pengelihatan dan demam. Pasien sempat kehilangan kesadaran selama dua jam sehingga mendapatkan perawatan ICU dan kembali koma selama dua hari. 1 minggu SMRS pasien memeriksakan diri ke poli syaraf, disarankan CTscan, diberikan obat dan diminta kontrol kembali ketika obat habis. Pagi SMRS pasien kembali kontrol dengan keluhan kepala masih sakit dan dikatakan harus rawat karena ada sumbatan aliran di otak.
Pada Pemeriksaan fisik didapatkan pasien kesadaran compos mentis dengan tanda vital dan status interna dalam batas normal, GCS 15, terdapat sedikit kelemahan otot pada ekstremitas bawah, CTScan tanpa kontras dan kontras memperlihatkan gambaran hydrocephalus akut dengan multiple ring lesion.
DIAGNOSIS KERJA Observasi cephalgia + hidrosefalus akut e.c
meningoencephalitis
RENCANA PENATALAKSANAAN Medikamentosa :
IVFD NaCl 0,9% Acetazolamid 2x250mg Operatif : VP-shunt
PROGNOSIS Quo ad vitam : dubia ad bonam Quo ad functionam : dubia ad malam Quo ad sanactionam : dubia ad malam
Struktur Meninges
Spatium Liquor Cerebrospinalis
Aliran LCS
HIDROSEFALUS
DefinisiHidrosefalus adalah kelainan patologis
otak yang mengakibatkan bertambahnya cairan serebrospinal dengan atau pernah dengan tekanan intrakranial yang meninggi, sehingga terdapat pelebaran ventrikel4. Pelebaran ventrikuler ini akibat ketidakseimbangan antara produksi dan absorbsi cairan serebrospinal. Hidrosefalus selalu bersifat sekunder, sebagai akibat penyakit atau kerusakan otak5.
Epidemiologi Insidensi hidrosefalus kongenital: 0,5-1,8 pada tiap
1000 kelahiran 11%-43% disebabkan oleh stenosis aq:ueductus serebri.
Tidak ada perbedaan bermakna insidensi untuk kedua jenis kelamin, juga dalam hal perbedaan ras.
dapat terjadi pada semua umur. Pada remaja dan dewasa sering disebabkan oleh
toksoplasmosis.
Etiologi Terjadi bila terdapat penyumbatan aliran cairan
serebrospinal (CSS) pada salah satu tempat antara tempat pembentukan CSS dalam sistem ventrikel dan tempat absorbsi dalam ruang subaraknoid. => dilatasi ruangan CSS diatasnya Kongenital Infeksi Neoplasma Perdarahan
Klasifikasi Klasifikasi hidrosefalus bergantung pada faktor yang
berkaitan dengannya, berdasarkan : Gambaran klinis: hidrosefalus manifes (overt hydrocephalus)
dan hidrosefalus tersembunyi (occult hydrocephalus). Waktu pembentukan: kongenital dan akuisita. Proses terbentuknya: akut dan kronik. Sirkulasi CSS: dikenal komunikans dan non komunikans. Gejala : simptomatik dan asimptomatik lokasi: externa & interna Letak obstruksi: komunikan & non komunikan
Patofisiologi dan patogenesis
Produksi cairan >>>
Resistensi aliran >>>
Tekanan sinus venosa >>>
TIKmeningkat
Dilatasi Ventrikel
Manisfestasi Klinis Bayi :
Kepala menjadi makin besar. Tanda – tanda peningkatan tekanan intracranial antara lain :
Muntah Gelisah Menangis dengan suara ringgi Peningkatan sistole pada tekanan darah, penurunan nadi, peningkatan
pernafasan dan tidak teratur, perubahan pupil, lethargi – stupor. Peningkatan tonus otot ekstrimitas Dahi menonjol bersinar atau mengkilat dan pembuluh-pembuluh darah
terlihat jelas. Alis mata dan bulu mata ke atas, sehingga sclera telihat seolah-olah di
atas Iris Bayi tidak dapat melihat ke atas, “sunset eyes” Strabismus, nystagmus, atropi optic Bayi sulit mengangkat dan menahan kepalanya ke atas.
Anak yang telah menutup suturanya Tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial :
Nyeri kepala Muntah Lethargi, lelah, apatis, perubahan personalitas Ketegangan dari sutura cranial dapat terlihat pada anak berumur 10 tahun Penglihatan ganda, kontruksi penglihatan perifer Strabismus Perubahan pupil
Dewasa7
Adanya gejala gangguan fungsi kognitif. Nyeri kepala. Nyeri Leher Mual yang tidak terpengaruh oleh gerakan kepala Muntah Gangguan pengelihatan berupa pengelihatan ganda atau
buram Kesulitan berjalan Inkontinensia Papilledema
Hidrosefalus bertekanan Normal 7
Kekuatan otot umumnya normal Tidak terdapat gangguan fungsi sensoris Dapat terjadi hiperrefleks dengan babinski + Kesulitan berjalan
Pemeriksaan Penunjanguntuk keperluan diagnostik hidrosefalus dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan penunjang yaitu : Rontgen foto kepala Transluminasi Lingkaran kepala Ultrasonografi CT Scan kepala MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Penatalaksanaanprinsip pengobatan hidrocefalus harus dipenuhi yakni: Mengurangi produksi cairan serebrospinal dengan
merusak pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi atau pembedahan, atau dengan obat azetasolamid (diamox) yang menghambat pembentukan cairan serebrospinal.
Memperbaiki hubungan antara tempat produksi cairan serebrospinal dengan tempat absorbsi, yaitu menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid
Pengeluaran cairan serebrospinal ke dalam organ ekstrakranial
shunting Eksternal Internal
CSS dialirkan dari ventrikel ke dalam anggota tubuh lain : “Lumbo Peritoneal Shunt”
Komplikasi Sering terjadi karena pemasangan VP shunt
Infeksi malfungsi
Prognosis Keberhasilan tindakan operatif serta prognosis
hidrosefalus ditentukan ada atau tidaknya anomali yang menyertai, mempunyai prognosis lebih baik dari hidrosefalus yang bersama dengan malformasi lain (hidrosefalus komplikata)