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MARIE-EVE MONFETTE

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LA PHOBIE SOCIALE CHEZ LES ADOLESCENTS : ÉTAT DES CONNAISSANCES ET

EFFICACITÉ D’UN TRAITEMENT COMPORTEMENTAL

Thèse présentée

à la Faculté des études supérieures de l’Université Laval

dans le cadre du programme de doctorat en psychologie

pour l’obtention du grade de philosophiae doctor (Ph.D.)

ÉCOLE DE PSYCHOLOGIE

FACULTÉ DES SCIENCES SOCIALES

UNIVERSITÉ LAVAL

QUÉBEC

2005

©Marie-Eve Monfette, 2005

i

Résumé court

La dernière décennie a vu l’émergence des travaux sur la phobie sociale chez les

adolescents. Actuellement, les résultats des interventions comportementales et cognitives

disponibles pour cette population sont mitigés. Il importe donc de faire la synthèse des

connaissances sur cette problématique et de valider des interventions efficaces pour cette

population. Le présent travail comprend deux parties qui visent ces objectifs. Le premier

article présente les résultats d’un essai clinique sur l’efficacité d’un traitement

comportemental adapté aux particularités développementales des adolescents atteints de

phobie sociale. Il présente non seulement des indices de signification statistique, mais

également une analyse systématique des indices de signification clinique des résultats. Le

second article fait la synthèse historique et critique des connaissances sur les

manifestations, !’étiologie, l’évaluation et le traitement de la phobie sociale chez les

adolescents. L’ensemble de ce travail permet de documenter l’efficacité d’un programme

de traitement de la phobie sociale chez les adolescents. De plus, il permet de dégager des

pistes de recherches futures pour faire avancer les connaissances sur la phobie sociale

chez les adolescents, de manière à mieux informer les interventions auprès de cette

population.

Résumé long

Avec la parution du DSM-IV (APA, 1994), qui permet d’attribuer le diagnostic de phobie

sociale aux mineurs, a débuté l’émergence des travaux sur la phobie sociale chez les

adolescents. Il s’est avéré que l’adolescence représente le moment typique d’apparition de

la phobie sociale, dont l’évolution est généralement chronique et les conséquences

psychosociales, importantes. Malgré cela, les études auprès de cette population sont

toujours peu nombreuses et les résultats des études de traitements sont mitigés. Il

importe donc de faire la synthèse des connaissances sur cette problématique et de valider

des interventions efficaces pour cette population. Le présent travail comprend deux parties

qui visent ces objectifs. Le premier article présente les résultats d’un essai clinique avec

liste d’attente portant sur l’efficacité d’un traitement comportemental adapté aux

particularités des adolescents atteints de phobie sociale. L’échantillon comprend 17

adolescents de 13 à 18 ans, atteints de phobie sociale. Cette recherche innove également

par une analyse systématique des indices de signification clinique des résultats. Une

amélioration statistiquement et cliniquement significative est obtenue dans l’intensité de

l’anxiété sociale auto-rapportée et in vivo, la peur du jugement négatif d’autrui, le nombre

d’amis, la tendance à s’inquiéter et les symptômes de troubles internalisés. Ces gains sont

perceptibles par les adolescents eux-mêmes, mais également par les parents et par une

évaluatrice indépendante. L’effet du traitement semble supérieur à celui du simple

passage du temps. Le second article fait la synthèse historique et critique des

connaissances sur les manifestations, l’étiologie, l’évaluation et le traitement de la phobie

sociale chez les adolescents. Il permet d’identifier plusieurs lacunes dans les

connaissances sur la phobie sociale chez les adolescents et de dégager des voies

d’intégration, dans une perspective développementale, des travaux sur la phobie sociale.

Afin de mieux documenter l’efficacité des traitements actuels, des études de comparaison

avec un placebo psychologique sont actuellement nécessaires. Étant donné l’importance

des ressources nécessaires à !’application des programmes de traitement disponibles, des

études de démantèlement sont également nécessaires afin d’en améliorer l’efficience et

d’en favoriser l’accessibilité. Une meilleure connaissance de l’étiologie et du maintien de la

phobie sociale, ainsi que des prédicteurs de la réponse à différentes stratégies

thérapeutiques permettrait également de mieux adapter les traitements aux besoins des

adolescents.

Ill

AVANT-PROPOS

Tous les auteurs des articles sont membres de l'École de psychologie de

l'Université Laval. Ils ont approuvé le dépôt des articles dans leur forme actuelle pour

évaluation par les membres du jury de thèse.

Le rôle de Mme Monfette a été prépondérant dans la production de chacun des

deux articles, ce qui justifie son statut d'auteur principal dans les deux cas. En ce qui

concerne le premier article, Mme Monfette a proposé le sujet de recherche et la

méthodologie, et procédé à la préparation du matériel et au recrutement des participants.

Elle a administré le traitement, en collaboration avec Mme Stéphanie Poulin, M.Ps.. Mme

Monfette a également participé à la réalisation des analyses statistiques avec Hans !vers,

M.Ps.., et rédigé l'article en vue d'une publication scientifique. Pour le second article, Mme

Monfette a effectué le relevé de la littérature scientifique et la rédaction. M. Boisvert,

Ph.D., a supervisé l'étudiante à tous les stades de ces démarches. Les articles n'ont pas

encore été soumis pour publication scientifique.

IV

TABLE DES MATIÈRES

Résumé court......................... ...............................................................................................i

Résumé long........................................................................................................................ ii

AVANT-PROPOS................ iii

TABLE DES MATIÈRES......................................................................................................iv

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES................................................................................ vi

CHAPITRE 1 : INTRODUCTION GÉNÉRALE.... .......... 1Définition et historique.............................................. 2Prévalence, caractéristiques et conséquences............................................................... 3Étiologie et maintien........................................................................................................ 5Traitement........................................................................................................................ 6

Considérations générales..........................................................................................7Interventions psychologiques non spécifiques.......................................................... 6Interventions psychologiques spécifiques....................... 7

Objectifs, description et contributions attendues...........................................................10

CHAPITRE 2 : EFFICACITÉ D’UN TRAITEMENT COMPORTEMENTAL DE LA PHOBIESOCIALE.............................................................................................................................14

Résumé..............16..........................................................................................................״Introduction.................................................................................................................... 17Méthodologie.................................................................................................................25

Participants..............................................................................................................25Protocole.................................................................................................................26

Instruments.................................................................................................................... 26Entrevue diagnostique.............................................................................................27Questionnaire d’auto-évaluation....................................................................... 27Questionnaire parental........................................... 29Tests comportementaux............................................................................... .........29

Tâche de lecture en public..................................................................................30Jeux de rôles....................................................................................................... 30

Traitement................................................................................................. 30Rencontre éducative............................................................. :............................... 31Entraînement aux habiletés sociales.......................................................................31Séance de généralisation auprès des pairs............................................................ 32Exposition in vivo.................................................................................................... 33Contrôles méthodologiques de l'implantation du traitement....................................33

Résultats...... .................................................................................................................. 33Analyses préliminaires............................................................................................35Analyses de variance sur les mesures de psychopathologie.................................36Analyses de variance sur les indices externes de fonctionnement social.............. 37Indice composite de niveau de fonctionnement............................. 38

Diagnostic de phobie sociale.............................................................................. 39Proximité d'un échantillon clinique.......................................................................40Évolution des diagnostics comorbides.................................................................41

Interventions pharmacologiques et psychologiques concomitantes...............................42

V

Discussion........................................................................................................................42Références............................................. 49

CHAPITRE 3 : PHOBIE SOCIALE A L’ADOLESCENCE : UNE RECENSION DESÉCRITS................................................................................................................................. 64

Résumé...........................................................................................................................66Introduction..................................................................................................................... 67Caractéristiques descriptives......................................................................................... 69

Prévalence................................... 69Évolution et conséquences...................... 70

Étiologie .................................................................................................................. 72Vulnérabilité génétique et tempérament................................. 72Influences environnementales.................................................................................. 73

Interactions familiales........................................................................................... 73Interactions avec les pairs.................................................................................... 76Conditionnement classique.................................................................................. 77

Facteurs individuels...................................................................................................78Habiletés sociales ................................................................................................78Évitement........................................................ 79Facteurs cognitifs......................... 80

Évaluation................................................................................................................. 82Entrevues diagnostiques...................................................................................... 82Echelles complétées par le clinicien..................................... 82Questionnaires conçus pour les adultes.............................................................. 83Questionnaires conçus pour les adolescents...................... 84Questionnaires destinés aux parents....................................................................86

Traitement................................................................................................................. 89Thérapie pharmacologique................................................................................... 89Interventions psychologiques non spécifiques..................................................... 92Interventions psychologiques spécifiques........................................................... 93

Thérapie cognitivo-comportementale............................................................... 93Thérapie de groupe cognitivo-comportementale pour adolescents....... .........93Programme d’habiletés pour le succès scolaire et social................................ 94Entraînement à l'efficacité sociale....................................................................94Thérapie pour les adolescents atteints de phobie sociale généralisée........... 95Résultats des études....................................................................................... 95

Discussion....................................................................................................................101Références................................................... 106

CHAPITRE 4 : CONCLUSION GÉNÉRALE ..................................................................... 127

LISTE DES OUVRAGES CITÉS........................................................................................133

VI

LISTE DES TABLEAUX ET FIGURES

Tableau 1. Moyennes, écart-types, analyse de variance selon les temps de mesure etcontrastes a posteriori pour les variables dépendantes ....................................................59

Tableau 2. Moyennes, écart-types, analyse de variance selon les temps de mesure et contrastes a posteriori pour les critères externes de signification clinique ...................... 61

Tableau 3. Répartition des participants qui rencontrent les critères d’un niveau de fonctionnement élevé au post-traitement et au suivi ......................................................... 62

Tableau 4. Nombre de diagnostics comorbides en pré-traitement, au post-traitement et au suivi ................................................................................................................................... 63

Figure 1. Modèle développemental de la phobie sociale ................................................. 13

Introduction générale 1

CHAPITRE 1

INTRODUCTION GÉNÉRALE


Définition et historique

La quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder

(DSM-IV) publiée par PAmerican Psychiatrie Association (APA, 1994) définit la phobie

sociale comme une peur intense et persistante d’une ou plusieurs situations sociales où

l’individu est exposé à des personnes peu familières ou à !’observation d’autrui. Ce

diagnostic n’est posé que si l’anxiété nuit d’une façon importante au fonctionnement ou

entraîne une souffrance considérable. La phobie sociale est qualifiée de généralisée

lorsque la plupart des situations sociales provoquent l’anxiété. La phobie sociale

spécifique à une situation apparaît comme l’exception plutôt que la règle (Holt, Heimberg,

Hope, & Liebowitz, 1992). Certains auteurs préconisent d’ailleurs !’utilisation du terme

trouble d’anxiété sociale, afin de marquer la différence avec les phobies spécifiques, et de

refléter l’évolution chronique et les handicaps majeurs qui lui sont associés (e.g., Schneier,

Johnson, Hornig, Liebowitz, & al., 1992).

Les chercheurs des domaines de la psychologie, clinique et développementale

étudient depuis longtemps des construits plus ou moins apparentés à la PS tels que la

timidité, le retrait social et l’anxiété sociale chez les enfants et les adolescents (p. ex.,

Hymel, Franke, & Freigang, 1985; Ishiyama, 1984). Cependant, le développement de la

recherche sur la PS à proprement parler est étroitement lié à l’évolution de la

nomenclature psychiatrique présentée dans le DSM. C’est en 1980, dans la troisième

édition (APA, 1980), qu’on retrouve pour la première fois l’entité diagnostique « phobie

sociale ». Les auteurs estimaient à l’époque que les phobies sociales sont généralement

spécifiques à une situation telle que parler, manger ou écrire en public, que ce trouble est

peu fréquent et rarement invalidant. Dans cette édition apparaît également pour la

première fois le diagnostic de trouble évitant de l’enfance et l’adolescence, défini comme

un évitement persistant et excessif des étrangers, d’une intensité suffisante pour interférer

avec le fonctionnement social. Chez les moins de 18 ans, ce diagnostic a priorité sur celui

de phobie sociale, excluant de fait ce dernier diagnostic dans la majorité des cas. Malgré

le manque d’informations sur ce trouble, il est considéré comme peu fréquent. Les auteurs

ignorent la probabilité qu’il devienne chronique ou se transforme, chez l’adulte, en phobie

sociale. En pratique, les jeunes aux prises avec des peurs significatives concernant le

jugement négatif d’autrui étaient susceptibles de recevoir un diagnostic de trouble


d’hyperanxiété. Cette situation persiste lors de la révision du DSM effectuée en 1987

(APA, 1987).

L’évolution des connaissances sur la phobie sociale et les changements majeurs

apportés à la quatrième édition du DSM (APA, 1994) contribuent à l’essor de la recherche

sur la phobie sociale chez les mineurs. En effet, le trouble évitant de l’enfance et

l’adolescence est éliminé de la nomenclature. Ce retrait est motivé par le peu de

différences empiriques observées entre ces deux entités diagnostiques et permet au

diagnostic de phobie sociale d’être plus facilement attribué aux personnes

mineures.Toutefois, certaines particularités diagnostiques et cliniques sont mentionnées

concernant la phobie sociale chez les mineurs. Premièrement, l’enfant ou l’adolescent

atteint doivent être en mesure d’établir des relations sociales appropriées avec des

personnes familières. Deuxièmement, l’anxiété doit être présente avec les pairs et non

seulement avec les adultes. De plus, les mineurs ne reconnaîtraient pas toujours le

caractère excessif de leur anxiété. Enfin, étant donné le faible degré de contrôle qu’ils

exercent sur leur environnement, ils seraient davantage susceptibles d’endurer les

situations avec un degré de détresse élevé plutôt que de les éviter.

Prévalence, caractéristiques et conséquences

Les estimations de la prévalence de la phobie sodale varient suivant la définition

du trouble au moment des études, l’instrument et les critères de signification clinique

employés. Selon les études effectuées d’après les critères du DSM-IV, 1,6 % à 8,2 % des

adolescents ont été affectés par la phobie sociale au cours de leur vie (Essau, Conradt, &

Petermann, 1999; Olivares, Rosa Alcazar, & Piqueras Rodriguez, 2004 ). La majorité des

études épidémiologiques situent son âge d'apparition moyen entre 14 et 16 ans (e.g.,

Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993; Schneier et al., 1992). Comme chez les

adultes, la répartition entre les sexes est d’environ deux filles pour un garçon (Essau et al.,

1999; West, Sweeting, Der, Barton, & Lucas, 2003; Wittchen, Stein, & Kessler, 1999).

La phobie sociale semble être un trouble chronique, particulièrement lorsqu’elle est

déjà présente à l’adolescence. Chez les 14-24 ans, seuls 25 % des personnes atteintes

ont connu une rémission, avec ou sans rechute subséquente (Wittchen et al., 1999). Ce

chiffre grimpe à seulement 50 % chez les 15-64 ans (DeWit, Ogborne, Offord, &

MacDonald, 1999b). La durée médiane du trouble est de 25 ans, avec une probabilité de

rémission maximale après 30 à 35 années de maladie. Ceci explique que la phobie


sociale soit le trouble d’anxiété le plus répandu et le troisième trouble mental le plus

fréquent chez les adultes (Kessler et al., 1994).

Wittchen et al. (1999) constatent que le taux de comorbidité augmente

significativement entre 14 et 24 ans chez les participants atteints de phobie sociale

généralisée. La phobie sociale est associée, chez les adolescents, à une augmentation du

risque ultérieur d’abus de substances (DeWit, MacDonald, & Offord, 1999a; Kessler et al.,

1994; Nelson et al., 2000) et d’épisodes de dépression majeure (Last, Perrin, Hersen, &

Kazdin, 1992; Stein et al., 2001). Elle précède 85,2 % des troubles d’abus de substances,

81,6 % des troubles dépressifs majeurs, et 64,6 % des autres troubles anxieux, à

l’exception des phobies spécifiques. Les tentatives de suicide chez les adolescents

atteints de phobie sociale sont 1,75 à 2,6 fois plus fréquentes que dans la population

générale des adolescents; ce risque augmente de 7 à 22,5 fois lors que la phobie sociale

est accompagnée d’un épisode dépressif majeur (Nelson et al., 2000; Stein et al., 2001).

Ceci est inquiétant compte tenu de la fréquente comorbidité entre ces problématiques.

