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La Riabilitazione cardiologica in ambiente termale in pazienti con cardiopatia ischemica post-infartualeClin. Term. 60 (3-4):79-94, 2013

Clin. Term. 60 (3-4):79-94, 2013

The cardiac rehabilitation in spa environment in patients with

ischemic heart disease post-infarct

La Riabilitazione cardiologica in ambiente termale in pazienti con cardiopatia ischemica post-infartuale

C. Taglieri1, G. Levra1

1AMIITTF Sezione Piemonte Valle d’Aosta e Liguria

RIASSUNTO – Premessa. È noto che il trattamento dell’infarto miocardico successivo al supera-mento della fase acuta comprende, accanto a una adeguata terapia medica, anche una serie di interventi di tipo non farmacologico. L’intervento riabilitativo si è dimostrato utile nel prevenire le complicanze e la mortalità nel soggetto post-infartuato, nonchè nel migliorare la successiva qualità della vita del paziente. Il training fi sico è il cardine del programma riabilitativo.

Materiali e metodi. Sono stati arruolati 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) (età 68,6 ± 6,3 anni) consecutivi provenienti dalla U.O.N.A. di Riabilitazione Cardiologica di Fossano affetti da cardiopatia ischemica nota, con depressione della EFVS di grado moderato-severo all’ecocardiogramma (EFVS< 45%), in assenza di controindicazioni generali al ciclo riabilitativo. In tutti i pazienti veniva eseguito al momento della dimissione il six-minute walking test (SMWT) come indice valutativo della capacita’ funzionale e la determinazione dei valori plasmatici di BPN come indice di valutazione obiettivo del compenso emodinamico. I pazienti venivano quindi avviati ad un ciclo di riabilitazione cardiologica della durata di due settimane consistenti in una seduta di terapia fi sica in piscina al mattino e una seduta di terapia fi sica in palestra da svolgersi presso un centro termale. Al termine del ciclo riabilitativo svolto in ambiente termale veniva ripetuta la determinazione del BNP ed il six-minute walking test.

Sono state calcolate come medie e deviazioni standard le variabili continue. I confronti tra i dati basali e quelli dopo trattamento con il test t di Student per i dati appaiati. Un valore di p<0.05% è stato considerato statisticamente signifi cativo.

Risultati. Tutti i pazienti hanno portato a termine il periodo di training previsto. Nessun paziente ha presentato complicanze signifi cative sul piano emodinamico o aritmico. Nella nostra popolazione il Six minute walking test basale variava tra i 255 ed i 420 metri (media 341,30 ± 57,21 m). Al termine del ciclo riabilitativo la media risultava di 391,70 ± 62,17 m (p=0.075). Seppur non si raggiungeva la signi-fi cativita’ statistica si evidenziava in tutti i pazienti il miglioramento del dato basale. Nella popolazione considerata i valori plasmatici basali di BNP oscillavano tra 72 e 214 pg/ml (media 133,60 ± 51,47 pg/ml). Al termine del periodo considerato la media risultava di 123,80 ± 39,30 pg/ml (p=0,64 n.s.).

Conclusioni. Alla fi ne dello studio abbiamo verifi cato un miglioramento non signifi cativo sia del SMWT e di BNP, legati probabilmente all’esiguità del campione. Ovviamente riteniamo tali risultati

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come un’indicazione solamente preliminare e necessitante di ulteriori verifi che sperimentali. Appare comunque estremamente importante il ruolo che l’ambiente termale nel suo insieme potrebbe svolgere nell’aiutare il soggetto con cardiopatia ischemica a mantenere e a verifi care periodicamente l’adesione al progetto di prevenzione secondaria.

ABSTRACT – Background. The treatment of myocardial infarction after overcoming the acute phase includes, in addition to proper medical care, a number of non-pharmacological interventions. The rehabilitative and ‘proven useful in preventing complications and mortality in post-infarcted subject, as well as to improve the subsequent quality of life of the patient.

The physical training is central to of the rehabilitation program.Methods. We enrolled 10 patients (6 males and 4 females) (età 68.6 ± 6.3 years) from consecutive

U.O.N.A. Cardiac Rehabilitation Fossano with known ischemic heart disease, with depression of mod-erate-to- severe EFVS echocardiography (EFVS < 45%), in the absence of contraindications to general rehabilitation cycle. In all the patients was performed at the time of discharge the six- minute walking test (SMWT) as an index of the capacity assessment ‘ functional and determination of plasma levels of BPN as an index of objective assessment of hemodynamic compensation. The patients were then sent to a cycle of cardiac rehabilitation in the last two weeks, consisting of a session of physical therapy in the pool in the morning and a therapy session in the gym to be performed at a spa. At the end of the rehabilitation carried out in a thermal cycle was repeated determination of BNP and the six- minute walking test. Were calculated as averages and standard deviations of continuous variables. Compari-sons between baseline data and those after treatment with the Student t test for paired data. A p value of <0.05% and ‘was considered statistically signifi cant.

