la ultrasonografía en reumatología: un antes y un … · bursitis y otros muchos procesos del...

144

Rev.Colomb.Reumatol.ESPERANZA NAREDO SÁNCHEZREVISTA COLOMBIANA DE REUMATOLOGÍAVOL. 14 No. 2, Junio 2007, pp. 144-155© 2007, Asociación Colombiana de Reumatología

ARTÍCULO DE REVISIÓN

La ultrasonografía en reumatología:un antes y un después

Esperanza Naredo Sánchez*

Resumen

La ultrasonografía es una técnica diagnósticay terapéutica de relativamente reciente introduc-ción en reumatología, en vertiginoso desarrollotecnológico y en pleno auge en cuanto a aplica-ción clínica e investigación. Su empleo ha sido pos-terior al de otras especialidades porque los mediostécnicos necesarios para obtener imágenes de su-ficiente calidad del aparato locomotor comenza-ron a desarrollarse a finales de los años 80, con lafabricación de las sondas lineales de alta frecuen-cia-alta resolución actualmente disponibles.

Con la ecografía la deducción diagnóstica clá-sica se ha hecho más profunda porque esta técni-ca nos permite ver lo que está ocurriendo debajode la piel, en los tendones, músculos y articulacio-nes, sin dañar al paciente. Por ello, es una herra-mienta idónea en la práctica diaria del reumatólogoya que se convierte en una extensión de la explo-ración física en lugar de una exploración comple-mentaria convencional más.

La ecografía es una técnica válida y fiable parael estudio de las estructuras periarticulares eintraarticulares implicadas en las enfermedadesreumatológicas. Es relativamente económica,inocua, rápida, repetible, dinámica y bien acepta-da por el paciente. Se realiza en tiempo real en lamisma consulta, permitiendo una correlación in-

* Médico Adjunto de la Sección de Reumatología del Hospital SeveroOchoa, Madrid. Profesora de la Escuela de Ecografía de la SociedadEspañola de Reumatología.

mediata entre los datos clínicos y las imagenes delpaciente. Finalmente, una aplicación esencial es laecografía intervencionista, en la que podemosguiar las punciones diagnósticas y/o terapéuticasdel aparato locomotor mediante la visualizacióndel trayecto de las agujas de punción en la panta-lla, con lo que conseguimos el alcance preciso yseguro de la lesión.

Palabras clave: ultrasonografía, imagen,reumatología.

Summary

Within the last 20 years, the development of highfrequency transducers, which have greatlyimproved musculoskeletal US imaging has led to awidespread use of ultrasonography as a diagnosticand therapeutic technique in rheumatology.Sonography has become a powerful diagnostic andresearch tool in clinical rheumatology that addsvaluable information simultaneously to clinicalevaluation. The incorporation of ultrasound torheumatology has been a logical extension of itsestablished practice in other specialities such asobstetrics, gynaecology and cardiology.

High-resolution musculoskeletal ultrasono-graphy is a valid and reliable method for assess-ing periarticular and intra-articular anatomicstructures involved in rheumatic disease. Ultraso-nography has considerable advantages over other

Recibido para publicación: abril 20/2007Aceptado en forma revisada: mayo 25/2007

145

LA ULTRASONOGRAFÍA EN REUMATOLOGÍA: UN ANTES Y UN DESPUÉSVOL. 14 No. 2 - 2007

imaging modalities including non-invasiveness,speed of performance, relative low cost, ability toscan multiple joints, repeatability and high patientacceptability. Musculoskeletal dynamic examina-tion in real time can be performed routinely, whichshows the movement of tendons and muscles andaids the detection of abnormalities. In addition,ultrasound can be used for guidance of muscu-loskeletal injections and biopsies. Last but not least,rheumatologists can undertake in-office MSUS,avoiding referral to radiologists and saving timeand money.

Key words: ul trasonography, imaging,rheumatology.

Introducción

La ultrasonografía o ecografía de alta resoluciónes una herramienta no invasiva cada vez más usadapor los reumatólogos para mejorar el diagnóstico ytratamiento de sus pacientes. Esta técnica ha desple-gado un amplio abanico de posibilidades en el diag-nóstico de la patología del aparato locomotor y en lainvestigación de los procesos peri e intraarticulares.Los modernos transductores de alta frecuencia mues-tran las estructuras anatómicas superficiales del apa-rato locomotor con exquisito detalle y resoluciónpróxima al microscopio. La ecografía aporta a laevaluación clínica una mayor caracterización y undiagnóstico mucho más exacto de la patologíareumatológica. Hay evidencia sólida de la validez yfiabilidad de esta técnica en la identificación de in-flamación peri e intraarticular, lesiones tendinosas,bursitis y otros muchos procesos del aparto locomo-tor. La sensibilidad de la ecografía para detectar ha-llazgos patológicos esenciales en Reumatologíacomo sinovitis intra o periarticular y erosiones óseasha demostrado ser superior a la de los métodos con-vencionales como la exploración física y la radiolo-gía simple, respectivamente. El Doppler añade a laescala de grises la posibilidad de detectar y cuantifi-car la actividad inflamatoria peri o intraarticular.

La ecografía es una técnica accesible de rutinaque puede realizarse en la misma consulta, al ladode la camilla, lo cual permite una correlación inme-diata con los datos clínicos del paciente. Es inocua,relativamente económica comparada con otras téc-

nicas de imagen, rápida, cómoda, muy bien acepta-da por el paciente, no interferida por prótesis o im-plantes metálicos y permite examinar múltiplesarticulaciones en repetidas ocasiones. Por sus gran-des ventajas como técnica de imagen y herramientaclínica, la ecografía se ha convertido en la “imagende la exploración clínica, al lado de la camilla”, enla práctica diaria reumatológica. Las sondas abren,sin dañar, una “ventana” en la piel del paciente quenos permite, por fin, ver directamente el aparato lo-comotor cuando y cuantas veces decidamos.

