CdL in Odontoiatria e Protesi Dentaria

C.I. DI ANESTESIOLOGIA E FARMACOLOGIA GENERALE

Anestesia generale

e speciale odontostomatologica

Prof. Maurizio Chiaranda

maurizio.chiaranda@uninsubria.it

1) CORSO DI LEZIONI FORMALI

• Anatomia, fisiopatologia e controllo del dolore

• Farmacologia, principali tecniche e clinica dell’anestesia locale

• Prevenzione e trattamento delle emergenze nell’ambulatorio odontoiatrico

2) ESERCITAZIONI PRATICHE DI BLSD

(Istruttore/studenti = 1/5 per 8 h)

lezione del 06/03/2003

Il dolore

E’ una sensazione sgradevole causata da uno stimolo nocicettivo periferico che viene

trasmesso al SNC, dove determina:

1) una percezione corticale cosciente (algognosia) con memorizzazione; (mi accorgo)

2) reazioni somatiche (allontanamento arti…), vegetative (aumento freq. cardiaca…), emotive

(dispiacere…) (algotimia).

La memorizzizazione del dolore accentua le reazioni al dolore stesso quando dovesse ricapitare,

enfatizzandole.

CORTECCIA __

TALAMO _____________

FORMAZIONERETICOLARE _________________

SISTEMI DISCENDENTI DI CONTROLLO __________ ______ VIA PALEOSPINOTALAMICA

_____ VIA NEOSPINOTALAMICA

_____________________________

Risposta psicologicaReazione affettiva motivataAttività cognitivaRisposta comportamentaleVerbalizzazioneAttività motoria

_____________________________

_______________________________________

Riflessi soprasegmentariIperventilazioneRisposta endocrinaACTHG, cortisolo, aldosteroneSecrezione catecolamineAumento gettata cardiacaAumento resistenze vascolariAumento metabolismo

_______________________________________

_______________________________________

Riflessi segmentariAumento tensione muscolareDiminuzione motilità gastricaRitardo svuotamento gastricoIleo, nausea, vomitoAumento tono simpaticoContrazione diuresi

_______________________________________

DOLORE EPICRITICO: acuto, immediato, localizzato(ad esempio graffiata)

DOLORE PROTOPATICO: tardivo, sordo, mal localizzato, con componente affettiva marcata(ad esempio mal di pancia)

Dalla vie neo o paleo spinotalamiche alla corteccia, lungo tutto questo cammino, a seconda dei

punti di integrazione ai quali arriva lo stimolo, si hanno le risposte.

A livello della formazione reticolare vengono governate le funzioni respiratorie, cardiocircolatorie

con secrezioni ormonali.

A livello midollare, abbiamo riflessi segmentari, che reagiscono immediatamente senza neanche

passare dal cervello, ad esempio i l riflesso patellare (martelletto sotto la rotula)

La soglia del dolore

Condiziona la reazione comportamentale di ciascun individuo ad un determinato stimolo

nocicettivo.

E’ influenzata da diversi fattori, quali: l’età, il sesso, l’emotività, la memoria di esperienze

dolorose pregresse.

Il dolore in odontoiatria

CAUSE

1) CARIE

à esposizione dei recettori algogeni a stimoli:

Ø TERMICI

Ø CHIMICI (liberazione di sostanze algogene nel focolaio infiammatorio)(mediatori del

dolore)

Ø MECCANICI (traumi e microtraumi; distensione della camera pulpare da iperemia o

sviluppo di gas; detensione della camera pulpare per osmosi da contatto con zuccheri)

2) INTERESSAMENTO DI STRUTTURE CONTIGUE

Ø Infiammazione/infezione del PARODONTO

Ø SINUSITE MASCELLARE (come causa od effetto di una infiammazione/infezione

dentaria)

Ø TRISMA da contrattura del m. massetere coinvolto nel processo infiammatorio

Il dolore in odontoiatria

CARATTERISTICHE CLINICHE

ODONTALGIA DA CARIE DENTARIA

Ø Dolenzia vaga, grossolanamente localizzabile ad una metà del volto, più esattamente

individuabile percuotendo il dente interessato dal processo carioso

Ø Insorge e si acuisce dopo ingestione di cibi e bevande troppo caldi o freddi, oppure di

dolciumi

ALGIA DA PULPITE

Ø Dolore costante

Ø Dolore particolarmente forte e pulsante dopo formazione di un ascesso dentario

Ø Può essere riferito all’orecchio ed accompagnarsi a turgore (gonfiore) dei tessuti parodontali

ALGIA DA SINUSITE MASCELLARE

Ø Problemi di diagnosi differenziale col dolore dentario (clinica e Rx)

ALGIA DA DISFUNZIONE DELL’ATM

Ø Da alterazioni anatomiche dell’articolazione temporo-mandibolare: osteoartrite, artrite

reumatoide

Ø Da alterazioni funzionali dell’articolazione temporo-mandibolare: malocclusione, bruxismo

NEVRALGIA ESSENZIALE DEL TRIGEMINO

Ø Prevalente in femmine oltre la cinquantina

Ø Dolore atroce, insopportabile, a crisi improvvise, con localizzazione emisomatica, per 5-30

sec.