Results. All patients have completed the training period expected. No patient presented with sig-nifi cant complications on hemodynamic or arrhythmic. In our population the Six minute walking test baseline ranged between 255 and 420 meters (average 341.30 ± 57.21 m). At the end of the rehabilitation cycle resulted in average 391.70 ± 62.17 m (p = 0.075). Albeit not reached the signifi cance ‘statistic was evident in all patients the improvement of the given baseline. In the population considered the baseline plasma BNP values ranged between 72 and 214 pg / ml (mean 133.60 ± 51.47 pg / ml). At the end of the period considered, the average appeared to 123.80 ± 39.30 pg / ml (p = 0.64 ns).

Conclusion. At the end of the study we found a non-signifi cant improvement of both the SMWT and BNP, probably related to the smallness of the sample. Obviously, we consider these results as an indica-tion only preliminary and in need of further experimental verifi cation. It appears, however, extremely important to the role that the thermal environment as a whole could play in helping the patient with isch-emic heart disease to maintain and periodically verify our membership in the secondary prevention.

Parole Chiave – Riabilitazione cardiologica, ambiente termale, cardiopatia ischemicaKey words – Cardiologic rehabilitation, Spa environment, ischemic heart disease

Premessa

È noto che il trattamento dell’infarto mio-cardico successivo al superamento della fase acuta comprende, accanto a una adeguata

terapia medica, anche una serie di interventi di tipo non farmacologico.

Tali misure devono essere instaurate il più precocemente possibile con l’obiettivo di educare il paziente verso una corretta infor-

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mazione sanitaria, un adeguato controllo della propria labilità emotiva e, di conseguenza, una effi cace prevenzione delle complicanze.

L’intervento riabilitativo basato sull’indi-viduazione dei fattori correlati con le attuali condizioni del soggetto, sul rischio di deterio-ramento della qualità di vita, su una adeguata informazione del paziente, sull’impostazione di un programma di riabilitazione fi sica in-dividualizzato e sull’avvio delle regole di prevenzione secondaria, si è dimostrato utile nel prevenire le complicanze e la mortalità nel soggetto post-infartuato, nonchè nel migliorare la successiva qualità della vita del paziente.

Pertanto, in quest’ottica, possiamo intro-durre il concetto di riabilitazione cardiologica omnicomprensiva ed integrata.

Riabilitazione cardiologica

Negli ultimi anni il concetto di riabili-tazione cardiologica si è via via modifi cato principalmente per il verifi carsi di:a) Tendenza alla riduzione della mortalità per

eventi coronarici acuti con una sostanziale crescita della vita media. Questo ha deter-minato un aumento della prevalenza dei pazienti affetti da cardiopatia ischemica cronica con nuovi bisogni assistenziali.

b) Decorso prolungato delle malattie cardio-vascolari con fasi d’instabilità.

Ciò ha richiesto la necessità di ricercare e prevenire i fattori responsabili della progressione della malattia in oggetto e di identifi care i pazienti a rischio elevato su cui concentrare le risorse.

c) Maggior possibilità d’interventi terapeutici in malattie cardiache croniche inevitabil-mente progressive ad elevata prevalenza

come lo scompenso cardiaco. Pertanto la defi nizione di Riabilitazione

Cardiologica attualmente va’ intesa come: “Somma d’interventi richiesti per garantire

le migliori condizioni fi siche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano, con i propri mezzi, conservare o riprendere il proprio posto nella società”.

Vengono così evidenziati sia il soggetto della riabilitazione (il paziente con cardiopatia cronica o a lungo termine) sia gli obiettivi e i benefi ci degli interventi (Tab. 1)

In conclusione possiamo affermare che la riabilitazione cardiologica è anche un “valore aggiunto in prevenzione secondaria” in quanto può offrire un intervento unitario e omnicom-prensivo, non solo parcellare, indispensabile per il passaggio del paziente dalla fase acuta della malattia al graduale reinserimento nella società.

Essa infatti fornisce un’assistenza globa-le ed una vera continuità assistenziale nella valutazione clinico-strumentale, nell’ottimiz-zazione della terapia medica e nel ricondizio-namento fi sico del soggetto.

Inoltre può favorire un più facile contatto con il cardiologo curante per la valutazione dei sintomi, per consigli e suggerimenti, per la correzione dei fattori di rischio, per la ras-sicurazione in previsione del reinserimento socio - ambientale - lavorativo.

