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XIIIIème Séminaire Atelier 12-13 janvier 2011

S.YAHI K.SAIDANI

• Encéphalopathie hépatique (EH): Spectre d’anomalies neuropsychiatriques potentiellement réversibles faisant suite à une dysfonction hépatique (aigue, chronique ou iatrogène post TIPS) après exclusion des autres causes .

INTRODUCTION –GENERALITES

J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547

Tournant évolutif de la maladie hépatique

Une des principales complication de la cirrhose:

- EH manifeste : 30-45%,

Risque annuel d’apparition de 20%.

- EH minime : 60 à 80% .

Physiopathologie complexe et incomplètement connue; malgré des progrès considérables.

Altère la qualité de vie (patient, famille, société)

Pronostic péjoratif; survie estimée à 1 an 42%

à 3 ans 23%

Traitement non codifié;

Coût +++

Intérêt de la question

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007. J.S.BAJAJ. The modern management of hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2010; 31, 537-547.

Définir au mieux l’encéphalopathie hépatique

Faire le point sur la physiopathologie

Aborder une approche diagnostique

Faire le point sur le traitement

Axes de la présentation

Type Description Sous - catégories

Sous - division

A EH associée à l’IHC aigue

B

EH associée à des shunts porto systémiques sans hépatopathie

Épisodique Persistante

-Précipitée -Spontanée -Récidivante -Minime -Sévère -Dépendante du TRT

C

EH associée à la cirrhose avec ou sans shunts portosystémiques

Minime

Mullen KD. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(suppl1):11-6

Classification – Nomenclature


Encéphalopathie hépatique

Augmentation de la perméabilité de la

BHE

Perturbation de la neurotransmission

Accumulation de substances neurotoxique

Ammoniaque +++

Bactéries, infection et inflammation

PHYSIOPATHOGENIE

Accumulation de substances neurotoxiques

Autres substances neurotoxiques :

• Benzodiazépines like +++

• Mercaptans

• Composés phénoliques

•AG à chaines courtes et moyennes

• Manganèse !

Zinc

Juan Cordoba et al. Hepatic Encephalopathy. Seminars in liver disease / Volume 28, Numder 1. 2008

Perturbation de la neurotransmission

↘ Neuro-excitation : - Dopamine - Aa aromatiques

↗ Neuro-inhibition :

- GABA +++ - Sérotonine - Opioides

↗ Benzodiazépines endogène Hyperammonièmie

C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503

Bactéries, infection et inflammation

Bactéries pathogènes

Agression hépatocytaire

Translocation bactérienne

Activation de cytokines pro inflammatoires

SIRS

Modification de la circulation

sanguine cérébrale

Altération des systèmes de neuro

transmission

Modification de la diffusion

d’ammoniac

Rajiv Jalan. Journal of Hepatology 2010 vol. 53/ 580-582

Devant des troubles de la vigilance chez un cirrhotique

Devant un cirrhotique au statut mental normal

Approche diagnostique

Devant des troubles de la vigilance chez un cirrhotique

Signes cliniques + appréciation de la gravité

Stades Troubles de conscience

Troubles de la Personnalité

Signes neurologiques

Anomalies EEG

0 absents absents Examen normal, Anomalies des tests psychométriques possibles

aucune

1 Troubles minimes de la vigilance

Diminution de l’attention, légère confusion,distraction

Asterixis minime Ondes triphasiques (5 cycles /sec)

2 léthargie Désorientation, comportement inapproprié

Asterixis patent, dysarthrie + incohérence verbale

Ondes triphasiques (5 cycles /sec)

3 Coma réactif Désorientation temporale et/ou spatiale, comportement bizarre

Rigidité musculaire, hyperreflexie

Ondes triphasiques (5 cycles /sec)

4 Coma aréactif coma décérébration Activité delta

Critères de WEST HAVEN:+ utilisés

S U B J E C T I V T E

I N T E R O B S E R V A T E U R


• Hémorragie ( méningée, HSD, intracérébral)

• AVC - Épilepsie, confusion post critique

• Abcès, tumeurs - Méningite - Encéphalite

Causes neurologiques

• Hypoxie, hypercapnie

• Hypoglycémie, acidocétose

• IRA - Hyponatrémie profonde

Causes métaboliques

• Alcool (Ivresse aigue, Delirium tremens, Carence en vit B1)

• médicaments (morphiniques, LSD, amphétamines psychotropes)

Causes toxiques

Quero Guillén JC, Herrerias Gutièrrez JM. Diagnostic methods in hepatic encephalopathy. Clin Chim Acta 2006;365(1-2):1-8.

Diagnostics différentiels

• contexte clinique / Interrogatoire • Examen physique ( neurologique +++) céphalée, signes de localisation, signes méningés… • EEG • TDM/IRM cérébrale

- Interrogatoire - Recherche de toxines (sang / urine)

• Glycémie • Fonction rénale • Ionogramme sanguin • +/- gazométrie

IRM cérébrale

❶ Hyper signal bilatéral et symétrique des noyaux gris centraux sur les séquences pondérées en T1, lié à des dépôts de manganèse secondaires aux shunts porto systémiques.

