LABORATORIO DE ENFERMEDADES AUTOINMUNES

Andrea Cortés

Luis Cote

Stefania Cueter

Sara Daza

Pierre Escobar

Reumatología

Células de Hargraves (1948): características de LES

Técnicas de detección temprana.

Reumatología Clínica vs Laboratorio

Uso de laboratorios*

Diagnóstico

Diagnóstico

diferencial

Evaluar extensión

de enfermeda

d

Pronóstico

Seguimiento

*Con orientación clara en diagnóstico por clínica

Exámenes Generales

BásicosHemograma completoExamen parcial y citoquímico de orinaOtras pruebas generales

Reumatológicos

Hemograma completo

Resultado Diagnóstico diferencial

Anemia

Macrocítica

Anemia hemolítica• LES• Sales de oro

Hipocrómica MicrocíticaDeficiencia Fe• HVD

Normocítica Normocrómica

Enfermedad de curso crónico

Hemograma completo

Resultado Diagnóstico diferencial

Leucocitosis

+ 18000/mm3

Vasculitis necrotizanteAR juvenilEnfermedad de Still adultoArtritis séptica

Hasta 12000/mm3

Moderada

Espondiloartropatías seronegativasARCorticoesteroides (Neutrofilia)

Leucopenia

- 5000/mm3

Poliartrosis inflamatorias• LES• Enfermedad Mixta del

Tejido Conectivo (EMTC)

• Síndrome de Sjögren (SS)

• Síndrome de Felty (complicación AR)

Hemograma completo

Resultado Diagnóstico diferencial

Trombocitosis AR

Trombocitopenia

Síndrome de Felty (complicación AR)

Reticulocitos Anemia hemolítica

Parcial y citoquímico de orina

• LES• Vasculitis• Medicamento: Sales de oro ó D-

penicilina

Leucocituria

Cilindruria Proteinuri

a• Acidosis tubular en Síndrome de

Sjögren• AINES

Elevación pH

Parcial y citoquímico de orina

Investigar alteraciones con: Creatinina Depuración de creatinina Albúmina en orina 24h Estudios de imágenes Biopsia renal

Compromiso renal = Mal pronóstico

Función hepática

Descartar compromiso hepático Vasculitis

Diagnóstico diferencial Cáncer

Descartar compromiso hepático Previo medicamente. Ej. Metotrexate,

AINES.

Sedimentación globular

(VSG)

Ácido Úrico

AstoProteína C reactiva(PC

R)

Exámenes generales reumatológicos

Establecer severidad y compromiso inflamatorio

VSG

PCR (Marcador temprano, responde rápidamente a los procesos inflamatorias)

Reactantes de fase aguda

Se encuentra elevada

Diferentes conectivopatías

AR, polimialgia reumática (PR).

Hasta los más sensiblesWESTERGREEN ZETASEDIMENTACIÓN

Método desde el menos sensible WINTROBE Disponible en nuestro

medio

VSG Velocidad de Sedimentación Globular

Mielomas Neoplasias Infecciones Anticonceptivos orales Embarazo

En la PR las cifras de VSG frecuentemente  son >50mm  (Westergreen). 

Causas de elevación VSG

Proteína hepático Elevación temprana en proc. Inflamatorios Ciertos medicamentos afectan su

producción Cuantificar siempre Valores normales <1mg/dl.

PCRProteína C Reactiva

Elevada

• Fiebre reumática

• AR• Vasculitis• Espondiloartrop

atias

Disminuida

• LES• Dermatopolimio

sitis• Escleroderma• Enfermedad

mixta del tejido conectivo

PCR

Indica que la fiebre es por infección y no por actividad del LES

Fiebre por actividad de la enfermedad

•Paciente con LES, febril pueden estar activos como infectados, de manera que la prueba pierde valor Dx.