Tabella 1. Obiettivi e benefi ci della Riabilitazione Cardiologica

- raggiungere o conservare uno stato di completo benessere fi sico, mentale e sociale. - bloccare la progressione della malattia identifi cando e

modifi cando i fattori di rischio- promuovere il processo di recupero- counseling della gestione della malattia- favorire il reinserimento familiare e lavorativo- ottimizzare il trattamento delle frequenti comorbilità

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Cardiopatia ischemica post-infartuale e disfunzione ventricolare sinistra

La disfunzione ventricolare sinistra e’ il più importante predittore singolo di mortalità dopo l’infarto miocardico (1). La disfunzione ventricolare sinistra nel soggetto post-infar-tuato è caratterizzata sia da una disfunzione sistolica isolata che da una disfunzione sisto-diastolica.

La disfunzione diastolica del ventricolo sinistro porta ad un aumento delle pressioni venose polmonari con congestione polmonare, mentre la disfunzione sistolica è principal-mente responsabile della diminuzione della gittata sistolica e della frazione di eiezione. Oltre alla dimensione dell’area infartuale altri importanti predittori dello sviluppo di sintomi di insuffi cienza ventricolare sinistra sono l’età avanzata ed il diabete mellito. La mortalità aumenta proporzionalmente alla gravità della compromissione emodinamica (1).

Oltre l’estensione dell’area infartuata la progressione verso l’insuffi cienza ventricolare sinistra è data dai meccanismi alla base dello sviluppo del rimodellamento ventricolare sinistro.

Il rimodellamento miocardico è il termine usato per descrivere una serie di cambiamenti nella struttura cardiaca che accade in risposta ad una lesione (per es. ischemica) o ad un prolungato incremento del lavoro cardiaco. Il rimodellamento ventricolare sinistro è un processo attraverso il quale la dimensione ventricolare sinistra (VS), la sua forma e la sua funzione sono regolati da fattori meccanici, ge-netici e neurormonali (2-3). Le risposte all’in-farto miocardio sono numerose e coinvolgono cambiamenti a livello cellulare e molecolare. La morte cellulare dei miocardiociti determina,

infatti, modifi che del carico lavorativo anche nelle aree remote non colpite dall’evento ische-mico. Il rimodellamento ventricolare sinistro include, pertanto, dilatazione, ipertrofi a, cica-trizzazione, risposta neurormonale, attivazione di citochine e stress ossidativo (4-6).

Il rimodellamento ventricolare sinistro post-infarto miocardico deve essere considerato un target primario nel trattamento del paziente infartuato, considerata l’enorme implicazione prognostica.

Le terapie messe in campo devono mirare a ridurre e rallentare la progressione verso lo scompenso cardiaco refrattario del paziente infartuato (7). Accanto alla terapia medica, un ruolo importante potrebbe essere rivestito anche dal training fi sico.

Training fi sico

Il training fi sico è il cardine del programma riabilitativo.

Esso, infatti, si è dimostrato essere sicuro e di importanza rilevante anche nei soggetti con disfunzione ventricolare sinistra.

È inoltre anche estendibile ai pazienti più anziani .

Sono noti gli effetti favorevoli dell’attività fi sica sul miglioramento della capacità fun-zionale, sui più importanti fattori di rischio cardiovascolare (diabete mellito, dislipidemia, ipertensione arteriosa, sovrappeso/obesità e sul versante emostatico-coagulativo), sulla riduzione della mortalità e morbilità.

Il training fi sico è stato proposto ed utiliz-zato nel trattamento non farmacologico dello scompenso cardiaco da circa 20 anni, malgrado solo recentemente sia stato riconosciuto come un vero e proprio strumento terapeutico (8) e

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sia entrato a far parte delle raccomandazioni delle principali Società Cardiologiche inter-nazionali (9).

Riabilitazione in ambiente termale

Da sempre l’ambiente termale è stato con-siderato particolarmente idoneo, per alcune proprietà fi siche (temperatura, umidità, altez-za) e chimica dei suoi prodotti (acque,aerosol, inalazioni vapori, fanghi ecc.) al trattamento delle patologie croniche (10-13).

La medicina termale è quella “medicina scientifi ca”, ai sensi delle recenti normative vigenti oggi nella legislazione italiana, che si inserisce a pieno titolo nei protocolli e nei percorsi riabilitativi (14).

Da non trascurare anche il buon grado di accettazione dei pazienti grazie all’amplissima disponibilità di risorse ed alla abituale assenza di effetti indesiderati rilevanti.

La stazione termale è oggi un presidio me-dico a tutti gli effetti dove la combinazione di progresso tecnologico, mezzi e tecniche terma-li, fattività ambientale garantiscono trattamenti e prestazioni di alta effi cacia (15-16)

Un’attenzione sempre maggiore viene inol-tre riposta nell’offerta termale anche ad aspetti di importanza quali la corretta alimentazione, l’attività fi sica ed in generale il ripristino del benessere del paziente.