❷ Atrophie cérébrale (lobes frontaux et cervelet)

❸ Œdème cérébral:

- IH chronique: œdème interstitielle de bas grade

- IH aigue: œdème intracellulaire qui peut être

grave et conduit a un engagement

Images en médecine clinique. Presse Med 2005;34:896 Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010

Infections bactériennes

- Examen clinique - prélèvements bactériologiques (sang, ascite, urine) - radiographie pulmonaire +/- scanner sans injection

Hémorragie digestive - Extériorisée - occulte ( TR, SNG, FOGD)

Perturbations électrolytiques

- Insuffisance rénale - alcalose métabolique - hypokaliémie - DSH et/ou des effets diurétique

Médicaments psycho-actifs - interrogatoire ++ - test au Flumazénil

- Constipation - Régime protéique excessif

interrogatoire

Aggravation de la fonction hépatique

- Hépatite fulminante - hépatite alcoolique aigue - chirurgie d’une thrombose portale aigue

Identification des facteurs déclenchants

Prise en charge des complications chez les malades atteints de cirrhose, HAS/ 2007.

• Hospitalisation non nécessaire Stade ≤ 1

• Service d’hépatologie Stade 2

• Unité de soins intensifs Stade ≥ 3


Hospitalisation ??

Devant un cirrhotique au statut mental normal

Statut mental normal

Absence d’anomalies EEG

Manifestations infra-cliniques qu’il faut savoir déceler:

- Déficit de l’attention;

- Diminution de la vigilance et de la vitesse du traitement mental;

- Difficultés d’apprentissage, défaut de coordination visuo-motrice

Tests neuropsychiatriques: déficit cognitif spécifique*

- Présence chez 53% des cirrhotique;

- Développement d’une EH symptomatique: 30%

*Romero-Gomez et al. Subclinical HE predicts the development of overt HE. Am J Gastroenterol 2001;96(9):2718-23

Encéphalopathie hépatique minime

• Score Psychométrique de l’EH (PSE syndrome test)

• Basés sur la détection du déficit d’attention et de la vitesse du traitement de l’information

• sens= 96% spéc=100%

❶ Number connection test-A (NCT-A)

❷ Number connection test-B (NCT-B)

❸ Line tracing test errors and time

❹ Serial dotting test

❺ Digit symbol test (DST)


Tests neuropsychométriques

3

4

devant un cirrhotique au statut mental normal

Troubles cognitifs : accident de voiture, machines dangereuse…

Test psycho métriques

EH minime

Mesures préventives* Traitement ???

Cordoba J. New assessement of EH. Journal of Hepatology 2010

STRATEGIE THERAPEUTIQUE

BUTS

Agir sur la cause + Facteurs

déclenchants

Améliorer la qualité de vie

Prévenir les récidives

Mesures générales de réanimation

Traitement des facteurs précipitants

Prise en charge nutritionnelle

Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin

MOYENS

Autres traitements

Facteur déclenchant traitement

Infection (ascite, urines, poumon) antibiothérapie

Hémorragie gastro-intestinale Hémostase endoscopique, médicament vasoactif, antibiothérapie préventive

Prise de médicaments sédatifs Arrêt du médicament

Troubles métaboliques : - hyponatrémie( liée aux diurétiques) - hypoglycémie

Correction des troubles métaboliques : - arrêt des diurétiques - soluté glucosé

- Déshydratation +/- insuffisance rénale - Diurétique - Surdosage en lactulose

Remplissage vasculaire, arrêt des médicaments

Traitement des facteurs précipitants

C.Francoz et al. Encéphalopathie hépatique: comment optimiser la prise en charge en réanimation. Réanimation (2007) 16,498-503

Régime protéique : 1-1,5g/kg/jour

Restriction protidique risque de

Prolongée dénutrition

Acides aminés :

Aa aromatiques

Aa branchés

Prise en charge nutritionnelle

Prise en charge des complications chez les malades attents de cirrhose, HAS/ 2007. Journal of Gastroenterology and Hepatology 25 (2010) 858-863.

L-Ornithine-L-Aspartate (LOLA) : • fournit des substrats pour la transformation métabolique de l’ammoniac en urée et en glutamine

↘ l’ammoniémie • 20 g de LOLA pdt 5J vs placebo* - Amélioration significative des test psychométriques - Diminution de l’ammoniémie

Zinc : controversé Recherche systématique du déficit + supplémentation 220 mg 2 fois / jour

Prise en charge nutritionnelle(2)

*Bass NM. Review article: the current pharmacological therapies for hepatic encephalopathy. Aliment Pharmacol Ther 2007;25(Suppl 1):23-31.