Fundamentos físicos, principiostécnicos y desarrollo de la ecografía dealta resolución del aparato locomotor

La técnica de ecografía se fundamenta en la emi-sión y recepción de ondas sonoras de frecuenciasaltas, muy superiores a las audibles por el oído hu-mano (15-20.000 Herzios), es decir, ultrasonidos. Losultrasonidos son emitidos por un transductor o sondaque contiene cristales piezoeléctricos cuya vibracióntransforma la energía eléctrica en ultrasonidos. Es-tos cristales son capaces, además, de convertir la ener-gía mecánica (ondas sonoras) que reciben en energíaeléctrica. El mismo transductor actúa como emisory receptor de ultrasonidos, transformando la ener-gía eléctrica en sonido y la sonora en eléctrica, res-pectivamente. La sonda o transductor, junto con elprocesador y la pantalla son los componentes esen-ciales de un ecógrafo.

La transmisión del sonido reqiere la presencia demateria, a diferencia de los rayos X que puedenpropagarse en el vacío. La velocidad de transmisióndel sonido depende de una propiedad de cada mate-rial, proporcional a su densidad, denominada impe-dancia acústica. Cuando dos tejidos con diferenteimpedancia acústica están en contacto se produceuna interfase entre ellos. Al llegar a una interfase,parte de los ultrasonidos que se propagan por el pri-mer material se transmiten por el segundo materialmientras que el resto, los “ecos” (a ellos debe la téc-nica el nombre de “ecografía”), se reflejan en lainterfase y vuelven al transductor emisor-receptor.Este fenómeno se denomina reflectividad y es di-rectamente proporcional a la diferencia de impedan-cia acústica existente entre los dos materiales que

146

Rev.Colomb.Reumatol.ESPERANZA NAREDO SÁNCHEZ

forman la interfase. Los ecos generan la imagenecográfica que vemos en la pantalla. Cuanta mayorreflectividad se produce en una interfase, es decir,más ecos se reflejan y vuelven al transductor, másecogénica es la imagen que genera.

Las estructuras anatómicas contienen muchasinterfases que generan múltiples fenómenos dereflectividad de los ultrasonidos (ecos) y dan lugara las imágenes ecográficas en la llamada escala degrises. Las estructuras que reflejan mucho losultrasonidos son hiperecoicas o hiperecogénicas(blanco-gris claro) mientras que son hipoecoicas ohipoecogénicas y anecoicas o anecogénicas (grisoscuro-negro, respectivamente) aquellas que lospropagan mejor y los reflejan en menor o mínimacuantía.

El agua es el componente del cuerpo humano quemejor transmite los ultrasonidos por lo que da lugara una imagen ecográfica anecoica (negra). En gene-ral, los tejidos muy celulares, debido a su gran con-tenido en agua, son hipoecoicos. Los tejidos fibrosos,dado el mayor número de interfases presentes enellos, son hiperecoicos.

Los ultrasonidos no se propagan a través delhueso, materiales cálcicos ni el aire por lo que sereflejan en su superficie. Debido a este fenóme-no, los huesos y las calcificaciones se visualizancomo líneas hiperreflectivas (muy ecogénicas) quecorresponden a su superficie más próxima a lasonda.

La mínima película de aire que queda entre eltransductor y la piel del paciente durante la explora-ción ecográfica no transmite ultrasonidos por lo quees necesario aplicar un gel acuoso apropiado en-tre la sonda y la superficie cutánea que propaguelas ondas sonoras emitidas por el transductorhasta la piel. El empleo abundante de gel facilita ymejora la calidad de las imágenes ecográficas.

La aplicación de la ultrasonografía al estudio delaparato locomotor surge del desarrollo tecnológicode transductores lineales de alta frecuencia (mayor de7 megaherzios (MHz)) mediante los cuales se consi-guen imágenes de alta resolución, con gran defini-ción anatómica, de las regiones superficiales delcuerpo humano, donde se encuentran gran parte delas estructuras del aparato locomotor1.

La resolución ecográfica es mayor cuanto másalta es la frecuencia de la sonda. El aumento de lafrecuencia de la sonda es inversamente proporcio-nal, sin embargo, a la profundidad permitida de ex-ploración. Por tanto, en la exploración ecográficade regiones anatómicas de localización profunda ointermedia como la cadera, el hombro, la rodilla, eltobillo o el codo generalmente se emplean frecuen-cias de 7,5 a 10 MHz, dependiendo del panículoadiposo del paciente, mientras que en el examen dezonas muy superficiales como la muñeca o las pe-queñas articulaciones de las manos o los pies espreferible usar frecuencias de 10 a 15 MHz paralograr imágenes de mayor calidad. Por la misma ra-zón, las imágenes ecográficas con mayor resoluciónse obtienen de estructuras muy superficiales delaparato locomotor, en las que podemos aplicar fre-cuencias mucho más altas que en las regiones másprofundas. En la exploración ecográfica del apara-to locomotor, en general, se recomienda utilizar lasonda de mayor frecuencia disponible que la pro-fundidad de la región objeto de estudio permita. Lamayoría de los transductores actuales son “multi-frecuencia” y abarcan un rango de frecuencias apro-piado para el estudio del aparato locomotor.

La calidad de las imágenes es idónea si la inciden-cia del haz de ultrasonidos es perpendicular a lasinterfases de los tejidos. Por ello, para examinar estruc-turas rectilíneas paralelas a la piel como los tendones,ligamentos, bursas y corticales óseas es preciso dispo-ner de transductores lineales. En la exploración habi-tual del aparato locomotor se emplean sólo sondaslineales. Algunos ultrasonografistas usan transductorescurvos (“convex”) en ciertas regiones como el huecopoplíteo o la zona posterior del hombro.

Las estructuras intraarticulares son accesibles através de las llamadas ventanas acústicas que gene-ralmente corresponden a recesos sinoviales de loca-lización variable según la articulación examinada.Estas son zonas desde donde, debido a la ausenciade hueso, los ultrasonidos penetran dentro de la arti-culación y, por tanto, es posible obtener imágenesdel interior de la articulación.