Selon des études épidémiologiques et des recensements dans les écoles, 14,3 à 28,5

% des adolescents atteints de phobie sociale présentent un trouble de l’humeur et 50 à 70

%, un autre trouble anxieux (Essau et al., 1999; Fisher, Masia-Warner, & Klein, 2004;

Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004). Le trouble d’anxiété généralisée est le plus

fréquent d’entre eux, avec des taux de 30 à 40 % (Fisher et al., 2004; Olivares et al., 2002;

Olivares et al., 2004). Les troubles d’abus de substances affecteraient 8,5 à 9 % des

adolescents atteints de phobie sociale (Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004). Les

taux de comorbidité sont similaires dans les échantillons cliniques, bien qu’aucune étude

n’ait évalué les pourcentages séparément pour les enfants et les adolescents (Albano,

Chorpita, & Barlow, 1996; Last, Strauss, & Francis, 1987; Strauss & Last, 1993).

Les effets négatifs de la phobie sociale sur le fonctionnement social des adolescents

ont été documentés par plusieurs études épidémiologiques et cliniques (Essau, Conradt, &

Petermann, 2000; Monfette et al., 2004; Wittchen et al., 1999). Ceux-ci semblent se

répercuter à l’âge adulte sur la vie amoureuse, puisque les données épidémiologiques

indiquent que les personnes atteintes de phobie sociale sont moins susceptibles d’être

mariées que les personnes atteintes d’un autre trouble anxieux (e.g., Schneier et al.,

1992). Les dommages de ce trouble sont également importants au plan académique

(Essau et al., 2000; Wittchen et al., 1999), nuisant ainsi à !’épanouissement professionnel.


Étiologie et maintien

Plusieurs modèles théoriques de l’étiologie et du maintien de la phobie sociale ont

été développés par les chercheurs du domaine des troubles d’anxiété chez les adultes.

Ces modèles mettent pour la plupart l’accent sur les variables cognitives et

comportementales, mais n’incluent pas explicitement les facteurs développementaux. Un

premier modèle développemental spécifique à la phobie sociale a été proposé par Morris

(1999, voir Figure 1).

Selon ce modèle, la phobie sociale peut avoir pour causes immédiates (a)

l’évitement et le retrait en situation sociale, (b) des déficits d’habiletés sociales, et (c) un

phénomène de conditionnement classique par suite d’événements sociaux aversifs.

Certaines variables peuvent causer indirectement la phobie sociale par le biais de leur

influence sur ces causes proximales. Ces causes distales comprennent des processus

interactifs impliquant le tempérament de l’enfant, ses interactions avec sa famille et ses

pairs. L’ensemble de ces éléments interagissent entre eux pour déterminer le degré

d’anxiété sociale.

Il est à noter que ce modèle n’inclut pas de variables cognitives. Les modèles

cognitifs de la phobie sociale connaissent pourtant une grande popularité chez les adultes.

De plus, la majorité des traitements des troubles d’anxiété chez les enfants et les

adolescents ciblent certains facteurs cognitifs. D’après ce type de modèles (e.g., Rapee &

Heimberg, 1997), l’aspect essentiel de la phobie sociale réside dans un fort désir de faire

bonne impression sur autrui, associé à une incapacité perçue d’y arriver. Activées par les

situations sociales, ces croyances amènent des auto-verbalisations négatives, qui

déclenchent les symptômes comportementaux et physiologiques de l’anxiété. Les

symptômes physiques sont interprétés comme un signe de mauvaise performance et

augmentent à leur tour l’anxiété. Une part excessive des ressources attentionnelles sont

dirigées vers les indices internes d’évaluation négative, ce qui interfère avec un

fonctionnement social adéquat.


Traitement

Considérations générales

Des données épidémiologiques allemandes indiquent que seulement 4,6 % des jeunes

allemands de 14 à 24 ans présentant une phobie sociale pure ont déjà consulté un

professionnel de la santé mentale (Wittchen et al., 1999). La proportion de ces

adolescents qui reçoivent un traitement appuyé empiriquement est inconnue. Aux États-

Unis, le taux de consultation des adultes atteints de phobie sociale, soit 5 %, s’avère

même légèrement inférieur au taux de consultation des adultes sans trouble psychiatrique

(Schneier et al., 1992). Une table ronde organisée par l'Association for Anxiety Disorders

of America et le National Institute of Mental Health en 1998 (AADA, 1998) a souligné le

grand besoin de recherches sur les traitements de la phobie sociale chez les jeunes.

Puisque les taux de comorbidité des échantillons cliniques sont similaires à ceux

provenant de la population générale, d’autres facteurs que la gravité des difficultés doivent

expliquer qu’une faible minorité de jeunes reçoivent un traitement. Les travaux de Chavira

(2003) indiquent que l’intensité perçue de l’anxiété sociale de leur enfant n’est pas

significativement associée à l’intention des parents d’obtenir des services de santé

mentale pour eux. Ceci laisse penser qu’il existe une grande méconnaissance dans la

population au sujet de l’existence, l’évolution et l’impact de la phobie sociale. Il est vrai que

l’anxiété sociale n’est pas obligatoirement associée à la maladie mentale, mais plutôt

représentée sur un continuum (Rapee & Heimberg, 1997). La limite entre le normal et le

pathologique est particulièrement ambiguë à l’adolescence, reconnue comme une période

de demandes sociales nouvelles (Amies, Gelder, & Shaw, 1983) et de préoccupations

accrues concernant !’acceptation par les pairs et l’image corporelle (Petersen & Leffert,

1995). Ajoutées au fait que la présentation clinique de la phobie sociale varie de manière

importante en fonction du nombre et du type de situations évitées, de l’importance de

l’évitement et du degré de handicap, ces réalités représentent un défi pour !’identification

et le traitement de la phobie sociale chez l’adolescent.

Interventions psychologiques non spécifiques

Un grand nombre d’études de traitement ont été publiées qui appuient l’efficacité

des programmes de type « Coping cat » dans le traitement des troubles d’anxiété chez les

enfants et adolescents (e.g., Barrett, Dadds, & Rapee, 1996; Flannery-Schroeder &


Kendall, 2000; Kendall, 1994; Kendall & Southam Gerow, 1996). Ce type de programmes

contient toujours les quatre composantes suivantes, soit (a) la psychoéducation, (b)

l’exposition, (c) !'utilisation d’habiletés spécifiques, et (d) les devoirs. Les habiletés

spécifiques varient d’une étude à l’autre et incluent l’entraînement à la relaxation, la

restructuration cognitive, les habiletés sociales et de résolution de problèmes. Le format

d’exposition varie en ce qui concerne la rapidité de la progression dans la hiérarchie des

situations anxiogènes, et le type de stimuli, soit imaginaires, simulés lors des rencontres

ou in vivo.

Plusieurs facteurs empêchent de tirer des conclusions à propos de l’efficacité de ce

type de programme dans le traitement de la phobie sociale chez les adolescents.

Premièrement, la plupart des études ne rapportent pas les résultats séparément selon le

diagnostic et seules deux d’entre elles (Silverman et al., 1999a; Silverman et al., 1999b)

rapportent la proportion de participants atteints de phobie sociale qui sont affectés à la

condition traitement. Par contre, les résultats de la seule recherche ayant analysé la

réponse au traitement en fonction du diagnostic principal suggèrent une efficacité similaire

pour la phobie sociale, le trouble d’hyperanxiété et le trouble d’anxiété de séparation, tant

au post-test qu’au suivi d’un an (61,5% et 76,9%, respectivement; Barrett et al., 1996) et

six ans après la fin du traitement (90%; Barrett, Duffy, Dadds, & Rapee, 2001).

Deuxièmement, la seule étude comprenant un index de fonctionnement social (anxiété

sociale, amitiés, solitude et activités sociales) ne rapporte pas d’effet du traitement sur

cette variable comparativement à la liste d’attente (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000).

Troisièmement, les quatre études qui ont analysé l’effet de l’âge sur les résultats indiquent

une relation négative avec l’efficacité du traitement (Barrett et al., 1996; Cobham, 1998;

Silverman et al., 1999a; Southam-Gerow, Kendall, & Weersing, 2001). Enfin, aucune de

ces nombreuses études n’a comparé les effets du traitement à ceux d’un placebo

psychologique crédible. Il est donc difficile d’affirmer que les ingrédients spécifiques du

programme sont responsables de l’amélioration observée.

Interventions psychologiques spécifiques

D’autres chercheurs ont plutôt testé l’efficacité d’interventions spécifiquement

destinées aux adolescents atteints de phobie sociale. Le Traitement Cognitivo-

Comportemental de Groupe pour Adolescents (TCCG-A ; Albano et al., 1995) est adapté

d’un programme validé empiriquement selon les critères de la Division de psychologie


clinique de I ’American Psychological Association pour la population adulte (Heimberg,

1991). Ce programme de 16 rencontres d’une heure comprend un entraînement aux

habiletés sociales et à la restructuration cognitive, de même que des séances d’exposition

simulée. Hayward, Varady, Albano, Thienemann, Henderson, et al. (2000) ont réalisé une

étude randomisée sur l’efficacité de cette intervention comparée à l’absence de traitement,

auprès de 35 adolescentes. Les adolescentes qui présentent un trouble de l’humeur actuel

sont exclues de l’étude. Au post-traitement, les auteurs rapportent la présence de

symptômes résiduels considérables. De plus, la proportion de participantes en rémission

et le score moyen à un inventaire d’anxiété sociale ne sont pas significativement différents

entre les groupes au suivi d’un an. Une autre étude randomisée a été réalisée par Tracey,

Patterson, Mattis, Chorpita, Albano et al. (1999, cité dans Albano, 2000). Les 27

participants reçoivent la TCCG-A, avec ou sans !’implication ponctuelle des parents. Les

résultats préliminaires indiquent des changements statistiquement significatifs, sans

différence significative entre les deux groupes. Les informations partielles fournies par

Albano (2000) permettent difficilement de tirer des conclusions éclairées puisque l’étude

n’a jamais été publiée.

Masia et ses collaborateurs (2001) ont développé et testé un programme de

traitement destiné à être implanté en milieu scolaire. Il comprend 12 rencontres de groupe

de 40 minutes et deux relances, de même que deux brèves rencontres individuelles (15

minutes) et quatre activités sociales de 90 minutes avec des pairs pro-sociaux. Les

rencontres de groupe portent sur la restructuration cognitive, l’entraînement aux habiletés

sociales et l’exposition. Les séances d’exposition ont régulièrement lieu à l’école, avec

l’aide de pairs complices ou de membres du personnel. Les résultats d’un protocole

expérimental avec liste d’attente, réalisé auprès de 42 adolescents, sont mitigés (Fisher et

al., 2004). En effet, le taux de participants traités qui ne répondent plus aux critères de la

phobie sociale est de 67 % au post-test et 72 % 9 mois après la fin du traitement,

comparativement à 6 % dans le groupe contrôle. Toutefois, les changements significatifs

ne sont observés qu’aux mesures complétées par le clinicien ainsi qu’aux questionnaires

d’anxiété sociale. L’effet du traitement n’est pas significatif et les grandeurs d’effet sont

faibles pour les mesures de peur du jugement négatif d’autrui, d’anxiété générale,

d’humeur dépressive et de sentiment de solitude. Le traitement semble donc exercer un

effet bénéfique sur les symptômes de phobie sociale, mais pas sur les variables associées

à ce trouble.


Une équipe de chercheurs espagnols a développé un programme intitulé Thérapie

pour les Adolescents atteints de Phobie Sociale Généralisée (TAPSG; Olivares & Garcia

Lopez, 2001) et en a testé l’efficacité. Ce programme comprend 12 séances de 90

minutes pendant lesquelles les participants reçoivent un entraînement aux habiletés

sociales et à la restructuration cognitive. Ces rencontres comprennent également de

courtes séances d’exposition simulée de 5 à 10 minutes, effectuées grâce à la

collaboration des autres membres et de complices, enregistrées sur caméra vidéo. Les

enregistrements sont ensuite visionnés de manière à fournir un soutien à la discussion et

à la restructuration cognitive. Les participants ont accès à deux heures de thérapie

individuelle optionnelle qui peuvent être utilisées pour une variété d’objectifs individuels.

Les auteurs ne rapportent pas le nombre de ces séances optionnelles qui ont

effectivement été utilisées par les participants.

Les résultats encourageants d’un protocole pré-test post-test sans groupe contrôle

(2001) réalisé auprès de 11 adolescents ont mené à la mise sur pied d’une étude de plus

grande envergure (Garcia-Lopez et al., 2002; Olivares et al., 2002) où les auteurs

comparent la TCCG-A, la TAPSG et la version espagnole de l’Entraînement à l’Efficacité

Sociale pour enfants et adolescents (EES-C/A; Beidel, Turner, & Morris, 1996). Le

programme original comprend trois heures de traitement hebdomadaires durant 12

semaines, également réparties entre l’exposition in vivo individuelle, l’entraînement aux

habiletés sociales en groupe et des activités dans la communauté avec des pairs pro-

sociaux. Il est adapté de la version pour adultes, validée empiriquement selon les critères

de la Division de psychologie clinique de ΓAmerican Psychological Association (Turner,

Beidel, Cooley, & Woody, 1994). Olivares et ses collaborateurs (1998) ont remplacé les

activités sociales par quatre rencontres individuelles d’une heure qui visent à augmenter

l’autonomie des participants et promouvoir !’utilisation continue des stratégies

thérapeutiques. Quatre rencontres d’entraînement aux habiletés sociales portent sur la

communication en public, un aspect qui n’est pas abordé dans la version originale. Le

programme modifié a été baptisé Entraînement à l’efficacité sociale pour adolescents

(EES-A).

Les trois programmes sont comparés avec un groupe contrôle qui ne désire pas

recevoir d’intervention, sans répartition aléatoire. La taille de l’échantillon, composé de 59

adolescents, ne permet pas de comparer statistiquement les interventions. Au post-test,

les trois interventions donnent des résultats supérieurs à l’absence de traitement au plan


des mesures auto-rapportées d’anxiété sociale, d’estime de soi et de fonctionnement

général, avec des grandeurs d’effet presque uniformément élevées. Cependant, la 7CCG-

A représente la seule intervention qui n’améliore pas significativement le fonctionnement

général des participants. De plus, l’amélioration associée à la TCCG-A n’est plus

statistiquement significative au suivi d’un an, alors que les grandeurs d’effet augmentent

entre le post-test et le suivi pour les deux autres interventions. Dans cette étude, l’EES-A

est associé aux grandeurs d’effet les plus importantes.

L’efficacité du programme TAPSG est appuyée par une autre étude effectuée

auprès de 34 adolescents par la même équipe de recherche (Olivares et al., 2004), à

l’aide d’un protocole expérimental avec liste d’attente. Les résultats sont toutefois limités

puisque les auteurs n’ont inclus ni tâche expérimentale, ni questionnaire destiné aux

parents, ni mesure des phénomènes importants couramment associés à la phobie sociale,

soit l’anxiété générale et l’humeur dépressive. Il est également à noter que toutes les

études d’OIivares et ses collaborateurs excluent les adolescents qui présentent un

diagnostic actuel ou passé de trouble d’abus de substances.

Objectifs, description et contributions attendues

En somme, bien que l’adolescence représente le moment typique d’apparition de la

phobie sociale, trouble fréquent et chronique aux conséquences psychosociales

importantes, les études ont en grande majorité porté sur des échantillons adultes jusqu’à

la publication du DSM-IV en 1994. Une table ronde organisée par l'Association for Anxiety Disorders

of America et le National Institute of Mental Health en 1998 (AADA, 1998) a souligné le grand besoin de

recherches sur les traitements de la phobie sociale chez les jeunes. Actuellement, les données indiquent que

moins de 5 % des adolescents atteints de phobie sociale reçoivent un traitement en santé

mentale (Wittchen et al., 1999). Le pourcentage de ces adolescents qui reçoivent un

traitement approprié est inconnu.

Malgré ces constats, les études de traitement psychologique de la phobie sociale à

l’adolescence demeurent peu nombreuses et donnent pour la plupart des résultats

mitigés. Jusqu’ici, la TAPSG et la version espagnole de l’EES-A ont fourni les indices les

plus probants de leur efficacité à moyen terme chez les adolescents, comparativement à

l’absence d’intervention. La signification clinique de ces résultats n’a toutefois jamais été

systématiquement évaluée. De plus, l’efficacité de la version originale de ce dernier

programme, conçue pour les enfants et les adolescents, n’a pas été évaluée. Cette


version originale a pourtant démontré son efficacité chez les enfants dans l’étude la plus

rigoureuse sur le traitement de la phobie sociale chez les mineurs qui ait été publiée

jusqu’ici, comparativement à un placebo psychologique crédible (Beidel, Turner, & Morris,

2000).

