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Oral & Implantology - Anno I - N. 1/2008

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LA TECNOLOGIA CAD/CAM NELLARIABILITAZIONE IMPLANTOPROTESICADEL PAZIENTE EDENTULOCON UN APPROCCIO BIOMIMETICOINDIVIDUALIZZATOA. POZZI*, M. GARGARI**, A. BARLATTANI***

* Specialista in Ortognatodonzia e Gnatologia, Perfezionato in Implantologia orale libero professionista in Roma** Università di Roma Tor Vergata*** Presidente del Corso di Laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Università di Roma Tor Vergata

RIASSUNTOLa tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica delpaziente edentulo con un approccio biomimetico individualizzato.Background: l’introduzione di nuovi design implantari e di nuove su-perfici finalizzate al miglioramento delle capacità osteoinduttive ed’integrazione delle fixture ha stimolato i clinici a sviluppare nuoveprocedure restaurative che aumentino il comfort del paziente e ridu-cano il tempo complessivo di trattamento. Utilizzando le ultime tec-niche di scansione, in associazione con la tecnologia CAD-CAM,siamo in grado di produrre restauri protesici individualizzati con unalto grado di accuratezza e con una perfetta precisione, anche neicasi di riabilitazioni complete.Materiali e metodi: questo articolo descrive un protocollo di trattamen-to per la riabilitazione implantare immediata delle arcate completamen-te edentule. Il protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System, Nobel Bio-care) è una soluzione terapeutica unica, resa possibile da una piatta-forma di produzione che mette a disposizione del team implantoprote-sico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi di progettazione e realiz-zazione della riabilitazione su impianti. Il posizionamento dei pilastri im-plantari viene eseguito con una procedura chirurgica flapless mini-inva-siva; questo approccio conservativo risulta in una chirurgia atraumati-ca, di breve durata rispetto alle procedure convenzionali e pertanto ildolore e le complicanze locali nell’immediato post-operatorio (sangui-namento e gonfiore) sono minime, con grande beneficio per il pazien-te, garantendo le stesse percentuali di successo della chirurgia a cieloaperto. Il team implantoprotesico utilizzando la tecnologia CAD-CAM èin grado di progettare e realizzare la riabilitazione implantoprotesicacon un elevato grado di precisione e di accuratezza chirurgico-protesi-ca. UtIlizzando le ultime tecniche di scansione tattile-meccanica, l’ela-borazione CAD/CAM e tecnologie di produzione e controllo di tipo in-dustriale, è possibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi a tuttal’arcata dentaria con un alto grado di accuratezza e precisione. Conclusioni: questo nuovo protocollo attraverso la pianificazionecomputerizzata virtuale protesico-chirugica dell’implantologia e larealizzazione di strutture CAD/CAM estremamente precise ed accu-rate, semplifica le procedure operative necessarie alla riabilitazionedelle arcate completamente edentule, facilitando il passaggio da unaprotesi totale insufficiente e scomoda per il paziente con grave rias-sorbimento osseo ad una riabilitazione fissa definitiva in circa 4 me-si di trattamento.

Parole chiave: Nobel Guide, tecnologia CAD/CAM, strutture estese inzirconio.

SUMMARYCAD/CAM technologies in the surgical and prosthetic treatment ofthe edentulous patient with biomymetic individualized approach:a case reportBackground: The advent of modern endosseous implant design andimproved surface technology has allowed the development of newrestorative techniques that decrease a patient’s total treatment time.Utilizing the latest scanning, CAD/CAM and manufacturing technolgieswe are able to manufacture individualized dental restoration with highaccuracy and a perfect precision of fit.Materials and methods: This report describes the rehabilitation of acompletely edentulous patient utilizing a CT-based implant planningwith computer-assisted surgical design, simultaneous CAD/CAM fabri-cation of a surgical template, a flapless surgical placement of the im-plants, and a prefabricated fixed complete denture for an immediatelyloaded restoration according to Nobel Biocare’s Teeth-in-an-Hour™(Nobel Biocare Goteborg, Sweden) protocol. This systematic approach to full mouth rehabilitation reduces thetime necessary for an edentulous patient to go from severely atroph-ic alveolar support to implant retained prosthetic restoration. Theseaspects of minimally invasive and simplified surgery, along with re-ducing the treatment time and postsurgical discomfort, are beneficialto the patient, and allowing for rehabilitation with the same level ofsuccess as in flap surgery. Conclusion: The Teeth-in-an-Hour protocol is a unique solution madepossible by the Procera System. With the aid of the CT scans and a vir-tual planning software, a custom fabricated precision drill guide and apre-manufactured prosthesis can be made before surgery. The execu-tion of implant placement is performed with a flapless procedure that re-sults in minimal surgical intervention. This results in a short and non-traumatic surgery with a minimum of postoperative complications, al-lowing the patient to leave the chair with a fixed prosthesis. Utilizing thelatest scanning, CAD/CAM and manufacturing technologies the dentalteam is able to develop individualized zirconia full arch framework withhigh accuracy and precision of fit.