Il mezzo termale e le particolari metodiche di impiego, le modalità d’azione ed i risultati ottenibili sono elementi che fanno della cre-noterapia riabilitativa un mezzo terapeutico per eccellenza.

Con la terapia termale (balneoterapia, fan-goterapia, terapia idroponica ed inalatoria) si sfruttano le proprietà fisiche del mezzo

termale (calore, galleggiamento e pressione) cui si sommano gli effetti specifi ci delle acque minerali che grazie alla loro composizione sono in grado di indurre effetti farmacologici. (17-19).

Una attrezzata stazione termale offre per-tanto la possibilità di sviluppare percorsi di trattamento attraverso l’applicazione di:– Metodiche associate che comprendono

tutte quelle tecniche di terapia fisica e kinesiterapia che possono essere associate alla crenoterapia, ma che da questa sono di-sgiunte: massoterapia, fi sioterapia a secco, ultrasuonoterapia, laserterapia, magnetote-rapia ecc.

– Metodiche integrate che comprendono tutte le caratteristiche della stretta integrazione di mezzo fi sico e termale, che applicate assie-me danno luogo ad un sinergismo d’azione: idrokinesiterapia in acqua termale, idromas-saggio termale, percorso vascolare ecc.Il sinergismo d’azione dell’utilizzo di

quanto detto costituisce il razionale per l’at-tuazione di programmi riabilitativi in sede termale (20).

A ciò va aggiunta la necessaria parteci-pazione di fattori come l’ecoambiente della terma propriamente detta e l’educazione sanitaria che il paziente riceve con soluzioni personalizzate (dieta, educazione alimentare, cessazione dell’abitudine al fumo, attività fi -sica aerobica spontanea, programmi specifi ci personalizzati).

È proprio questo divenire del progresso nella prevenzione e nella salute globale della persona che rappresenta una delle sfi de più importanti che il termalismo si è proposto di affrontare in questi ultimi anni.

La possibilità di usufruire di controlli me-dici adeguati, del trattamento delle frequenti

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comorbilità nel paziente con cardiopatia ischemica cronica e la sempre più frequente associazione di centri riabilitativi (anche car-diologici) con le strutture termali sono altri elementi rilevanti nell’ambito della gestione del paziente post-infartuato. Il loro utilizzo è chiaramente condizionato da un adeguato controllo sanitario e nel corretto rispetto delle indicazioni e controindicazioni da applicare ad ogni singolo soggetto.

Studio clinico

Alla luce di queste evidenze abbiamo voluto osservare l’effetto del proseguimento della riabilitazione cardiologica in ambiente termale basato su un trattamento misto idrokinesiotera-pico e fi sioterapico convenzionale in un gruppo di 10 pazienti con cardiopatia ischemica e depressione di grado moderato-severo della funzione sistolica ventricolare sinistra, dopo un primo periodo di riabilitazione Cardiologica Convenzionale svolta presso la U.O.N.A. di Riabilitazione Cardiologica dell’Ospedale SS Trinità di Fossano (CN).

A tali pazienti, alla dimissione veniva proposto il proseguimento del trattamento ri-abilitativo presso le Strutture termali di Acqui Terme o di Valdieri, scelte a tale proposito per la comoda collocazione geografi ca riguardo al domicilio della maggior parte della popolazio-ne ricoverata presso il Centro di Riabilitazione Cardiologica di riferimento. È stato quindi predisposto un programma di Riabilitazione Cardiologica con un gruppo di fi sioterapisti in servizio presso i Centri termali prescelti che comprendesse una fase di idrokinesiterapia svolta in piscina ed una fase di fi sioterapia svolta in palestra, personalizzato in base alla

capacità funzionale del paziente valutata con Elettrocardiogramma da sforzo.

I pazienti avevano inoltre la facoltà di gio-varsi delle terapie crenoterapiche disponibili presso la struttura termale in base all’eventuale presenza di comorbilità respiratoria, osteoarti-colare o vascolare.

È stato individuato come indice della ca-pacità funzionale del soggetto il six minute walking test e come indice del compenso emodinamico i valori plasmatici di BNP.

Peptide natriuretico atriale di tipo B (BNP)

La sigla deriva da Peptide Natriuretico di tipo B (B, originariamente, si riferiva a Brain). Come gli altri peptici natriuretici, il BNP ha azione diuretica, natriuretica e vasodilatatrice, esercitando un effetto favorevole in caso di scompenso cardiaco. Il BNP è prodotto quasi esclusivamente dalle cellule del miocardio ventricolare in risposta all’aumento di volume ventricolare e all’aumento della pressione di fi ne diastole all’interno del ventricolo stesso.