❶ Evacuation du contenu digestif

❷ Disaccharides non absorbables

❸ Antibiotiques

Diminution de la charge en nitrogène de l’intestin

❶ Evacuation du contenu digestif

Objectif : • Diminuer le contenu luminal en ammoniac • Réduire la quantité de bactéries coliques

Moyens : • Laxatifs • Lavements évacuateurs • SNG (irrigation du TD) risque d’inhalation Indication : troubles profonds de la conscience

Diminution du temps de transit EH


❷ Disaccharides non absorbables Longtemps considérés comme les traitements de référence de l’EH

Lactulose / Lactitol

Mécanisme d’action : Réduire la production intestinale et l’absorption de l’ammoniac

Voie d’administration: - per os: stade ≤ 2 - lavements : stade ≥ 3 Objectif: 3 selles /j Effets indésirables : - nausées, vomissements, diarrhée - DSH sévère, hypernatrémie, iléus Efficacité ???



Interférence avec la captation de glutamine par

la muqueuse intestinale

Mouvement de l’ammoniac à partir de la circulation portale dans la colon

Effet laxatif lié à l’acidification du

colon

❸ antibiotiques

• Néomycine : - initialement utilisée - 4-12 g/j - oto / nephrotoxicité - efficacité non prouvée

• Métronidazole toxicité neurologique

• Rifaximine +++

Rifaximine

• Antibiotique appartenant au groupe de la rifampicine

• Peu absorbé par le TD (0,4%) et excrétée dans les selles sous forme inchangée

• Posologie : 1200 mg / J per os

• Bonne tolérance, pas d’interaction médicamenteuse

P.S.Mantry et al. Rifaximine for the Treatment of Hepatic Encephalopathy. Transplantation Proceedind, 42, 4543-4547 (2010)

Bass NM et al. NEJM 2010; 362[12]: 1071-81. AASLD 2010.

Survie à 5 ans 61% 13,5%

Risque de CPC liées à l’HTP en fonction du traitement par rifaximine ou placebo

Rifaximine Placebo

Hémorragie digestive 35% 60%

Infection du liquide d’ascite 5% 46%

Encéphalopathie 32% 47%

Syndrome hépato-rénal 5% 54%

Prévention de la récidive

N = 299 Rifaximine n = 140

Placebo N = 159

P

Récidive 23% 47% 0,0001

Nombre d’hospitalisation 19 36 0,01

EASL 2009 / 2010.

Comparaison des effets de la Rifaximine et du placebo sur la simulation de conduite et les tests cognitifs des patients ayant

une encéphalopathie minime ( comparaison par rapport à l’évaluation initiale)

Rifaximine (n = 21)

Placebo (n= 21)

P

Réduction des erreurs de conduite

76% 33% 0,013

Réduction des excès de vitesse

81% 33% 0,005

Réduction des erreurs de direction

62% 19% 0,012

Réduction des collisions 43% 33% ns

AASLD 2010.

Manipulation de la circulation splanchnique

Présence de larges shunts porto systémiques

Occlusion partielle du shunt

Radiologie interventionnelle ( endoprothèse vasculaire : Stent)

• Inconvénients :

- Radiologues interventionnels compétent et expérimenté

- Risque e réapparition de grosses varices oesophagiennes


Indications : • Hépatite fulminante • Encéphalopathie récidivante et spontanée • Encéphalopathie chronique

Résultats : • Dans la majorité des cas : disparition complète et

définitive de l’EH • Parfois en cas d’EH chronique : persistance de

troubles neurologiques

Transplantation hépatique

EH après TIPS • Cpc la plus fréquente de cette technique • Généralement dans les premiers mois • FDR : - Age ≥ 65 ans - ATCD d’encéphalopathie hépatique - Consommation active d’alcool - Sexe féminin

Etudes N Apparition ou aggravation EH (%)

EH chronique (%)

SOMBERG 1995 77 23 5

SANYAL 1994 30 33 3

DAGENAIS 1994 45 25 18

COLDWELL 1995 96 29 7

ROSSLE 1994 10 16 7

OCHS 1995 50 44 16

JALAN 1995 68 13 -

Incidence de l’EH après pose d’un TIPS


Yes : Confirm that it is HE No HE

- Nutritional management - Specific HE therapy with lactulose or rifaximin - Can consider metronidazole or zinc

Treatment directed to the precipiting factor

Other causes of altered mental status

Patient with possible HE


Episodic EH Minimal HE Persistent EH

- Nutritional supprt - Interventional radiology - Specific HE therapy

- No establisced indication for treatment - Consider changer in daily activities

Yadataka Yamada. Text book of Gastroenterlogy. Fifth edition 2009

L’encéphalopathie hépatique reste une cpc grave de la dysfonction hépatique avec ou sans cirrhose avec un retentissement sur la qualité de vie et la survie des patients;

Elle revêt plusieurs aspects importants à connaitre

pour une approche thérapeutique et préventive convenable ;

Physiopathogénie encore non totalement élucidée rendant la prise en charge thérapeutique non consensuelle;

Effets thérapeutiques plus basés sur des constats cliniques que sur des évidences médicales;

Intérêt de plus en plus démontré de la rifaximine.

CONCLUSION

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