Nenek Mengantuk

Skenario awal

Seorang perempuan berusia 70 tahun dibawa keluarganya ke UGD RS dengan keluhan kesadaran

menurun. Kondisi tersebut diketahui oleh keluarga pada subuh hari sewaktu akan

membangunkan pasien dari tidur. Dari wawancara keluarga diketahui bahwa pasien sudah

menderita hipertensi selam 5 tahun terakhir ini namun tidak rutin control maupun minum obat.

Skenario lanjutan

Pada pemeriksaan fisik didapati TD 200/100 mmHg, nadi 90 x/menit, kesadaran somnolen

dengan hemiparese kiri. Hasil pemeriksaan laboratorium menunjukkan hipoglikemi dan

hiperkolesterolemia. Pasien direncanakan pemeriksaan CT-Scan kepala.

STEP 1

1. Hipoglikemi

Penurunan kadar gula darah

2. Hiperkolesterolemia

Peningkatan kadar kolesterol didalam darah

3. Somnolen

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih

dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap

sekitarnya menurun.

4. Hemiparese

Kelemahan pada salah satu sisi tubuh

STEP 2

1. Apa penyebab terjadinya penurunan kesadaran ?

2. Bagaimana hubungan tekanan darah yang meningkat, hipoglikemi, hiperkolesterolemia,

kesadaran yang somnolen, hemiparese dengan kasus yang terjadi pada pasien diatas.?

Bagaimana hubungan riwayat hipertensi selama 5 tahun yang tidak terkontrol dengan

kasus tersebut. ?

Bagaiman hubungan antara usia, Jenis kelamin, waktu kejadian dengan kasus tersebut ?

3. Bagaimana cara melakukan penilaian kesadaran, pemeriksaan apa lagi yang dapat

dilakukan ?

4. Bagaimana cara penegakkan diagnosis dan apa diagnosis bandingnya ?

5. Tindakan apa yang dapat dilakukan pada kasus diatas ?

STEP 3

1. Penyebab penurunan kesadaran yakni :

Penyebab penurunan kesadaran bias disingka dengan SEMENITE, yaitu:

S : Sirkulasi -> Berhubungan dengan stroke dan penyakit jantung

E : Ensefalitis -> dengan tempat mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis

yang mungkin melatarbelakangi atau muncul bersamaan

M : Metabolik -> misalnya Hiperglikemi, Hipoglikemi, hipoksia, koma hepatikum

E : Elektrolit -> misalnya : diare dan muntah yang berlebih

N : Neoplasma -> baik primer maupun metastatis

I : Intoksikasi -> dari bahan-bahan kimiawi, ataupun obat-obatan

T : Trauma -> trauma kapitis

E : Epilepsi -> misalnya pada serangan grand mall/pada status epileptikus

Ketidaksadaran mendadak dikarenakan berhubungan dengan ARAS (Reticular

Ascending System), beberapa penyebab yang menghambat atau mengganggu system

ARAS ini sehingga terjadi penurunan kesadaran. Bisa juga dikarenakan penurunan O2 di

otak sehingga disebut hipoksia otak, serta diikuti dengan penurunan glukosa sehingga

pengurangan ATP.

2. A.Hubungannya dengan Peningkatan tekanan darah

Pada sistem di otak terdapat autoregulasi yang fungsinya mengatur aliran darah di otak.

Apabila tekanan darah arteri sistemik rerataan turun mendadak ke tekanan yang lebih

rendah di dalam rentang fisiologik, arteriol-arteriol berdilatasi untuk menurunkan

resistensi sehingga aliran darah ke aliran otak tetap dipertahankan konstan, sebaliknya

apabila tekanan darah arteri sistemik meningkat mendadak di dalam rentang fisiologik,

arteriol-arteriol berkonstriksi untuk mempertahankan aliran darah ke kapiler otak

walaupun terjadi peningkatan tekanan dorongan darah arteri. Pada orang dengan kasus-

kasus tertentu, dengan terjadinya peningkatan tekanan darah yang begitu ekstrim dari

rentang yang ada akan mengakibatkan konstriksi yang sangat berlebihan pada arteriol-

arteriol yang ada di otak, akibatnya suplai darah menuju otak tidak dapat terdistribusi

menyeluruh akibatnya akan ada daerah-daerah yang mengalami iskemi. Terganggunya

suplai darah dan adanya iskemi ini dapat menjadikan terjadinya penurunan kesadaran.

B. Hubungannya dengan sirkulasi dan hipoglikemi

Fungsi dan metabolisme otak sangat bergantung pada tercukupinya penyediaan oksigen.

Adanya penurunan aliran darah otak, akan menyebabkan terjadinya kompensasi dengan

menaikkan ekstraksi oksigen (O2) dari aliran darah.

Glukosa merupakan satu-satunya substrat yang digunakan otak dan teroksidasi menjadi

karbondioksida dan air. Untuk memelihara integritas neuronal, diperlukan penyediaan

ATP yang konstan untuk menjaga keseimbangan elektrolit.

Oksigen dan glukosa memegang peranan penting dalam memelihara keutuhan kesadaran.

Namun, penyediaan oksigen dan glukosa tidak terganggu, namun kesadaran individu

dapat terganggu oleh adanya gangguan asam basa darah, elektrolit, osmolalitas, ataupun

defisiensi vitamin.