Key words: Nobel Guide, CAD/CAM technology, zirconia full archframework.

L’introduzione di nuovi design implantari e di nuo-ve superfici finalizzate al miglioramento delle ca-pacità osteoinduttive e d’integrazione delle fixturenell’architettura morfofunzionale dei tessuti molli,ha stimolato i clinici a sviluppare nuove procedurerestaurative che aumentino il comfort del pazientee riducano il tempo complessivo di trattamento.Utilizzando le ultime tecniche di scansione, in as-sociazione con la tecnologia CAD-CAM, siamo ingrado di produrre restauri protesici individualizza-ti con un alto grado di accuratezza e con una per-fetta precisione, anche nei casi di riabilitazionicomplete. In accordo con il protocollo originaleBranemark il tempo necessario per ottenere l’oste-ointegrazione, prima che si potesse applicare il ca-rico protesico, variava da 3 a 6 mesi in funzionedella posizione dell’impianto e della qualità del-l’osso (Branemark, 1983; Gapski R., 2003). L’evo-luzione del disegno implantare e delle caratteristi-che di superficie ha permesso l’introduzione deiprotocolli di carico precoce, in cui il periodo diquiescenza indisturbata dell’impianto era ridotto a2 massimo 4 settimane. Il successo del carico pre-coce e immediato è stato ben documentato in nu-merosi studi eseguiti con le fixture di ultima gene-razione (Ogawa T., 2003; Zechner W., 2003). Nel-le arcate completamente edentule il principio dellastabilizzazione dei pilastri implantari attraverso laconnessione rigida tra di loro ha permesso con suc-cesso il carico immediato favorendo la rapida ria-bilitazione delle arcate coinvolte. Grazie all’usocombinato dei nuovi impianti e del principio dellastabilizzazione rigida dei pilastri tra di loro, il po-sizionamento immediato di una protesi fissa subi-to dopo la chirurgia è divenuto un’opzione di trat-tamento altamente predicibile (Gapshi R., 2003;Tarnow D., 1997; Sadowsky S.J., 1997; Harris D.,2002; Chatzistavrou M., 2003). Sono state descritte numerose procedure per la ria-bilitazione immediata degli impianti al fine disemplificare la procedura di carico, favorire un di-segno protesico ideale e ridurre il tempo comples-sivo della seduta chirurgico-protesica. Le opzionidi trattamento descritte vanno dalla conversione dipregresse protesi (Balshi, 1985), attraverso la riba-satura con resina acrilica dopo aver scaricato lezone dove sono presenti i pilastri implantari, al-l’adattamento intraoperatorio di protesi provviso-

rie preconfezionate con un struttura metallica dirinforzo (Zitmaqnn N.U., 1999). La presa diun’impronta intraoperatoria delle fixture permettedi sviluppare un modello immediato su cui adatta-re ed individualizzare protesi provvisorie costruitein laboratorio. Un’altra procedura descritta in let-teratura si basa sull’utilizzo di una struttura pre-fabbricata che viene adattata ai pilastri implantaridopo il loro posizionamento nel cavo orale ed in-globata all’interno di una protesi totale (RodriguesA.H., 2003). Costruire o adattare una protesi provvisoria pre-confezionata al termine della chirurgia implantarerisulta una procedura piuttosto difficile ed elabo-riosa per il clinico e per il paziente, che già prova-to dallo stress chirurgico si vede prolungare ulte-riormente il tempo di permanenza sulla poltrona(Rodrigues A.H., 2003).Questo articolo descrive un protocollo di tratta-mento per la riabilitazione immediata delle arcatecompletamente edentule (Teeth-in-an-Hour™,Nobel Biocare Goteborg, Sweden). Questo model-lo di lavoro è basato sull’utilizzo di un software dipianificazione protesico-chirurgica dell’implanto-logia, che elabora le immagini ottenute dalla TCdel paziente. La pianificazione protesicamenteguidata dell’implantologia con l’ausilio del com-puter, permette di progettare e successivamente farrealizzare con tecnologia CAD-CAM una dimachirurgica, che trasferirà le informazioni della chi-rurgia virtuale nella realtà clinico terapeutica delpaziente. Gli impianti sono posizionati con un ap-proccio flapless mini-invasivo, al termine del qua-le il paziente sarà riabilitato con una protesi prov-visoria fissa immediata, fabbricata su un modellomaster ottenuto dalla dima chirurgica stessa. L’uti-lizzo sistematico di questo protocollo individua-lizzato nelle diverse realtà clinico-terapeutichepermette di semplificare la gestione chirurgico-protesica, ridurre il tempo complessivo di tratta-mento e il discomfort postchirurgico, con grandebeneficio per il paziente (Malo P., 2003), garan-tendo le stesse percentuali di successo della chi-rurgia a cielo aperto (Malo P., 2007). Il software di pianificazione protesico-chirurgicautilizzato (NobelGuide; Nobel Biocare AB) elabo-ra le immagini assiali in versione DICOM 3 otte-nute dalla tomografia computerizzata (TC scan),