Ø Trigger zone (punto che stimolato, potrebbe facilmente causare la crisi) ; angoscia e povertà

mimica (data come reazione per paura di stimolare la crisi)

Ø Carbamazepina, blocchi antalgici, neurolisi con alcolizzazione del ganglio di Gasser

Anatomia del doloreAnatomia del dolore

• Recettori• Fibre e fasci nervosi

di conduzione• Connessioni

talamo-corticali

•• RecettoriRecettori•• Fibre e fasci nervosi Fibre e fasci nervosi

di conduzionedi conduzione•• Connessioni Connessioni

talamotalamo--corticalicorticali

L’impulso nervoso segue una strada ben precisa costituita da uno dei due neuriti delle cellule a T

che si trovano nei gangli delle radici dorsali. Il pirenoforo è nel ganglio e manda un assone lungo

fino alla punta del piede ad esempio, mentre l’altra radice si porta nel corno posteriore del midollo

nel quale costituirà sinapsi con altre cellule le quali distribuiranno il segnale lungo tutto il midollo,

poi passa per il cervello terminando nei centri che distribuiscono il segnale alla corteccia.

Anatomia del doloreRecettori

Anatomia del doloreRecettori

AA

BB

CC

DD EE

SPECIFICITA’RECETTORIALE:A : Pacini (pressione)B : Golgi (pressione)C : Ruffini (caldo)D : Krause (freddo)E : Meissner (tatto)

NOCICETTORISUPERFICIALI:terminazioni libere amieliniche

NOCICETTORIPROFONDI:terminazioni libereamieliniche, più rade

Il recettore per il dolore non è un recettore ben specifico come quelli sensitivi sia per il freddo che

per il tatto eccc, ma sono nocicettori che possiedono terminazioni libere amieliniche, e un punto ben

rappresentato da queste terminazioni è la camera pulpare, anche nei visceri troviamo questo tipo di

recettori, ma sono profondi e molto più radi nella distribuzione spaziale.

Ricapitolando, i recettori sono amielinici, gli impulsi viaggiano attraverso fibre sia mieliniche che

amieliniche, quelle mieliniche, possiedono i nodi Ranvier. Le fibre portano vari tipi di segnale,

senisitivi o motori ma possono anche essere nervi misti, che portano i segnali al cervello e dal

cervello. A seconda della grandezza della fibra, i tempi e la dose di anestetico, sono chiaramente

delle variabili.

Anatomia del doloreFibre nervose

Recettore SNC

cellula di Schwann(nucleo)

fibramielinicacellule di Schwann

assoni

cellula di Schwann

nodo di Ranvier

assoneguaina mielinica

endonevrio

endonevrio+ fibre nn.

epinevrio

perinevrio

perinevrio

epinevrio

dura

aracnoide

pia

Fibre nervose

TIPO DI FUNZIONE DIAMETRO VELOCITA’

FIBRA (µ) (m/s)

Aα motrici , propriocezione 12-30 70-120

A β tatto, pressione 5-12 30-70

A γ motrici per fusi neuromuscolari 3-6 15-30

A δ dolore, temperatura (dolore epicritico) 2-5 12-30

B simpatiche pregangliari 0,5-2 3-15

(mieliniche)

C dolore , simpatiche postgangliari 0,4-1,2 0,5-2 (amieliniche)(sottili e con bassa velocità di conduzione, responsabili del dolore protopatico)

Il blocco dell’impulso nervoso da parte dell’anestetico può essere selettivo, ovvero si po’

anestetizzare completamente un fascio nervoso, e quindi bloccare il segnale sia sensitivo che

motorio, oppure procedendo per gradi, posso selettivamente bloccarne uno solo

Anatomia del doloreVie del dolore

Anatomia del doloreVie del dolore

VLVEL

PSTNST

RA

RP

SGRvia extra-lemniscale

via lemniscale

connessionitalamo-corticali

Anatomia del doloreVie del dolore

Anatomia del doloreVie del dolore

via extra-lemniscale

via lemniscale

connessionitalamo-corticali

TALAMO

VIE LEMNISCALI VIE EXTRALEMNISCALI

sensibilità tattile e cenestesica sensibilità termica sensibilità dolorifica

FASCIO PALEOSPINOTALAMICO FASCIO NEOSPINOTALAMICO

dolore protopatico dolore epicritico

La sensibilità che passa per le vie lemniscali, ovvero quelle dirette senza decussazione, sono quelli

tattili e cinestetiche, ovvero della sensazione della posizione nello spazio

Innervazione trigeminale

Il ganglio di Gasser riceve la sensibilità delle 3 branche del trigemino, manda le sue fibre lungo il

lenisco trigeminale, che arrivano al nuc leo arcuato del talamo, e si portano alla corteccia.