B. Hubungannya dengan hiperkolestrolemia

Kadar kolestrol yang tinggi didalam darah berkaitan dengan terjadinya thrombus, adanya

penumpukan-penumpukan thrombus dapat memicu terganggunya liran darah . Selain itu,

thrombus yang ikut dalam aliran darah dapat menyumbat pembuluh darah karena

pembuluh darah diotak termasuk pembuluh darah kecil.

C. Hubungan dengan Hemiparese

Karena tergangguan diotak akibat terjadinya iskemik pada otak, akan

mengakibatkan efek pula pada anggota tubuh lainnya seperti sitem rangka tubuh yang

akan menjadi lumpuh karena seperti kita ketahui bahwa otak merupakan orang yang

nantinya akan mengatur pergerakn dan banyak lagi lainnya.

D. Hubungan dengan Usia, Jenis kelamin, dan Onset pagi hari

Pada orang dengan usia 70 tahun lebih dihubungkan kepada kemampuan dari

pembuluh darah yang semakin berkurang dan juga kemampuan sel yang semakin

menurun. Jika dihubungkan dengan jenis kelamin dan usia, pasien ini sudah masuk

kedalam masa menopause dimana pada saat itu terjadi penuruna hormone estrogen dan

Progesterone yang akan berpengaruh terhadap keelastisan dari pembuluh darah yang

berkurang. Onset yang terjadi pada pagi hari ini berhubungan dengan sirkandian cycle

dimana pada pagi hari tepatnya dini hari terjadi peningkatan tekanan darah yang

mendadak.

3. Penilaian kesadaran dapat dilakukan secara kualitatif maupun kuantitatif. Penilaian

kesadaran dengan kualitatif yakni dengan melihat tanda atau gejala yang ada pada pasien

dan mengkategorikannya kedalam istilah berikut :

a. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra

dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun

dalam. GCS skor 14-15

b. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah,

masih dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan

orientasi terhadap sekitarnya menurun. GCS skor 11-12

c. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau

bersuara satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang

nyeri. GCS skor 8-10

d. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang

tanpa arti, motorik hanya gerakan primitif.

e. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka

mata, bicara maupun reaksi motorik. GCS skor < 5

Sedangkan, Secara kuantitatif, kesadaran dapat dinilai dengan menggunakan

Glasgow Coma Scale (GCS) yang meliputi pemeriksaan untuk Penglihatan/ Mata (E),

Pemeriksaan Motorik (M) dan Verbal (V). Pemeriksaan ini mempunyai nilai terendah

3 dan nilai tertinggi 15.

4. A. Cara penegakkan diagnosis

Penegakkan diagnosis dilakukan dengan melakukan heteroanamesis dengan keluarga

tanyakan, seputar riwayat penyakit tertentu yang pernah dialami pasien, riwayat penyakit

yang sama, riwayat penyakit keluarga dan hal-hal lainnya yang berhubungan. Setelah itu,

lakukan pemeriksaan fisik, singkirkan penyebab trauma, periksa tanda vital dan lakukan

penilaian kesadaran

B. Diagnosis Banding

Sentral Perifer Lain-lain

Stroke GBS Intoksikasi

Hematoma intraserebral Miastenia gravis

Hematoma subdural

Ensefalopati hipertensi

Lesi batang otak

Cedera medulla spinalis

5. Tindakan yang dapat dilakukan

a. Stabilisasi (Airway, Breathing, Circulation)

b. Jika tekanan darah meningkat, jangan dengan serta merta ingin menurunkan

tekanan darah. Terlebih dahulu periksa MAP nya. Tekanan darah diturunkan jika

MAP ≥ 140 mmHg

c. Jika Hipoglikemi lakukan pemberian glukosa

d. Prinsip penatalaksanaan lainnya juga adalah 5B (Breath, Blood, Brain, Blader,

Bowel)

STEP 4

PENURUNAN KESADARAN KELEMAHAN ANGGOTA GERAK

ANAMESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

DIAGNOSIS BANDING

PERIFER SENTRAL LAIN-LAIN

PENATALAKSANAAN PROGNOSIS

KOMPLIKASI

STEP 5

LEARNING OBJEKTIF

1. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan mengenai Penurunan kesadaran,

meliputi :

a. Definisi

b. Etiologi

c. Patogenesis

d. Manifestasi klinis

e. Diagnosa

f. Diagnosa banding

g. Penatalaksanaan

h. Komplikasi

i. Prognosis

2. Mahasiswa mampu mengetahui dan menjelaskan mengenai Stroke, meliputi :

a. Definisi

b. Etiologi

c. Patogenesis

d. Manifestasi klinis

e. Diagnosis dan Diagnosa banding

f. Penatalaksanaan

g. Komplikasi

h. Prognosis

STEP 6

BELAJAR MANDIRI

Pada kesempatan ini, kami sebagai mahasiswa Fakultas Kedokteran yang melaksanakan DKK 1

dan DKK 2 pada modul 2 Blok 19 ini dapat mencari referensi dan mempelajari dengan baik

topik yang menjadi sasaran pembelajaran.

STEP 7

SINTESIS