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per ottenere una ricostruzione 3D dell’anatomiadel paziente. La ricostruzione in 3D dello schele-tro del paziente permetterà di pianificare e simula-re il posizionamento accurato, protesicamente gui-dato, degli impianti (Marchack, 2005). I dati della pianificazione computerizzata dellariabilitazione del paziente vengono inviati dalsoftware per la costruzione di una dima chirurgicaottenuta con tecnica stereolitografica.La dima chirurgica permetterà di riprodurre nellarealtà clinica la chirurgia virtuale eseguita al com-puter, e al tempo stesso di sviluppare un modellomaster con gli analoghi degli impianti posizionatinel gesso con lo stesso orientamento spaziale pro-grammato, su cui costruire una protesi fissa imme-diata in resina acrilica con una struttura metallicadi rinforzo, da avvitare agli impianti immediata-mente dopo il loro posizionamento nel cavo orale.

Caso clinico

In questo studio riportiamo il trattamento di un pa-ziente di 60 anni di sesso maschile con un’edentu-lia completa mandibolare e portatore di una protesimobile dall’età di 50 anni (Fig. 1). La sella edentu-la presentava una forte atrofia legata al riassorbi-mento osseo indotto da oltre 10 anni di protesi mo-bile totale, e favorito dalla presenza della dentaturanaturale nell’arcata antagonista. La richiesta tera-peutica del paziente era una riabilitazione protesicafissa che gli restituisse il comfort masticatorio che

la progressiva atrofia ossea mandibolare non garan-tiva più con una protesi mobile. Il paziente è statosottoposto come da nostro protocollo, a uno studiochirurgico protesico iniziale, per stabilire la sua ido-neità a essere sottoposto ad una terapia implantare,gestita con una procedura di carico immediato. L’accurato studio e selezione del paziente è l’ele-mento determinante per il successo della riabilita-zione immediata su impianti (Sadowsky S.J.,1997; Zitmaqnn N.U., 1999). Le variabili che pos-sono influenzare la riuscita del trattamento, in-fluenzando il processo di osteointegrazione, sonorelative a fattori propri del paziente, al tipo ed alladisposizione nell’arcata degli impianti ed al caricoocclusale (Gapski R., 2003). La pianificazione chirurgico-protesica del pazien-te deve innanzitutto stabilire se la riabilitazione at-tuale presente nel cavo orale è funzionalmentecorretta, e se la posizione dei denti rispetta i para-metri di estetica (Frush J., 1955), fonetica (Ro-thman, 1961), e corretta dimensione verticale(Swerdlow, 1965). Se la protesi mobile del paziente è giudicata cor-retta, potrà essere utilizzata per la preparazionedella dima radiografica semplificando enorme-mente la fase iniziale di pianificazione. Nellamaggior parte dei casi tuttavia è necessario intra-prendere tutto l’iter terapeutico per la costruzionedi una nuova protesi totale: viene rilevata un’im-pronta in elastomero (polyether, Impregum Penta,3M Espe, Italy) per ottenere dei modelli masteranatomicamente fedeli, registrati i rapporti maxil-lo-mandibolari con il ripristino della dimensioneverticale corretta ed eseguite le prove estetiche efonatorie per il montaggio nella posizione correttadegli elementi dentari. La nuova protesi totale inferiore deve essere accet-tata dal paziente sia dal punto di vista funzionaleche estetico, ed eventualmente ribasata, se alla pro-va clinica risultasse non perfettamente stabile edaderente alle mucose. È determinante in questa faseche sia il paziente che il team implantoprotesicosiano soddisfatti del risultato ottenuto, in quanto lanuova protesi totale provvisoria inferiore guideràl’operatore nella pianificazione radiografica com-puterizzata della riabilitazione implantare. La protesi totale inferiore dopo essere stata provata,adattata ed accettata viene duplicata in resina acrili-


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Figura 1Paziente con edentulia completa mandibolare por-tatore di protesi totale incongrua.

ca trasparente per essere utilizzata come dima ra-diografica. Poiché la procedura di duplicazione puònon essere così fedele la dima radiografica andrànuovamente provata ed eventualmente adattata allemucose. La stessa protesi totale provvisoria del pa-ziente può essere utilizzata come dima radiografica,ma è importante che non presenti strutture metalli-che di rinforzo al suo interno, per evitare artefattidurante l’esecuzioni delle scansioni della TC. Nelleflangie della dima radiografica duplicata in resinaacrilica o nella protesi totale del paziente devonoessere eseguiti 6 fori vestibolari e 4 linguali, di cir-ca 1,5 mm di ampiezza per 1 mm di profondità, chesaranno riempiti con un marker radiopaco (gutta-percha; Obtura Spartan, USA). I fori devono avereuna disposizione casuale e devono trovarsi su pianidiversi dello spazio (Fig. 2).Una registrazione interocclusale con un polivinilsi-lossano sufficientemente rigido (Zhermack SpA,Italy), eseguita tra la dima e l’arcata antagonista coni modelli montati in articolatore, nella corretta e ve-rificata relazione centrica e dimensione verticaledel paziente fornirà, al clinico e all’equipe radiolo-gica un indice radiografico per il posizionamentodella dima nel cavo orale durante l’esame tomogra-fico computerizzato. Il protocollo radiografico pre-vede l’esecuzione di una tomografia computerizza-ta dell’arcata mandibolare (TC) usando la tecnicadella doppia scansione (van Steenberghe D., 2002),che permette di ottenere una corretta visualizzazio-ne di strutture con una densità radiografica simile,altrimenti non correttamente distinguibili. La prima