MEDIATOREMEDIATOREistaminaistamina

bradichininabradichininaacidosi localeacidosi locale

PPFPPF??

RECETTORERECETTOREp. riposo p. azionep. riposo p. azione

Fisiologia del doloreFisiologia del doloreFormazione dell’impulso e sua trasmissioneFormazione dell’impulso e sua trasmissione

STIMOLOSTIMOLOtermicotermico

meccanicomeccanicoelettricoelettricochimicochimico Potenziale d’azione

mVmV

Permeabilità al sodioPermeabilità al sodio

Permeabilità al potassioPermeabilità al potassio

+40 +40 --

0 0 --

--70 70 --soglia soglia --

0 1 2 3 0 1 2 3 msecmsec

Lo stimolo causa il rilascio di mediatori che agiscono su un recettore causando un cambiamento

della differenza di potenziale tra esterno e interno della cellula. La differenza di potenziale è

mantenuta dagli ioni Sodio e Potassio, con molto Sodio all’esterno della cellula e Potassio

all’interno. Lo stimolo causa una modificazione del passaggio degli ioni (passaggio attivo, pompa

sodio – potassio con consumo di ATP) in maniera che il Sodio, penetrando all’interno della cellula

e facendo fuoriuscire il potessio, ne provochi una positivizzazione, annullando così la negatività il

potenziale, subisce una brusca variazione, passando da - 70mV a + 40mV.

Dopo questa fase, si ha un ritorno alla normalità, grazie alla ridistribuzione degli ioni Sodio e

Potassio, che tornano nelle loro rispettive concentrazioni

La polarizzazione si propaga nella zona adiacente, quelle che precede la zona depolarizzata è

costituita da una zona refrattaria (che non può ricevere il segnale), mentre quella antecedente da una

zona normale, la depolarizzazione si propaga nella zona normale, quella era depolarizzata, passa a

zona refrattaria e quella che era refrattaria, torna alla normalità. A livello delle fibre mieliniche, il

segnale ha una conduzione saltatoria, ovvero da nodo a nodo di Ranvier, costituendo così il motivo

della loro maggior velocità nella conduzione del segnale elettrochimico. Di fatti, un’astesia ad una

fibra mielinica, perché sia valida, deve bloccare almeno 4 nodi di Ranvier, assicurando così

l’interruzione del segnale, poiché la conduzione saltatoria è in grado di saltare anche più nodi

contemporaneamente. Clinicamente, non è possibile bloccare tutti i recettori, quindi è necessario, il

portarsi a monte e praticare ad esempio una tronculare. Poiché i denti come l’8° sono innervati da

diverse fibre, come l’alveolare inferiore e il buccale, una tronculare blocca contemporaneamente

tutte le due fibre agendo a monte della divisione. Chiaramente non è possibile agire a monte di

tutto, altrimenti bloccheremmo anche i centri deputati al frequenza cardiaca e respiratoria. Nei casi

in cui sia necessario un blocco di grosse dimensioni, si procede alla somministrazione di morfina e

similari, che bloccano l’interpretazione del dolore a livello talamico. In questo modo, il segnale del

dolore passa lungo le fibre, ma non viene interpretato dal talamo. La somministrazione di

neurolettici, o tranquillanti maggiori causano al soggetto una indifferenza a situazioni di stress e di

dolore, “mineralizzando” il paziente.

Il blocco talamico, è il caso dell’anestesia generale, in questo modo il paziente non può sentire il

dolore, il fatto che il paziente venga addormentato, è esclusivamente per evitare che il paziente

osservi quello che gli succede. Di fatti il sonno non è indenne dalla stimolazione dolorosa.

Il protossido di azoto somministrato al 100% blocca il talamo, ma poiché è un gas, la

somministrazione al 100% causerebbe un arresto cardiaco per mancanza di Ossigeno, ma una

somministrazione con valori inferiori, non causerebbe il blocco talamico, viene quindi usato come

sedativo per tranquillizzare il soggetto. L’esposizione cronica del clinico al protossido d’azoto può

causare una patologia e facilitare l’aborto spontaneo.

Per cui ricapitolando, i vari tipi di anestesia salendo a ritroso sono:

• Anestesia locale a livello del recettore

• Tronculare, a livello del tronco nervoso

• A livello del ganglio

• Spinale, perdurale, a livello del midollo

• Anestesia generale, a livello del sistema nervoso centrale