El efecto Doppler se produce por los ecos recibi-dos de células o tejidos en movimiento durante laexploración ecográfica, como la sangre. Inicialmentese desarrolló el Doppler pulsado o espectral que de-

147


tecta el flujo de vasos sanguíneos y lo muestra comouna onda arterial o venosa. Posteriormente, estuvie-ron disponibles el Doppler color y, por último, elpower Doppler que muestran color sobre la imagenen escala de grises donde hay células en movimien-to. La señal de color representa el flujo vascular exis-tente en la imagen seleccionada, en tiempo real2. Enla mayoría de los equipos de ecografía el powerDoppler ofrece mayor sensibilidad para detectar flujolento en vasos pequeños o microcirculación que elDoppler color convencional.

La ultrasonografía ofrece ventajas importantessobre otras técnicas de imagen. En primer lugar, esla única técnica que, de rutina, permite el estudiodinámico del aparato locomotor. La exploración entiempo real muestra la imagen del movimiento delas distintas estructuras musculoesqueléticas, lo cualpermite valorar su función, así como facilita la iden-tificación de muchos hallazgos patológicos. Esta téc-nica es, además, inocua, cómoda, rápida en manosexpertas, repetible, bien aceptada por el paciente,no interferida por implantes metálicos o prótesis yeconómica comparada con otras técnicas de imagende rentabilidad diagnóstica similar.

La limitación técnica esencial a la ecografía es laimposibilidad de detectar lesiones subcorticales yaque los ultrasonidos no se transmiten por el hueso y,por ello, se reflejan en su superficie. Las corticalesóseas se visualizan, sin embargo, con alta definición.El mayor inconveniente práctico atribuido a esta téc-nica de imagen es su operador-dependencia, es de-cir, que su rentabilidad diagnóstica depende en granmedida de la experiencia del explorador. Este hechoes obvio y común a cualquier procedimiento diag-nóstico en medicina, clínico o por imagen. En laecografía, sin embargo, a diferencia de la radiologíasimple, la tomografía computerizada o la resonan-cia magnética, no sólo la interpretación sino tam-bién la propia exploración y adquisición de imágenesson realizadas por un individuo, no por la propiamáquina. Esta, tan argumentada, desventaja quedapaliada si se sistematizan y estandarizan tanto elmétodo de exploración como la semiologíaecográfica y los criterios diagnósticos3-5.

El aprendizaje y dominio de la ecografía del apara-to locomotor exige un conocimiento riguroso de laanatomía topográfica para poder localizar e identificar

las estructuras musculoesqueléticas. La exploraciónecográfica de rutina debe seguir una sistemática, conuna combinación de cortes longitudinales y tranversalesde las estructuras objeto de estudio. La exploracióncomparativa del lado contralateral es imprescindiblecon el fin de distinguir lesiones de las múltiples varia-ciones anatómicas normales. Asimismo, el examenecográfico dinámico de los tendones y músculos esobligatorio para valorar su función y movilidad.

Para optimizar las imágenes ecográficas es nece-sario el manejo adecuado de los parámetros de lamáquina como la frecuencia de la sonda, los focos,la ganancia y la profundidad de campo en escala degrises y la frecuencia, velocidad y ganancia en lamodalidad Doppler.

Ultrasonografía clínica del aparatolocomotor

Patología tendinosa

La ultrasonografía ofrece imágenes estáticas ydinámicas con alta definición anatómica y exquisitodetalle de la arquitectura interior de los tendonessuperficiales. Por ello, está ampliamente considera-da como técnica de elección en el diagnóstico de lapatología tendinosa.

La ecografía ha demostrado validez y fiabilidadcomparada con resonancia magnética, artroscopia y/o hallazgos quirúrgicos en la detección e identificaciónde tendinosis, paratenonitis, tenosinovitis (Figura 1),entesitis (Figura 2), calcificación (Figura 3), subluxa-

Figura 1. Corte longitudinal de una tenosinovitis del flexorlargo del pulgar. Se observa aumento anecoico del haloperitendinoso por presencia de líquido en la vainatendinosa.

148


ción-luxación y rotura tendinosa (Figuras 4 y 5)6-10.Estos patrones de lesión que se identifican perfecta-mente por ecografía pueden tener un origendegenerativo, inflamatorio o traumático y, con fre-cuencia, coexisten en un mismo tendón por lo que sudiagnóstico diferencial clínico suele ser complejo y

Figura 2. Corte longitudinal de una entesopatía del tendónextensor común del antebrazo a nivel del epicóndilo enun paciente con artritis psoriásica. El tendón muestradisminución de la ecogenicidad, alteración de laecoarquitectura interna y señal de power Doppler en laentesis. La cortical ósea aparece irregular en la entesis.EP: epicóndilo.

Figura 3. Corte transversal de una bursitis subdeltoideade origen microcristalino. Se detecta aumento hipoecoicodel contenido intrabursal. El tendón del supraespinosopresenta imágenes lineales hiperecoicas con sombraacústica posterior que corresponden a calcificaciones (C).CH: cabeza humeral.

Figura 4. Corte longitudinal de una rotura parcial de untendón flexor de la mano secundaria a erosión tendinosapor tenosinovitis crónica. Se observa un defectohipoecoico del margen superficial del tendón condesestructuración de las fibras tendinosas adyacentes.MCF: articulación metacarpofalánfica.

Figura 5. Corte longitudinal de una rotura total del tendóndel supraespinoso. Se detecta un defecto hipoecoico totaldel espesor del tendón. SE: supraespinoso, TR: troquíter;CH: cabeza humeral.

148


149


ción de éstas respecto a su extensión (total/parcial),localización y tamaño15, lo cual suele tener implica-ciones terapéuticas. Esta técnica es, asimismo, muyrentable para monitorizar el proceso de reparación ycuración de las roturas musculares que suele ocurriren semanas o meses. La gran ventaja de la ultrasono-grafía sobre la resonancia magnética es la facilidadde repetición múltiple.

Patología de los nervios periféricos

Entre los nervios periféricos, el nervio medianoha sido el más estudiado desde el punto de vistaecográfico. Este se visualiza en su recorrido por eltúnel del carpo. En los estudios comparativos entreecografía y resonancia magnética, electromiografíay hallazgos quirúrgicos, el aumento del área del ner-vio mediano ha resultado ser el signo patológico conmayor valor diagnóstico del síndrome de túnelcarpiano16-18. Asimismo, el atrapamiento de otrosnervios periféricos en túneles osteofibrosos puedeser demostrado por esta técnica19-20. La ultrasono-grafía aporta a la clínica la objetivación de signospatológicos de compresión nerviosa y, también, deun amplio espectro de causas extrínsecas de éstacomo tendosinovitis, gangliones, tumores de partesblandas, alteraciones óseas y anomalías muscularesque condicionan el abordaje terapéutico21.