PCR en fiebre

Detección temprana de actividad inflamatoria

Seguimiento de actividad

Remisión del proceso inflamatorio por efecto de medicamentos

Indicaciones PCR

Pruebas antiguas para diagnóstico de enfermedades reumáticas

Primeras en relacionar etiología y fisiopatogenia de estas enfermedades

El uso indiscriminado e inclusión en memoria cultural causa muchos diagnósticos erróneos

Asto y Ácido úrico

Sugiere diagnostico de Fiebre Reumática

Criterios de Jones: poliartralgias migratorias, carditis, corea menor, eritema marginado y nódulos subcutáneos.

Criterios menores: ASTO, fiebre y PCR positiva, presente usualmente en pacientes < 20 años.

Asto

30% de la población seleccionada al azar puede tener ASTO positivo.

Si la positividad persistente, no indica cronicidad, y sus títulos no se asocian con ella.

Solamente en un 20 a 30% de pacientes se logra aislar el estreptococo betahemolítico.

Se debe solicitar cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez.

Asto

Valores de ácido úrico >7mg/dl sugieren artritis gotosa aguda

Artritis gotosa aguda se hace diagnóstico:

- Presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis.

- Compromiso del primer artejo, tobillo o rodilla.

- Sexo masculinos entre la quinta a sexta década de la vida

- Análisis de líquido sinovial.

Importante: La hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota y en pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico.

Ácido úrico

EXAMENES INMUNOLOGICOS

Hargraves, descubrió

el fenómeno de células

LE

1948

Fagocita en su interior el núcleo destruido

por un anticuerpo

Polimor- fonucle

ar

Enfermedades

reumáticas con

componente

inflamatorio.

Sistemas

antígeno-

anticuerpo

UTILIDAD ANA (anticuerpos antinucleares)• Asociación Clínica (EJ. Trombosis y anticuerpo antifosfolípido)• Determinar el pronóstico (EJ. anti- DNA y nefritis lúpica)• Seguimiento (EJ. anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos y granulomatosis de Wegener).

Anticuerpos antinucleares (ANA)

La prueba de ANA se encarga de detectar si en el suero del paciente con una enfermedad reumática existen anticuerpos en contra de componentes nucleares (DNA, antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia).

2 componentes: El suero del paciente (anticuerpo) Un substrato rico en antígenos nucleares

(antígeno)

MÉTODOS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTINUCLEARES

Las fuentes de antígenos nucleares en nuestro medio son:

Hígado o el riñón del ratón

Las células Hep2 y la Crithidia Lucillae

LES solamente un 80 a 85% de las pruebas realizadas con hígado o riñón de ratón son

positivas

La posibilidad se eleva hasta el 95% con las células

Hep2, ya que estas son mucho más ricas en antígenos nucleares

La Crithidia Lucillae, es un buen método para determinar Anti – DNA

Su utilización está indicada cuando se sospeche la presencia de Anti – DNA, como por ejemplo, en el LES donde el Anti– DNA esta presente en el 70 % de los pacientes.

Otros métodos de detección de reacciones antígeno-anticuerpo incluyen

la inmunoelectroforesis, inmunoprecipitación inmunotrasferencia

Pueden incrementar la sensibilidad de las pruebas hasta un 100% de tal manera que a

mayor sofisticación del laboratorio en relación con estas técnicas menor posibilidad de que

haya enfermedades seronegativas

AUTOANTICUERPO ENFERMEDAD

Anti-DNA LES, cutáneo y renal

Anti-Sm LES

Anti-RNP EMTC

Anti -SS-A o Ro Anti -SS-B o La

LES neonatal

Anti -SCL 70 (topoisomerasa1)

Esclerodermia

Anti -Centromero CREST

Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido

ANCA Granulomatosis de Wegener

Factor reumatoideo Artritis Reumatoidea

Anti - Jo-1 Dermatopoliomiositis

Síndrome de Sjögren, LES seronegativo

PATRONES DE TINCIÓN Homogén

eo Presente principalmente en LES, o en

el LES inducido por drogas

Periférico

Se encuentra en LES; Hepatitis crónica activa

Moteado

grueso Enfermedad Mixta del tejido Conectivo

Moteado fino

Síndrome de Sjögren; escleroderma

Nucleolar

esclerodermia  o en la artritis reumatoidea

Centromerico CREST

PATRONES DE INMUNOFLORESCENCIA

De acuerdo a los resultados de la prueba de ANA se deben solicitarlos diferentes autoanticuerpos