scansione è eseguita al paziente con la dima radio-grafica e l’indice radiografico correttamente posi-zionati nel cavo orale. La seconda scansione è ese-guita alla sola dima radiografica, stabilizzata sul let-tino con lo stesso orientamento che aveva nel cavoorale del paziente. Le scansioni assiali della TC de-vono essere salvate in un formato leggibile dal soft-ware di pianificazione protesico-chirurgica, divi-dendo i due set d’immagini, relative alle due scan-sioni, per poterli studiare singolarmente o insieme.Infatti, la prima scansione eseguita al paziente conla dima, ci fornirà le immagini relative all’anatomiaossea, mentre le immagini della seconda scansioneci permetteranno di valutare l’anatomia ossea ri-spetto alla posizione dei denti protesicamente pro-grammata. I dati delle scansioni assiali della TC,esportati in formato Dicom 3, vengono elaborati dalsoftware di pianificazione Procera (Nobel BiocareAS), che esegue una ricostruzione 3D dell’anato-mia ossea del paziente e della dima radiografica,permettendo di valutare l’anatomia ossea in relazio-ne alla posizione protesica ideale individualizzatanella fase di programmazione (Fig. 3). Sul modello

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Figura 2Dima radiografica con reperi radiopachi irregolar-mente distribuiti lungo le flange proteiche.

Figura 3La chirurgia virtuale ed il posizionamnto protesica-mente guidato degli impianti con il software di pia-nificazione Procera.

in 3D andiamo ad eseguire una chirurgia virtuale, incui scegliamo e virtualmente posizioniamo gli im-pianti, della forma e delle dimensioni che più si av-vicinano alla pianificazione protesico-chirurgicaideale per il nostro paziente (Verstreken K., 1996)(Fig. 4). I dati riguardanti la pianificazione eseguitasono trasferiti direttamente dal software al centro diproduzione CAD-CAM (Procera; Nobel Biocare),che li elabora per l’esecuzione con tecnica stereoli-tografica del template chirurgico (Nobel Guide,Nobel Biocare, AB) (Fig. 5), che guiderà il cliniconel posizionamento preciso, obbligato e program-mato di ciascun impianto (Parel S.M., 1991).

Protocollo di laboratorio

Il protocollo di laboratorio prevede l’esecuzione diun modello master che definiremo “virtuale” per-ché ottenuto non da un’impronta dei pilastri im-plantari, ma bensì connettendo le repliche degliimpianti alla dima chirurgica, attraverso una com-ponentistica dedicata, prima dell’esecuzione dellachirurgia. Il modello master “virtuale” è montatoin articolatore con l’arcata antagonista trasferendole registrazioni originali del paziente, relative allarelazione centrica e alla corretta dimensione verti-cale, attraverso l’interposizione della dima radio-grafica e dell’indice radiografico in polivinilsilos-sano di registrazione interocclusale. A questo pun-to viene posizionata la dima chirurgica sul model-lo master “virtuale” ed eseguito un nuovo indice inpolivinilsilossano, che definiremo chirurgico, chefaciliterà il posizionamento spaziale del templatechirurgico nel cavo orale nella posizione program-mata, trasferendo inoltre tutte le informazioni rela-tive allo studio della relazione centrica e della di-mensione verticale del paziente, necessarie allariabilitazione immediata post-chirurgica. Sul mo-dello master “virtuale” è stata costruita una prote-si fissa in resina acrilica, con una struttura metal-lica di rinforzo all’interno, che connettendo gliabutment implantari garantisce il rispetto del prin-cipio della stabilizzazione crociata degli impiantinella gestione del carico immediato del paziente.

Protocollo chirurgico

La dima chirurgica è orientata e posizionata nelcavo orale usando l’indice chirurgico interposto inocclusione con l’arcata antagonista (Fig. 6), e sta-bilizzata con dei perni di ancoraggio (Anchor Pin,Nobel Biocare AB), che vengono posizionati men-tre il paziente mantiene la mandibola in posizionedi chiusura, dopo aver eseguito con una fresa da1.5 mm dei canali intraossei attraverso le guidededicate della dima stessa. Gli anchor pin devonoavere un orientamento il più possibile orizzontalee perpendicolare alla corticale esterna mandibola-re, in modo tale che possono garantire per frizione


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Figura 5Dima chirurgica prodotta con tecnologia CAD/CAM.