En conséquence, le premier article de cette thèse rapporte les résultats d’un essai

clinique auprès des adolescents. Cette étude vise à évaluer l’efficacité de la version

originale de l’EES-E/A en mettant l’accent sur la signification clinique des résultats. Pour

ce faire, elle utilise des critères d’inclusion à l’étude plus libéraux que les principales

études publiées à ce jour. De plus, elle inclut une mesure de la perception des parents

ainsi qu’une tâche permettant de mesurer l’anxiété sociale in vivo. Afin de documenter les

effets du traitement au-delà des symptômes de phobie sociale, des instruments de mesure

des phénomènes associés les plus courants, soit l’anxiété généralisée et l’humeur

dépressive, sont employés, et l’impact du traitement sur les diagnostics secondaires est

discuté. Enfin, l’effet du traitement sur des variables comportementales externes de

fonctionnement social est estimé et un indice du niveau de fonctionnement. Cet indice du

niveau de fonctionnement comprend trois critères, soit (a) l’absence de diagnostic de

phobie sociale, (b) un score à un inventaire d'anxiété sociale se rapprochant davantage de

la moyenne d’un échantillon normal que de celle d’un échantillon clinique, et (c) un score à

un inventaire de dépression qui se rapproche davantage de la moyenne d’un échantillon

normal que de celle d’un échantillon clinique. Les deux derniers critères sont calculés à

l’aide de la méthode de Jacobson et Truax (1991), qui permet d’obtenir un score de

coupure qui tient compte de la distribution des scores des deux groupes. Ce critère peut

s’appliquer à n’importe quel trouble mental et sa signification rejoint à la fois les profanes

et les professionnels.

En plus de faire avancer les connaissances sur le traitement de la phobie sociale

chez les adolescents, cette étude permettra de valider un outil standardisé adapté aux

réalités des adolescents québécois. Éventuellement, la dissémination de ce programme

de traitement auprès des professionnels de la santé mentale leur permettra de traiter ce

trouble tôt après son apparition, avant qu’il ne limite le développement des adolescents et

n'entraîne davantage de coûts personnels et sociaux.

Deuxièmement, la dernière décennie a vu l’émergence des recherches sur les

manifestations cliniques, l’étiologie, l’évaluation et le traitement de la phobie sociale chez


les adolescents. En conséquence, le second article de la présente thèse a pour objectif de

faire la synthèse historique et critique des connaissances actuelles sur la phobie sociale

chez les adolescents, en mettant l’accent sur l’évaluation et le traitement psychologique.

Cette synthèse permettra de dégager des pistes de recherches pour faire avancer de

manière cohérente les connaissances sur la phobie sociale chez les adolescents.

Finalement, ces connaissances devraient servir de base à des interventions précoces et

optimales auprès de cette population nombreuse et sous-traitée.

Phobie sociale

Tempérament

Interactions familiales

Relations avec les pairs

Conditionnement

Déficit d’habiletés sociales

Évitement / retrait social

Figure 1. Modèle développemental de la phobie sociale (Morris, 1999)

Intro

duct

ion

géné

rale

13

Efficacité d’un traitement comportemental 14

CHAPITRE 2

EFFICACITE D’UN TRAITEMENT COMPORTEMENTAL DE LA PHOBIE SOCIALE

CHEZ LES ADOLESCENTS


Titre courant: TRAITEMENT COMPORTEMENTAL DE LA PHOBIE SOCIALE

Efficacité d’un traitement comportemental de la phobie sociale chez les adolescents

Marie-Eve Monfette, Jean-Marie Boisvert, Stéphanie Poulin, Vicky Lavoie

et François Grimard

Université Laval

Québec, Québec, Canada

Note des auteurs

Marie-Eve Monfette, École de psychologie, Université Laval; Stéphanie Poulin, École de

psychologie, Université Laval; Vicky Lavoie, École de psychologie, Université Laval;

François Grimard, École de psychologie, Université Laval.

Cette étude a été appuyée par des bourses d’études doctorales du Conseil de

Recherches en Sciences Humaines du Canada (CRSH) et du Fonds pour la Recherche

en Santé du Québec (FRSQ) attribuée à la première auteure, ainsi que par une

subvention du Fonds pour l’Aide aux chercheurs et à la Recherche (FCAR) attribuée au

second auteur (subvention d’équipe).

La correspondance au sujet de cet article doit être adressée à Marie-Eve Monfette,

M.Ps., Université Laval, École de Psychologie, pavillon Félix-Antoine-Savard, Sainte-Foy,

Québec, Canada, G1K 7P4. FAX : 418.656.3646, Courriel : [email protected]!.ca.


Résumé

La phobie sociale est le troisième trouble mental en importance dans la population,

affectant environ 7 % des adolescents et adultes. Bien que l’efficacité des traitements

cognitivo-comportementaux de la phobie sociale chez les adultes soit reconnue, très peu

de données sont disponibles quant à leur efficacité chez les adolescents. La présente

étude vise à effectuer un essai clinique afin de documenter l’efficacité du programme

d'Entraînement à l’Efficacité Sociale auprès de cette population. Dix-sept participants sont

donc répartis en trois groupes selon un protocole avec liste d’attente. Des analyses de

variance et des indices statistiques de signification clinique indiquent que le traitement

exerce un impact significatif sur les symptômes de phobie sociale et le fonctionnement

général. Au post-test, 65 % des participants ne répondent plus aux critères de la phobie

sociale et 59 % n’y répondent plus au suivi. Ces résultats indiquent que le programme

présente une efficacité similaire chez les adolescents et les adultes. D’autres recherches

utilisant un protocole expérimental permettraient d’appuyer ces résultats et d’examiner

l’importance spécifique des différentes composantes thérapeutiques.


Selon la quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder

(DSM-IV) publiée par ΓAmerican Psychiatrie Associaltion (APA, 1994), la phobie sociale

consiste en une peur intense et persistante d’une ou plusieurs situations sociales où

l’individu est exposé à des personnes peu familières ou à !’observation d’autrui. Bien que

cette entité diagnostique existe depuis la parution de là troisième édition du DSM (ARA,

1980), ce n’est que depuis la quatrième édition qu’il permet d’attribuer ce diagnostic à des

mineurs et décrit les caractéristiques spécifiques à la phobie sociale chez cette population.

La phobie sociale apparaît pourtant typiquement à l’adolescence (Mannuzza, Fyer,

Liebowitz, & Klein, 1990), avec une prévalence à vie estimée à 8,2 % chez les 14-17 ans

(Olivares, Rosa Alcazar, & Piqueras Rodriguez, 2004). Il s’agit d’un trouble généralement

chronique, un âge précoce d’apparition constituant le prédicteur le plus important de la

chronicisation (DeWit, Ogborne, Offord, & MacDonald, 1999b). Alors que seulement 25 %

des personnes de 14 à 24 ans a déjà connu une rémission partielle ou totale (Wittchen,

Stein, & Kessler, 1999), ce chiffre grimpe à 50 % à peine chez les 15-64 ans (DeWit et al.,

1999b). Dans cet échantillon de la population canadienne, la durée médiane du trouble est

de 25 ans, pour une probabilité maximale de rémission après 30 à 35 années de maladie.

Chez les adolescents, la phobie sociale est associée à une augmentation du risque

ultérieur d’abus de substances (DeWit, MacDonald, & Offord, 1999a; Kessler et al., 1994;

Nelson et al., 2000) et d’épisodes de dépression majeure (Last, Perrin, Hersen, & Kazdin,

1992; Stein et al., 2001). De plus, le risque de tentatives de suicide chez les adolescents

atteints augmente jusqu’à 22,5 fois lorsque la phobie sociale est accompagnée d’un

épisode dépressif majeur (Nelson et al., 2000; Stein et al., 2001), une donnée inquiétante

au vu de la fréquente comorbidité entre ces problématiques. En effet, selon des études

épidémiologiques et des recensements dans les écoles, 14,3 à 28,5 % des adolescents

atteints de phobie sociale présentent un trouble de l’humeur (Essau, Conradt, &

Petermann, 1999; Fisher, Masia-Warner, & Klein, 2004; Olivares et al., 2002; Olivares et


al., 2004). La phobie sociale précède plus de 80 % des troubles d’abus de substances et

des premiers épisodes dépressifs, de même que 64,6 % des autres troubles anxieux, à

l’exception des phobies spécifiques. Une croissance du taux de comorbidité de la phobie

sociale généralisée avec ces troubles a été observée entre l’âge de 14 et 24 ans (Wittchen

étal., 1999).

En dehors de son association avec d’autres psychopathologies, la phobie sociale

exerce un impact significatif sur le développement social et scolaire des adolescents.

Ceux qui en sont atteints possèdent un réseau social plus restreint et sont moins satisfaits

de leur vie sociale et récréative (Albano, Chorpita, & Barlow, 1996; Essau, Conradt, &

Petermann, 2000; Monfette et al., 2004; Wittchen et al., 1999). Ceci semble se répercuter

à l’âge adulte sur la vie amoureuse, puisque les données épidémiologiques indiquent que

les personnes atteintes de phobie sociale sont moins susceptibles d’être mariées que

celles qui souffrent d’un autre trouble anxieux (e.g., Schneier, Johnson, Hornig, Liebowitz,

& al., 1992). D’autre part, certaines études suggèrent que la phobie sociale constitue le

trouble d’anxiété le plus dommageable au plan scolaire (Essau et al., 2000; Wittchen et

al., 1999). Ce trouble est associé à l’incapacité à compléter l’école secondaire chez les

filles et les études collégiales chez les deux sexes (Kessler, Foster, Saunders, & Stang,

1995), nuisant ainsi à !’épanouissement professionnel. Malgré ces constats qui appuient

l’importance d’une intervention précoce, les recherches sur le traitement de la phobie

sociale ont essentiellement été effectuées auprès d’une population adulte. Les dernières

années ont cependant vu l’émergence de la recherche sur le traitement de la phobie

sociale chez les mineurs.

Les premières études ont porté sur l’efficacité de programmes de type « Coping cat »

dans le traitement des troubles d’anxiété chez les enfants et adolescents (e.g., Barrett,

Dadds, & Rapee, 1996; Flannery-Schroeder & Kendall, 2000; Kendall, 1994; Kendall &

Southam Gerow, 1996). En dépit des variations, ce programme contient toujours les


quatre composantes suivantes, soit (a) la psychoéducation, (b) l’exposition, (c) !'utilisation

d’habiletés spécifiques, et (d) les devoirs. Les habiletés spécifiques varient d’une étude à

l’autre et incluent l’entraînement à la relaxation, la restructuration cognitive, les habiletés

sociales et de résolution de problèmes. Le format d’exposition varie en ce qui concerne la

rapidité de la progression dans la hiérarchie des situations anxiogènes et le type de

stimuli, soit imaginaires, simulés lors des rencontres ou in vivo.



Premièrement, la plupart des études ne rapportent pas les résultats dinstincts selon le





pour la phobie sociale, le trouble d'hyperanxiété et le trouble d’anxiété de séparation, tant

au post-test qu’au suivi d’un an (61,5% et 76,9%, respectivement; Barrett et al., 1996) et




cette variable comparativement à la liste d’attente (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000),

ce qui suggère que les sphères de fonctionnement particulièrement altérées par la phobie

sociale n’ont pas été améliorées. Troisièmement, les quatre études qui ont analysé l’effet

de l’âge sur les résultats indiquent une relation négative avec l’efficacité du traitement

(Barrett et al., 1996; Cobham, 1998; Silverman et al., 1999a; Southam-Gerow, Kendall, &

Weersing, 2001). Enfin, aucune de ces nombreuses études n’a comparé les effets du

traitement à ceux d’un placebo psychologique crédible. Il est

les ingrédients spécifiques du programme sont responsables


D’autres chercheurs ont plutôt testé l’efficacité d’interventions spécifiquement

destinées aux adolescents atteints de phobie sociale. Monfette et Boisvert (2000) ont

réalisé une étude-pilote afin de connaître l’efficacité d’une thérapie cognitivo-

comportementale auprès de six adolescents. Le traitement comprenait deux rencontres

individuelles d’une heure et dix rencontres de groupe de deux heures. Les rencontres

individuelles ont servi à présenter la restructuration cognitive et l’entraînement à la

résolution de problèmes. Quatre activités étaient réalisées en groupe, soit a) la

restructuration cognitive, b) la résolution de problèmes et la planification d’exercices, c)

l’entraînement aux habiletés sociales, et d) des expositions simulées. Par suite du

traitement, deux participants (33 %) ne répondent plus aux critères diagnostiques de la

phobie sociale et aucune différence significative n’apparaît aux questionnaires d’auto-

évaluation, par rapport au pré-test.

Un programme de 16 rencontres d’une heure, au contenu similaire, soit le

Traitement Cognitivo-Comportemental de Groupe pour Adolescents ( TCCG-A), a été

initialement évalué par Albano, Marten, Holt, Heimberg et Barlow (1995). Celui-ci est

adapté d’un programme validé empiriquement selon les critères de la Division de

psychologie clinique de I ’American Psychological Association pour la population adulte

(Heimberg, 1991). L’étude pilote réalisée par Albano, et al. (1995) laissait présager

l’efficacité de la TCCG-A. En effet sur cinq adolescents qui ont reçu le traitement, quatre

ne répondent plus aux critères diagnostiques de la phobie sociale au suivi d’un an.

Cependant, la majorité des participants rapporte toujours des craintes d’intensité sous-

clinique.

Hayward, Varady, Albano, Thienemann, Henderson, et al. (2000) ont réalisé une


auprès de 35 adolescentes. Au post-traitement, 45 % des adolescentes traitées ne

répondent plus aux critères diagnostiques de la phobie sociale, contre 5 % de celles du


groupe contrôle. Tout comme Albano et al. (1995), les auteurs rapportent toutefois la

présence de symptômes résiduels considérables. De plus, la proportion de participantes

en rémission et le score moyen à un inventaire d’anxiété sociale ne sont pas

significativement différents entre les groupes au suivi d’un an. Une autre étude

randomisée a été réalisée par Tracey, Patterson, Mattis, Chorpita, Albano et al. (1999, cité

dans Albano, 2000). Les 27 participants reçoivent la TCCG-A, avec ou sans !’implication

ponctuelle des parents. Les résultats préliminaires indiquent des changements

statistiquement significatifs aux mesures auto-rapportées d’anxiété sociale, avec 70 % des

participants qui ne répondent plus aux critères de la phobie sociale au suivi de 6 mois,

sans différence significative entre les deux groupes. Ces informations partielles permettent

difficilement de tirer des conclusions éclairées puisque l’étude n’a jamais été publiée.

Masía et ses collaborateurs (2001) ont développé et testé un programme de

traitement destiné à être implanté en milieu scolaire, intitulé Habiletés pour le Succès

Scolaire et Social (HSSS). Réparti sur 3 mois, il comprend 12 rencontres de groupe de 40

minutes et deux relances, de même que deux brèves rencontres individuelles (15 minutes)

et quatre activités sociales de 90 minutes avec des pairs prosociaux. Les rencontres de

groupe portent sur la restructuration cognitive, !’entraînement aux habiletés sociales et

l’exposition. Les séances d’exposition ont régulièrement lieu à l’école, avec l’aide de pairs

complices ou de membres du personnel. Une étude-pilote (Masia et al., 2001) a été

réalisée auprès de 6 adolescents. À la suite du traitement, seulement trois des participants

ne répondent plus aux critères de la phobie sociale et le niveau moyen d’anxiété sociale

auto-rapporté n’a pas significativement diminué. Les résultats d’un protocole expérimental

avec liste d’attente, réalisé auprès de 42 adolescents, sont également mitigés (Fisher et

al., 2004). En effet, le taux de participants traités qui ne répondent plus aux critères de la

phobie sociale est de 67 % au post-test et 72 % neuf mois après la fin du traitement,

comparativement à 6 % dans le groupe contrôle. Toutefois, les changements significatifs


ne sont observés qu’aux mesures complétées par le clinicien ainsi qu’aux questionnaires

d’anxiété sociale. L’effet du traitement n’est pas significatif et les grandeurs d’effet sont

faibles pour les mesures de peur du jugement négatif d’autrui, d’anxiété générale,

d’humeur dépressive et de sentiment de solitude. Le traitement semble donc exercer un

effet bénéfique sur les symptômes de phobie sociale, mais pas sur les variables associées

à ce trouble.

Une équipe de chercheurs espagnols a développé un programme intitulé Thérapie

pour les Adolescents atteints de Phobie Sociale Généralisée (TAPSG; Olivares & Garcia

Lopez, 2001) et en a testé l’efficacité. Ce programme comprend 12 séances

hebdomadaires de 90 minutes pendant lesquelles les participants reçoivent un

entraînement aux habiletés sociales et à la restructuration cognitive. Ces rencontres

comprennent également de courtes séances d’exposition simulée de 5 à 10 minutes,

effectuées à l’aide des autres membres et de complices, enregistrées sur caméra vidéo.

