ENFERMEDADES AUTOINMUNES

EXÁMENES DE LABORATORIOUMAE 34

ENFERMEDADES DE LA COLÁGENA

• 1942 Klemperer. Pollak y Baehr: manifestaciones clínicas polimorfas y variables. LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

FIEBRE REUMÁTICA

ARTRITIS REUMATOIDE

PERIARTERITIS NODOSA

DERMATOMIOSITIS

ESCLERODERMIA

DEGENERACIÓN FIBRINOIDE DE LA

COLÁGENA

ENFERMEDADES COLAGENO-VASCULARES

• LUPUS ERITEMATOSO DISCOIDE• LE SISTÉMICO• LE SUBAGUDO• ENFERMEDAD REUMATOIDE• SÍNDROME DE SJÖGREN• DERMATOMIOSITIS• ANGEÍTIS NECROZANTE• POLIARTERITIS NODOSA• FIEBRE REUMÁTICA• ESCLERODERMIA

LUPUS ERITEMATOSO• Patogénesis autoinmune

• 3° y 4° década de la vida

• Mujeres

• Casos familiares hasta en el 4%

• Fototropismo

Piel LEDSubagudoSistémico.

La erupción cutánea de forma redondeada o en disco (discoide)

LUPUS DISCOIDE

• Eritema, escama adherente y atrofia

• Lesiones eritematovioláceas

• Escama delgada• Hipocromia o

acromia• Hiperpigmentación

periférica• Telangiectasias.

LUPUS PROFUNDO

• Paniculitis lúpica (Kaposi-Irgan)

• Lesiones discoides + paniculitis (Sd. de Behcet)

http://162.129.70.33/images/lupusprofundus_2_010210.jpg

LUPUS ERITEMATOSO

CUTÁNEO SUBAGUDO

• HLA-B8 y DR3• Artritis, mal estado

general, fiebre.• Lesiones en cuello,

tórax y antebrazos.• IFI: anti-Ro (SS-A)

en 60% y anti-La (SS-B) en 40%.

LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO

• Enfermedad generalizada• Pacientes consanguíneos, presentan mayor

incidencia.• Glomerulonefritis, vasculitis, serositis, neumonitis,

anemia hemolítica, trombocitopenia. • Anticuerpos citotóxicos.• CAM: C5b-9

LES • Articulares 58%• Cutáneos 13-25%• Fiebre 90%• Artralgias 90%• Lesiones cutáneas 80%• Insuficiencia renal 67%• Linfadenopatía 50%• Pleuritis 40%• Fenómeno de Raynaud 35%• Pericarditis, hepatomegalia 25%• SNC 25%• Síntomas abdominales 20%• Esplenomegalia 15%

ERITEMA EN ALAS DE MARIPOSA

LE DMS ESP

Fotosensibilidad +++ ++ -

Lesiones discoides +++ - -

Eritema malar +++ + -

Eritema y edema +++ +++ ++

Eritema y atrofia ++ ++ +

Eritema e hiperpigmentación ++ ++++ +++

Eritema periungueal ++ ++++ ++

Eritema periorbitario + +++ -

Eritema palmar ++ + -

Signo de Gottron - ++++ -

Poiquilodermia ++ ++++ +

Telangiectasias + ++ +++

LE DMS ESP

Vasculitis palmo-plantar ++ + +

Vasculitis en piernas ++ + +

Paniculitis + - -

Ampollas + + - + -

Calcinosis + - + ++++

Fenómeno de Raynaud +++ + ++++

Livedo reticular ++++ +++ ++

Alopecia difusa ++++ + +

Alopecia cicatrizal ++ - -

Lesiones mucosas + - -

LES

• Cambios renales determinantes para el diagnóstico.

• ANAS, Anti-DNA e hipocomplementemia.

• SNC: alteraciones neuropsiquiátricas y vasculitis.

• GI: anorexia, vómito, arteritis mesentérica, alteraciones de la motilidad esofágica.

