DIAGNOSTICO Vol. 49(3) Julio - Setiembre 2010 . Vacuna contra Neumococo . Ochoa Woodell, TJ.

\lacuna contra NeumococoTheresa J Ochoa Woodell1

Definición de la enfermedad

El neumococo es una de las principales causas demuerte inmunoprevenibles en niños menores de 5 años a nivelmundial. El neumococo o Streptococcus pneumoniae afecta atodas las edades, pero principalmente a niños pequeños y aladulto mayor. El neumococo puede encontrase colonizando lanasofaringe, pt¡ede producir enfermedad no invasiva comootitis media y neumonía, o puede producir enfermedad invasivacomo bacteremia y meningitis. La vacuna contra neumococo seha desarrollado para prevenir la enfermedad invasiva severa,sin embargo las vacunas conjugadas han demostrado ser efec-tivas en reducir adicionalmente las tasas de neumonía y otitismedia.

Epidemiología de la enfermedad

A nivel global se estima que anualmente mueren 1.6millones de niños pequeños por neumonía y meningitisproducidas por el neumococo, principalmente en países en víasde desarrollo. En Latinoamérica se estima que cada horamueren 2 niños a causa del neumococo. Estos datos se hanestimado en base a las causas de mortalidad para las Américasen el año 2002 en niños menores de 5 años, asumiendo que el40% de todas las muertes por infecciones respiratorias se debenal neumococo y que e135% de todas las muertes por meningitisse deben al neumococo (OPS, Boletín de Inmunización Junio2006). En el Perú no tenemos datos exactos de carga deenfermedad por neumococo, pero haciendo el mismo estimadoy basados en el número de muertes corregidas por sub-registro(30,800 muertes en niños menores de 5 años en el año 2000)(Huicho, 2006), en el Perú estarían falleciendo 1,900 niños alaño a causa del neumococo (5 niños al día). En una revisiónsistemática reciente se estimó que la carga anual de neumoníapor neumococo en niños menores de 5 años en Latinoamérica yel Caribe varía entre 980,000 y 1'500,000. Se estimó que en laregión podrían morir anualmente entre 12,000 y 28,000 niñosdebido a la enfermedad neumocócica. La vacuna antineumo-cócica conjugada podría salvar una vida por cada 1,100 niñosvacunados y evitar un caso de enfermedad por cada 13(Valenzuela, 2009). En vista a esta alta carga de enfermedad, laOrganización Mundial de la Salud ha recomendado, como unaprioridad, la inclusión de la vacuna conjugada contra elneumococo en los programas nacionales de inmunización,sobretodo en países con alta mortalidad infantil.

Etiología y fisiopatología de la enfermedad

El neumococo es un diplococo lanceolado Gram-positivo. Existen más de 90 serotipos que han sido

identificados en base a los polisacáridos de la cápsula; sinembargo, una docena de serotipos son los más asociados aenfermedad invasiva. El neumococo coloniza la nasofaringe delos niños; la tasa de portador varía entre 20% y 60%. A partir dela nasofaringe el neumococo puede luego invadir el tractorespiratorio alto (ej. oído), el tracto respiratorio bajo (ej.pulmón) o la sangre, con diseminación posterior a otros sitiosnormalmente estériles. La transmisión es de persona a personapor contacto con secreciones respiratorias. La presencia deinfecciones virales del tracto respiratorio alto, incluyendoinfluenza, pueden predisponer al desarrollo de la infecciónneumocócica. Las tasas de infección son mayores en losinfantes, niños menores de 2 años, adulto mayor, pacientes conenfermedad de células falciformes, asplenia congénita oadquirida o disfunción esplénica, y pacientes con infección porel virus de inmunodeficiencia adquirida (VIH). El neumococoes la primera causa de otitis y bacteremia oculta en niñospequeños, es la principal causa de neumonía adquirida en lacomunidad en todos los grupos atareos y es la primera causa demeningitis en países en los que se vacuna contra Haemophilúsinjluenzae. El neumococo es también una causa común desinusitis, empiema y conjuntivitis. Ocasionalmente causacelulitis peri-orbitaria, endocarditis, osteomielitis, pericarditis,peritonitis, artritis séptica, infección de partes blandas y sepsisneonatal.