Les enregistrements sont ensuite visionnés de manière à fournir un support à la

discussion et la restructuration cognitive. Les participants ont accès à deux heures de

thérapie individuelle optionnelle qui peuvent être utilisées pour une variété d’objectifs

individuels. Les auteurs ne rapportent pas le nombre de ces séances optionnelles qui ont

effectivement été utilisées par les participants.

Olivares et Garcia-Lopez (2001) ont initialement testé l’efficacité de la TAPSG chez

11 adolescents espagnols à l’aide d’un protocole pré-test post-test sans groupe-contrôle.

Les améliorations statistiquement significatives et les grandeurs d’effet importantes

obtenues aux mesures d’anxiété sociale ont mené à la mise sur pied d’une étude de plus


comparent la TCCG-A, la TAPSG et la version espagnole de ΓEntraînement à l’Efficacité

Sociale pour enfants et adolescents (EES-C /A ; Beidel, Turner, & Morris, 1996). Le

programme original comprend trois heures de traitement hebdomadaires durant 12


semaines, également réparties entre l’exposition in vivo individuelle, l’entraînement aux

habiletés sociales en groupe et des activités dans la communauté avec des pairs

prosociaux. Il est adapté de la version pour adultes, validée empiriquement selon les

critères de la Division de psychologie clinique de \'American Psychological Association

(Turner, Beidel, Cooley, & Woody, 1994). Olivares et ses collaborateurs (1998) ont

remplacé les activités sociales par quatre rencontres individuelles d’une heure qui visent à

augmenter l’autonomie des participants et promouvoir !’utilisation continue des stratégies

thérapeutiques. Quatre rencontres d’entraînement aux habiletés sociales portent sur la

communication en public, un aspect qui n’est pas abordé dans la version originale.

Les trois programmes sont comparés avec un groupe contrôle qui ne désire pas

recevoir d’intervention, sans répartition aléatoire. La taille de !’échantillon, composé de 59

adolescents, ne permet pas de comparer statistiquement les interventions. Au post-test,

les trois interventions donnent des résultats supérieurs à l’absence de traitement au plan

des mesures auto-rapportées d’anxiété sociale, d’estime de soi et de fonctionnement

général, avec des grandeurs d’effet presque uniformément élevées. Cependant, la TCCG-

A représente la seule intervention qui n’améliore pas significativement le fonctionnement

général des participants. De plus, l’amélioration associée à la TCCG-A n’est plus

statistiquement significative au suivi d’un an. En effet, 53,33 % des participants ne

répondent plus aux critères de la phobie sociale au post-test, contre 26,67 % au suivi. La

tendance inverse est observée pour les deux autres traitements : le pourcentage de

participants qui ne répondent plus aux critères de la phobie sociale au post-traitement et

au suivi passe de 33,33 % à 46,67 % pour la TAPSG et de 35,71 % à 57,14 % pour l’EES-

A. Seuls 13,33 % des participants du groupe contrôle ne répondent plus aux critères de la

phobie sociale au post-test et 6,67 % au suivi. Dans cette étude, l’EES-A est associé aux

grandeurs d’effet les plus importantes.


L’efficacité du programme TAPSG est appuyée par une autre étude effectuée auprès

de 34 adolescents par la même équipe de recherche (Olivares et al., 2004), à l’aide d'un

protocole expérimental avec liste d’attente. Au post-test, 58,82 % des participants traités

ne répondent plus aux critères de la phobie sociale, contre aucun des participants de la

liste d’attente. Le taux d'efficacité grimpe à 70 % au suivi de 6 mois. Ceci se traduit par

une diminution statistiquement significative des scores à des mesures auto-rapportées

d’anxiété sociale, d’estime de soi, d’habiletés sociales, de fonctionnement général et

social. Ces résultats sont toutefois limités puisque les auteurs n’ont inclus ni tâche

expérimentale, ni questionnaire destiné aux parents, ni mesure des phénomènes

importants couramment associés à la phobie sociale, soit l’anxiété générale et l’humeur

dépressive.

En somme, bien que l’adolescence représente le moment typique d’apparition de la

phobie sociale, trouble chronique aux conséquences psychosociales importantes, les

études de traitement auprès de cette population sont peu nombreuses et donnent pour la

plupart des résultats mitigés. Jusqu’ici, la TAPSG et la version espagnole de l’EES-A ont

fourni les indices les plus probants quant à leur efficacité à moyen terme chez les

adolescents, comparativement à l’absence d’intervention. La signification clinique de ces

résultats n’a toutefois jamais été systématiquement évaluée. De plus, l’efficacité de la

version originale de ce dernier programme, conçu pour les enfants et les adolescents, n’a

jamais été évaluée. Cette version originale a pourtant démontré son efficacité chez les

enfants dans l’étude la plus rigoureuse sur le traitement de la phobie sociale chez les

mineurs qui ait été publiée jusqu’ici, comparativement à un placebo psychologique

crédible (Beidel, Turner, & Morris, 2000). La présente étude vise donc à effectuer un essai

clinique auprès des adolescents afin d’évaluer préliminairement l’efficacité de la version

originale de I'EES-E/A. En plus d’analyses statistiques, l’accent sera mis sur l’utilisation

systématique d’indices de signification clinique des résultats.


Méthodologie

Participants

Trente-cinq adolescents âgés de 14 à 18 ans sont recrutés à l’aide d’annonces

publiées dans les médias écrits et de lettres envoyées aux psychologues scolaires et

départements de pédopsychiatrie de la région de Québec. Une entrevue diagnostique de

sélection est réalisée par Marie-Eve Monfette, M.Ps., à l’aide de la version francophone du

Anxiety Disorders Interview Schedule pour enfants et parents (Silverman & Albano, 1995).

Dans le cas des participants mineurs, un consentement écrit est obtenu auprès de

l’adolescent et au moins l'un des deux parents.

Parmi les adolescents interviewés, 13 (37 %) ne répondent pas aux critères

d’inclusion à l’étude, soit parce qu’ils n’ont pas un diagnostic principal de phobie sociale,

ou encore parce que leurs craintes sont sous-cliniques. Quatre adolescents (12 %)

admissibles refusent de poursuivre la participation à la suite de l’évaluation initiale et deux

autres (6 %) n’ont pas reçu le traitement. La première est refusée par suite d’une révision

du diagnostic lors de l’évaluation pré-traitement et la seconde est hospitalisée pour un

trouble alimentaire au moment de commencer la thérapie. Au total, 17 participants, soit 47

% de ceux qui ont été interviewés, reçoivent le traitement. Les entrevues de cinq des

participants (23 % de !’échantillon) sont codifiées de manière indépendante par une autre

psychologue. Le taux d’accord inter-juges pour la gravité du diagnostic de phobie sociale

est de 80 %, l’une des participantes étant évaluée comme légèrement atteinte avec

cependant un point d’intervalle entre les deux évaluatrices sur l’échelle en 9 points.

Seize participants présentent le sous-type généralisé de la phobie sociale. L’une

des participantes éprouve davantage de craintes en situation de performance, mais elle

craint également plusieurs situations interpersonnelles. De plus, 71 % des participants ont

au moins un diagnostic comorbide, dont le trouble d’anxiété généralisée (n = 8), le trouble

d’anxiété de séparation (n = 2), la phobie spécifique (n = 1), le trouble panique avec

agoraphobie (n = 1), l’agoraphobie sans trouble panique (n = 1), le trouble obsessionnel-

compulsif (n = 1), la dysthymie (n = 6) et le trouble dépressif majeur (n = 2). En tout, 65%

des participants présentent un trouble d’anxiété et 47 % un trouble de l’humeur.

Des dix-sept participants (m = 15,29 ans, ÉT = 1,45) qui reçoivent le traitement, 15

sont de sexe féminin. Quatorze consultent en réponse à l’apparition de publicités dans les

médias écrits de la région de Québec et 3 sont référés par un intervenant du réseau de la

santé. Tous les participants ont le français pour langue maternelle et aucun d’entre eux n’a

interrompu le traitement prématurément. Toutefois, le nombre de rencontres est inégal

entre les participants, à cause de rencontres manquées ou encore par suite d’une

diminution de l’anxiété suffisante pour annuler certaines séances de traitement.

Protocole

Les participants sont répartis en trois groupes selon l’ordre chronologique d’entrée

dans l’étude. Les deux premiers groupes comptent six participants et le dernier groupe en

compte cinq. Chaque groupe reçoit le traitement à trois mois d’intervalle, selon un

protocole-avec liste d’attente. Le plan comprend quatre temps de mesure, soit le début de

la liste d'attente, le pré-traitement, le post-traitement et le Suivi de 8 mois.

Pour des raisons logistiques, les participants du premier groupe reçoivent le

traitement sans période d’attente. Les participants des deuxième et troisième groupes

sont inclus dans leur liste d'attente respective à mesure qu’il est déterminé qu'ils

répondent aux critères de participation à l'étude. L'attente varie entre 1,5 mois et 3 mois.

L’une des participantes du troisième groupe n’a pas été incluse dans la liste d’attente, à

cause de contraintes de recrutement. En conséquence, les données de liste d’attente sont

disponibles pour 10 des 17 participants.

Efficacité d'un traitement comportemental 26

Instruments


Entrevue diagnostique

L'Anxiety Disorders Interview Schedule for Children/Parents (ADIS-C/P; Silverman

& Albano, 1995) est une entrevue structurée qui permet d’évaluer la présence de troubles

mentaux sur l’Axe I du DSM-IV. Les deux versions sont administrées successivement à

l’adolescent et au parent. Des règles permettent de combiner !’information recueillie de

part et d’autre (Silverman, 1991). Selon la grille de correction, le score d’intensité pour un

diagnostic varie de zéro (absence de symptômes) à huit (symptômes sévères). Un score

de quatre ou plus est considéré comme cliniquement significatif.

Questionnaires d’auto-évaluation

Le Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner, Beidel, Dancu, & Stanley,

1989a) mesure les comportements, cognitions et réactions physiques associés à la phobie

sociale. Il comprend 32 items auxquels le participant doit répondre sur une échelle de 1

(jamais) à 7 (toujours) en détaillant ses réponses en fonction des caractéristiques de

l’interlocuteur (p.ex., sexe opposé, figure d’autorité). Ses qualités psychométriques sont

bien connues. Il possède une bonne fidélité temporelle et concomitante ainsi qu’une

bonne validité discriminante (Beidel, Borden, Turner, & Jacob, 1989a; Beidel, Turner,

Stanley, & Dancu, 1989c; Turner et al., 1989a; Turner, Stanley, Beidel, & Bond, 1989b).

De plus, il constitue le seul questionnaire d’évaluation de la phobie sociale dont la capacité

de refléter un changement cliniquement significatif est établie (Beidel, Turner, & Cooley,

1993) et dont !’utilisation auprès des adolescents est validée (Clark, Turner, Beidel,

Donovan, & et al., 1994).

Le Fear of Negative Evaluation Scale (FNE), élaboré par Watson & Friend en

(1969), semble constituer le meilleur prédicteur de la réponse au traitement chez les

adultes (Butler, 1985; Mattick & Peters, 1988; Mattick, Peters, & Clarke, 1989). Aux fins de

la présente étude, la forme abrégée développée par Leary (1983) est utilisée. Celle-ci

comprend 12 items et utilise une échelle de 1 (ne me décrit pas du tout) à 5 (me décrit


extrêmement bien). Selon Leary (1983), l’échelle abrégée est fortement corrélée à

l’échelle originale (r= 0,96) et possède une bonne fidélité test-retest à un mois d’intervalle

(r= 0,75). Plusieurs études de traitement de la phobie sociale indiquent qu’elle est

sensible au changement thérapeutique (e.g., Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & et al.,

1990). Kéroack, Boisvert et Prévost (1987) ont traduit l’échelle. Monfette, Grimard, Blais,

!vers, et Boisvert (sous presse) ont élaboré des normes et étudié les qualités

psychométriques de la version française auprès de 578 adolescents. La cohérence

interne est satisfaisante, avec un alpha de 0,88 et des corrélations item-total variant de

0,41 à 0,70.

Le Beck Depression Inventory (BDI) est conçu pour mesurer l’humeur dépressive.

Il a été initialement développé par Beck, Rush, Shaw et Emery (1979), puis traduit en

français et validé auprès d’un échantillon d’adultes de la population générale par Gauthier,

Thériault, Morin et Lawson (1982). Ses 21 items sont constitués de quatre énoncés

représentant des niveaux croissants de gravité des symptômes dépressifs. La version

francophone présente de bons coefficients de cohérence interne (alpha = 0,82) et de

fidélité test-retest après trois mois (r= 0,75).

Une analyse de lisibilité effectuée par Ter¡ (1982) suggère que la compréhension

des items demande un niveau de lecture de cinquième année du primaire, ce qui est

suffisant pour être compréhensible par un adolescent moyen. Deux études mettent en

lumière une structure factorielle chez les adolescents similaire à celle des adultes (Byrne,

Baron, & Campbell, 1994; Ter¡, 1982). Chez les adolescents, les coefficients de

cohérence interne varient selon les études entre 0,70 et 0,87 (Kashani & Orvaschel, 1990;

Roberts, Lewinsohn, & Seeley, 1995; Strober, Green, & Carlson, 1981; Teri, 1982). Les

coefficients de fidélité test-retest varient entre 0,67 pour un intervalle d’un mois chez les

adolescents normaux (intervalle d’une semaine à un mois; Roberts et al., 1995) et 0,83

pour un intervalle d’une semaine chez des adolescents admis en clinique externe de


psychiatrie (Kutcher & Marton, 1989). Strober et al. (1981) rapportent un coefficient de

fidélité test-retest de 0,69 après cinq jours auprès d’un échantillon d’adolescents

hospitalisés et Ambrosini et al. (1991) un coefficient de 0,87 après deux semaines auprès

de 27 adolescents avec une dépression majeure.

La version française du Penn State Worry Questionnaire for Children (PSWQ-C),

développée et validée chez auprès de 614 adolescents par Gosselin et al. (2002),

comprend 14 items provenant de l’échelle originale (Chorpita, Tracey, Brown, Collica, &

Barlow, 1997). Ce questionnaire évalue la tendance à s’inquiéter chez les enfants et les

adolescents. La cotation se fait sur une échelle de type Likert en cinq points (pas du tout

correspondant à extrêmement correspondant). La version francophone possède un

coefficient de cohérence interne de 0,88 et une stabilité temporelle après cinq semaines

adéquate (/0,67 =־). Les travaux de Gosselin et al. (2002) appuient également la validité

convergente et discriminante de l’instrument. La version anglophone distingue les enfants

souffrant du trouble d’anxiété généralisée des enfants normaux ou atteints d’autres

troubles anxieux (Chorpita et al., 1997).

Questionnaire parental

Les parents des participants complètent la sous-échelle des troubles intériorisés de

la version française du Child Behavior Checklist (CBCL; Achenbach, 1991). Le CBCL

permet d'obtenir le point de vue des parents à propos des difficultés psychologiques de

leur enfant, et notamment des symptômes d'anxiété. La fidélité et la validité de cette

échelle sont supportées par une abondante documentation (voir Quay, 1986).

Tests comportementaux

Les participants ont complété deux tests comportementaux destinés à mesurer

l’anxiété sociale. Un membre de l’équipe de recherche administre ces tâches avec l’aide

de deux complices d’âge similaire au participant. Suite à chacune des deux tâches, les

participants estiment leur niveau d’anxiété à l’aide de l’échelle de 0 (pas du tout anxieux) à


8 (le plus anxieux que tu aies jamais été) incluse dans \’ADIS-C/P. L’ordre de présentation

des tâches est déterminé au hasard lors de la première évaluation et contre-balancé par la

suite entre les temps de mesure. La moyenne du niveau d’anxiété rapporté pour les deux

tests comportementaux est compilée pour analyse statistique. Les tâches ont été

sélectionnées afin de représenter les deux sous-types de situations sociales le plus

fréquemment anxiogènes, soient a) les situations formelles où l’individu peut être observé

par autrui et b) les situations informelles d’interaction sociale.

Tâche de lecture en public. Cette tâche est dérivée de l’exposé improvisé in vivo

utilisé dans l’évaluation de la phobie sociale chez l’adulte (Beidel, Turner, Jacob, &

Cooley, 1989b). Il s’agit pour le participant de lire à voix haute un texte de littérature pour

adolescents pour une durée de dix minutes.

Jeux de rôles. Les participants complètent cinq jeux de rôles. Les scènes

suivantes sont utilisées : commencer une conversation avec un jeune peu familier, offrir de

l’aide, faire un compliment, recevoir un compliment et s’affirmer face à un jeune qui se

comporte de manière inappropriée. Un premier complice décrit d’abord brièvement le

contexte de la situation sociale. Par la suite, le second complice a pour directive de donner

deux répliques pré-établies auxquelles le participant doit réagir selon la consigne

habituelle des jeux de rôles, soit répondre comme si le scénario se produisait réellement.