Il BNP aumenta soprattutto in caso di disfunzione ventricolare, ma può elevarsi sia nelle patologie edematose che comportino un aumento della pressione atriale e ventricolare quali insuffi cienza renale, cirrosi epatica con ascite, ecc. ed anche in presenza di angina instabile ed ipertensione polmonare (21-22).

Da quando è stato documentato il valore predittivo positivo del 70% e negativo del 98%, l’attenzione si è concentrata sul Brain Natriuretic Peptide ed in particolare, recente-mente, sul N-Terminal proBNP (NT-BNP), più stabile e presente in maggiori concentrazioni in circolo.

Le recenti linee guida della Società Euro-pea di Cardiologia (23) hanno introdotto la

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determinazione del BNP nell’iter diagnostico dello scompenso, indicandone l’esecuzione “se disponibile” insieme agli altri esami ematochimici ed all’ECG. L’utilizzo del BNP, suggerito da queste linee guida, è legato alla possibilità di escludere con elevato grado di probabilità la presenza di disfunzione ventri-colare in caso di valori di BMP non elevati. L’utilità del BNP nei soggetti anziani nella pratica della Medicina Generale era già stata evidenziata da studi osservazionali ed è stata recentemente riconfermata da Hobbs et al. (24) che hanno dimostrato la validità dell’NT-BNP nella diagnosi di SC da “disfunzione sistolica” in una popolazione non selezionata del West Midlands, in Inghilterra; in questi soggetti valori superiori a 36 pmol/l mostra-vano un valore predittivo negativo tra il 97 ed il 100%, anche in soggetti ad alto rischio per scompenso.

Anche in Italia, è stato avviato uno studio (effettuato in collaborazione tra Istituto Mario Negri, ANMCO e SIMG) per la valutazione dell’accuratezza NT-BNP per il riconoscimen-to dello scompenso cardiaco di nuova diagnosi utilizzando come gold standard una diagnosi basata sui criteri della Società Europea di Cardiologia.

Un’altra applicazione interessante è la diagnosi differenziale delle dispnee acute. Il test rapido, al letto del paziente nel diparti-mento d’emergenza, ha mostrato un valore predittivo negativo del 96%, dimostrandosi utilissimo per differenziare la dispnea di origine cardiaca da quella derivante da altre patologie (25).

I livelli di BNP sono correlati alla gravità dello scompenso ed alla prognosi e potranno probabilmente essere utilizzati, in un prossimo futuro, anche per modulare la terapia.

Six-minute walking test (SMWT)

Il test del cammino per 6 minuti (six-minute walking test) è un esame inizialmente utilizza-to nella valutazione di pazienti con patologie croniche dell’apparato respiratorio, quali la BPCO e l’insuffi cienza respiratoria, e che ha poi destato l’interesse dei cardiologi per la sua semplicità di esecuzione e di interpretazione, per cui è stato largamente indagato il suo ruolo nella quantifi cazione della limitazione fun-zionale, nella valutazione dell’effi cacia degli interventi terapeutici e nella stratifi cazione prognostica dei pazienti affetti da scompenso cardiaco cronico.

Il six-minute walking test (SMWT) consi-ste nel far percorrere al soggetto in esame la massima distanza possibile nell’intervallo di tempo prestabilito di sei minuti, lasciandogli comunque la possibilità di fermarsi o rallentare e quindi riprendere la marcia sulla base della propria percezione del grado di affaticamen-to raggiunto (per le modalità di esecuzione del test vedi avanti). Sebbene vari parametri possano essere valutati durante il test, quali il comportamento della pressione arteriosa e/o della frequenza cardiaca, il numero di soste necessarie, la velocità della deambulazione o addirittura il comportamento dei gas respiratori (misurati con una strumentazione portatile), tuttavia la distanza percorsa in 6 minuti rap-presenta il parametro solitamente considerato nella pratica clinica e quello che comunque ha dimostrato una potenziale utilità in quasi tutti gli studi pubblicati.

La possibilità che la distanza percorsa al test del cammino possa essere un indicatore prognostico nei pazienti con scompenso car-diaco cronico è stata esplorata in numerosi studi. Livelli minori di tolleranza allo sforzo,

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generalmente espressi da una distanza <300 metri al 6MWD, si sono dimostrati predittivi di mortalità (totale e cardiovascolare) e mor-bilità (ospedalizzazioni per scompenso) sia nei pazienti con disfunzione sistolica ventri-colare sinistra asintomatica e/o con scompenso lieve-moderato (26-29), che nei pazienti con scompenso cardiaco avanzato (30-31).