Tipo de vacunas

Existen 2 tipos de vacunas: (1) Vacuna polisacárida(no conjugada), que contiene 23 serotipos (Neumovax oPneum023), indicada para niños mayores de 2 años concondiciones médicas especiales y para el adulto mayor. Estavacuna no debe ser usada en niños menores de 2 años. Lavacuna de polisacárido es poco inmunogénica en lactantes ypre-escolares, no induce memoria inmunológica y no afecta elestado de portador nasofaringeo. (2) Vacunas conjugadas,compuestas por polisacáridos de la cápsula purificados yconjugados a una proteína transportadora. En la actualidadexisten 3 vacunas conjugadas (7-valente, 10-valente y 13-valente) (Tabla 1). La vacuna conjugada 7-valente (Prevenar)fue licenciada en nuestro país en el año 2000, la vacuna 10-valente (Synflorix) fue licenciada en el año 2009, y la vacunal3-valente (Prevenarl3) está en proceso de aprobación por laagencia regulatoria nacional. La vacuna conjugada 7-valenteestá conjugada a una proteína de difteria (CRMI9"), estáindicada para niños de 2 meses a 59 meses de edad, produce unarespuesta de anticuerpos protectores en niños pequeños, inducememoria inmunológica, reduce la portación de serotiposvacunales, y está asociada a inmunidad de rebaño. La vacuna10-valente está conjugada a la proteína D de Haemophilus

1 Profesor Auxiliar de Pediatria de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH).

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injluenzae No Tipificable (NTRi), al toxoide tetánico y a latoxoide diftérico (Vesikari, 2009), está indicada para niños de 2a 23 meses de edad. La vacuna 13-valente (Prevenar-13) estaconjugada a la proteina de diftéria (CRMl97).Las coberturasestimadas de las vacunas conjugadas están en base alporcentaje de enfermedad neumocócica invasiva causada porserotipos incluidos en la vacuna. La cobertura estimada de lavacuna 7-valente en el Perú para niños menores de 6 años estáentre 62% y 69% aproximadamente (Tabla 1). Sin embargo, esimportante recordar que estos datos son aproximaciones, dadoque los serotipos circulantes en una determinada poblaciónpueden presentar fluctuaciones temporales (sobretodo elserotipo 1 y 5). Por esta razón, es importante continuar lamonitorización de los serotipos circulantes en un determinadopais, sobretodo, luego de la introducción de la vacuna conju-gada en la población general.

Indicaciones, contraindicacionesy nivel de protección

La vacuna polisacárida 23-valente está indicada enmayores de 65 años, adultos con problemas crónicos y niñosmayores de 24 meses de edad con anemia a células falciformes,asplenia, infección por VIR, enfermedad crónica o inmuno-suprimidos. La vacuna polisacárida 23-valente no forma partedel esquema nacional de inmunizaciones en pediatría, solo estáindicado para grupos de riesgo. La vacuna conjugada 7-valenteestá indicada como inmunización activa de lactantes y niños de6 semanas hasta 9 años de edad contra enfermedad invasiva,neumonía y otitis media causada por neumococo, serotipos 4,6B,9V, 14, 18C, 19F y 23F. La vacuna está contraindicada enpacientes con hipersensibilidad a cualquier componente de la

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VacunaConjugada

Serotipos presentesen la vacuna

7-valente 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, y 23F

1O-valente Serotipos de la 7-valente más: 1, 5 Y 7F

13-valente Serotipos de la 10-valente más: 3, 6A Y 19'

t Estudio de enfermedad neumocócica invasiva en niños de Lima (86 cepas en menores de 5 años y 67 cepas en menores de 2 años colectadas entre 2006-2008 en Lima) (Ochoa,2010).

t Los porcentajes son la medianas, en base auna revisión sistemática de estudios sobre enfermedad neumocócica invasiva en Latinoamérica y el Caribe (Valenzuela. 2009).

vacuna, incluyendo el toxoide diftérico. La vacuna conjugada7-valente tiene una eficacia de 97.4% (82.7-99.9, 95% lC) paraenfermedad invasiva por los serotipos contenidos en la vacuna,en niños completamente vacunados (esquema 3+1), según elestudio de eficacia de la vacuna (Black, 2000). Los estudios deefectividad se han desarrollado con la vacuna 7-valente, dadoque es la vacuna que está más tiempo en el mercado. La vacuna7-valente ha demostrado ser efectiva en la reducción de lastasas de enfermedad neumocócica invasiva, neumonía porneumococo y otitis media en niños. Además, ha demostradoreducir los niveles de resistencia a antibióticos asociado a unmenor uso de los mismos; así como un efecto indirectoimportante (efecto rebaño), es decir protección en niños novacunados, lactante s pequeños no vacunados y en el adultomayor.