• Calcinosis cutis• Hepatitis crónica activa• Cirrosis • Fenómeno de Raynaud• Pié en garra y contractura en

flexión.

CRITERIOS DE LUPUS• CUATRO O MÁS

1. Eritema malar2. Lesiones discoides3. Fotosensibilidad4. Úlceras bucales5. Artritis6. Serositis7. Alteraciones renales8. Trastornos neurológicos9. Alteraciones

hematológicas10. Alteraciones

inmunológicas11. Anticuerpos

antinucleares.

• 1984 Murray y Urowitz• CRITERIOS DE

ACTIVIDAD1. Artritis2. Anti DNA a títulos altos e

hipocomplementemia3. Eritema malar, úlceras

bucales y alopecia4. Pleuresía y pericarditis5. Alteraciones neurológicas6. Vasculitis digital7. Hematuria.

LES• CLÍNICO• SEROLÓGICO• HISTOPATOLÓGICO• INMUNOFLUORESCENCIA

LUPUS NEONATAL

1. Bloqueo cardiaco

2. Alteración de las vías de conducción

3. Hepatoespenome-galia

4. Trombocitopenia

5. Anemia hemolítica

6. Anticuerpos anti- Ro y el patrón moteado.

SD. AC. ANTIFOSFOLÍPIDOSANTICOAGULANTE

LÚPICO

• Hipercoagulabilidad adquirida

• 50% idiopáticos• 50% secundario Enf.

colagenovasculares.• CC: Trombosis

venosa, arterial, pérdida de embarazo y trombocitopenia.

ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

ANTICUERPO LÚPICO

AC. ANTI-CARDIOLIPINA

PROTEÍNAS PLASMÁTICAS

Glucoproteína 1 b2

Protrombina

Proteína C

Trombomodulina

Fosfolipasa A

• Livedo reticular• Úlceras en piernas• Trombosis superficial• Hemorragia en astilla• Isquemia cutánea distal• Infarto de piel• Sd. Del dedo grueso cianótico• Pérdida de embarazo (Vasculopatía

decidual)• Retardo en el crecimiento intrauterino.• Oligohidramnios• Ataques isquémicos transitorios.• Hipertensión acelerada• Trombosis de arteria y vena renal.• Oclusión de arteria y/o vena retiniana• Retinopatía vascular oclusiva• Neuropatía óptica isquémica• Insuficiencia suprarrrenal• Necrosis avascular• Anemia hemolítica

• Accidente cerebrovascular• Demencia por infartos múltiples• Corea• Mielopatía transversa• Encefalopatía• Migrañas complicadas• Pseudotumor cerebral• Trombosis venosa cerebral• Sd. De Budd-Chiari• Infarto hepático• Angina• Infarto miocárdico• Vasculopatía coronaria• Vegetaciones en válvulas cardiacas• Trombo intracardiaco• Émbolos pulmonares• Hipertensión pulmonar• Trombocitopenia• Trastornos glomerulares• Insuficiencia renal

SD. DE ANTICUERPOS ANTIFOSFOLÍPIDOS

DERMATOMIOSISITS

1. Del adulto (clásica idiopática)

2. Juvenil o amiopática3. Sobreposición4. Paraneoplásica

TIPO I: Polimiositis (Miositis sin lesiones cutáneas)

TIPO II: Dermatomiositis clásica (Polimiositis y lesiones cutáneas).

TIPO III: Polimiositis o dermatomiositis infantil o juvenil (letal o benigna)

TIPO IV: Polimiositis o dermatomiosisits asociada con tumor maligno (paraneoplásica)

TIPO V: Polimiositis o dermatomiositis relacionada con otra EVC (sobreposición).

TIPO VI: Dermatomiositis amiopática (dermatomiositis sin miositis).

DERMATOMIOSITIS

Bohan y Peters 1975: Criterios de diagnóstico:

1. Debilidad muscular proximal simétrica

2. Elevación sérica de enzimas de desgaste muscular.

3. Alteraciones electromiográficas miopáticas

4. Biopsia muscular con evidencia de miopatía

5. Manifestaciones cutáneas.

DERMATOMIOSITIS

Signo de Gottron

Heliotropo

DERMATOMIOSITISIncremento de

enzimas séricas: TGO, TGP, CPK DHL (isoenzimas 1 y 2).