LES Anti - DNA

70%  Anti - Sm

20%

SS:Anti - Ro ó SS – A  60%Anti- La ó SS -B%

EMTC Anti - U1RNP  95%

Escleroderma

el Anti- Scl -70

70 %

ANA ANTI-DNA NATIVO

Factor reumatoideo

Anti.Sm

Anti-Ro

Anti- La

ANTI SCL-70

ANTI CENTROMERO

ANTO Jo-1

ANCA

AR 30-60

0-5 72-85 0 0-5 0 0 O 0 0

LES 95-100

60-70 20 10-25

10-20 5-20 0 0 0 0-1

SJÖGREN

95 O 75 0 60-70 60-70 0 0 0 0

ESCLERO-ERMIA DIFUSA

80-95

O 25-33 0 0 0 20 50 0 0

CREST 80-95

O 25-33 0 0 0 20 50 0 0

DPM 80-95

O 33 0 0 0 10 0 20-30

0

G. DE WEGENER

0-15 O 50 0 0 0 0 0 0 93-96

FRECUENCIA DE AUTOANTICUERPOS EN LAS

ENFERMEDADES REUMATICAS

FACTOR REUMATOIDEO

Es una inmunoglobulina de tipo IgG dirigida contra la fracción constante de IgG, IgM oIgA.

Su principal indicación es para el diagnóstico de la AR donde la positividad alcanza el 80%.

El factor reumatoideo siempre debe titularse.

FACTOR REUMATOIDEO

El factor reumatoideo suele ser consecuencia de una estimulación antigénica crónica.

Se puede presentar en otras enfermedades no reumáticas como la cirrosis biliar primaria, la hepatitis crónica activa, entre otras.

5% de gente normal puede tener un factor reumatoideo positivo a títulos bajos

FACTOR REUMATOIDEO POSITVO EN ENFERMEDADES REUMATICAS

ENFERMEDAD %

ARTRITIS REUMATOIDEA 50-90

SINDROME DE SJÖGREN 75-95

LUPUS ERITEMATOSO 15-35

ENFERMDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO

50-60

ESCLERODERMIA 20-30

DERMATOPOLIMIOSITIS 5-10

CRIOGLOBULINEMIA 40-100

Factor reumatoideo positivo para las enfermedades no reumáticas

ENFERMEDAD %

VEJEZ (+ DE 70 AÑOS) 10-25

ENDOCARDITIS BACTERIANA 25-30

ENFE. HEPATICA INFECCIOSA 14-40

TUBERCULOSIS 8

SIFILIS 13

ENF. PARASITARIA 20-90

LEPRA 5-58

FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

10-50

CIRROSIS BILIAR PRIMARIA 45-70

PSARCOIDOSIS 3-33

SILICOSIS 30-50

ASBESTOSIS 50

MALIGNIDAD 5-25

ENFERMEDADES REUMATICAS EN LAS QUE EL FR ES

USUALMENTE NEGATIVOENFERMEDADES

OSTEOARTRITIS

POLIMIALGIA REUMATICA

ESPONDILOARTROPATIAS SERONEGATIVAS

ENF POR DEPOSITO DE CRISTALES

ENFERMEDAD DE LYME

ENFERMEDAD METABOLICAS ENDOCRINAS

AMILOIDOSIS

INFECCION POR PARVOVIRUS

EN TEJIDOS BLANDOS

OTRAS PRUEBAS INMUNOLOGICAS

COMPLEMENTO

Su principal utilización clínica el pronóstico de pacientes con LES

 Pacientes con LES y vasculitis necrotizante indicado realizar un seguimiento de la actividad dela enfermedad mediante la prueba del complemento.