Il test del cammino per 6 minuti, pur con i limiti in precedenza segnalati (ed altri che potranno emergere da una sua più ampia diffusione), sembra rappresentare un esame con caratteristiche particolarmente favorevoli nello studio dello scompenso cardiaco croni-co. Non a caso le Linee Guida dell’American Thoracic Society sul SMWT, recentemente pubblicate (32), raccomandano l’impiego del test del cammino per la valutazione funzionale, la valutazione dell’effi cacia della terapia e la stratifi cazione prognostica del paziente con scompenso cardiaco.

Materiali e metodi

Sono stati arruolati 10 pazienti (6 maschi e 4 femmine) (età 68,6 ± 6,3 anni) consecutivi provenienti dalla U.O.N.A. di Riabilitazione Cardiologica di Fossano affetti da cardiopatia ischemica nota, con depressione della EFVS di grado moderato-severo all’ecocardiogramma (EFVS< 45%), in assenza di controindicazioni generali al ciclo riabilitativo (Tab. 2) valutate da un Cardiologo e che fornissero il proprio consenso al proseguimento del ciclo riabilita-tivo presso le Strutture termali individuate pre-cedentemente. Vedi Tab. 3 per le caratteristiche della popolazione. Tutti i pazienti erano affetti da cardiopatia ischemica nota come richiesto dallo studio. Nove pazienti avevano presentato pregresso infarto miocardico acuto; di questi 2

erano stati sottoposti ad intervento di rivascola-rizzazione miocardica chirurgica (CABG), uno a CABG e valvuloplastica mitralica, quattro erano stati sottoposti a rivascolarizzazione miocardica con metodica percutanea (PTCA), in due era stata posta indicazione a terapia me-dica in assenza di ischemia miocardica induci-bile. Un paziente aveva presentato episodio di scompenso cardiaco in presenza di alterazioni della cinesi segmentaria del ventricolo sinistro con quadro coronarografi co sfavorevole per rivascolarizzazione miocardica percutanea ed assenza di ischemia inducibile all’Ecostress con dobutamina.

Nella popolazione presa in esame la frazio-ne di eiezione del ventricolo sinistro (EFVS) all’ecocardiogramma era 39,00 ± 4,2%.

Tutti i pazienti proseguivano la terapia me-dica impostata al momento della dimissione salvo variazioni terapeutiche imposte dalla valutazione clinica eseguita da un Cardiologo dello stesso Centro di Riabilitazione Cardiolo-gica a cui era deputato il proseguimento della valutazione clinica del paziente con cadenza settimanale.

Tutti i pazienti venivano sottoposti al mo-mento della dimissione dal Centro di Riabili-tazione Cardiologica ad elettrocardiogramma da sforzo per la valutazione della capacità funzionale e per l’esclusione della presenza di ischemia inducibile da sforzo e ad ecocar-diogramma transtoracico per la valutazione della funzione sistolica globale del Ventricolo sinistro assumendo come indice la Frazione di eiezione ventricolare sinistra (EFVS).

In tutti i pazienti veniva eseguito al mo-mento della dimissione dal Centro di Riabili-tazione Cardiologica il six-minute walking test (SMWT) come indice valutativo della capaci-ta’ funzionale e la determinazione dei valori

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plasmatici di BPN come indice di valutazione obiettivo del compenso emodinamico.

I pazienti venivano quindi avviati ad un ciclo di riabilitazione cardiologica della durata di due settimane consistenti in una seduta di te-rapia fi sica in piscina al mattino e una seduta di terapia fi sica in palestra da svolgersi presso uno dei due Centri termali individuati ed eseguite da un gruppo di fi sioterapisti adeguatamente formati ed in presenza di un medico dedicato nella Struttura.

Al termine del ciclo riabilitativo svolto in ambiente termale veniva ripetuta la determina-zione del BNP ed il six-minute walking test.

Il disegno dello studio è rappresentato in Fig. 1.

Training

Per la durata di due settimane i pazienti sono stati sottoposti per cinque giorni alla settimana (riposo di due giorni consecutivi a settimana) ad una seduta giornaliera di idrokinesiterapia svolta in piscina nella mattina e ad una seduta di fi sioterapia svolta in palestra. In entrambi i casi lo svolgimento della seduta veniva impostato sulla base di un programma individualizzato che teneva conto del precedente ciclo riabili-tativo ospedaliero e del risultato dell’elettro-cardiogramma da sforzo. Le sedute venivano monitorizzate mediante cardiofrequenzimetro

Tabella 2. Criteri di esclusione

Angina instabile

Assenza di segni clinici di scompenso

PAS >160 mmHg e PAD >100 mmHg, a riposo

Stenosi aortica severa

Malattie sistemiche in fase acuta; febbre

Aritmie atriali e ventricolari non controllate

Tachicardia a riposo

Fig 1. Disegno dello Studio.