Ce second complice est entraîné à donner la réplique de manière amicale, mais neutre. Le

membre de l’équipe de recherche donne les directives et s’assure du bon déroulement

des jeux de rôles.

Traitement

L’Entraînement à l’Efficacité Sociale pour enfants et adolescents (EES-E/A; Beidel

et al., 1996) est un traitement comportemental multi-modal adapté d’un programme de

traitement de la phobie sociale chez l’adulte (Turner et al., 1994). La version pour adultes

est l’un des deux protocoles de traitement validés empiriquement pour le traitement de la


phobie sociale chez l’adulte selon les critères de la Division 12 (Psychologie clinique) de

]’Association américaine de psychologie. L’EES-E/A vise la réduction de l’anxiété sociale,

l’amélioration des habiletés sociales et du fonctionnement interpersonnel ainsi que

!’augmentation de la participation à des activités sociales. Le protocole comprend quatre

composantes, soit a) la psychoéducation, b) l’entraînement aux habiletés sociales, c) la

généralisation programmée et d) l’exposition. Les trois dernières composantes sont

administrées simultanément. Les séances de généralisation programmée constituent un

ajout au protocole de traitement original pour adultes. L’entraînement aux habiletés

sociales est administré en groupe de quatre à six jeunes durant une heure. Les séances

de généralisation programmée suivent immédiatement les séances d’entraînement aux

habiletés sociales et durent approximativement 90 minutes. Les séances d’exposition sont

administrées individuellement et durent en moyenne une heure. Deux séances de

traitement par semaine ont lieu, soit une séance de groupe et une séance individuelle,

durant 12 semaines. Le traitement est administré par Marie-Eve Monfette, M.Ps., assistée

d’un psychologue ayant une expertise dans le traitement des troubles d’anxiété chez les

adolescents.

Rencontre éducative. En premier lieu, une rencontre conjointe avec les adolescents et

leurs parents est effectuée afin de discuter de la nature de la phobie sociale, des

composantes et du déroulement du traitement.

Entraînement aux habiletés sociales. Les enfants et adolescents atteints

de phobie sociale présentent des déficits d’habiletés sodales substantiels (Beidel, Turner,

& Morris, 1999; Spence, Donovan, & Brechman Toussaint, 1999). En conséquence,

l’entraînement aux habiletés sociales est une composante essentielle du protocole de

traitement. Les séances portent sur les salutations, l’initiation et le maintien de

conversations, les habiletés d’écoute et de rétention de l’information, les habiletés

nécessaires pour se joindre à un groupe, les invitations et la manière de se faire des amis,


l’affirmation de soi et les conversations téléphoniques. Une habileté est enseignée chaque

semaine en utilisant les directives, le modelage, la pratique en groupe et la rétroaction

correctrice. Chaque semaine, les participants reçoivent la consigne d’exécuter un devoir

sur le thème abordé.

Séance de généralisation auprès des pairs. Les études antérieures portant sur les

effets de l’entraînement aux habiletés sociales sur les enfants isolés socialement indiquent

que la généralisation des bénéfices en milieu naturel ne se fait pas spontanément (pour

une revue de la littérature, voir Beidel & Turner, 1998). En conséquence, une composante

spécifique de généralisation auprès des pairs a été ajoutée au programme.

Immédiatement après la séance d’entraînement aux habiletés sociales, des pairs non

anxieux se joignent aux participants pour une activité sociale de groupe d’environ 90

minutes. Par exemple, il peut s’agir de jouer aux quilles ou au billard ou de se rendre

manger dans un établissement de restauration rapide. Les activités varient d’une semaine

à l’autre. Ces séances donnent aux participants l’occasion de pratiquer les habiletés

sociales enseignées en milieu naturel avec des pairs qui ne sont pas atteints de phobie

sociale. Les activités se déroulent de manière non structurée, de manière à imiter les

activités sociales typiques des adolescents. Les participants sont jumelés à plusieurs pairs

sociables au cours du traitement afin d’avoir l’occasion d’interagir avec des jeunes

différents. Lors des rencontres, il y a un nombre identique de participants et de pairs

aidants.

Les pairs sont recrutés sur une base volontaire dans le cadre des programmes de

pastorale et des programmes d’éducation internationale au secondaire, et dans les

programmes de sciences sociales des CEGEPS et de l’Université Laval. Une entrevue

téléphonique structurée adaptée de \’ADIS-C/P, d’une durée de 30 minutes, est effectuée

auprès des candidats et de leurs parents afin de s’assurer qu’ils ne présentent pas de

trouble d’anxiété, de trouble de l’humeur, de trouble oppositionnel ou des conduites et


d’abus ou de dépendance à une substance. Les candidats doivent également obtenir un

score faible au SPAI (Turner et al., 1989a) et ne pas démontrer de problèmes relationnels

avec les pairs selon le Questionnaire sur la victimisation par les pairs (Olweus, 1989). Les

entrevues téléphoniques sont effectuées par Marie-Eve Monfette, M.Ps. et par une

étudiante de baccalauréat ayant reçu un entraînement préalable à !'administration de

l’entrevue.

Exposition in vivo. Lors de rencontres individuelles hebdomadaires, les participants

réalisent une séance prolongée d’exposition in vivo. Les études de traitement effectuées

auprès de la population adulte indiquent que l’exposition est une composante de

traitement essentielle pour traiter la phobie sociale. Les séances sont planifiées en

fonction d’une hiérarchie élaborée conjointement par le participant et le thérapeute et le

scénario vise à reproduire les situations anxiogènes spécifiques. Les situations

reproduites incluent par exemple faire un exposé oral, faire des appels téléphoniques,

manger en public, demander des renseignements à des étrangers, initier des

conversations, se joindre à un groupe. La durée de la séance est déterminée par le

processus d’habituation et varie généralement entre 30 et 90 minutes. Les séances sont

typiquement plus longues en début de traitement. Au total, environ 31 heures de

traitement sont donc administrées sur une période de trois mois.

Contrôles méthodologiques de l’implantation du traitement. Plusieurs mesures ont

été prévues afin d’assurer l’implantation optimale du traitement. La version traduite et

adaptée au contexte québécois du manuel de l’EES-E/A (Beidel et al., 1996) est utilisée

pour encadrer étroitement la mise en place de !’intervention. Immédiatement après

chacune des rencontres, les thérapeutes remplissent individuellement un questionnaire

d’évaluation de l’adhésion au traitement élaboré à partir du contenu du manuel. Enfin, les

thérapeutes sont supervisés hebdomadairement par Jean-Marie Boisvert, Ph .D..

Résultats


L’étude a pour objectif de documenter l’efficacité du programme ö'EES-E/Α et de

vérifier si l’effet du traitement est significativement supérieur à l’absence d’intervention.

Étant donné que seule une partie des participants est incluse dans une liste d’attente et

que la durée de la période d’attente est variable, des analyses préliminaires sont

effectuées afin de vérifier l’intégrité de la condition contrôle. Premièrement, une analyse

de variance permet de s’assurer que les groupes ne sont pas différents en pré-traitement

(T2) au plan de la gravité de la phobie sociale et du nombre de diagnostics comorbides.

Deuxièmement, des analyses de régression multiple visent à s’assurer que les variations

dans la durée d’attente (T 1 -12) ne présentent pas d’association systématique avec les

variables dépendantes aux quatre temps de mesure.

La signification statistique des changements obtenus aux variables dépendantes

est évaluée à l’aide d’analyses de variance. La grandeur des effets obtenus est calculée

d’après la formule de Cohen (1988). Les différences significatives sont analysées à l’aide

de contrastes a posteriori.

Des indices statistiques sont rapportés afin d’illustrer la signification clinique des

résultats obtenus. Premièrement, des analyses de variance non paramétriques sont

effectuées sur des critères comportementaux externes de fonctionnement social, soit le

nombre d’amis et la fréquence des activités sociales. Ces variables ont été retenues

puisque a) les adolescents atteints de phobie sociale ont en moyenne moins d’amis que

les adolescents normaux, et b) l’expérience clinique de la candidate indique qu’il s’agit

d’une source de détresse majeure. Ensuite, un indice de niveau de fonctionnement est

calculé en fonction de trois critères. Le pourcentage de participants est rapporté en

fonction du niveau de fonctionnement et de l’atteinte des critères individuels, au post-test

et au suivi. Les trois critères utilisés sont (a) l’absence de diagnostic de phobie sociale, (b)

un score au SPAI plus près de la moyenne d’un échantillon normal que de celle d’un

échantillon clinique, et (c) un score au BDI plus près de la moyenne d’un échantillon


normal que de celle d’un échantillon clinique. Ces critères ont été choisis pour les raisons

suivantes. Premièrement, un score de trois ou moins à \’ADIS-C/P représente un niveau

d’anxiété sous-clinique, c’est-à-dire que la détresse et l’interférence des symptômes sur le

fonctionnement quotidien sont minimales (DiNardo, Brown, & Barlow, 1994).

Deuxièmement, un changement cliniquement significatif peut être conceptualisé comme le

retour à un fonctionnement normal (Jacobson & Truax, 1991). Un niveau de

fonctionnement qui se rapproche davantage de la moyenne d’une population fonctionnelle

que de celle d’une population dysfonctionnelle est la définition la moins arbitraire, étant

basée sur la probabilité relative qu’un score particulier provienne de $a distribution des

scores d’une population fonctionnelle ou dysfonctionnelle en tenant compte de la moyenne

et de l’étendue des scores de chacune d’entre elles. Troisièmement, tes scores aux

questionnaires mesurant des aspects plus généraux de la psychopathologie devraient

également rencontrer ce critère afin de ne pas seulement s’assurer de l’absence de

phobie sociale, mais également d'un fonctionnement général adéquat Enfin, l’impact du

traitement sur les diagnostics secondaires est évalué à l’aide d’une analyse de variance

non paramétrique. La prise de médication et la présence d’interventions psychologiques

durant le suivi sont également abordées.

Puisque l’une des participantes n’est pas disponible pour la cueillette des données

au suivi, les analyses comprennent 10 participants lors de l’évaluation en début de période

d’attente, 17 lors du pré et du post-traitement, et 16 participants au suivi de 8 mois. Afin de

demeurer prudents dans l’estimation de l’impact du traitement, le calcul des pourcentages

au suivi est effectué à partir de 17 participants et non 16, bien que la participante en

question ne répond plus aux critères de la phobie sociale au post-test

Analyses préliminaires

Une analyse de variance est réalisée afin de vérifier que les groupes ne sont pas

différents en pré-traitement au plan de la gravité de la phobie sociale et du nombre de


diagnostics secondaires. Les résultats indiquent que les groupes ne sont pas

significativement différents, avec des probabilités alpha de 0,5 et 0,74, respectivement.

Quatre analyses de régression multiple de type standard sont ensuite effectuées pour

vérifier si les variations dans le délai d’attente sont associées aux résultats obtenus aux

quatre temps de mesure. Les résultats indiquent que le délai d’attente ne permet pas de

prédire le score à la combinaison linéaire des variables à l’étude, avec des seuils alpha

variant entre 0,24 et 0,96 selon le temps de mesure.

Analyses de variance sur les mesures de psychopathologie

L’hypothèse voulant que le traitement amènera une amélioration significative des

variables dépendantes est testée à l’aide d’analyses de variance. Plus spécifiquement,

des différences significatives sont attendues entre les mesures prises au pré-test (T2)

d’une part, et celles prises au post-test (T3) et au suivi (T4) d’autre part. Un modèle mixte

(voir Brown & Prescott, 1999) est utilisé, avec le groupe comme facteur fixe inter-sujets et

le temps comme facteur aléatoire intra-sujets. L’utilisation d’un modèle mixte permet de

tenir compte de !’interdépendance des observations et d’estimer de manière plus exacte

l’effet du traitement en présence de données manquantes. La correction de Dunn-

Bonferroni est appliquée à l’intérieur des familles de tests afin d’éviter l’inflation de l’erreur

de type I, pour un alpha critique de 0,017. La probabilité d’erreur alpha est ainsi conservée

à 5 % pour les mesures reliées à la phobie sociale et 5 % pour les instruments mesurant

d’autres aspects psychopathologiques. Lorsque l’effet du temps de mesure est significatif

après la correction, des contrastes a posteriori permettent de vérifier la présence de

différences significatives entre les temps de mesure. Les moyennes et écarts-types ainsi

que les résultats des analyses de variance et des comparaisons multiples a posteriori sont

présentés au Tableau 1.

Insérer le Tableau 1 ici


Les résultats indiquent qu'après !’application de la correction de Dunn-Bonferroni,

le traitement est associé à une amélioration statistiquement significative des symptômes

de phobie sociale, avec des grandeurs d’effet importantes. De même, on note une

amélioration statistiquement significative des scores aux questionnaires mesurant les

troubles internalisés et la tendance à s’inquiéter. L’effet du traitement sur les scores au

BDI n’est pas significatif après !’application de la correction de Dunn-Bonferroni (p =

0,036).

Pour les mesures liées à la phobie sociale, les scores au post-traitement et au

suivi, d’une part, sont significativement supérieurs aux scores obtenus au début de la

période d’attente et au pré-traitement, d’autre part (ps < 0,01). Ce patron est également

observé en ce qui a trait au CBCL (p < 0,01). Les scores en post-traitement PSWQ-C sont

quant à eux significativement supérieurs aux scores en pré-traitement (p < 0,01), mais pas

les scores obtenus au suivi. L’effet du traitement sur les scores au BDI n’est pas

statistiquement significatif.

L’examen des grandeurs d’effet indique que pour la majorité des variables, l’effet

du traitement est important au post-traitement et au suivi de 8 mois, tant pour le SPAI (cfs

= 1,98 et 1,69), l’anxiété moyenne aux tests comportementaux (c/s = 2,34 et 1,24), le FNE

(cfs = 0,85 et 1,05), et le CBCL (cfs = 1,53 et 0,97) que le PSWQ-C (cfs = 2,12 et 0,98).

Seul l’effet sur les scores au BDI fait exception, avec une grandeur d’effet importante au

post-traitement (d= 1,2) mais modérée au suivi (cf = 0,58).

Analyses de variance sur les indices externes de fonctionnement social

L’hypothèse veut que le traitement amènera une amélioration significative aux indices

externes de fonctionnement social. Plus spécifiquement, les participants auront un nombre

d’amis et une fréquence d’activités sociales mensuelles supérieurs au post-traitement et

au suivi par rapport au pré-traitement


Puisque ces variables ne se distribuent pas normalement, des tests de rangs de

Wilcoxon pour échantillons pairés sont effectués pour tester ces hypothèses. La correction

de Dunn-Bonferroni est appliquée afin d’éviter l’inflation de l’erreur de type I. Un seuil

critique de signification statistique de 0,025 est donc adopté, conservant la probabilité

d’erreur alpha globale à 5 %. Les moyennes et écarts-types pour les deux variables sont

présentés au Tableau 2.


Les résultats montrent que le traitement est associé à une augmentation

statistiquement significative du nombre d’amis au post-traitement (z = -3,19, p < 0, 001) et

au suivi (z = -2,5, p < 0,02). Il s’agit d'effets de taille importante tant au post-traitement (d =

1,35) qu’au suivi (d = 1,07). D’autre part, les résultats du test de Wilcoxon indiquent que le

nombre d’activités sociales mensuelles n’a pas significativement augmenté à la suite du

traitement. L’effet semble modéré au post-traitement (d = 0,71) et faible au suivi (d = 0,25).

Indice composite de niveau de fonctionnement

Afin de déterminer le niveau de fonctionnement (endstate functioning), un score

composite a été dérivé des mesures principales. Un niveau de fonctionnement élevé a été

défini de manière prudente comme suit : a) un score de gravité de la phobie sociale selon

YADIS-C/P inférieur à quatre (sous-clinique), b) un score au SPAI se rapprochant

davantage de la moyenne des adolescents normaux plutôt qu’atteints de phobie sociale,

et c) un score au BDI se rapprochant davantage de la moyenne des adolescents normaux

par rapport à ceux provenant d’un échantillon clinique. Un niveau de fonctionnement

modéré est représenté par l’atteinte de deux des trois critères, et l’atteinte de moins de

deux critères représente un niveau de fonctionnement faible.


Le Tableau 3 présente le pourcentage de participants qui se situent aux différents

niveaux de fonctionnement, de même que le pourcentage de participants qui répondent à

chacun des critères de signification clinique, en pré-traitement, au post-traitement et au

suivi. Il est à noter que l’une des participantes qui était en rémission au post-traitement n’a

pu être rejointe pour l’évaluation au suivi de 8 mois. En pré-traitement, tous les

participants ont un faible niveau de fonctionnement. En comparaison, le taux de

participants qui ont un niveau de fonctionnement modéré ou élevé s’élève à 47 % au post-

test et 71 % au suivi.