Figura 4Procera Cad-design in 3D del template chirurgico.

l’immobilità della dima durante la chirurgia. Nel-le edentulie totali per un’ottimale stabilizzazionedella dima sono necessari tre perni di ancoraggiodisposti uno in posizione mediana parasinfisaria egli altri due bilateralmente in corrispondenza delcorpo mandibolare.Il controllo del dolore intraoperatorio è stato otte-nuto attraverso anestesie locali di tipo plessico-in-filtrativo eseguite in progressione in corrisponden-za dei siti osteotomici implantari programmati,passando con l’ago lungo i canali guida della di-ma. Dopo aver verificato la stabilità e l’ancorag-gio accurato del template chirurgico, al paziente èstato consentito di aprire la bocca e abbiamo pro-ceduto al posizionamento degli impianti con unapproccio mini-invasivo flapless, attraverso l’ese-cuzioni di opercoli circolari di 3-5 mm di diame-tro in corrispondenza dei siti d’inserimento dei pi-lastri implantari (Rocci A., 2003). La procedurachirurgica è stata eseguita in accordo con il dril-ling-protocol consigliato della casa produttrice(NobelGuide; Nobel Biocare AB). Il primo sito osteotomico implantare è stato ese-guito nella regione parasinfisaria mediana e il re-lativo impianto di lunghezza e diametro program-mato inserito attraverso la guida implantare. L’av-vitamento intraosseo dell’impianto deve essereeseguito fino a far sedere lo strumento portantel’impianto sullo stop verticale della dima. Ultima-to il posizionamento dell’impianto viene avvitatoall’impianto stesso un template abutment checontribuisce a stabilizzare ulteriormente la dima.L’inserimento progressivo dei pilastri implantari

segue una sequenza e una disposizione a quadri-latero che garantisca la progressiva stabilizzazio-ne della dima da parte dei pilastri implantari stes-si. Tre perni di ancoraggio e due template abut-ment avvitati ai primi due pilastri implantari ga-rantiscono l’accurato posizionameno e l’immobi-lità della dima durante il successivo posiziona-mento delle altre fixture. Sono stati posizionati 8impianti dotati di connessione esterna tipo Brane-mark, con morfologia e superficie dedicata allagestione protesica immediata (NobelspeedyGroovy®, Nobel Biocare AB, TiUnite surface;Nobel Biocare AS) (Fig. 7).La procedura protesico-chirurgica è stata eseguitain accordo con il concetto Teeth-in-an-Hour (No-bel Biocare AB), in cui il carico immediato dei pi-lastri implantari ha come presupposto necessarioun’adeguata stabilità primaria degli impianti attra-verso valori di torque d’inserzione variabili tra i35 e i 45 Ncm (Malo P., 2003). Comunque questaregola non può essere generalizzata ma deve esse-re individualizzata in base alla densità ossea del si-to osteotomico; in osso particolarmente denso (D1e D2, Lekholm and Zarb index), il torque d’inseri-mento dell’impianto non dovrebbe superare i 50Ncm per evitare l’eccessiva compressione del tes-suto osseo circostante e aumentare il rischio diriassorbimento e perdita dell’osso crestale. L’ap-proccio chirurgico mini-invasivo del protocolloNobel Guide è constatabile al termine della proce-

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Figura 6Dima chirurgica posizionata correttamente nel ca-vo orale usando un indice chirurgico in occlusionecon l’arcata antagonista e stabilizzata con perni in-traossei di ancoraggio.

Figura 7Otto impianti posizionati e correttamente sedutisulle sleeve della dima chirurgica.

dura: i tessuti perimplantari appaiono sani e relati-vamente privi di trauma (Fig. 8), inoltre durantel’inserzione degli impianti il sanguinamento è mi-nimo ed il dolore è assente o perfettamente con-trollabile con l’esecuzione delle anestesie locali ditipo plessico-infiltrativo.

Protocollo protesico

Ultimato il posizionamento dei pilastri implanta-ri, è stata avvitata agli impianti una riabilitazioneprotesica provvisoria costruita sul modello ma-ster “virtuale” (Fig. 9). L’avvitamento di una pro-tesi provvisoria pre-chirurgia con all’interno unaarmatura metallica di rinforzo e solidarizzazionedei pilastri implantari, è reso possibile dall’utiliz-zo di abutment di connessione che permettono dicompensare lievi discrepanze tra la posizione de-gli impianti virtualmente programmata e stabilitacon il software e quella realmente realizzata nel-la chirurgia sul paziente (Guided Abutment, No-bel Biocare AB). I guided abutment sono costi-tuiti da due cilindri il primo solidarizzato all’ar-matura metallica e alla resina della protesi prov-visoria ed il secondo che è in grado di scivolareall’interno del primo compensando delle leggerediscrepanze attraverso un movimento verticale edi lieve inclinazione, che permette di andare a