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da polso resistente all’acqua Oregon Scienti-fi c SE211. Il controllo pressorio veniva eseguito all’inizio, durante ed alla fi ne della seduta. Cia-scuna seduta era composta da una prima fase di esercizi respiratori e calistenici della durata di 20-30 minuti e da training con cicloergometro (acqua bike) effettuato con modalità interval-training (ogni 3-5 minuti veniva variata la resi-stenza in modo da alternare periodi di lavoro a carico moderato a periodi di recupero a basso carico della stessa durata). Il carico allenante (durata-intensità) veniva progressivamente au-mentato in base alla tolleranza allo sforzo del paziente e agli obiettivi per lui previsti. Si e’ cercato di raggiungere l’80% della frequenza cardiaca massimale per l’età senza comunque superare il valore di doppio prodotto ottenuto al test ergometrico).

Analisi statistica

Sono state calcolate come medie e devia-zioni standard le variabili continue. I confronti tra i dati basali e quelli dopo trattamento con il test t di Student per i dati appaiati. Un valore di p<0.05% è stato considerato statisticamente signifi cativo.

Risultati

Tutti i pazienti hanno portato a termine il periodo di training previsto. Nessun paziente ha presentato complicanze signifi cative sul piano emodinamico o aritmico. In un paziente e’ stato necessaria la riduzione del dosaggio di ace-inibitore per riduzione dei valori pressori sistolici stabilmente < 90 mmHg in assenza

Tabella 3. Caratteristiche della popolazione

paziente sesso anni PTCA CABG VALV CAD LVEF LVEDD LVESD

1 f 64 0 + + + 42 52 45

2 m 74 0 + 0 + 40 58 49

3 f 76 + 0 0 + 32 59 49

4 f 74 0 0 0 + 35 53 42

5 m 70 + 0 0 + 41 62 49

6 m 76 0 0 0 + 44 53 40

7 m 65 + 0 0 + 38 58 42

8 f 66 0 0 0 + 40 59 43

9 m 63 + 0 0 + 44 52 40

10 m 58 0 + 0 + 34 62 50

PTCA: angioplastica coronaria per cutaneaCABG: rivascolarizzazione miocardia chirurgicaVALV: riparazione valvolare chirurgicaCAD: cardiopatia ischemica post-infartuale notaLVEF: frazione di eiezione ventricolare sinistraLVEDD: diametro telediastolico ventricolare sinistroLVESD: diametro telesistolico ventricolare sinistro

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di sintomi e ben tollerata emodinamicamente. In base ai valori pressori e della frequenza cardiaca l’ottimizzazione della posologia di ace-inibitore e’ stata effettuata in un paziente mentre in due pazienti è stata ottimizzata la terapia con ace-inibitore e b-bloccante.

Six-minute walking test

Nella nostra popolazione il Six minute walking test basale variava tra i 255 ed i 420

metri (media 341,30 ± 57,21 m). Al termine del ciclo riabilitativo la media risultava di 391,70 ± 62,17 m (p=0.075). Seppur non si raggiun-geva la signifi catività statistica si evidenziava in tutti i pazienti il miglioramento del dato basale (Fig. 2).

Nella popolazione considerata i valori pla-smatici basali di BNP oscillavano tra 72 e 214 pg/ml (media 133,60 ± 51,47 pg/ml). Al termi-ne del periodo considerato la media risultava di 123,80 ± 39,30 pg/ml (p=0,64 n.s.) (Fig 3).

Fig. 2.

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Discussione

In Italia la prevalenza di infarto miocardico è di circa 110.000 casi/anno. La disfunzio-ne ventricolare sinistra è il più importante predittore singolo di mortalità dopo infarto miocardio.

È noto che il trattamento dell’infarto mio-cardico successivo al superamento della fase acuta comprende, accanto a una adeguata terapia medica, anche una serie di interventi di tipo non farmacologico. Tali misure devono essere instaurate il più precocemente possi-

bile con l’obiettivo di avviare una adeguata informazione sanitaria, controllare la labilità emotiva, prevenire le complicanze.

In questa ottica và intesa l’attuale con-cezione di riabilitazione cardiologica omni-comprensiva. L’intervento riabilitativo basato sull’individuazione dei fattori correlati con le attuali condizioni del soggetto, sul rischio di deterioramento della qualità di vita, su una adeguata informazione del paziente, sull’im-postazione di un programma di riabilitazione fi sica individualizzato e sull’avvio delle regole di prevenzione secondaria, si è dimostrato utile

Fig. 3

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nel prevenire le complicanze e la mortalità nel soggetto post-infartuato, nonchè nel migliorare la successiva qualità di vita del paziente.