Diagnostic de phobie sociale. Une psychologue possédant une expérience

préalable dans !’administration de Y Anxiety Disorder Interview Schedule pour adultes et

ayant reçu un entraînement à !’administration de YADIS-C/P a effectué les évaluations

diagnostiques au post-test et au suivi. Bien qu’elle était au courant des objectifs de l’étude,

l’accent a été mis sur une stricte adhésion au protocole standardisé d’évaluation afin

d’éviter les biais subjectifs potentiels. De plus, l’évaluatrice n’a eu accès à aucune

information concernant la progression clinique des participants en cours de traitement.

Selon les critères du DSM-iV, l’absence de phobie sociale au post-traitement sera

considérée comme une rémission partielle, soit l’absence de symptômes durant moins de

deux mois. Le maintien de cette absence de diagnostic au suivi sera considéré comme

une rémission totale (absence de symptômes durant plus de deux mois). Les participants

qui atteindront ce critère au suivi seulement seront considérés en rémission partielle

seulement, bien qu'il soit possible que les symptômes aient été absents pour une période

de plus de deux mois.

À la suite du traitement, onze participants (65 %) ne répondent plus aux critères

diagnostiques de la phobie sociale et sont donc considérés en rémission partielle. Au

suivi, dix participants (59 %) ne présentent plus de phobie sociale. La différence de

pourcentage est uniquement attribuable à la non-disponibilité des données de suivi de l’un

des participants, qui était en rémission partielle au post-traitement Parmi les participants

en rémission, sept (41 %) présentent des craintes d’intensité sous-clinique au post-test et

cinq (29 %) au suivi. Trois participants qui répondaient toujours aux critères diagnostics de

la phobie sociale n’y répondent plus au suivi de 8 mois, alors que l’inverse s’est produit

pour deux autres participants. Au suivi, on compte donc deux participants qui ont rechuté,

sept participants en rémission totale et trois en rémission partielle.

Proximité d’un échantillon non clinique. Ce critère consiste à vérifier si le score

obtenu par le participant se rapproche davantage de la moyenne d’un échantillon normatif

composé de personnes atteintes du trouble, ou encore de la moyenne d’un échantillon

composé de personnes qui n’en sont pas atteintes, à l’aide d’un score de coupure qui tient

compte des distributions des scores des deux groupes. Le calcul du score de coupure est

effectué à l’aide de la formule de Jacobson et Truax (1991). Pour le SPAI, les données

compilées par Clark et al. (1994) auprès de 39 adolescents atteints de phobie sociale et

90 adolescents ne présentant aucun trouble psychiatrique sont utilisées. Pour le BDI, les

normes compilées parler¡ (1982) auprès de 568 adolescents normaux et par Rohde,

Clarke, Lewinsohn, Seeley et Kaufman (2001) auprès de 151 adolescents atteints d’un

trouble dépressif majeur ou d’une dysthymie sont utilisées.

En ce qui concerne le SPAI, environ la moitié des participants se situent plus près


de la moyenne d’un échantillon d’adolescents normaux tant au post-traitement qu’au suivi,

alors qu’aucun d’entre eux ne répondait à ce critère en pré-traitement. L’un des

participants qui répondait à ce critère au post-traitement a significativement régressé vers


la moyenne des adolescents atteints de phobie sociale au suivi. Toutefois, deux nouveaux

participants ont atteint ce critère durant la même période.

En pré-traitement, les scores au BDI de onze participants représentant 65 % de

!'échantillon se situaient déjà plus près de la moyenne des adolescents normaux que de la

moyenne d'un échantillon d’adolescents atteints d’un trouble de l’humeur. Au post-

traitement comme au suivi, un seul des participants ne répond pas à ce critère, pour une

augmentation de 29 % et 23 % respectivement. La différence de pourcentage est

uniquement attribuable à la non-disponibilité des données de suivi de l'un des participants

qui répondait au critère au post-traitement. Du post-traitement au suivi, un participant s'est

significativement rapproché de la moyenne de !’échantillon non clinique alors qu’un autre

s’en est éloigné.

Évolution des diagnostics comorbides

Des 12 participants qui présentaient un diagnostic comorbide en pré-traitement,

trois sont toujours atteints d’un autre trouble que la phobie sociale au post-traitement et

quatre au suivi. Un test de Wilcoxon pour échantillons pairés indique que cette diminution

est statistiquement significative tant au post-traitement (z = -3,13, p = 0,002) qu’au suivi (z

= -2,71, p = 0,007). Le Tableau 4 présente l'évolution détaillée des diagnostics comorbides

par suite du traitement.


Interventions pharmacologiques et psychologiques concomitantes

Aucun des participants n’a reçu d’autre intervention psychologique pendant l’étude.

Deux participants en rémission totale ont cessé la consommation d’anti-dépresseurs

durant la période précédant l’évaluation de suivi. La consommation d’antidépresseurs est

demeurée stable pour une troisième participante durant toute la durée de l’étude. Enfin,


par suite d’une rémission partielle au post-test, l’une des participantes a diminué sa

consommation d’antidépresseurs, qui a été augmentée à nouveau en conséquence d’une

rechute.

Discussion

La présente recherche s’inscrit dans l’émergence des études sur l’efficacité des

traitements psychologiques de la phobie sociale chez les adolescents. Il s’agit de la

première tentative de documenter l’efficacité, chez les adolescents, de la version originale

de l’Entraînement à l’Efficacité Sociale pour enfants et adolescents (Beidel et al., 1996).

Ce programme comportemental combine l’exposition, l’entraînement aux habiletés

sociales et des expériences de généralisation auprès des pairs. Il est à noter que le

protocole utilisé ne permet pas d'attribuer hors de tout doute l’amélioration thérapeutique

au programme. Cependant, !’administration du traitement est associée à une amélioration

significative dans différents domaines de fonctionnement. Cet effet semble supérieur à

celui du simple passage du temps puisqu’on n’observe aucune amélioration significative

durant la période d’attente précédant le traitement.

Plus spécifiquement, une amélioration statistiquement significative est obtenue

dans l’intensité de l’anxiété sociale auto-rapportée et in vivo, la peur du jugement négatif

d’autrui, le nombre d’amis, la tendance à s’inquiéter et les symptômes de troubles

intériorisés. Une amélioration cliniquement significative est également obtenue à une

mesure d’humeur dépressive. Les grandeurs d’effet sont élevées pour la quasi-totalité des

variables étudiées, tant au post-test qu’au suivi, ce qui indique que le traitement a eu un

impact important tant sur les symptômes de phobie sociale que sur le fonctionnement

général des participants. Le nombre de diagnostics secondaires connaît également une

diminution statistiquement significative. Par suite du traitement, les adolescents sont donc

moins anxieux et évitants en situation sociale, ont moins peur du jugement d’autrui, ont

une vie sociale plus remplie, vivent moins de symptômes d’anxiété généralisée et de


troubles internalisés. Ces gains thérapeutiques sont perceptibles non seulement par les

adolescents eux-mêmes, mais également par leurs parents et par la clinicienne

indépendante qui a évalué leur statut clinique à la suite du traitement.

La présente étude se démarque par l’examen systématique de critères de

signification clinique. Les résultats obtenus sont significatifs aussi bien cliniquement que

statistiquement. L’impact clinique significatif du traitement est illustré par !’augmentation

significative du nombre d’amis, mesure écologiquement valide du fonctionnement social.

Cette augmentation du nombre d’amis ne semble toutefois pas avoir entraîné

d’augmentation significative de la fréquence des activités sociales à moyen terme, soit huit

mois après la fin du traitement. Deuxièmement, le niveau de fonctionnement est de

modéré à élevé pour 47 % des participants en post-traitement et 70 % au suivi de 8 mois,

comparativement à 0 % en pré-traitement. Soixante-cinq pour cent des participants ne

répondent plus aux critères diagnostiques de la phobie sociale au post-traitement, contre

59 % au suivi. Enfin, le pourcentage des participants qui se situent plus près de la

moyenne d’un échantillon d’adolescents normaux que d’un échantillon clinique passe

respectivement de 0 % à 47 % pour le SPAI et de 65 % à 94 % pour le BDI.

L’ampleur de l’amélioration thérapeutique comme suite à !’administration de l’EES-

E/A est comparable aux résultats obtenus auprès d’adultes (e.g., Turner et al., 1994) et

d’enfants (Beidel et al., 2000) à l’aide de ce programme de traitement. Toutefois, ces

auteurs ont observé un maintien ou une amélioration des gains au suivi par rapport au

post-traitement. Dans le cas de la présente étude, les indices sont partagés. D’une part, le

nombre de participants dont le fonctionnement est de niveau modéré à élevé augmente

entre le post-traitement et le suivi. Le nombre d’entre eux qui ne répondent plus aux

critères diagnostiques de la phobie sociale est à peu près stable. Cependant, les

grandeurs d’effet montrent une stagnation ou une diminution au suivi pour presque toutes

les variables.


Ce phénomène survient dans plusieurs études de traitement pour le programme de

TCCG-A (Garcia-Lopez et al., 2002; Hayward et al., 2000 ; Olivares et al., 2002), alors que

les gains thérapeutiques continuent d'augmenter entre le post-test et le suivi que dans le

cas du programma HSSS (Fisher et al., 2004), de la TAPSG (Garcia-Lopez et al., 2002;

Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004) et de la version espagnole de l’EES-A (Garcia-

Lopez et al., 2002; Olivares et al., 2002). Il se pourrait que l’amélioration des gains

thérapeutiques au suivi soit liée à la présence de mesures augmentant la généralisation

des gains au milieu naturel. Parmi les mesures possibles, les trois programmes

mentionnés ont été implantés en milieu scolaire. Les pairs prosociaux proviennent donc

des mêmes écoles que les participants et les activités sociales programmées sont

choisies par les participants pour être représentatives des activités appréciées localement

par les participants. Au contraire, puisque la présente étude a été implantée en clinique

universitaire, les participants tout comme les pairs aidants proviennent d’écoles différentes

et les activités sociales sont choisies par les thérapeutes. De plus, au contraire de la

TCCG-A et de VEES-E/A, la TAPSG et la version espagnole de l’EES-A comprennent un

nombre appréciable de séances individuelles qui visent dans le premier cas à approfondir

des aspects de la thérapie selon les besoins individuels des participants, et dans le

deuxième cas à promouvoir !’application autonome des stratégies thérapeutiques par les

participants. Dans la présente étude, les séances individuelles ont plutôt servi à implanter

l’exposition in vivo.

Les procédures spécifiques visant à augmenter l’autonomie des adolescents dans

!’application des stratégies thérapeutiques après la fin du traitement semblent d’autant

plus importantes qu’ils ne semblent pas bénéficier autant que les enfants anxieux de

!’implication des parents dans le traitement. Les quatre études qui ont analysé l’effet de

l’âge sur les résultats des programmes de type « Coping Cat » indiquent une relation

négative de l’âge avec l’efficacité du traitement (Barrett et al., 1996; Cobham, 1998;


Silverman et al., 1999a; Southam-Gerow et al., 2001). Dans la présente étude, tout

comme dans celle de Beidel et al. (2000), les parents étaient invités à élaborer et mettre

en place un programme de renforcement positif des pratiques hebdomadaires, en

collaboration avec leur adolescent. Il semble que les adolescents plus âgés, ainsi que

leurs parents, étaient réticents à implanter un tel programme de renforcement, celui-ci

étant perçu comme une forme d’ingérence parentale. Il est également apparu que la

plupart des adolescents n’avaient pas la maturité suffisante pour planifier eux-mêmes les

exercices hebdomadaires, ni pour mettre en place un programme d’auto-renforcement

Ceci pourrait les avoir amenés à diminuer la mise en pratique des stratégies

thérapeutiques une fois le traitement terminé, entraînant ainsi une stagnation ou une

régression des gains thérapeutiques à moyen terme.

Les critères d’inclusion de la présente étude sont relativement libéraux comparés à

d’autres études qui excluent par exemple les diagnostics actuels de trouble de ]'humeur

(Hayward et al., 2000) ou les diagnostics actuels et passés de trouble d’abus de

substances (Garcia-Lopez et al., 2002; Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004). Ceci

augmente la capacité de généralisation des résultats puisque la majorité des adolescents

atteints de phobie sociale présentent un trouble associé, tant en clinique (e.g., Essau et

al., 1999) que dans la population générale (e.g., Strauss & Last, 1993). À ce sujet, il est

intéressant de constater que le nombre de troubles secondaires a montré une diminution

statistiquement significative à la suite du traitement. Il semble donc que YEES-E/A exerce

un effet positif sur les diagnostics secondaires de troubles de l’humeur et de troubles

anxieux, notamment le trouble d’anxiété généralisée. Ceci est reflété par l’amélioration

statistiquement significative des scores au PSWQ-C, de même que l’amélioration

cliniquement significative des scores au BDI. L’effet positif sur le trouble d’anxiété

généralisée pourrait être expliqué par !’utilisation de stratégies thérapeutiques telles que

l’exposition et l’entraînement aux habiletés sociales qui amènent les participants à


affronter leurs craintes et ajoute à leur répertoire comportemental des moyens concrets de

résoudre certains problèmes sociaux. D’autre part, puisque cette thérapie demande une

forte mobilisation de la part du participant, elle pourrait exercer un effet bénéfique sur

l’humeur en agissant comme une forme d’activation comportementale. L’amélioration des

symptômes de phobie sociale et du fonctionnement interpersonnel pourrait également

exercer un impact positif sur l’humeur des participants. Il faut toutefois souligner que l’effet

du traitement sur le BDI et le PSWQ-C n’est plus significatif au suivi. Dans le cas du BDI,

l’importante grandeur d’effet a diminué de moitié pour devenir modérée huit mois après la

fin du traitement. L’EES-E/A n’étant pas un programme de traitement de la dépression ni

du trouble d’anxiété généralisée, il est plausible que certains facteurs de maintien de ces

troubles n’aient pas été touchés. Il est à noter que l’effet du traitement sur la fréquence

moyenne des activités sociales n’a pas persisté à moyen terme, ce qui laisse penser que

l’effet d’activation comportementale du programme a été transitoire. L’augmentation

significative du nombre d’amis laisse toutefois croire que la fréquence des activités

sociales peut augmenter dans l’avenir, révélant un effet du traitement à plus long terme.

Ainsi, Hayward et al. (2000) observent que le traitement de la phobie sociale diminue

significativement le risque de rechute après un an chez les adolescentes avec une histoire

d’épisodes dépressifs majeurs.

La condition contrôle de la présente étude est constituée d’une période d’attente

pré-traitement, durant laquelle on n’observe aucune amélioration significative. Cette

condition contrôle en partie pour les effets du passage du temps et les effets de mesure

tels que la régression statistique. Toutefois, de tels effets demeurent possibles

puisqu’aucune comparaison avec un groupe contrôle n’est effectuée. De plus, les

changements observés pourraient être dus à un effet non spécifique du traitement comme

le contact avec un thérapeute ou la participation à un groupe. Dans un premier temps, il

est donc nécessaire de mieux documenter l’efficacité des programmes prometteurs, tels


que YEES-E/A, à l’aide d’une comparaison avec un groupe contrôle recevant un placebo

psychologique crédible. Par exemple, Beidel et al. (2000) ont utilisé le programme de

réduction de l’anxiété aux examens « Testbusters », alors que Silverman et al. (1999b) ont

employé un programme de support psychoéducationnel. Toutes ces études devraient

inclure des indices de signification clinique pertinents et évaluer le maintien des gains

thérapeutiques à moyen et long terme.

D’autre part, la taille de !’échantillon est faible et celui-ci est composé presque

uniquement d’adolescentes, ce qui restreint la capacité de généralisation des résultats de

même que la puissance des tests statistiques. Par exemple, une taille d’effet importante

au post-traitement et modérée au suivi est obtenue pour le BDI, sans que ceci ne se

traduise par une amélioration statistiquement significative. De plus, la plupart des

participants ont été recrutés dans la communauté, ce qui limite la capacité de

généralisation des résultats à une population clinique. Troisièmement, l’évaluatrice qui a

réalisé les entrevues diagnostiques après le traitement connaissait les objectifs de l’étude

et savait que tous les participants avaient reçu un traitement, ce qui a pu influencer son

évaluation dans le sens d’une plus grande amélioration. Enfin, l'absence d’instrument

d’évaluation spécifique à l’anxiété sociale qui soit validé auprès des parents et des

enseignants constitue également une limite méthodologique. Puisque le construit mesuré

par le CBCL n’est qu’indirectement relié à la phobie sociale, il est difficile de conclure sur

la perception des parents quant à l’effet du traitement sur les symptômes spécifiques de la

phobie sociale.