Algunos tumores de nervios periféricos, como losneuromas de Morton, pueden identificarse porecografía22.

Fracturas e infecciones óseas

La rentabilidad de la ecografía en la detecciónprecoz de fracturas ocultas a la radiología simple,osteomielitis, infecciones protésicas y formación delcallo de fractura (Figura 6) ha sido descrita en diver-sos estudios23-25. La ventaja principal sobre otras téc-nicas de imagen como la resonancia magnética y latomografía computerizada es que sus imágenes nose artefactúan por las prótesis metálicas.

Masas de partes blandas

La ecografía sí es muy rentable para el diagnósti-co de gangliones y quistes sinoviales26, lesiones fre-cuentes en el dorso de la muñeca y el pie, muchasveces pequeños y/o profundos y, por tanto, difícilesde palpar; asimismo, muestra su tamaño, localiza-ción y relación con tendones, nervios y vasos adya-

poco preciso. La orientación pronóstica y las opcio-nes terapeúticas, médicas o quirúrgicas, sin embar-go, se benefician del conocimiento exacto de la o laslesiones existentes en el tendón patológico.

Bursitis

Se conocen muchas bursas sinoviales en el apara-to locomotor y, además, pueden formarse “de novo”en sitios de fricción o presión. Las bursitis son unacausa muy frecuente de dolor periarticular, en mu-chas ocasiones, difíciles de distinguir clinicamente dela afectación de tendones u otras estructurasperiarticulares anatómicamente próximas. El diagnós-tico clínico de bursitis es muy sencillo cuando la bursaafectada es muy superficial pero muy impreciso cuan-do se trata de una bursa profunda, no visible o palpa-ble desde la superficie. La ultrasonografía es la técnicaidónea en la identificación de bursitis ya que ofreceuna imagen muy definida de las bursas y bien dife-renciada de los tejidos circundantes11 (Figura 3). Elreconocimiento de las múltiples bursitis exige el co-nocimiento de la localización anatómica de todas lasbursas del aparato locomotor. La detección de proli-feración sinovial intrabursal puede aportar connota-ciones diagnósticas importantes respecto a unprobable origen inflamatorio.

Patología de los ligamentos

La exploración clínica es poco rentable en las le-siones ligamentosas crónicas, secundarias a un trau-matismo antiguo, a sobrecarga o microtraumatismosde repetición o a artritis inflamatorias crónicas. Larentabilidad de la ecografía en el diagnóstico de le-siones, agudas y crónicas, de algunos ligamentos derodilla, tobillo, codo, muñeca y mano se ha demos-trado en estudios comparativos con resonancia mag-nética y hallazgos quirúrgicos12-13.

Patología de los músculos

Las miositis inflamatorias e infecciosas dan lugara una imagen ecográfica inespecífica pero fácil dereconocer. Por ello, cuando existe la sospecha clíni-ca, la técnica es muy útil en la valoración de la ex-tensión de estos procesos y en la localización dezonas musculares patológicas apropiadas para lapunción y/o biopsia con finalidad diagnóstica14.

La ecografía ha demostrado validez diagnósticaen la detección de roturas musculares y caracteriza-

150


centes, información muy útil desde el punto de vistadel enfoque terapéutico, médico o quirúrgico.

Las colecciones líquidas (hematomas, abscesos)y las masas sólidas presentes en el tejido celular sub-cutáneo se detectan por ecografía27. Su imagen pue-de ser típica pero nunca específica por lo que eldiagnóstico diferencial, si desde el punto de vistaclínico es necesario, habitualmente requiere resonan-cia magnética o estudio histológico. Los lipomas sonlos tumores más frecuentes del tejido celular subcu-táneo; la ultrasonografía ofrece una imagen caracte-rística pero inespecífica de ellos que puede serindistinguible de otros tumores sólidos (hemangio-mas, liposarcomas, tumores neurogénicos, etc). Estatécnica, sin embargo, es muy útil como guía en lapunción-biopsia diagnóstica de estas lesiones. Latécnica de Doppler color ofrece una imagen muycaracterísticas de los hemangiomas por su composi-ción vascular.

Artritis: sinovitis, Doppler color y PowerDoppler, erosiones óseas

Numerosos estudios frente a resonancia magnéti-ca28, 29 y artroscopia30, 31 han demostrado que laultrasonografía detecta y diferencia derrame e hiper-trofia sinovial intraarticulares con sensibilidad y espe-cificidad similares a la resonancia magnética concontraste y con mayor sensibilidad y reproductibilidadque la exploración clínica32-33. Esto último es especial-

mente relevante en articulaciones profundas, de difícilacceso clínico, como la cadera, el hombro o el tobillo.

La introducción del Power Doppler ha abierto uncampo de investigación sobre su capacidad de de-tección de actividad inflamatoria sinovial34. Se haprobado una buena correlación entre el flujo sinovialintraarticular objetivado por Doppler color y PowerDoppler, la evaluación clínica de la inflamación ar-ticular35 y la presencia histológica de hipervascu-larización sinovial en artritis reumatoide y otrasartropatías inflamatorias crónicas36-38 (Figura 7). ElPower Doppler ha demostrado una buena fiabilidadinterobservador39 y sensibilidad al cambio en estu-dios longitudinales40, 41, así como una alta sensibili-dad y especificidad, comparado con resonanciamagnética dinámica con contraste, en la cuantifica-ción de la actividad inflamatoria sinovial en la artri-tis reumatoide42. Estos últimos resultados apoyan queambas técnicas muestran similar fenómeno sinovial.A favor de la ecografía destaca su bajo coste, senci-llez y posibilidad de múltiple repetición.