CreatinuriaHipergamaglobuline

mia, hipercrioglobulinemia

Anticuerpos contra proteínas plasmáticas y RNA (anti-Jo). 1851: Sir William Osler

Jefe de Medicina de John Hopkins

ESCLERODERMIA• A. ESCLEROSIS CUTÁNEA

PRIMARIA– 1. Esclerosis sistémica

• A) Difusa (ESP)• B) Limitada (CREST)

– 2. Esclerosis cutánea localizada• Morfea

– en placas– en gotas– subcutánea (profunda)– Diseminada (panesclerótica)– Nodular o queloide– Generalizada– Otras (ampollosa)

• Morfea lineal– Craneofacial

» Golpe de sable» Hemiatrofia facial.

– 3. Síndrome de Sobreposición• Esclerodermatomiositis• EMTC• Enf. Indiferenciada del tejido conectivo.• Otras.

Esclerosis cutáneas secundarias (pseudoesclerodermias o síndromes

esclerodermiformes)

– Enfermedad injerto contra huésped– Farmacoinducidas (Bleomicina, pentazocina, isoniacida, etc.)– Químicas (Cloruro de vinilo, sílice)– Traumáticas (quemaduras, vibraciones, etc.)– Alteraciones metabólicas (porfirias, amiloidosis, fenilcetonuria, etc.)– Alteraciones genéticas (Progeria, Síndrome de Wermer, Sd. de

Rothmund-Thompson).– Mucinosis (Escleredema de Buschke, esceromixedema, etc.)– Malignidad (Síndrome carcinoide, melanoma metastásico, etc.)– Exposición a radiaciones ionizantes– Neurológicas (fibrosis dérmica por daño espinal, inmovilizaciones)– Post-infecciosas (Acrodermatitis crónica atrófica, borreliosis, etc.).

ESCLERODERMIA

• CRITERIOS DE ARA (1980)

I.- MAYORES

Esclerodermia proximal.

Endurecimiento cutáneo proximal.

II.- CRITERIOS MENORES

Esclerodactilia

Esclerosis limitada a dedos de las manos.

III.- CICATRICES EN

PULPEJOS

Áreas deprimidas por isquemia.

IV.- FIBROSIS PULMONAR

En bases pulmonares

Panal de abeja.

EMTC

• Trastorno de la inmunorregulación

• Anti-RNP• 1972 Sharp• Enf. colágeno-vasculares títulos

altos de Ac. Anti-RNA.• Fenómeno de Raynaud• Edema de manos• Acroesclerosis• Artritis• Miositis.• Calcinosis• Microinfartos• Sg. de Gottrón.• Ac. RNP-U1 > 1:1,600.

INMUNOFLUORESCENCIAINDIRECTA

Ag

Ac. Humano específico

Anti-anticuerpo humano

1. Determinación de anticuerpos contra antígenos nucleares.

2. Especificidad

3. Ac. Teñido con fluoresceína.

4. Se observa con microscopio de inmunofluorescencia.

5. Reporte en intervalos de dilución: 1:10, 1:32, 1:100, 1:320, 1:1000, 1:3200.

F

INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA

Determinación de Auto-anticuerpos y de Anticuerpos contra agentes infecciosos.

EXAMENES DE LABORATORIO

• Hargraves (1948) Células LE

• Frriou (1957) Anticuerpos

• ANA positivo en el 98 al 100% en casos de LES.

• 1:640 sospechoso de LES

• ANAS (+) sin CC NO LES.