catturare la piattaforma implantare permettendol’avvitamento passivo della riabilitazione. Il ser-raggio delle viti di ritenzione viene eseguito conuna chiave dinamometrica a 35 Ncm. La funzio-nalizzazione della protesi è ottenuta mediante lie-vi ritocchi occlusali rispetto all’occlusione pro-grammata sul modello master virtuale, al fine diottenere contatti simultanei bilaterali in occlusio-ne centrica e uno schema di protezione con unafunzione di gruppo nei movimenti di lateralità(van Steenberghe D., 2002). Nella nostra espe-rienza clinica preferiamo un disegno occlusaledella riabilitazione provvisoria immediata con ta-volati masticatori stretti, cuspidi e versanti cuspi-dali relativamente piatti, contatti in occlusionecon una centrica lunga, per minimizzare l’insor-genza di momenti flettenti e lasciare al pazientela libertà di ritrovare gli schemi masticatori persidopo tanti anni di protesi mobile ed edentulia to-tale (Rocci A., 2003; Morton D., 2004; RangertB.R., 1997). I fori di accesso delle viti di serrag-gio sono sigillati nell’immediato postchirurgicocon dei cotton pellet e del cemento per otturazio-ne provvisoria, e successivamente con delle resi-ne composite a ricreare la normalità del tavolatoocclusale. L’adattamento passivo della protesi èvalutato mediante l’esecuzione di radiografie en-dorali con centratore per confermare l’impressio-ne tattile dell’operatore che gli abutment si sianotutti perfettamente seduti sulle piattaforme im-plantari (Fig. 10a-b-c).


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Figura 8L’esito della chirurgia guidata mini-invasiva con ilminimo traumatismo post-chirurgico dei tessutiperimplantare.

Figura 9La protesi provvisoria prefabbricata sul modellomaster virtuale adattata passivamente ai pilastriimplantari al termine della chirurgia.

Protocollo postchirurgicoe follow-up del carico immediato

Terminata la procedura, il paziente è dimesso conterapia, dopo essere stato istruito sull’importanzadella dieta morbida, da mantenere per 2 mesi edinserito in un programma di follow-up (Tab. 1). Ilsuccesso della riabilitazione implantoprotesicaimmediata è valutato nel periodo di follow-upconsiderando i seguenti parametri: stabilità degliimpianti, funzione masticatoria in assenza di alcundisturbo da parte del paziente, assenza d’infiam-mazione/infezione intorno ai pilastri implantari,assenza di aree radiotrasparenti intorno agli im-pianti ai controlli radiografici eseguiti a 10 giorni,e a 2-4 mesi dalla chirurgia.Le radiografie periapicali sono state eseguite il

giorno della procedura per verificare il fitting del-la riabilitazione sui pilastri implantari, e dopo 2-4mesi. Un centratore radiografico convenzionale(Rinn RX Holder; Dentsply, Italy) è stato usatoper l’esecuzione delle radiografie con una proie-zione ortogonale al film. Il punto di riferimentoper l’analisi e il confronto delle radiografie a di-stanza è la piattaforma implantare (interfacciaorizzontale tra l’impianto e l’abutment) e l’even-tuale riassorbimento dell’osso crestale è stato va-lutado in base alla differenza tra il livello osseoanalizzato e quello originale al momento della chi-rurgia. Dopo 3 mesi, se gli impianti sono considerati stabi-li (Fig. 11), si può procedere con la fase di finaliz-zazione della riabilitazione, attraverso la presa diun’impronta dei pilastri implantari per costruire laprotesi definitiva. Un’impronta preliminare in idro-colloide reversibile viene presa con la riabilitazioneprovvisoria nel cavo orale, ed il relativo modello in

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Figura 10Controllo radiografico post-operatorio per verificarel’adattamento preciso e accurato della struttura pro-tesica, i guided abutment sono tutti correttamenteseduti sulle piattaforme implantari.

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gesso viene sviluppato per poter costruire un cuc-chiaio da impronta individuale con il top aperto, ot-tenuto per stampaggio sottovuoto di un disco di5mm di spessore in materiale termoplastico (Dischitermoformabili, Effegi Brega srl). L’impronta deipilastri implantari è ottenuta con la tecnica del cuc-chiaio aperto dopo aver avvitato i transfer da im-pronta con un torque di 15 Ncm agli impianti (im-pression coping, Nobel Biocare 29073). Se il cor-retto adattamento dei transfer da impronta sulla