Le programme d’EES-E/A demande un engagement et des ressources importants

de la part des adolescents, des parents et des thérapeutes. Comparé aux autres

programmes, il comporte peu d’ingrédients thérapeutiques puisqu’il n’inclut pas

d’entraînement à la restructuration cognitive ni à la résolution de problèmes. Il consacre

cependant davantage de temps aux séances d’exposition in vivo et aux activités


programmées de généralisation des acquis. Il est intéressant de constater que dans les

études effectuées auprès d’adultes atteints de phobie sociale, il y a peu de différences

entre l’efficacité des thérapies qui utilisent une seule stratégie thérapeutique, telle que

l’entraînement aux habiletés sociales, l’exposition ou la restructuration cognitive, et celle

des interventions qui combinent ces stratégies (Juster & Heimberg, 1995; Mersch, 1995).

Des études de démantèlement seraient indiquées pour comparer directement les

composantes thérapeutiques des programmes et déterminer quelles doses et quels

agencements sont optimaux. Ce type d’étude permettrait non seulement de mieux

connaître l’efficacité des traitements, mais également d’en améliorer l’efficience et d’en

réduire le coût d’implantation. Étant donné la variété des présentations cliniques et des

caractéristiques développementales des adolescents atteints de phobie sociale, l’étude

des modérateurs de la réponse à différentes stratégies thérapeutiques (p.ex., le niveau

d’habiletés sociales ou la capacité d’abstraction) permettrait de mieux adapter les

thérapies aux profils individuels des adolescents atteints de phobie sociale. L’identification

de médiateurs de la réponse au traitement permettrait également de mieux articuler les

interventions en fonction d’objectifs précis. La diffusion et l’implantation de traitements

accessibles aux adolescents seront facilitées par la disponibilité d’interventions

psychologiques efficaces et adaptées aux contextes hospitaliers, privés et scolaires, de

même qu’aux besoins particuliers des adolescents atteints de phobie sociale.


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co-morbidity. Psychological Medicine, 29, 309-323.

Tableau 1

Moyennes, écart-types, analyse de variance selon les temps de mesure et contrastes a posteriori pour les variables dépendantes

Attente

(n = 10)

M (É.-T.)

Pré-traitement

(a =17)

M (É.-T.)

Post-traitement

■(n = 17)

M (É.-T.)

Suivi

01= 16)

M (É.-T.)

F

(dln; dld)a

95,83 a 97,39 a 58,91b 60,21b 9,26**

(23,56) (25,23) (26,26) (32,18) (3; 56)

3,95 a 3,84a 1,41b 2,04 b 9,28**

(2,10) (1,57) (1,26) (1,59) (3; 52)

45,50 g 46,49 a 39,94 b 36,25 b 6,83**

(6,92) (8,49) (9,88) (12,41) (3; 54,7)

29,88 a 29,93 a 18,87 b 21,73 b 8,21**

(6,58) (8,53) (9,46) (8,40) (3; 53)

10,54 11,88 4,06 6,44 3,05

(5,04) (9,46) (5,06) (10,80) (3; 54,8)

Variable

Phobie sociale

Social Phobia and Anxiety Inventory

Anxiété moyenne in vivo

Fear of Negative Evaluation scale

Autres aspects psychopathologiques

Child Behavior Checklist - Internalisation

Beck Depression Inventory

Effic

acité

d’u

n tra

item

ent c

ompo

rtem

enta

l 59

>-

Penn-State Worry Questionnaire - Children 42,00 a 45,59 a 33,06 b 36,62 a,b 4,46* **

(13,12) (10,57) (11,02) (13,89) (3:54,8)

Note. Les moyennes d'une même rangée qui comportent des lettres différentes sont significativement différentes selon les contrastes a

posteriori.

a dln = degrés de liberté au numérateur, dln = degrés de liberté au dénominateur. Le modèle mixte d'ANOVA procède à un ajustement des

degrés de liberté en fonction des données manquantes, ce qui peut donner lieu à des degrés de liberté comprenant des décimales.

**p <0,01.

Effi

caci

té d

’un

traite

men

t com

porte

men

tal 60

Moyennes, écart-types, analyse de variance selon les temps de mesure et contrastes a posteriori pour les critères externes de signification

clinique

Tableau 2

Variable Attente Pré-traitement Post-traitement Suivi

(n = 10) (n = 17) (ü = 17) (ü = 16)

M (É.-T.) M (É.-T.) M (É.-T.) M (É.-T.)

Nombre d'amis 3,5 a 3,24 a 6,65 b 7,47b

(2,27) (3,75) (5,42) (7,77)

Fréquence des activités sociales par semaine 0,9 0,62 1,48 0,77

(1,04) (0,89) (1,85) (0,81)

Note. Les moyennes d'une même rangée qui comportent des lettres différentes sont significativement différentes selon les contrastes a

posteriori.

Effi

caci

té d

’un

traite

men

t com

porte

men

tal 61

Tableau 3

Répartition des participants qui rencontrent les critères d’un niveau de fonctionnement élevé au post-traitement et au suivi

Critère de signification clinique Pré-traitement Post-traitement Suivi

n(%) n(%) n(%)

Deux tiers des critères 0(0) 3(18) 6(35)

Ensemble des critères 0(0) 5(29) 6(35)

Proximité de la moyenne non clinique à l'Inventaire d'anxiété sociale 0(0) 8(47) 9(53)

Proximité de la moyenne non clinique à l’Inventaire de dépression de Beck 11(65) 17(100) 15(88)

Niveau de sévérité de la phobie sociale inférieur à 4 9(0) 11 (65) 10(59)Effi

caci

té d

'un

traite

men

t com

porte

men

tal 62

Nombre de diagnostics comorbides en pré-traitement, au post-traitement et au suivi

Tableau 4

Diagnostic Pré-traitement Post-traitement Suivi

Troubles d’anxiété

Trouble d'anxiété généralisée 8 1 3

Phobie spécifique 1 1 1

Trouble d’anxiété de séparation 2 0 0

Trouble panique avec agoraphobie 1 0 0

Agoraphobie sans trouble panique 1 0 0

Trouble obsessionnel-compulsif 1 0 0

Au moins un Trouble d’anxiété 11 2 2

Troubles de l’humeur

Dysthymie 6 1 1

Trouble dépressif majeur 2 0 1

Au moins un Trouble de l’humeur 8 1 2

Au moins un trouble comorbide 12 3 4

Effic

acité

d’u

n tra

item

ent c

ompo

rtem

enta

l 63

Phobie sociale à l’adolescence 64

CHAPITRE 3

PHOBIE SOCIALE À L’ADOLESCENCE : UNE RECENSION DES ÉCRITS


Titre courant: PHOBIE SOCIALE À L’ADOLESCENCE: UNE RECENSION DES ÉCRITS

Phobie sociale à l’adolescence: une recension des écrits

Marie-Eve Monfette et Jean-Marie Boisvert

Université Laval

Québec, Québec, Canada

Note des auteurs

Marie-Eve Monfette, École de psychologie, Université Laval; Jean-Marie Boisvert, École

de psychologie, Université Laval.

Cette étude a été appuyée par des bourses d’études doctorales du Conseil de

Recherches en Sciences Humaines du Canada (CRSH) et du Fonds pour la Recherche

en Santé du Québec (FRSQ) attribuée à la première auteure, ainsi que par une

subvention du Fonds pour l’Aide aux chercheurs et à la Recherche (FCAR) attribuée au

second auteur (subvention d’équipe).

La correspondance au sujet de cet article doit être adressée à Marie-Eve Monfette,

M.Ps., Université Laval, École de Psychologie, pavillon Félix-Antoine-Savard, Sainte-Foy,

Québec, Canada, G1K 7P4. FAX : 418.656.3646, Courriel : [email protected].

Phobie sociale à !,adolescence 66

Résumé

La parution du DSM-IV (APA, 1994) a permis l’essor des travaux sur la phobie sociale

chez les adolescents. Le présent article a pour objectif de faire la synthèse historique et

critique des connaissances actuelles sur la phobie sociale chez les adolescents, en

mettant l’accent sur l’évaluation et le traitement. Il permet d’identifier plusieurs lacunes

dans les connaissances sur cette problématique et de dégager des voies d’intégration des

travaux dans une perspective développementale. Une meilleure connaissance des

facteurs étiologiques et de maintien de la phobie sociale chez les adolescents, notamment

au plan familial et cognitif, de même que des études de démantèlement des programmes

de traitement, sont nécessaires afin d’améliorer l’efficacité des traitements et d’en

favoriser la diffusion.


La quatrième édition du Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorder

(DSM-IV) publiée par !’American Psychiatrie Association (APA, 1994) définit la phobie

sociale (PS) comme une peur intense et persistante d’une ou plusieurs situations sociales

où l’individu est exposé à des personnes peu familières ou à !’observation d’autrui. Ce

diagnostic n’est posé que si l’anxiété nuit d’une façon importante au fonctionnement ou

entraîne une souffrance considérable. La PS est qualifiée de généralisée lorsque la

plupart des situations sociales provoquent l’anxiété, par opposition à la PS non

généralisée (moins de la plupart des situations sont anxiogènes) et spécifique (une seule

situation anxiogène). Contrairement aux premières conceptions de ce trouble, la phobie

sociale spécifique à une situation apparaît comme !’exception plutôt que la règle (Holt,

Heimberg, Hope, & Liebowitz, 1992).

Les chercheurs des domaines de la psychologie, clinique et développementale

étudient depuis longtemps des construits plus ou moins apparentés à la PS tels que la

timidité, le retrait social et l’anxiété sociale chez les enfants et les adolescents (p. ex.,

Hymel, Franke, & Freigang, 1985; Ishiyama, 1984). Cependant, le développement de la

recherche sur la PS à proprement parler est étroitement lié à l’évolution de la

nomenclature psychiatrique présentée dans le DSM. C’est en 1980, dans la troisième

édition (APA, 1980), qu’on retrouve pour la première fois cette entité diagnostique définie

par la crainte d’être observé dans une situation spécifique telle que parler, manger ou

écrire en public. On estime alors que la phobie sociale est peu fréquente et rarement

invalidante. Apparaît également pour la première fois le trouble évitant de l’enfance et

l’adolescence, défini comme un évitement persistant et excessif des étrangers interférant

avec le fonctionnement social. Chez les moins de 18 ans, ce diagnostic a priorité sur

celui de phobie sociale, excluant de fait ce dernier diagnostic dans la majorité des cas.

En pratique, les mineurs aux prises avec des peurs concernant le jugement négatif


d’autrui qui n’entraient pas dans la définition du trouble évitant de l’enfance et

l’adolescence sont alors susceptibles de recevoir un diagnostic de trouble d’hyperanxiété.

L’évolution des connaissances sur la PS et les changements majeurs apportés à la

quatrième édition du DSM (APA, 1994) permettent l’essor de la recherche sur la PS chez

les mineurs. Le peu de différences empiriques observées entre la PS et le trouble évitant

de l’enfance et l’adolescence amène le retrait de cette entité diagnostique. Afin de

recevoir un diagnostic de PS, il est spécifié que le jeune doit être en mesure d’établir des

relations sociales appropriées avec des personnes familières et que l’anxiété doit être

présente avec les pairs. Les mineurs ne reconnaîtraient pas toujours le caractère

excessif de leur anxiété et seraient plus susceptibles d’endurer les situations avec un

degré de détresse élevé plutôt que de les éviter, étant donné le faible degré de contrôle

qu’ils exercent sur leur environnement. La détresse peut se manifester par des pleurs,

des crises de colère, de l’opposition et des plaintes somatiques.

Bien que les critères diagnostiques du DSM-IV se veulent opérationnels et

dichotomiques, l’anxiété sociale est généralement représentée sur un continuum (Rapee &

Heimberg, 1997). La limite entre le normal et le pathologique est particulièrement

ambiguë à l’adolescence, reconnue comme une période de demandes sociales nouvelles

(Amies, Gelder, & Shaw, 1983) et de préoccupations accrues concernant !’acceptation par

les pairs et l’image corporelle (Petersen & Leffert, 1995). La variété des tableaux

cliniques de la PS selon le nombre et le type de situations évitées, l’importance de

l’évitement et le degré de handicap représentent un défi pour !’identification de la PS chez

l’adolescent.

Jusqu’ici, la majorité des études sur la PS a porté sur des échantillons d’adultes.

De nombreuses études ont également été effectuées à propos de construits plus ou moins

proches de la PS chez les mineurs, tels que le retrait social ou la timidité. Cependant, les

données récentes sur la prévalence, l’apparition précoce et les conséquences de la PS


mettent en lumière l’importance de dresser un portrait spécifique de cette problématique

chez les adolescents. Le présent article vise à regrouper les connaissances les plus

récentes sur la PS chez les adolescents, avec un accent particulier sur son évaluation et

son traitement psychologique. Les résultats de certaines études portant sur des

échantillons d’adultes ou d’enfants atteints de PS, ou encore de personnes socialement

anxieuses, seront décrits en appui au propos principal. Ce portrait permettra de dégager

des pistes pour la poursuite des recherches sur la PS chez les adolescents.

Caractéristiques descriptives

Prévalence

Les estimations de la prévalence de la PS ont varié considérablement suivant la

définition du trouble au moment des études, l’instrument et les critères de signification

clinique employés. Les premières enquêtes chez les adolescents font varier la fréquence

et la prévalence sur 12 mois autour de 1 % (e.g., McGee, Feehan, Williams, Partridge, &

et al., 1990), alors que les peurs sociales les plus courantes (p.ex., parler en public ou à

des étrangers) sont exclues des enquêtes. Selon les études effectuées d’après les

critères du DSM-IV, 1,6 % à 8,2 % des adolescents ont été affectés par la PS au cours de

leur vie. La majorité des études épidémiologiques situent son âge d’apparition moyen

entre 14 et 16 ans (e.g., Davidson, Hughes, George, & Blazer, 1993; Schneier, Johnson,

Hornig, Liebowitz, & al., 1992).

Comme chez les adultes, la répartition entre les sexes est d’environ deux filles

pour un garçon (Essau, Conradt, & Petermann, 1999; West, Sweeting, Der, Barton, &

Lucas, 2003; Wittchen, Stein, & Kessler, 1999). Malgré des résultats équivoques

initialement obtenus à l’aide d’un faible échantillon (Hofmann et al., 1999), l’hypothèse

voulant que les peurs sociales des adolescents tendent à être plus généralisées que

celles des adultes n’est pas supportée par la littérature. En effet, des données


épidémiologiques suggèrent que 23 % des 14-17 ans craignent trois situations sociales ou

plus (Wittchen et al., 1999), contre 65,9 % des adultes (Stein, Torgrud, & Walker, 2000).

Évolution et conséquences

La PS semble être un trouble chronique, particulièrement lorsqu’elle est déjà

présente à l’adolescence. Chez les 14-24 ans, seuls 25 % des personnes atteintes ont

connu une rémission, avec ou sans rechute subséquente (Wittchen et al., 1999). Ce

chiffre grimpe à seulement 50% chez les 15-64 ans (DeWit, Ogborne, Offord, &

MacDonald, 1999b), pour une durée médiane du trouble de 25 ans et une probabilité

maximale de rémission après 30 à 35 années de maladie. Ceci explique qu’elle soit le

trouble d’anxiété le plus répandu et le troisième trouble mental le plus fréquent chez les

adultes (Kessler et al., 1994). Un âge précoce d’apparition constitue le prédicteur le plus

important de la chronicisation (DeWit et al., 1999b).

Le taux de comorbidité augmente significativement de 14 àt 24 ans chez les

personnes atteintes de PS généralisée (Wittchen et al., 1999). Chez les adolescents, la

PS est associée à une augmentation du risque ultérieur d’abus de substances (DeWit,

MacDonald, & Offord, 1999a; Kessler et al., 1994; Nelson et al., 2000) et d’épisodes de

dépression majeure (Last, Perrin, Hersen, & Kazdin, 1992; Stein et al., 2001). Selon des

études épidémiologiques et des recensements dans les écoles, 14,3 à 28,5 % des

adolescents atteints de PS présentent un trouble de l’humeur, 8,5 % à 9% présentent un

trouble d’abus de substances, et 50 à 70 % un autre trouble anxieux (Essau et al., 1999;

Fisher, Masia-Warner, & Klein, 2004; Olivares et al., 2002; Olivares, Rosa Alcazar, &

Piqueras Rodriguez, 2004). Le trouble d’anxiété généralisée est le plus fréquent avec des

taux de 30 à 40 % (Fisher et al., 2004; Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004). Les

taux de comorbidité avec les troubles anxieux, les troubles de l’humeur et les troubles

d’abus de substance sont similaires dans les échantillons cliniques, bien qu’aucune étude

n’ait évalué les pourcentages séparément pour les enfants et les adolescents (Albano,


Chorpita, & Barlow, 1996; Last, Strauss, & Francis, 1987; Strauss & Last, 1993). La PS

précède généralement l’apparition des autres troubles. Par exemple, elle précède 85,2%

des troubles d’abus de substances, 81,6% des troubles dépressifs majeurs, et 64,6% des

autres troubles anxieux, à l’exception des phobies spécifiques (DeWit et al., 1999a). Les

tentatives de suicide sont 1,75 à 2,6 fois plus fréquentes chez les adolescents atteints de

PS que dans la population générale des adolescents; ce risque augmente de 7 à 22,5 fois

lors que la PS est accompagnée d’un épisode dépressif majeur (Nelson et al., 2000; Stein

et al., 2001). Ceci est inquiétant compte tenu de la forte comorbidité entre ces

problématiques.