ANTICUERPOS DE HISTOCOMPATIBILIDAD

Las pruebas de HLA sólo deben considerarse dentro del área de la investigación.

Con la excepción de algunos casos de espondiloartropatías seronegativas, en especial, la espondilitis anquilosante o el síndrome de Reiter, donde existe una clara asociación con el HLA - B 27.

Mal pronóstico de los pacientes con Artritis reumatoidea que son HLA DR4 positivos.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDOS

Este síndrome se caracteriza por:

trombosis venosas y

arteriales a repetición

trombocitopenia

Perdidas fetales

repetidas

Anemia hemolítica

Mielitis transversa

Confirmación serológica de anticuerpos anticardiolipina

Existen 3 formas para detectarlos:

Reacción falsa positiva

para sífilis

Presencia de anticoagulan

te lupico.

Los anticuerpos anticardiolipi

na, se determinan por ELISA

La prueba mas sensible es ELISA, pero la mas sensible para el diagnostico es la anticoagulante lupica.

Anticuerpos contra el citoplasma del Neutrofilo (ANCA))

GRANULOMATOSIS DE WEGNER

PERIARTERITIS NODOSA

POLIARTERITIS MICROSCOPICA

VASCULITIS ASOCIADAS A

AR

VASCULITIS NECROTIZANTE

EXÁMENES ESPECIALES

Nos permite acceder directamente al liquido sinovial y por ende donde esta ocurriendo la

inflamación.

Permite realizar DX de artritis séptica, gota y otras artropatías inducidas por microcristales mediante

sinovioanálisis.

A todo líquido sinovial se le debe realizar un recuento celular, gram, cultivo y búsqueda de

microcristales

Características del liquido sinovial en la artrocentesis

Parámetro examinad

o

Normal No inflamatorio

grupo I

Inflamatorio grupo II

Séptico grupo III

Volumen(Rodilla)

Menor de 3.5 ml

Mayor de 3.5 ml

Mayor de 3.5ml

Mayor de 3.5 ml

Color Sin color a color paja

De color paja a amarillo

Amarillo variable

Glóbulos blanco .

mm3

Menor de 200 De 200 a 2000 2000 a 75000 Mayor de 100000

Neutrofílos (%)

Menor de 25 Menor de 25 Mayor de 50 Mayor de 75

Cultivo Negativo Negativo Negativo Frecuentemente positivo

Coagulo de mucina

Firme Firme Friable Friable

Glucosa (en

ayunas)

Igual a la sanguínea

Igual a la sanguínea

50% menor de la

sanguínea

50 % mayor de la

sanguíneaViscosidad Alta Alta Baja variable

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN PACIENTE REUMATICO

No solicite un laboratorio a menos que sepa por que le solicita y que hará si los resultados no son normales.

El Asto y el Acido Urico no deben considerarse pruebas reumáticas de rutina. Se deberían solicitar solo si hay sospecha clínica de febre reumática o gota respectivamente.

Los ANA y el FR son pruebas de tamizaje que se solicitan al inicio del estudio de un paciente con sospecha de Enfermedad Reumática Inflamatoria.

RECOMENDACIONES AL SOLICITAR UN EXAMEN DE LABORATORIO A UN

PACIENTE REUMATICOLos exámenes como Anticuerpos Antinucleares,

Factor reumatoideo o Proteína C reactiva siempre deben cuantificarse si son positivos ya que esto

puede ayudarnos a definir él diagnostico y pronostico del paciente afectado.

Todas las artritis monoarticulares requieren artrocentesis para evaluar la posibilidad de una

artritis séptica o de una artropatía por microcristales.

Las pruebas generales, los autoanticuerpos específicos incluidos los antifosfosfolípidos y los

ANCA deben solicitarse de acuerdo al criterio clínico y sospecha diagnóstica.

Caballero, CV. Módulo de Reumatología. [En línea] http://bit.ly/p15cQU Pp. 52 -63