• ANAS (-) con CC Sí LES.

http://es.wikipedia.org/wiki/Imagen:Anticuerpo.jpg

CÉLULAS LE

MUESTRA EN TUBO COAGULADO

INCUBAR A 37°C

DESECHAR EL SUERO

TRITURAR EL COAGULO

CENTRIFUGAR

TOMAR PAQUETE DE GLÓBULOS

BLANCOS

EXTENDER EN PORTAOBJETOS

COLOREAR CON WRIGHT

ANAS

• Mezcla de de diferentes anticuerpos IgG, M, A, C3 de distinta especificidad.

• Positivos mayores de 1:320• 1:80 dudoso.• 99% en Lupus• 85% Sd. de Sjögren (SS)• 88% Esclerodermia

sistémica (ES)• 55% Artritis reumatoide (AR)• 50% Artritis juvenil (ARJ)

ANAS

  Auto-antígenoPatrón de IFI encélula HEp-2

Frecuencia en LES

   DNA nativo Homogéneo    40-70%

   DNA desnaturado Periférico    <70%

   Histonas Homogéneo    50%-70%

   Sm   Puntilleo   grueso

   30%

   RNP nuclear (U1RNP)

   Puntilleo   grueso

   30%-40%

   SS-A/Ro    Puntilleo fino    35%

   SS-B/La    Puntilleo fino    15%

ANAS

• Prueba inicial para ante sospecha de enfermedades sistémicas autoinmunes.

• ELISAInmunofluorescencia indirecta.

FALSOS POSITIVOS

Artritis Reumatoide

Endocarditis bacteriana subaguda

VIH

Hepatopatía crónica

DM tipo I

Fibrosis pulmonar

Esclerosis múltiple

Implantes de silicona

Embarazo

Ancianos.

Enfermedad de Graves

Anti DNAn (nativo o de cadena única,ss).

DNA de doble hélice DNAds.

ENA Contra componente proteico ribosomal: Anti-Ro (SS-A), Anti-La (SS-B), anti-Sm, anti-UI RNP, Anti-U2-RNP, Anti-Jo.

Anticuerpos antinucleares (ANA) Patrón "homogéneo"

ANA PATRÓN HOMOGÉNEO

ANA PATRÓN HOMOGÉNEO

ANTI dsANA

ANA Patrón en anillo periférico

Chritidia Lucilliae Tinción positiva para DNA de doble cadena, diagnóstico de LES

Patrón moteado “Enfermedad mixta del tejido conectivo”

“patrón nucleolar”

NUCLEOLAR

ANTICUERPOS ANTIMITOCONDRIALES.

ANCAS

• Anticuerpos contra citoplasma de neutrófilos.

• Vasculitis necrotizante de pequeños vasos: Granulomatosis de Wegener, Poliangeitis microscópica (Poliarteritis microscópica), Glomerulonefritis con medias lunas.

• Descrita en 1982 : Australiano con glomerulonefritis necrotizante segmentaria.

• 1985: van der Woude ANCAS específico para G. de Wegener, relacionados con el grado de enfermedad.

• 1988: Descritas en vasculitis en niños.

                

           

                

           

ANCAS

VASCULITIS SISTÉMICA

LEUCOCITOS ALREDEDOR DE LOS VASOS SANGUÍNEOS

ACTIVACIÓN DE CITOCINAS

CASCADA DE LA INFLAMACIÓN

ANCAS • C-ANCA: Granulomatosis de Wegeners• P-ANCA: Poliangeitis microscópica.

» Poliarteritis nodosa» Churg-Straus» Glomerulonefritis aguda con medias

lunas.

UNA PRUEBA POSITIVA DE ANCAS NO ES SUFICIENTE PARA HACER EL DIAGNÓSTICO DE VASCULITIS, DEBE SER

INTERPRETADO EN EL CONTEXTO DE LA HISTORIA CLÍNICA.

LES

ARTRITIS REUMATOIDE

ENF. INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD HEPÁTICA AUTOINMUNE

FALSOS POSITIVOS

INFECCIONES

HIV

FIBROSIS QUÍSTICA

HEMODIÁLISIS

ANCAS

C-ANCA: contra proteinasa.

P-ANCA: contra mieoloperoxidasa