l’anziano e le problematiche correlate … · debolezza muscolare laringea 4. riduzione...
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L’ANZIANO E LE PROBLEMATICHE
CORRELATE ALLA DEGLUTIZIONE
Enrico Alfonsi
Istituto Neurologico Nazionale Casimiro Mondino’
Pavia
Disfagia: problema epidemiologico in aumento
Dati quasi sovrapponibili alle
proiezioni U.S.A.
(2020) ~ 16,4% (> di 65 anni)
ISTAT, 2006
~ 20 % (> di 65 anni) nel 2020
Tongue
Larynx
Esophagus
Epiglottis
Pharynx
Voluntary phase
Oral phase (preparatory)
Oral phase (propulsive)
Authomatic phases
Pharyngeal phase
Oesophageal phase
Swallowing
PRESBIFAGIA
La presbifagia è l’insieme delle alterazioni deglutitorie
presenti nel soggetto anziano (> 65?, > 75?)
PRESBIFAGIA PRIMARIA
Alterazioni deglutitorie
nell’anziano sano
MODIFICAZIONI ANATOMO-
FISIOLOGICHE ETA’
CORRELATE
PRESBIFAGIA SECONDARIA
Alterazioni deglutitorie nell’anziano
con malattie che interferiscono con
la deglutizione
AUMENTATA PREVALENZA DI
MALATTIE CAUSA DI DISFAGIA
CON L’ETA’
MODIFICAZIONI ANATO-
FISIOLOGICHE
1. Edentulia
2. Allungamento del tratto vocale
3. Debolezza muscolare laringea
4. Riduzione dell’olfatto e del gusto
5. Ridotta sensibilità orale
6. Ridotta sensibilità laringea
MODIFICAZIONI BIOMECCANICHE
1. Diminuita forza linguale ISOMETRICA (con invariata
forza deglutitoria) ridotta riserva funzionale
2. Fase orale prolungata
3. Ritardo di innesco del riflesso
4. Ridotti tempi di apertura dell’UES
5. Ridotta peristalsi faringea
6. Ridotta elevazione laringea
(Schindler et al; in Deglutologia II ed, 2011)
AUMENTO DEI
RISTAGNI
AUMENTO DEI
FENOMENI DI
PENETRAZIONE/
ASPIRAZIONE
COORDINAZIONE RESPIRAZIONE
DEGLUTIZIONE
Hirst et al; Dysphagia 2002; 17: 152-161
Nel soggetto anziano aumenta la durata dell’apnea deglutitoria, la
frequenza respiratoria aumenta durante la deglutizione, mentre la
saturazione di ossigeno diminuisce
Older subjects recruite
significantly larger regions of
the supratentorial brain
(Humbert et al; Neuroimage
2009; 44: 982-991)
AUMENTO DELL’ATTIVAZIONE CORTICALE
NELL’ANZIANO
RIDOTTA RISERVA FUNZIONALE
SARCOPENIA
Nell’anziano si osserva:
- Riduzione della massa
muscolare
- Riduzione del numero delle
fibre muscolari
- Riduzione delle dimensioni delle
fibre muscolari
RIDOTTA FORZA
MUSCOLARE
SARCOPENIA
COME PROCEDERE?
Nell’anziano sintomatico (tosse ai pasti, senso di corpo
estraneo, etc)
a. Valutazione clinica (BSE)
b. Valutazione strumentale (FEES, VFS) [opzionale:EMG
non invasiva della deglutizione]
c. Scelte dietetiche
d. Consigli riabilitativi
Nell’anziano con storia di complicanze (malnutrizione,
polmoniti ricorrenti)
a. Informazione ai medici di famiglia ed internisti
(pneumologi, geriatri, internisti,…) per attivare lo schema
deglutologico
PUNTI APERTI
Quanto procedere in approfondimenti diagnostici per
distinguere fra presbifagia primaria e secondaria?
Quale programma riabilitativo?
Compensatorio? Riabilitativo sensu strictu?