piattaforma implantare non può essere verificatomediante ispezione visiva diretta, per la presenza ditessuto gengivale, è necessario eseguire delle radio-grafie endorali per escludere difetti di posiziona-mento. Il materiale d’elezione che utilizziamo per lapresa d’impronta dei pilastri implantari è il gesso(Snow White Plaster 2, Kerr) che ci permette di ot-tenere contemporaneamente uno splintaggio rigidodei transfer da impronta inglobati nel materiale eun’accurata registrazione dell’anatomia dei tessutimolli perimplantari e di tutta la regione edentula,necessaria ad ottenere un modello master fedele al-la realtà clinico-terapeutica del paziente (Fig. 12).Gli analoghi da laboratorio (Implant Replica, NobelBiocare 29108) sono avvitati ai transfer da impron-ta e viene sviluppato il modello master. Le informa-zioni derivanti dallo studio funzionale ed esteticoiniziale e dal periodo di temporizzazione immedia-ta del paziente guidano il team nella realizzazionedella riabilitazione definitiva. La struttura della pro-tesi definitiva è stata ottenuta con la tecnologiaCAD/CAM seguendo il protocollo Procera Zirco-nia Implant Bridge. La struttura della riabilitazionecompleta è modellata usando una resina acrilica abasso grado di contrazione da polimerizzazione(Leocryl, Leone spa, Italy) (Fig. 13). L’immagine


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Tabella 1 - Protocollo postchirurgico

GIORNO della PROCEDURA(Giorno 1) Valutazione dell’occlusione e funzionalizzazione della protesi; istruzioni per evitare il sovracca-

rico masticatorio; spiegazione delle fasi di trattamento e delle procedure di mantenimento; istru-zioni d’igiene orale; somministrazione di collutorio e gel a base di clorexidina per 10 giorni; ra-diografie periapicali

Giorno 10 Valutazione dell’occlusione; controllo di eventuale infiammazione-infezione mediante ispezionee palpazione dei tessuti perimplantari; richiamo sull’importanza della dieta morbida per evitareil sovraccarico masticatorio; valutazione dell’igiene orale e rinnovo delle istruzioni.

Giorno 45 Ortopantomografia; rimozione e igienizzazione della protesi; valutazione di eventuali complican-ze a carico della componentistica protesica; controllo dell’infiammazione/infezione dei tessutiperimplantari; richiamo sulle istruzioni per evitare il sovraccarico masticatorio; valutazione del-l’igiene orale e rinnovo delle istruzioni

3° Mese Valutazione occlusione; controllo dell’infiammazione /infezione dei tessuti perimplantari; rimo-zione e igienizzazione della protesi; radiografie di controllo dell’osteointegrazione mediante Rxperiapicali; Impronta in gesso dei pilastri implantari; valutazione dell’igiene orale e rinnovo del-le istruzioni

4° Mese Consegna della protesi definitiva; controllo radiografico mediante ortopantomografia e radiogra-fie periapicali.

Protocollo di Mantenimento Radiografie periapicali annuali; procedure d’igiene orale ogni 4-6 mesi in funzione del grado dicollaborazione domiciliare del paziente, senza rimuovere la protesi dal cavo orale.

Figura 11La guarigione dei tessuti perimplantari a 3 mesidalla chirurgia con carico immediato.

CAD della struttura modellata in resina è stata otte-nuta mediante una scansione con uno scanner tatti-le-meccanico (Procera Forte, Nobel Biocare)(Fig.14) e i relativi file sono stati inviati al centro difresaggio per produrre la struttura definitiva da ununico disco di ossido di zirconio, parzialmente sin-terizzato (green stage). La fresatura della strutturaprevederà il coefficiente di contrazione, variabiledal 25-30% in funzione della sistematica, che lastruttura stessa subirà, quando ultimata la fase difresaggio, sarà sottoposta al completamento delprocesso di sinterizzazione. Il fresaggio meccanicodi un disco di ossido di zirconio parzialmente sinte-rizzato e quindi più tenero, richiede un tempo mino-re e quindi da un punto di vista qualitativo, minoresarà il rischio di microfratture della struttura. Il Pro-cera Zirconia Implant Bridge presenta un’elevatis-

ssima resistenza flessurale ed alla frattura in vitro(1100 Mpa) queste caratteristiche biomeccaniche,rendono le strutture eseguite in zirconio Proceraestremamente resistenti alle forze masticatorie ed altempo stesso presentano un fitting molto preciso edaccurato (Sierraalta M., 2006) (Figg. 15, 16).Abbiamo constatato nella nostra esperienza clini-ca che le caratteristiche di biocompatibilità dellesuperfici in ossido di zirconio migliorano e acce-lerano il processo di guarigione, favorendo la for-mazione di un sigillo di tessuti molli intorno alcollo dell’impianto (Fig. 17). La struttura in ossido di zirconio è stata quindi pre-

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Figura 13Modellazione della struttura definitiva da scansio-nare con una resina a basso grado di contrazioneda polimerizzazione.

Figura 12Impronta in gesso dei pilastri implantari.

Figura 14CAD design della struttura definitiva ottenuta dal-la scansione tattile meccanica della struttura mo-dellata in resina.