La sensibilidad de la ecografía en la detección deerosiones precoces en articulaciones diana de dañoestructural temprano por artritis reumatoide es supe-rior a la de la radiología simple43, 44. La especificidadde esta técnica se ha demostrado empleando comopatrón oro la resonancia magnética43. Es necesario,sin embargo, confirmar la existencia de erosiones ydiferenciarlas de variantes anatómicas y artefactos

Figura 6. Corte longitudinal de una fractura de tibia ocultaa radiología simple. Se detecta una interrupción corticalcon señal de Doppler adyacente. TB: tibia.

Figura 7. Corte longitudinal del aspecto dorsal de unaarticulación interfalángica proximal con distensióncapsular ocupada por derrame (hipoecoico), hipertrofiasinovial (hipoecoica) y señal de power Doppler intrasinovialen un paciente con artritis reumatoide. IFP: articulacióninterfalángica proximal.

151


de exploración mediante su objetivación en los dosplanos, longitudinal y transversal y la comparacióncon las articulaciones contralaterales.

Patología del cartílago articular

El cartílago articular más estudiado, por su fácilaccesibilidad, ha sido el femoral de la rodilla. Se hadescrito la identificación ecográfica de lesiones, endiferente estadio de evolución, del cartílago femoralen artrosis y artritis reumatoide45 y de condrocalcino-sis46 (Figura 8).

Patología de los fibrocartílagos

Algunos estudios han demostrado la rentabilidaddiagnóstica de la ultrasonografía en la detección derotura de fibrocartílagos y, sobre todo, de quistesmeniscales en la rodilla47, 48.

Aplicaciones de la ultrasonografía enreumatología

La ecografía de alta resolución, como herramien-ta técnica incorporada a la clínica reumatológica,ofrece un amplio abanico de posibilidades en el diag-nóstico de la patología del aparato locomotor y en elestudio e investigación de los procesos peri eintraarticulares. Las principales aplicaciones de laultrasonografía en la clínica reumatológica se expo-nen a continuación.

Figura 8. Corte longitudinal de condrocalcinosis en elcartílago femoral de la rodilla, el cual muestra imágenesarrosariadas hiperecogénicas en el interior de suestructura hipoecoica. CF: cóndilo femoral.

Procesos de partes blandas

Los llamados reumatismos de partes blandas, oaquellos procesos locales que afectan a tendones,bursas sinoviales, ligamentos, músculos, fascias y al-gunos nervios periféricos, son muy frecuentes en lapráctica clínica. Estos procesos pueden aparecer aisla-dos, generalmente de origen mecánico-degenerativo,por sobreuso o sobrecarga, o bien asociados a artropatíasinflamatorias o degenerativas agravando, en muchasocasiones, la síntomatología propia de éstas. Eldiagnóstico diferencial clínico entre la afectación deestructuras del aparato locomotor anatómica y fun-cionalmente relacionadas puede ser difícil porque susintomatología y semiología suele ser similar.

La ecografía proporciona un diagnóstico anatómi-co en lugar de síndrómico, mediante la identificacióny caracterización de la/las lesiones implicadas enmuchos procesos regionales como el hombro dolo-roso, la epicondilitis/epitrocleítis, la talalgia, lametatarsalgia, el dolor en el compartimento internode la rodilla y región anserina o la trocanterinalgia(trocanteritis)49, 50. El aumento del conocimiento delas lesiones y estructuras implicadas facilita la estra-tegia terapéutica y el seguimiento objetivo del proceso.

Artritis inflamatorias

Las artropatías inflamatorias crónicas (artritisreumatoide, espondiloartropatías, artritis psoriásica,artritis idiopática juvenil, etc.) generan un porcentajemuy elevado de los pacientes atendidos en la clínicareumatológica y son de mayor importancia por su gra-vedad, discapacidad y repercusión socio-económica.

La ultrasonografía aporta información importan-te a la evaluación clínica clásica ya que logra unamejor identificación que la exploración física de losdistintos fenómenos inflamatorios, intraarticulares yperiarticulares (sinovitis intraarticular, tenosinovitis,entesitis, bursitis, celulitis), presentes, muchas ve-ces simultáneamente, en las enfermedades reuma-tológicas inflamatorias51, 52.

La ecografía es superior a la exploración clínicaen la detección y cuantificación de sinovitisintraarticular31, 33 y afectación inflamatoria de estruc-turas periarticulares como tendones (paratenonitis,tenosinovitis, entesitis) y bursas (bursitis)53, 54. Me-diante Doppler color estos procesos inflamatorios

152


ofrecen características diferenciadoras respecto a losde origen degenerativo o traumático55, 56.

La capacidad de la ultrasonografía para detectarerosiones articulares aún no visibles en radiología sim-ple43, 44 supone la aplicación de ésta como método dedetección temprana del daño estructural articular enlas artropatías erosivas. Asimismo, el daño estructu-ral periarticular (erosiones tendinosas, rotura de ten-dones y ligamentos), responsable en gran medida delas deformidades y limitación funcional consecuen-cia de estos procesos, también puede ser identificadoprecozmente por ecografía (Figuras 4 y 5).

Así pues, la ecografía detecta los fenómenosinflamatorios y el daño estructural con mayorsensiblidad que la exploración clínica y la radiolo-gía simple en las artritis inflamatorias crónicas, loque la convierte en una valiosa técnica clínica enreumatología.

El empleo del Doppler color y Power Doppler enla valoración de la actividad inflamatoria sinovialintra35, 57 (Figura 7) y periarticular56 y de la enteso-patía55 (Figura 2), así como en la monitorización dela respuesta al tratamiento de las artritis inflamatoriascrónicas40, 41, 58 supone una herramienta complemen-taria a la evaluación clínica y analítica para mejorarel manejo terapéutico de estos pacientes.

Artrosis

La calidad de imagen, inocuidad, sencillez, bajocoste y posibilidad de múltiple repetición de la ecografíala convierten en una alternativa a la resonancia magné-tica y la artroscopia en el estudio del cartílago articular,en la medición de su espesor y en la identificación delesiones precoces, previas a la aparición del pinzamientoarticular radiológico como signo indirecto tardío deartrosis45. La ultrasonografía, además, es una técnicaidónea para la detección del daño estructural óseo59 yel diagnóstico de complicaciones de la enfermedadcomo sinovitis, cuerpos libres intraarticulares y proce-sos periarticulares asociados (tendinosis, bursitis, le-siones ligamentosas, lesiones degenerativas periféricasde los meniscos de la rodilla)60.