(posture, manovre,) (esercizi muscolari)
(modificazioni dietetiche)
POSSIBILITA’ RIABILITATIVE
Training di rinforzo muscolare hanno dimostrato:
- miglioramento dell’apertura dell’UES con 6 settimane
di esercizi isometrici/isotonici (Shaker exercize)
- Miglioramento della forza linguale con 8 settimane
di esercizi isometrici(Masako exercize)
Shaker et al, 1997; Am J Physiol 272: G1518-22
Robbins et al, 2007; Arch Phys Med Rehabil 88: 150-8
ANZIANO FRAGILE
Stato di ipostenia e suscettibilità alla malattia
- perdita di peso
- sarcopenia
- debolezza
- poca resistenza
- lentezza
- attività ridotta
Bergman et al, 2007 Ney et al, 2009; Nutr Clin Pract 24: 395-413
Aumentato rischio di
polmonite ab ingestis e
ricoveri multipli (bounce-
back)
ANZIANO FRAGILE
LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla
fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un
evento fatale
a. BSE
b. Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)
c. Scelte nutrizionali
d. Supporto riabilitativo
e. Pulizia del cavo orale
DUBBI RICORRENTI
1. La gestione dell’anziano che aspira
- niente per bocca vs counselling vs riabilitazione
Non esistono evidenze né linee guida per questo dubbio
(anche se frequente)
- Imperativa in tutti i casi l’ottimale igiene del cavo orale
- niente per bocca in caso di complicanze dimostrate e
ricorrenti
- counselling e manovre di compenso in caso di assenza
di complicanze e follow-up
- riabilitazione solo in caso di anziano attivo
LA GESTIONE DELL’ANZIANO FRAGILE
Il rischio di complicanze polmonari è aumentato dalla
fragilità e la polmonite ab-ingestis può essere un
evento fatale
a. BSE
b. Esame strumentale (in caso di dubbio nihil per os)
c. Scelte nutrizionali
d. Supporto riabilitativo
e. Pulizia del cavo orale
DUBBI RICORRENTI
2. La gestione del paziente con ristagni
- modificazioni dietetiche vs follow-up vs trial
riabilitativo
Non esistono evidenze né linee guida
Modificazioni dietetiche solo se accettate
Trial riabilitativo solo nel paziente molto collaborante
PROBLEMATICHE RICORRENTI
1. La famiglia che si oppone al regime niente per bocca
La ‘compliance’ del care-giver è l’obiettivo primario
Favorire sempre l’assunzione di tracce di alimenti a fini
edonistici
In caso di opposizione assoluta al regime NPB, informare
delle possibili complicanze, firma dell’avvenuta
informazione, counselling sui primi segni di complicanze e
la gestione del paziente
CONCLUSIONI
La presbifagia è una condizione dall’elevata prevalenza
La presbifagia può contribuire in modo significativo a
complicare la storia clinica dell’anziano fragile
La presbifagia richiede diffusi programmi di
prevenzione nelle strutture di lungo degenza e negli
ospedali che gestiscono i «bounce-backs»
SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE
Prima valutazione dei pazienti con disfagia: 3 pazienti esterni
Martedì mattino: dalle ore 9.00 alle ore 12.30 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)
In ciascun paziente:
•Somministrazione delle scale cliniche generali di valutazione della disfagia
(SWAL-QOL e SWAL-CARE)
•Visita neurologica e raccordo anamnestico
•Valutazione EMG per lo studio della deglutizione oro-faringea
esame elettrocinesigrafico con ago-elettrodo sul cricofaringeo
analisi automatica PUM del cricofaringeo
esame elettrocinesigrafico con tecnica non invasiva
SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE
Martedì pomeriggio:
dalle ore 14.00 alle ore 17.00 ( 3 pazienti esterni e 3 pazienti ricoverati)
•valutazione clinica ORL con studio endoscopico della deglutizione orofaringea
•elaborazione finale di una scheda diagnostico-terapeutica che verrà inviata per Posta Ordinaria
al paziente con le indicazioni terapeutiche o con quelle per ulteriori accertamenti diagnostici :
→Eventuale completamento- solo per i casi selezionati
dalle valutazioni preliminari dei Dr. Alfonsi, Tassorelli e Bertino-
con esame Videofluoroscopico , da prenotare il martedì mattina
della settimana successiva, presso la nostra Radiologia:
Dr. D’Errico con supporto Anestesiologico –Rianimatorio del Dr. Pagani
→Eventuale indirizzo per trattamento logopedico:
Policlinico S.- Matteo- Istituto Mondino (programmare visita)
SCHEMA ORGANIZZATIVO DEL “DAY SERVICE”
SULLE DISFAGIE NEUROLOGICHE
→Visita dal Nutrizionista
→Eventuale decisione per l’applicazione di PEG: Policlinico S. Matteo
presso “Team Diagnostica Gastroenterologica OSM” ( programmare visita e/o intervento di PEG)
→Eventuale valutazione gastroenterologica per sospette cause esofagee o gastriche + eventuale
programmazione valutazione endoscopica e/o manometria esofagea: Gastroenterologia
Policlinico S. Matteo (programmare visita e/o valutazioni strumentali: manometria esofagea )
→Eventuale completamento diagnostico per sospette cause esofagee o gastriche con valutazione endoscopica
gastro-esofagea: Diagnostica gastroenterologica Policlinico S. Matteo
(programmare valutazione diagnostica)
→Eventuale trattamento con tossina botulinica presso il laboratorio di elettromiografia del nostro Istituto
(programmare trattamento nel giorno del laboratorio per la terapia con tossina botulinica)
→Eventuale rivalutazione dal Nutrizionista”
(programmare visita)
• Relazione finale integrata con descrizione del percorso diagnostico-terapeutico. Suggerimenti finali ed
eventuali valutazioni periodiche in “Day –Service “.
TRANSCRANIAL DIRECT CURRENT STIMULATION (tDCS)
tDCS AND SWALLOWING EFFICIENCY Alfonsi et al. SIN, 2011 (preliminary results))
Effects on swallowing efficiency by anodal stimulation of the motor cortex. No effects by cathodal and shame stimulation
EMG area
Bolus volumes
Codice del progetto:RF-2010-2319745
Presbifagia: Analisi dei criteri diagnostici e identificazione di potenziali trattamenti innovativi
(-Stimolazione trans-cranica elettrica a corrente continua :tDCS -Stimolazione magnetica trans-cranica ad elevata frequenza :theta burst
eccitatoria )
Alfonsi Enrico Neurophysiopathology Unit Istituto Neurologico Nazionale (IRCCS) Casimiro Mondino, Pavia (Principal Investigator) Filippo Brighina Biomedicine and Clinical Neuroscience (BioNeC), University of Palermo Alberto Priori Fondazione IRCCS Cà Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milan University of Milan Medical School Domenico Antonio Restivo Department of Internal Medicine, Neurological Unit, Ospedale Nuovo Garibaldi, Catania Antonio Schindler Department of Clinical Sciences L. Sacco, Faculty of Medicine, University of Milan;
Obiettivi principali:
Migliorare la conoscenza sul cambiamento dalla presbideglutizione fisiologica alla presbifagia. Definire meglio i criteri clinici e strumentali per la diagnosi strumentale tra presbifagia primaria e secondaria. Definire la comparsa, i profili clinici e i meccanismi fisiopatologici della disfagia in persone anziane usando sia procedure diagnostiche convenzionali che nuove, che includono l’esame della deglutizione al letto del paziente (bedside swallowing exam, BSE), la valutazione nutrizionale e i marker nutrizionali di laboratorio, la valutazione clinica di un logopedista, questionari, la fibroendoscopica della deglutizione (FESS) e la valutazioni elettrofisiologica della deglutizione. Determinare la sensibilità, la specificità e i valori predittivi di tutti gli strumenti diagnostici usati nello studio dei disturbi della deglutizione nelle persone anziane. Stabilire l’impatto di diagnosi e gestione precoce della presbifagia. Valutare se trattamenti innovativi come la rTMS/TBS o la tDCS possano migliorare i sintomi della presbifagia primaria e secondaria.
Obiettivi secondari:
Misurare gli effetti di differenti opzioni di trattamento sul rischio di aspirazione, sui sintomi e sui segni della disfagia, sullo stato nutrizionale, sull’idratazione e sulla soddisfazione del paziente riguardo la qualità di vita e la qualità della cura in ogni disturbo esaminato. Caratterizzare e quantificare l’onere finanziario della presbifagia sui pazienti e sulle loro famiglie.
Per informazioni e richieste d’inserimento nel trial sperimentale: [email protected]