Il training fi sico aerobio possiede la funzio-ne di migliorare la frazione di eiezione ven-tricolare sinistra nei pazienti con disfunzione sistolica, riducendo la naturale tendenza alla dilatazione dei diametri ventricolari. L’effetto positivo del training fi sico sul rimodellamento ventricolare sinistro potrebbe essere correlato all’azione positiva sul sistema neuroendocrino, ma probabilmente anche ad altri meccanismi come il miglioramento della componente mi-crocircolatoria della perfusione miocardica e l’effetto favorevole sulla funzione endoteliale. È da considerare che se il training fi sico sembra avere una azione positiva sul rimodellamento ventricolare, tale effetto si possa verifi care in presenza di una condizione neurormonale ‘fa-vorevole’, come quella che si realizza in conco-mitanza con un’ottimale terapia farmacologia, condizione imprescindibile per ottenere un miglioramento emodinamico.

In passato il soggetto cardiopatico è stato spesso accostato con diffi denza al progetto riabilitativo termale per le temute azioni emo-dinamiche sfavorevoli del mezzo termale.

Nel nostro Studio sebbene eseguito su un piccolo campione, soggetti affetti da cardio-patia ischemica con depressione di grado moderato-severo della funzione ventricolare sinistra hanno mostrato una buona tolleranza di un ciclo riabilitativo basato sull’idrokinesitera-pia svolto in ambiente termale. Ci permettiamo pertanto di inserirlo come dato preliminare.

Nel nostro studio il miglioramento del SMWT, pur verifi candosi in tutti i pazienti, si avvicinava ma non raggiungeva la signifi cativi-tà statistica probabilmente a causa della piccola numerosità della popolazione. Questo dato và

comunque ritenuto, a nostro avviso, piuttosto rilevante anche se, a causa del disegno dello studio, non è possibile individuare quanta parte del merito di questo risultato sia da attribuire alle caratteristiche dell’ambiente termale in cui il training e’ stato svolto e quanto all’effi cacia della terapia fi sica in piscina di per sè.

L’ottima tolleranza anche dal punto di vista emodinamico testimoniata dall’assenza di una signifi cativa variazione del valore del BNP basale rispetto a quello fi nale lascia comunque intravedere la notevole potenzialità anche in ambito cardiologico della terapia riabilitativa in ambiente termale, già nota in campo respi-ratorio, vascolare e neuromotorio.

Infatti, limitatamente al piccolo gruppo di soggetti affetti da cardiopatia ischemica nota con depressione dalla frazione di ejezione di grado moderato-severo esaminata nel nostra studio, si è osservato il miglioramento signi-ficativo della capacità funzionale espressa dal six-minute walking test dopo un ciclo di riabilitazione fi sica svolto con metodica mista (attraverso il mezzo termale unito a cicli di terapia fi sioterapica convenzionale).

Questo risultato è verosimilmente da asso-ciare anche all’ottimale controllo emodinamico con terapia medica dei soggetti sottoposti allo studio e all’esclusione preventiva di controin-dicazioni note alla riabilitazione cardiologica basata sul training fi sico che verosimilmente si possono estendere con sicurezza anche al training svolto in ambiente termale.

Ovviamente, data l’esiguità del campio-ne, riteniamo tali risultati come un’indica-zione solamente preliminare e necessitante di ulteriori verifiche sperimentali. Appare comunque estremamente importante il ruolo che l’ambiente termale nel suo insieme po-trebbe svolgere nell’aiutare il soggetto con

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cardiopatia ischemica a mantenere e a verifi -care periodicamente l’adesione al progetto di prevenzione secondaria inteso oltre che come training fi sico anche come l’insieme delle misure igienico-sanitarie (controllo del peso, dieta corretta, cessazione dell’abitudine al fumo, svezzamento dallo stress) che assieme ai periodici controlli clinici e all’adesione alla terapia medica è indispensabile vengano mantenuti a tempo indeterminato.

A nostro avvivo è da evidenziare anche l’utilità della riabilitazione termale per il soggetto cardiopatico in considerazione della frequente comorbilità di patologie respiratorie, vascolari periferiche e neuromotorie.

In conclusione l’ecosistema termale po-trebbe rivelarsi come una risorsa di rilievo nella gestione della popolazione dei soggetti cardiopatici la cui epidemiologia và spostan-dosi verso un’età sempre più avanzata e in cui l’aumento della storia clinica della malattia dovuto agli straordinari progressi delle terapie convenzionali impongono una lunga adesio-ne ad un progetto di prevenzione secondaria inteso come “Somma d’interventi richiesti per garantire le migliori condizioni fi siche, psicologiche e sociali in modo che i pazienti con cardiopatia cronica o post-acuta possano, con i propri mezzi, conservare o riprendere il proprio posto nella società”.

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