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L’épargne morphinique en per opératoire : pourquoi, comment ?
Pr Marc Beaussier
Département Anesthésie-Réanimation - CHU St-Antoine – Paris
Université Pierre et Marie-Curie. Paris 6
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Pourquoi utilise t-on des opiacés en peropératoire ?
• Essor de l’anesthésie dissociée (années 50)perte de conscience ≠ analgésieanesthésie « balancée »
• Stabilité hémodynamiquedouleur → hypertension / tachycardie
• Prévention du « stress opératoire »réaction endocrino-métabolique → impact convalescence
• Classe pharmacologique avec peu d’effet dépresseur myocardiqueet peu d’effets vasculaires
• Nouvelles molécules très « maniables » avec cinétique prévisible
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nauséevomissementsconstipationrétention urinairedifficultés de concentrationvertiges – difficultés à tenir deboutfatigue – sédationpruritconfusionbouche sèchecéphalées
Clinically Meaningful Events
193 patients : cholécystectomies laparoscopiques
J Pain Sympt Manag 2004
Effets secondaires des morphiniques : dose-dépendants
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Effets secondaires des opiacés ; ça coute cher !!!
Oderda GM et al. J Pain Symptom Manage 2003;25:276
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Patients Matched non
with ADE ADE patients
1 586 7 696
ADE = adverse event
Matched non ADE: patients appariés sans effets secondaires
Oderda GM et al. J Pain Symptom Manage 2003;25:276
Effets secondaires des opiacés ; ça coute cher !!!
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Opiacés et Hémodynamique peropératoireEsmolol aussi efficace et moins d’effets secondaire que Rémifentanil
Anesth Analg 2001
Période postopératoire
identique
moins de NVPO / douleur postopératoire identique
esmolol
remifentanil
Étude RCTPropofol + mivacurium
remifentanil perfusion continue adaptéeesmolol perfusion continue adaptée
BIS équivalent
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Christensen et al. Br J Anaesth 1982
Analgésie peropératoire et réaction endocrino-métabolique postopératoire
Les opiacés ne protègent pas du stress opératoire
Beaussier 2015
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Réaction à une pression(index par rapport à Cont)
Tolérance aigue à la morphine : 4h
placebo
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Les opiacés induisent une hyperalgésie
Différent de la toléranceEffet dose-dépendant (mais apparaît à très faibles doses)Différents selon le type de stimulation (tact > température)Différent selon la classe
phenantrene (morphine) et pipéridine (fentanyl…)Prévention : Anti NMDA – alpha2 agonistes +++
Nouvel équilibre : rôle des endorphine
Sensibilisationpériphérie
↗ voie descendantes facilitantes
↗ production peptides
Sensibilisation2ème neurone
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F Aubrun et al. Anesth Analg 2008
Morphiniques peropératoires et Sensibilisation
Les fortes doses d’opiacés sont associés à une douleur sévère en SSPI
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Effets immunosuppresseurs des opioïdes
Rôle des opioïdes endogènes
cytokines
Effet direct des opiacés
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Technique anesthésique / analgésiques et progression tumorale
Opiacés favorisent la progression
AINS et Anesth locaux préviennent la progression
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Effet pro-angiogénique de la morphine
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ce n’est pas la douleur
autres paramètres
Opiacés et récurrences tumorale – effets chez l’homme
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Analgésie Péri-opératoire : Principes généraux
• analgésie multimodale
• éviter recours aux morphiniques
• adaptation à la chirurgie
(« analgésie mini-invasive »)
• analgésie loco-régionale +++
• médicaments anti-hyperalgésiques
• anticipation
informations / relais analgésiques / suivi à domicile…
principes
généraux
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• Traiter la douleur à plusieurs niveauxavec plusieurs molécules / techniques(potentialisation)
• Éviter le recours aux morphiniquesassociés à la survenue de :
nausées/vomissementssédationvertigeprurit…
L’analgésie multimodale pour réduire le recours aux opiacés
Anesth Analg 1993
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N Elia et al. Anesthesiology 2005
Co-antalgiques et consommation opiacés
morphine
24h
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Nausea
Pruritus
Urinary Retention
Rel. Risk0.4 1.0 1.6
NSAIDs better Control better
AINS et effets secondaires des morphiniques
RR=0.80 (0.73-0.89) P<0.001
RR=0.88 (0.66-1.16)
RR=0.69 (0.43-1.11)
Marret & Bonnet Anesthesiology 2003
Vomiting RR=0.67 (0.5-0.9) P<0.001
Sedation RR=0.71 (0.53-0.95) P= 0,02
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Kétamine : effet d’épargne morphinique
Anesth Analg 2003
Kétamine 0,5 mg/kg puis 2 µg/kg/minvs placebo
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a2 agonistes et épargne morphiniques
Anesthesiology 2012
Consommation morphine Intensité douloureuse
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Dex
Cont
Réduction besoin fentanyl peropératoire
Hystérectomie par voie abdominale
Dex 1 µg/kg puis 0,5 µg/kg/hr
douleur
score de sédation
morphine PCA
Dexmedetomidine et épargne morphinique
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Peropératoire
Postopératoire
Can J Anaesth 2008
Lidocaïne intraveineuse et épargne morphinique
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OFA : Pour quelles raisons ?
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OFA : Quelles produits ?
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OFA : Quelles stratégies ?
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• Analgésie parfaite (permet mobilisation)
• Moindre morbidité (cœur / poumon / cerveau)patients exposés (obèses / sujets âgés….)
• Moins de dysfonctions cognitives postopératoires
• Réveil plus rapide
• Épargne morphinique
• Moins de NVPO
• Période postopératoire plus rapide
• Prévention progression tumorale ?
L’anesthésie/analgésie loco-régionale
En 2016, tous les patients
doivent bénéficier
d’une technique d’ALR
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Epargne morphinique en peropératoire
Conclusions
Effets secondaires ralentissant la convalescences
Tolérance + Effets hyperalgésiques
Nouvelles données ( et axes de recherches)prolifération tumoraledépression immunitaire
Place des morphiniques à redéfinirtypes de produits / doses individualisées
Dans l’avenir : Monitorage de la nociception / Opiate Free Anesthesia ???
Épargne morphinique↓
Analgésie multimodaleCo-antalgiquesALR +++Béta-bloquants ?