Figura 15Procera Zirconia Implant Bridge prodotto con tec-nologia CAD/CAM.

parata per la ceramizzazione e la riabilitazione defi-nitiva avvitata ai pilastri implantari con delle vitidedicate serrate a 35 Ncm. Le viti di serraggio perzirconio presentano un disegno particolare della te-sta, che permette un avvitamento sicuro, eliminan-do il rischio di microfratture che possano minarenel tempo la stabilità della struttura (Fig. 18a-b-c).

Discussione e conclusioniIl protocollo Teeth-in-an-Hour (Procera System,Nobel Biocare) è una soluzione terapeutica unica,resa possibile da una piattaforma di produzioneche mette a disposizione del team implantoprote-


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Figura 16Elevata precisione ed accuratezza di adattamentodella struttura in zirconio sulle piattaforme implan-tari.

Figura 17Prova della struttura in zirconio nel cavo orale.

Figura 18Visione occlusale frontale e laterale della riabilitazio-ne definitiva: il posizionamento dei pilastri implanta-ri, protesicamente programmato e guidato dal soft-ware Procera Nobel Guide, ha permesso la modella-zione di volumi di emergenza protesica ideali dai tes-suti.

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sico, la tecnologia CAD/CAM nelle varie fasi diprogettazione e realizzazione della riabilitazionesu impianti. Una procedura rigorosa step by steppermette di ottenere grazie alle immagini ottenu-te dalle scansioni della tomografia computerizza-ta, al software di pianificazione e realizzazionevirtuale della riabilitazione implantoprotesica, adun template chirurgico individualizzato ed preci-so, una protesi provvisoria estremamente fedelealla pianificazione pre-operatoria costruita sulmodello master “virtuale” prima dell’esecuzionedella chirurgia implantare. Il software di pianifi-cazione chirurgica del caso permette di posizio-nare virtualmente gli impianti nella posizioneideale o di compromesso anatomico che si avvi-cina maggiormente all’idealità, dettata dall’emer-genza protesica del restauro che andremo a co-struire sui nostri pilastri implantari. Il passaggio

dalla chirurgia virtuale a quella reale senza perdi-ta d’informazioni, è garantito dalla guida rigoro-sa e obbligata di una dima chirurgica ottenuta contecnica stereolitografica. Il posizionamento deipilastri implantari viene eseguito con una proce-dura chirurgica flapless mini-invasiva; questo ap-proccio conservativo risulta in una chirurgiaatraumatica, di breve durata rispetto alle procedu-re convenzionali e pertanto il dolore e le compli-canze locali nell’immediato post-operatorio (san-guinamento e gonfiore) sono minime. La proce-dura se correttamente pianificata nelle sue variefasi risulta di facile attuazione e priva complican-ze chirurgiche rilevanti, se non nei siti in cui gliimpianti erano stati pianificati e posizionati lieve-mente troppo in profondità rispetto alla superficiedella cresta ossea. In questi casi è risultato suffi-ciente rimuovere intorno agli impianti interessati

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Figura 19Le radiografie periapicali di controllo confermano laprecisione ed il fitting accurateo sulle piattaforme im-plantari del Procera Zirconia Implant Bridge ceramiz-zato e posizionato nel cavo orale.

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dei microframmenti di osso con una microlama,per garantirsi immediatamente l’adattamento del-la protesi sulle piattaforme implantari. Questaprocedura può essere controindicata per la mag-giore lunghezza dello strumentario chirurgico,nei pazienti con una limitata apertura della bocca,tuttavia in questi casi è sufficiente sottoporre ilpaziente ad una terapia di decondizionamentoneuro-muscolare nei 3 mesi precedenti la chirur-gia ed una programmazione dei pilastri implanta-ri estesa posteriormente al massimo fino al primomolare. Il team implantoprotesico utilizzando la tecnolo-gia CAD-CAM è in grado di progettare e realiz-zare la riabilitazione implantoprotesica conun’elevato grado di precisione e di accuratezzachirurgico-protesica (Fig. 19a-b-c). Utlizzandole ultime tecniche di scansione tattile-meccani-ca, l’elaborazione CAD/CAM e tecnologie diproduzione e controllo di tipo industriale, è pos-sibile ottenere restauri in ossido zirconio estesi atutta l’arcata dentaria con un alto grado di accu-ratezza e precisione. Questo nuovo protocolloattraverso la pianificazione computerizzata vir-tuale protesico-chirugica dell’implantologia e larealizzazione di strutture CAD/CAM estrema-mente precise ed accurate, semplifica le proce-dure operative necessarie alla riabilitazione del-le arcate complete, facilitando il passaggio dauna protesi totale insufficiente e scomoda per ilpaziente con grave riassorbimento osseo ad una

riabilitazione fissa definitiva in circa 4 mesi ditrattamento (Fig. 20).

Ringraziamenti

Si ringrazia Alberto Bonaca di Perugia, per la pre-cisione con cui ha eseguito tutte le fasi di labora-torio e la passione con cui ha documentato l’ese-cuzione tecnica della riabilitazione provvisoria edefinitiva.

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Figura 20Ortopantomografia finale.

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