Dada la alta eficacia de la vacuna 7-valente, la OMSestableció que la aprobación de nuevas vacunas conjugadasneumocócicas se basará en criterios inmunológicos:concentración de anticuerpo s y funcionalidad de losanticuerpo s (opsonización y fagocitosis) en comparación a lavacuna 7-valente. En base a estos criterios, las agenciasregulatorias de varios países han aprobado las vacunas 10-valente y 13-valente. En un estudio de comparación directa conla 7-valente, se demostró la ausencia de inferioridad de larespuesta inmune de la 10-valente para todos los serotipos, aexcepción de 6B y 23F. Para éstos serotipos un 66% y 81% delactante s vacunados a los 2, 3 y 4 meses, alcanzaron el umbralde anticuerpos un mes después de la tercera dosis con la 10-valente, a comparación con 79% y 94% respectivamente con la7-valente (Vesikari, 2009). Se desconoce la importancia clíni-ca de estas diferencias.

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Coberturas estimadasen el Perú

Coberturas estimadasen latinoamérica

Niños Niños Niños<6 años** <6 añost <2 añost

Niños

<6 años:j:

Niños< 2 años:j:

62% 64%

80% 87%

85% 92%

119

62% 69% 72%

71% 76% 79%

82% 86% 87%

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Vías de aplicación y dosis recomendadas

La vacuna 7-valente se aplica por vía intramuscular. Elesquema de inmunización con el que fue aprobada la vacuna esel esquema 3+ 1, es decir 3 dosis en el primer año de vida (2meses, 4 meses y 6 meses) y una dosis después del año de edad.La primera dosis puede ser administrada a las 6 semanas devida. El intervalo entre la dosis recomendadas es de 4 a 8semanas. La cuarta dosis debe ser administrada entre os 12y 15meses de edad, y al menos con 2 meses de diferencia entre ésta yla tercera dosis. Sin embargo, en varios países la vacunaneumocócica conjugada se ha introducido al programanacional de inmunizaciones en el esquema 2+ 1,es decir 2 dosisen el primer año.de vida y una dosis después del año de edad. Enel Perú el esquema de vacunación contra neumococo es 2+ 1, alos 3 meses, 5 meses y 12 meses de edad. La efectividad delesquema 2+ 1, es aparentemente óptimo; sin embargo, se haevaluado este impacto en países con óptimas coberturas deinmunización (ej. Noruega, Canadá). Para niños previamenteno vacunados, si la edad de la primera dosis es entre los 7 y 11meses, se recomienda 3 dosis (2 en el primer año de vida y otraluego de los 12meses); si la edad de la primera dosis es entre los12y 23 meses, se recomienda 2 dosis; y si la edad de la primeradosis es entre los 24 y 59 meses (el inserto actual de la vacunaindica hasta los 9 años), se recomienda una dosis. Para niñoscon riesgo alto de enfermedad neumocócica invasiva serecomienda además la colocación de la vacuna polisacárida 23-valente después de los 24 meses de edad. La vacunaneumocócica conjugada 7-valente se puede administrarsimultáneamente con otras vacunas pediátricas (DPT, Hib,OPVo IPV, Hep B, MMR Yvacuna contra la varicela), en sitiosseparados. No se recomienda la utilización de la vacunaneumocócica conjugada en pacientes geriátricos.

La vacuna l O-valente se aplica por vía intramuscular. Elesquema de vacunación primario con la vacuna lO-valentecQnsiste en tres dosis de 0.5mL con un intervalo de al menos 1mes entre las dosis (lactante s a partir de las 6 semanas hasta los

6 meses). Se recomienda una dosis de refuerzo al menos 6meses tras la última dosis del esquema primario. Para loslactante s mayores y niños previamente no vacunados, serecomienda dos dosis con un intervalo de al menos 1mes entrelas dosis para lactantes entre 7 y 11 meses, y dos dosis con unintervalo de al menos 2 meses entre las dosis para niños entre12 y 23 meses. La vacuna neumocócica conjugada lO-valentese puede administrar simultáneamente con otras vacunaspediátricas.

Efectos colaterales y adversos

Las reacciones adversas con la administración de lasvacunas polisacárida y conjugadas generalmente son leves ylimitadas a reacciones locales de eritema o hinchazón en elsitio de la inyección. Puede observarse fiebre sobretodo elprimer o segundo día luego de la inyección, particularmenteluego del uso de la vacuna conjugada.

Presentación

La vacuna neumocócica 7-valente y lO-valente vienenen presentación de suspensión inyectable. Cada frasco ampollacontiene0.5mLde lavacunaparausoindividual. .

Resumen

El neumococo es el principal agente etiológico deneumonía y meningitis es niños pequeños y en el adulto mayor.La vacuna conjugada contra neumococo ha demostrado seraltamente efectiva en la reducción de enfermedad neumocóci-ca invasiva. La vacuna conjugada 7-valente forma parte delprograma nacional de inmunizaciones del Perú para suadministración a los 3, 5 Y 12meses de edad.

Referencias bibliográficas sugeridas

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