Punciones guiadas por ecografía en el aparatolocomotor

La aplicación de la ecografía como guía en lapunción-aspiración e infiltración, peri e intralesional,

extra o intraarticular, del aparato locomotor, así comoen la biopsia sinovial, de músculo, masas de partesblandas o de erosiones yuxtaarticulares es de máxi-ma utilidad en la práctica clínica. Estos procedimien-tos son asépticos (gel estéril), sencillos, rápidos y serealizan con total seguridad en el alcance del objeti-vo, a diferencia de cuando se usan referencias ana-tómicas externas o “a ciegas”61-65.

La aguja se visualiza desde su introducción bajola piel y durante su recorrido, en tiempo real, inde-pendientemente de su grosor y longitud, como unalínea hiperreflectiva si su trayecto es paralelo o le-vemente oblicuo a la sonda (Figura 9) o bien, comoun foco hiperreflectivo, que representa la punta dela aguja, si es perpendicular al transductor, depen-diendo de la profundidad de la estructura objetivode la punción. Es posible, además, confirmar entiempo real la colocación correcta de los esteroidesde depósito, habitualmente inyectados en lasinfiltraciones locales, ya que éstos aparecen comofocos ecogénicos, debido a su estructura cristalina,durante y postinfiltración (Figura 10).

Entre los procesos cuya punción se facilita máscon guía ecográfica figuran los quistes de Baker, lastenosinovitis y paratenonitis, las bursitis profundas(subacromiosubdeltoidea, infrapatelar profunda,retrocalcánea, trocantérea), los gangliones, las cal-cificaciones tendinosas o en el tejido celular subcu-táneo, la fascitis plantar, los hematomas muscularesy los derrames de cadera, codo, tobillo, carpo y dela articulación glenohumeral.

Figura 9. Imagen de punción guiada por ecografía deuna bursitis subdeltoidea. Se visualiza la aguja (AG)hiperecoica introduciéndose en la colección líquidahipoecoica intrabursal.

153


Referencias

1. van Holsbeeck M, Introcaso JH. Musculoskeletalultrasonography. Radiol Clin North Am 1992; 30: 907-925.

2. Murphy KJ, Rubin JM. Power Doppler: It´s a good thing.Semin Ultrasound, CT, MRI 1997;18: 13-21.

3. Backhaus M, Burmester GR, Gerber T, Grassi W, MacholdKP, Swen WA, Wakefield RJ, Manger B. Guidelines formusculoskeletal ultrasound in rheumatology. Ann RheumDis 2001; 60: 641-649.

4. Naredo E, Möller I, Moragues C, de Agustín JJ, Scheel AK,Grassi W, de Miguel E, Backhaus M, Balint P, Bruyn GAW,DÁgostino MA, Filippucci E, Iagnocco A, Kane D, KoskiJM, Mayordomo L, Schmidt WA, Swen WAA, SzkudlarekM, Terslev L, Torp-Pedersen S, Uson J, Wakefield RJ, WernerC. Inter-observer reliability in musculoskeletal ultraso-nography: results from a “Teach-the-Teachers” rheuma-tologist course. Ann Rheum Dis 2006; 65: 14-19.

5. Wakefield R, Balint PV, Szkudlarek M, Filippucci E,Backhaus M, DÁgostino MA, Naredo E, et al. Muscu-loskeletal Ultrasound Including Definitions for Ultrasono-graphic Pathology. J Rheumatol 2005; 32: 2485-2487.

6. Grassi W, Tittarelli E, Blasetti P, Pirani O, Cervini C.Finger Tendon Involvement in Rheumatoid Arthritis.Evaluation with High-Frequency Sonography. ArthritisRheum 1995; 38: 786-794.

7. Martinoli C, Bianchi S, Derchi LE. Tendon and NerveSonography. Radiol Clin North Am 1999; 37: 691-712.

8. Kamel M, Eid H, Mansour R. Ultrasound Detection of HeelEnthesitis: A Comparison with Magnetic ResonanceImaging. J Rheumatol 2003; 30: 774-778.

9. Teefey SA, Rubin DA, Middleton WD, Hildebolt CF, LeiboldRA, Yamaguchi K. Detection and Quantification of RotatorCuff Tears. J Bone Joinr Surg 2004; 86-A: 708-716.

10. Bianchi S, Martinoli C, Abdelwahab IF. Ultrasound oftendon tears. Part 1: general considerations and upperextremitiy. Skeletal Radiol 2005; 34: 500-512.

11. Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Sonography of bursae. InVan Holsbeeck M and Introcaso JH, ed. MusculoskeletalUltrasound. Chicago, Mosby Year Book, 2001: 171-192.

12. Van Holsbeeck M, Introcaso JH. Sonography of ligaments.In Van Holsbeeck M and Introcaso JH, ed. MusculoskeletalUltrasound. Chicago, Mosby Year Book, 2001: 131-169.

13. Peetrons PA, Silvestre A, Cohen M, Creteur V. Ultrasonographyof ankle ligaments. Can Assoc Radiol 2002; 53: 6-13.

14. Alanen AM, Falck B, Kalimo H, Komu E, Sonninen VH.Ultrasound, computed tomography and magnetic resonanceimaging in myopathies: correlations with electromyographyand histopathology. Acta Neurol Scand 1994; 89: 336-346.

15. Fornage BD, Touche DH, Segal P. Ultrasonography in theEvaluation of Muscular Trauma. J Ultrasound Med 1983; 2:549-554.

16. Swen WAA, Jacobs JWG, Bussemaker FEAM, de WaardJWD, Bijlsma JWJ. Carpal tunnel sonography by therheumatologist versus nerve conduction study by theneurologist. J Rheumatol 2001; 28: 62-69.

17. Nakamichi KI, Tachibana S. Ultrasonographic Measurementof Median Nerve Croo-Sectional Area in Idiopathic CarpalTunnel Syndrome: Diagnostic Accuracy. Muscle Nerve 2002;26: 798-803.

18. Wong SM, Griffith JF, Hui ACF, Tang A, Wong KS.Discriminatory sonographic criteria for the diagnosis of carpaltunnel syndrome. Arthritis Rheum 2002; 46: 1914-1921.

19. Martinoli C, Bianchi S, Gandolfo N, Valle M, Simonetti S,Derchi LE. US of nerve entrapments in osteofibrous tunnelsof the upper and lower limbs. Radiographics 2000; 20:S199-S217.

20. Beekman R, Visser LH. High-resolution sonography of theperipheral nervous system. A review of the literature. Eur JNeurol 2004; 11: 305-314.

21. Stuart RM, Koh ESC, Breidahl WH. Sonography ofPeripheral Nerve Pathology. AJR 2004; 182: 123-129.

22. Beggs I. Sonographic Appearance of Nerve Tumors. J ClinUltrasound 1999; 27: 363-367.

23. Wang CHL, Shieh JY, Wang TG, Hsieh FJ. SonographicDetection of Occult Fractures in the Foot and Ankle. J ClinUltrasound 1999; 27: 421-425.

24. Nath AK, Sethu AU. Use of ultrasound in osteomyelitis. BrJ Radiol 1992; 65: 649-652.

25. Gibbon WW, Long G, Barron DA, OĆonnor PJ.Complications of Orthopedic Implants: SonographicEvaluation. J Clin Ultrasound 2002; 30: 288-299.

26. Teefey SA, Middleton WD, Patel V, Hildebolt CF, BoyerMI. The Accuracy of High-Resolution Ultrasound forEvaluating Focal Lesions of the Hand and Wrist. J HandSurg 2004; 29A: 393-399.

27. Nalbant S, Corominas H, Hsu B, Chen LX, Schumacher HR,Kitumnuaypong T. Ultrasonography for Assessment ofSubcutaneous Nodules. J Rheumatol 2003; 30: 1191-1195.

28. Ostergaard M, Court-Payen M, Gideon P, Wieslander S,Cortsen M, Lorenzen I, et al. Ultrasonography in Arthritisof the Knee. A comparison with MR imaging. Acta Radiol1995; 36: 19-26.

29. Backhaus M, Kamradt T, Sandrock D, Loreck D, Fritz J,Wolf KJ, et al. Arthritis of the finger joints. A comprehensiveapproach comparing conventional radiography, Scintigraphy,

Figura 10. Imagen del esteroide de depósito (EST)ecogénico tras infiltración de un quiste de Baker.

154


Ultrasound and Contrast-Enhanced Magnetic ResonanceImaging. Arthritis Rheum 1999; 42: 1232-1245.

30. Fiocco U, Cozzi L, Rubaltelli L, Rigon C, De Candia A,Tregnaghi A, et al. Long-Term Sonographic Follow-up ofRheumatoid and Psoriatic Proliferative Knee Joint Synovitis.Br J Rheumatol 1996; 35: 155-163.

31. Karim Z, Wakefield RJ, Quinn M, Conaghan PG, BrownAK, Veale DJ, O´Connor P, Reece R, Emery P. Validationand Reproductibility of Ultrasonography in the Detection ofSynovitis in the knee. Arthritis Rheum 2004; 50: 387-394.

32. Kane D, Balint PV, Sturrock RD. Ultrasonography is Supe-rior to Clinical Examination in the Detection and Localizationof Knee Joint Effusion in Rheumatoid Arthritis. J Rheumatol2003; 30: 966-971.

33. Wakefield RJ, Green MJ, Marzo-Ortega H, Conaghan PG,Gibbon WW, McGonagle D, Proudman S, Emery P. Shouldoligoarthritis be reclassified? Ultrasound reveals a highprevalence of subclinical disease. Ann Rheum Dis 2004;63: 382-385.

34. Joshua F, Edmonds J, Lassere M. Power Doppler Ultrasoundin Musculoskeletal Disease: A Systematic Review. SeminArthritis Rheum 2006; 36: 99-108.

35. Naredo E, Bonilla G, Gamero F, Uson J, Carmona L, LaffonA. Assessment of Inflammatory Activity in RheumatoidArthritis: A Comparative Study of Clinical Evaluation withGray-Scale and Power Doppler Ultrasonography. AnnRheum Dis 2005; 64: 375-381.

36. Schmidt WA, Völker L, Zacher J, Schläfke M, Ruhnke M,Grommica-Ihle E. Colour Doppler ultrasonography to detectpannus in knee joint synovitis. Clin Exp Rheumatol 2000;18: 439-444.

37. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Faehndrich TP,Gohlke F. Correlation of Power Doppler Sonography withvascularity of the synovial tissue of the knee joint in patientswith osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum2001; 44: 331-338.

38. Walther M, Harms H, Krenn V, Radke S, Kirschner S, GohikeF. Synovial Tissue of the Hip at Power Doppler US:Correlation betwenn Vascularity and Power Doppler USsignal. Radiology 2002; 225: 225-231.

39. Szkudlarek M, Court-Payen M, Jacobsen S, Klarlund M,Thomsen HS, Ostergaard M. Interobserver Agreement inUltrasonography of the Finger and Toe Joints in RheumatoidArthritis. Arthritis Rheum 2003; 48: 955-962.

40. Taylor PC, Steuer A, Gruber J, Cosgrove DO, BlomleyMJK, Marsters PA, et al. Comparison of UltrasonographicAssessment of Synovitis and Joint Vascularity withRadiographic Evaluation in a Randomized, Placebo-Controlled Study of Infliximab Therapy in Early RheumatoidArthritis. Arthritis Rheum 2004; 50: 1107-1116.

41. Naredo E, Collado P, Cruz A, Palop MJ, Cabero F, Richi P,Carmona L, Crespo M. Longitudinal Power DopplerUltrasonographic Assessment of Joint Inflammatory Activityin Early Rheumatoid Arthritis: Predictive Value in DiseaseActivity and Radiological Progression. Arthritis Rheum2007; 15: 116-124.

42. Szkudlarek M, Court-Payen M, Stranberg C, Klarlund M,Klausen T, Ostergaard M. Power Doppler ultrasonographyfor assessment of synovitis in the metacarpophalangeal jointsof patients with rheumatoid arthritis. A comparison withdynamic magnetic resonance imaging. Arthritis Rheum 2001;44: 2018-2023.

43. Wakefield RJ, Gibbon WW, Conaghan PG, O¨Connor P,McGonagle D, Pease C, et al. The value of sonography inthe detection of bone erosions in patients with rheumatoidarthritis. Arthritis Rheum 2001; 43: 2762-2770.

44. Magnani M, Salizzoni E, Mulé R, Fusconi M, Meliconi R,Galletti S. Ultrasonography detection of early bone erosionsin the metacarpophalangeal joint of patients with rheumatoidarthritis. Clin Exp Rheumatol 2004; 22: 743-748.

45. Iagnocco A, Coari G, Zoppini A. Sonographic evaluation offemoral condylar cartilage in osteoarthritis and rheumatoidarthritis. Scand J Rheumatol 1992; 21: 201-203.

46. Frediani B, Filippou G, Falsetti P, Lorenzini S, Baldi F,Acciai C, y col. Diagnosis of calcium pyrophosphate dihy-drate crystal deposition disease: ultrasonographic criteriaproposed. Ann Rheum Dis 2005; 64: 638-640.

47. Sofka CM, Adler RS, Cordasco FA. Ultrasound diagnosis ofchondrocalcinosis in the knee. Skeletal Radiol 2002; 31: 43-45.

48. Keogh CF, Wong AD, Wells NJ, Barbarie JE, CooperbergPL. High-Resolution Sonography of the TriangularFibrocartilage: Correlation Initial Experience and with MRIand Arthroscopic Findings. AJR 2004; 182: 333-336.

49. Uson J, Aguado P, Bernad M, Mayordomo L, Naredo E,Balsa A, Martin-Mola E. Pes anserinus tendino-bursitis:what are we talking about? Scand J Rheumatol 2000; 29:184-186.

50. Naredo E, Aguado P, De Miguel E, Usón L, Mayordomo L,Gijón J, Martín Mola E. Painful shoulder: comparison ofphysical examination and ultrasonographic findings. AnnRheum Dis 2002; 61: 132-136.

51. Kane D, Greaney T, Bresnihan B, Gibney R, Fitzgerald O.Ultrasonography in the Diagnosis and Management ofPsoriatuc Dactylitis. J Rheumatol 1999; 26: 1746-1751.

52. Falsetti P, Frediani B, Storri L, Bisogno S, Baldl F, Cam-panella V, et al. Evidence for Synovitis in Active PolymyalgiaRheumatica: Sonographic Study in a Large Series of Patients.J Rheumatol 2002; 29: 123-130.

53. Frediani B, Falsetti P, Storri L, Allegri A, Bisogno S, BaldiF, et al. Quadricipital Tendon Enthesitis in Psoriatic Arthritisand Rheumatoid Arthritis: Ultrasound Examination andClinical Correlations. J Rheumatol 2001; 28: 2566-2567.

54. Balint PV, Kane D, Wilson H, Mclnnes IB, Sturrock RD.Ultrasonography of entheseal insertions in the lower limbin spondyloarthopathy. Ann Rheum Dis 2002; 61: 905-910.

55. D´Agostino MA, Said-Nahal R, Hacquard-Bouder C,Brasseur JL, Dougados M, Breban M. Assessment ofPeripheral Enthesitis in the Spondylarthropathies byUltrasonography Combined with Power Doppler. ArthritisRheum 2003; 48: 523-533.

56. Strunk J, Lange U, Kürten B, Schmidt KL, Neeck G.Doppler Sonographic Findings in the Long Bicipital TendonSheath in Patients with Rheumatoid Arthritis as ComparedWith patients With Degenerative Diseases of the Shoulder.Arthritis Rheum 2003; 48: 1828-1832.

57. Hau M, Schultz H, Tony HP, Keberle M, Jahns R, HaertenR, Jenett M. Evaluation of pannus and vascularization ofthe metacarpophalangeal and proximal interphalangeal jointsin rheumatoid arthritis by high-resolution ultrasound(multidimensional linear array). Arthritis Rheum 1999; 42:2303-2308.

58. Filippucci E, Farina A, Carotti M, Salaffi F, Grassi W. Greyscale and Power Doppler sonographic changes induced byintra-articular steroid injection treatment. Ann Rheum Dis2004; 63: 740-743.

155


59. Iagnocco A, Filippucci E, Ossandon A, Ciapetti A, SalaffiF, Basili S, et al. High Resolution Ultrasonography inDetection of Bone Erosions in Patients with HandOsteoarthritis. J Rheumatol 2005; 32: 2381-2383.

60. Naredo E, Cabero F, J. Palop M, Collado P, Cruz A, CrespoM. Ultrasonographic findings in knee osteoarthritis: acomparative study with clinical and radiographic assessment.Osteoarthritis Cartilage 2005; 13: 568-574.

61. Koski JM. Ultrasound-guided injections in rheumatology. JRheumatol 2000; 27: 2131-2138.

62. Koski JM, Hermunen H. Intra-articular glucocorticoidtreatment of the rheumatoid wrist. An ultrasonographic study.Scand J Rheumatol 2001; 30: 268-270.

63. Grassi W, Farina A, Filipucci E, Cervini C. Intralesionaltherapy in carpal tunnel syndrome: A sonographicguidedapproach. Clin Exp Rheumatol 2002; 20: 73-76.

64. Balint PV, Kane D, Hunter J, McInnes IB, Field M, SturrockRD. Ultrasound Guided Versus Conventional Joint and SoftTissue Fluid Aspiration in Rheumatology Practice: A PilotStudy. J Rheumatol 2002; 29: 2209-2213.

65. Naredo E, Cabero F, Beneyto P, Cruz A, Mondejar B, UsonJ, J. Palop M, Crespo M. A randomized comparative studyof short-term response to blind injection versus sonographic-guided injection of local corticosteroids in patients withpainful shoulder. J Rheumatol 2004; 31: 308-314.

la ultrasonografía en reumatología: un antes y un … · bursitis y otros muchos procesos del...

Documents