Mis à part une augmentation du risque de psychopathologies associées, la PS exerce

un impact significatif sur le fonctionnement et le développement des adolescents. Ainsi,

18 à 50 % des 14-24 ans rapportent un impact négatif de la PS sur leurs contacts sociaux

et environ 22 à 25 % une diminution de la qualité de leurs activités récréatives (Essau,

Conradt, & Petermann, 2000; Wittchen et al., 1999). Soixante pour cent de !’échantillon

clinique d’adolescents de Monfette et al. (2004) rapportent avoir moins de deux amis. Les

adolescents socialement anxieux, et particulièrement les filles, ont en moyenne un réseau

social plus restreint, se sentent moins acceptés par leurs pairs et moins attirants pour le

sexe opposé (La Greca & Lopez, 1998). Ceci semble se répercuter à l’âge adulte sur la

vie amoureuse, puisque les données épidémiologiques indiquent que les personnes

atteintes de PS sont moins susceptibles d’être mariées que les personnes atteintes d’un

autre trouble anxieux (e.g., Schneier et al., 1992).

Enfin, certaines études laissent croire que la PS constitue le trouble d’anxiété le plus

dommageable au plan académique. Ainsi, 40 % à 66,7 % des adolescents et jeunes

adultes de la communauté atteints de PS rapportent un impact négatif sur leur

performance à l’école ou au travail (Essau et al., 2000; Wittchen et al., 1999). Ce trouble

est associé à l’incapacité à compléter l’école secondaire chez les filles et les études


collégiales chez les deux sexes (Kessler, Foster, Saunders, & Stang, 1995), nuisant ainsi

à !'épanouissement professionnel.

Étiologie

Vulnérabilité génétique et tempérament

Quelques études laissent penser qu’il existe un facteur de vulnérabilité génétique

au développement de la PS. Des chercheurs ont observé un taux de concordance de la

PS de 24,4 % chez les jumeaux monozygotes de sexe féminin, comparé à 15,3 % chez

les jumeaux dizygotes (Kendler, Neale, Kessler, Heath, & et al., 1992). D’autres études

ont rapporté une probabilité plus élevée d’être atteint de PS chez les parents de premier

degré de personnes atteintes (e.g., Perugi, Simonin¡, Savino, Mengali, & et al., 1990; Stein

et al., 1998). L’augmentation du risque semble plus marquée dans le cas de la PS

généralisée (Mannuzza, Schneier, Chapman, Liebowitz, & et al., 1995), allant jusqu’à 26,4

% de probabilité d’être atteint de PS généralisée chez les personnes dont l’un des parents

de premier degré est atteint de ce sous-type (Stein et al., 1998).

Bien que le mécanisme d’influence des facteurs biologiques sur l’apparition de la

PS demeure nébuleux, de plus en plus de données appuient l’existence d’un lien entre le

tempérament inhibé et l’anxiété sociale. Une étude a documenté rétrospectivement cette

association à l’aide de questionnaires chez les adultes atteints d’une PS (Van Ameringen,

Mancini, & Oakman, 1998). Une autre étude indique que les adolescents qui rapportent

un degré élevé d’inhibition comportementale dans l’enfance sont 4 à 5 fois plus

susceptibles d’être atteints de PS (Hayward, Killen, Kraemer, & Taylor, 1998).

Inversement, les adolescents et les jeunes adultes atteints de PS non généralisée et

généralisée ont 3 et 24 fois plus de chances, respectivement, d’obtenir un score élevé à

une mesure auto-rapportée d’inhibition comportementale à l’enfance (Wittchen et al.,

1999).


Malheureusement, !’utilisation de données rétrospectives ne permet pas d’écarter

la possibilité que la présence d’une PS actuelle ait biaisé les résultats. Parmi les études

qui ont permis d’établir un lien de manière transversale ou prospective entre l’inhibition

comportementale et les troubles d’anxiété chez des échantillons pédiatriques (e.g.,

Biederman, Rosenbaum, Hirshfeld, Faraone, & et al., 1990; Rosenbaum, Biederman,

Gersten, Hirshfeld, & et al., 1988), aucune n’a évalué le lien spécifique avec la PS.

Toutefois, Biederman et al. (1990) rapportent que les enfants inhibés sont

significativement plus susceptibles de présenter une phobie de parler en public (56 %), de

se faire poser une question en classe (33 %), des étrangers (44 %) et des foules (33 %).

Schwartz, Snidman, & Kagan (1999) ont quant à eux fait un suivi auprès de 79

adolescents classés comme inhibés ou non à l’âge de deux ans, à l’aide d’une entrevue et

d’observations directes. À13 ans, 34 % des adolescents inhibés rapportent un degré

d’anxiété sociale qui nuit à leur fonctionnement, comparé à seulement 9 % des

adolescents non inhibés. Il est à noter que l’inhibition ne montre pas de lien avec les

peurs spécifiques, l’anxiété de séparation ou de performance.

Influences environnementales

Dans les écrits scientifiques, les facteurs étiologiques environnementaux les plus

fréquemment évoqués comprennent un environnement familial problématique, des

expériences négatives avec les pairs et un conditionnement suite à des symptômes

anxieux en situation d’évaluation par autrui. Chacun de ces facteurs peut mettre en branle

une boucle de rétroaction avec l’anxiété sociale, l’évitement et les déficits d’habiletés

sociales.

Interactions familiales. Certaines hypothèses veulent que les parents puissent

contribuer au développement de la PS par le biais d’un environnement familial rejetant,

distant et surprotecteur, par le modelage de croyances négatives à propos de l’opinion, ou


encore de modes inadéquats d’interaction sociale (Chorpita, Albano, & Barlow, 1996;

Masía & Morris, 1998).

D’après les premières études rétrospectives, les adultes atteints de PS perçoivent

davantage de rejet et de contrôle parental que les agoraphobes et les personnes sans

trouble anxieux (e.g., Arrindell, Kwee, Methorst, Van der Ende, & et al., 1989; Bruch,

Heimberg, Berger, & Collins, 1989). D’autres données indiquent que comparés aux

personnes sans trouble anxieux et à ceux dont la PS n’est pas généralisée, les individus

atteints de PS généralisée rapportent que leurs parents ont davantage encouragé

l’isolement et ont moins socialisé avec d’autres familles. Enfin, des études indiquent que

les personnes atteintes de PS perçoivent que leurs parents accordaient une plus grande

importance à l’opinion d’autrui et utilisaient davantage la honte comme moyen disciplinaire

(Bruch & Heimberg, 1994; Bruch et al., 1989).

Étant donné les biais associés aux études rétrospectives, il est étonnant qu’aucune

recherche ne se soit encore penchée sur la perception actuelle d’enfants et d’adolescents

atteints de PS concernant leur environnement familial. Une étude (Messer & Beidel, 1994)

indique que l’anxiété auto-rapportée est significativement reliée au degré de contrôle et de

conflit familial, tant chez les enfants atteints d’un trouble d’anxiété que chez ceux qui n’en

sont pas atteints. Parmi les 2708 adolescents interrogés par Caster, Inderbitzen et Hope

(1999), ceux dont l’anxiété sociale est plus élevée perçoivent leurs parents comme

encourageant davantage leur isolement, comme étant moins actifs, trop préoccupés par

l’opinion d’autrui et plus embarrassés par la timidité et les pauvres performances de leurs

enfants, comparativement à ceux dont l’anxiété sociale est faible. L’étude de Bogels,

VanOosten, Mûris & Smulders (2001) indique également la présence d’un lien entre

l’anxiété sociale des adolescents d’une pari, et la surprotection et la sociabilité des

parents d’autre part. Une fois la variancse associée à ces variables retirée, l’anxiété

sociale maternelle prédit toutefois significativement l’anxiété sociale de l’adolescent. Dans


l’ensemble, ces résultats vont dans le sens des études rétrospectives effectuées chez les

adultes atteints de PS, mais elles demeurent sujettes aux mêmes biais de perception et ne

permettent pas davantage d’interprétation causale. La plus grande fréquence de

comportements contrôlants a cependant été observée lors d’études obsersvationnelles

chez des échantillons de parents d’enfants atteints de troubles anxieux, dont certains

souffraient de PS (Hudson & Rapee, 2001; Hudson & Rapee, 2002; Siqueland, Kendall, &

Steinberg, 1996). Il n’en demeure pas moins possible que les comportements protecteurs

soient influencés par les caractéristiques de l’enfant tout autant que celles des parents.

Une étude récente de Bogels et vanMelick (2004) indique d’ailleurs que les

comportements parentaux de surprotection entretiennent une relation d’importance

similaire avec l’anxiété parentale et l’anxiété de l’enfant.

Pour éviter les biais reliés aux mesures auto-rapportées et jeter un meilleur

éclairage sur le mécanisme causal impliqué lors des interactions familiales, un groupe de

recherche australien a utilisé une tâche où enfants et parents doivent coopérer pour

résoudre des situations sociales ambiguës. Comparés aux parents d’enfants normaux et

présentant un trouble oppositionnel, les parents d’enfants anxieux sont plus susceptibles

d’encourager l’évitement. En effet, les enfants sont plus susceptibles de choisir des

réponses d’évitement après avoir eu une discussion avec leurs parents qu’avant (Barrett,

Rapee, Dadds, & Ryan, 1996b; Dadds, Barrett, & Rapee, 1996). Chorpita, Albano et

Barlow (1996) ont aussi observé que les changements d’interprétations et de plans

d’action des enfants par suite de la discussion sont corrélés à la proportion de

verbalisations anxieuses des parents. Les travaux d’une équipe de recherche de

l’Université de Maastricht (Hollande) laissent croire qu’au contraire des enfants atteints

d’un trouble d’anxiété, ceux qui n’en sont pas atteints voient leur interprétation de menace

diminuer suite à une discussion avec leurs parents, bien que cette perception demeure

statistiquement associée à la perception de menace des parents (Bogels, vanDongen &


Mûris, 2003). Des différences méthodologiques entre la tâche utilisée par les équipes

australienne et hollandaise peuvent toutefois expliquer ces différences. Enfin, en dehors

des facteurs génétiques, le mécanisme d’influence de l’anxiété parentale sur l’anxiété des

adolescents atteints de PS a été très peu étudié expérimentalement. La seule étude

répertoriée porte sur un échantillon de 23 adolescents atteints de PS (Logsdon-Conradsen

et al., 2000) et montre que même si le niveau d’anxiété est plus élevé chez les parents

d’adolescents qui choisissent des stratégies d’évitement, les stratégies choisies par ces

derniers ne changent pas significativement à la suite de la discussion.

Interactions avec les pairs. Les jeunes atteints de PS ne semblent pas profiter des

mêmes expériences d’apprentissage social que les autres. Dans des échantillons

cliniques, 75 % des enfants et 27 % des adolescents rapportent qu’ils n’ont aucun ami

(Beidel, Turner, & Morris, 1999; Monfette et al., 2004). Albano et al. (1995a) rapportent

que beaucoup de jeunes atteints de PS développent des intérêts solitaires et inhabituels,

ce qui rend plus difficile la discussion avec les autres jeunes. Ils font l’hypothèse que ces

intérêts se développent en conséquence à l’absence d'exposition aux mêmes stimuli que

leurs pairs et de renforcements appropriés de leur part

Les études qui documentent !’association entre l’anxiété sociale et la négligence ou

le rejet par les pairs (e.g., Inderbitzen, Walters, & Bukowski, 1997; Strauss, Lahey, Frick,

Frame, & et al., 1988) vont dans ce sens. Par exemple, plusieurs études de La Greca et

ses collègues (e.g., La Greca & Lopez, 1998; La Greca & Stone, 1993) laissent supposer

que !’acceptation par les pairs est inversement refiée à l’anxiété sociale chez les jeunes.

Les enfants atteints d'un trouble d’anxiété sont plus susceptibles d’être négligés par leurs

pairs que les enfants normaux ou avec des problèmes de comportement (Strauss et al.,

1988). Dans la même veine, Inderbitzen, Walters et Bukowski (1997) ont observé les

niveaux d’anxiété sociale les plus élevés parmi les enfants négligés ou rejetés par leurs

pairs. Une étude longitudinale récente (Gazelle & Ladd, 2003) laisse croire que les jeunes


qui sont à la fois anxieux et retirés socialement sont de plus en plus exclus par leurs pairs

au cours des années. Cette exclusion est à son tour associée à une augmentation de

l’anxiété. Dans une autre étude prospective, Vemberg et al. (1992) observent que les

adolescents socialement anxieux qui changent d’école ont plus de difficulté à se faire de

nouveaux amis que les adolescents non anxieux. Il est à noter que les expériences de

rejet en début d’année sont prédites par l’anxiété sociale en présence de pairs familiers, et

non par l’anxiété en présence d’inconnus et dans les nouvelles situations. Lors

d’observations réalisées en milieu naturel, Spence et al. (1999) ont par ailleurs observé

que les enfants atteints de PS recevaient un pourcentage moins élevé de réponses

positives de la part de leurs pairs que les enfants normaux. L’ensemble de ces données

laisse penser que les jeunes atteints de phobie sociale ont des interaction sociales moins

fréquentes et de qualité inférieure à la population générale.

Conditionnement classique. D’après Barlow (1988), le conditionnement classique

contribue à l’apparition et au maintien de la PS lorsqu’une réponse d’alarme

inconditionnelle est pairée à une situation sociale. La situation sociale acquiert alors la

capacité de générer une réponse anxieuse conditionnée. L’alarme est réaliste s’il y a

traumatisme social réel, mais dans la plupart des cas, il s’agirait d’une fausse alarme

déclenchée par une situation sociale bénigne. Par la suite, l’appréhension anxieuse

augmenterait la probabilité d’autres réactions d’alarme en situation sociale, créant un

cercle vicieux. D’après l’auteur, cette conceptualisation permet d’expliquer que la plupart

des cas de PS apparaissent à l’adolescence, période marquée par de nouvelles attentes

collectives concernant la participation à différentes situations sociales.

Selon des études rétrospectives, une proportion supérieure de personnes atteintes

de PS rapporte qu’un événement social traumatique est directement à l’origine de leur PS

(Öst, Jerremalm, & Johansson, 1981), par rapport aux personnes sans trouble anxieux

(44% vs 20%; Townsley, 1992, cité dans Mineka & Zinbarg, 1995). Chez les jeunes, la


victimisation par les pairs auto-rapportée est associée avec l’anxiété et l’évitement social

(e.g., Slee, 1994) de même qu’avec la PS (Grimard, Monfette, Boisvert, & Lavoie, 2002).

Toutefois, une proportion importante d’individus soumis à des expériences sociales

aversives ne développe pas de PS. De plus, il se pourrait que les personnes atteintes de

PS soient plus susceptibles de percevoir les événements sociaux comme traumatiques ou

aversifs et de présenter un biais de rappel pour de tels événements. Certains auteurs

pensent que le plus faible seuil de réactivité physiologique des enfants au tempérament

inhibé facilite le conditionnement aversif aux stimuli anxiogènes (e.g., Mineka & Zinbarg,

1995). D’autre part, puisque l’exposition non aversive à un stimulus précédant le pairage

à un stimulus aversif retarde le conditionnement aversif (Mackintosh, 1974; cité dans

Menzies & Clarke, 1995), certaines familles pourraient induire une vulnérabilité

psychologique à la PS en offrant moins d’opportunités de socialisation à leur enfant.

Enfin, l’expérience du contrôle procure une sorte d’immunisation psychologique aux

expériences aversives en diminuant l’appréhension anxieuse (Albano et al., 1996). Il est

donc possible que les facteurs qui nuisent à la perception de contrôle en situation sociale,

tel qu’un style parental contrôlant, induisent une vulnérabilité au conditionnement aversif

des situations sociales .

Facteurs individuels

Habiletés sociales. Des habiletés sociales déficientes peuvent augmenter l’anxiété

et les comportements d’évitement face aux situation sociales, de même que la probabilité

de réponses aversives de la part d’autrui. Une controverse entoure la présence de déficits

d’habiletés sociales chez les adultes atteints de PS. Des chercheurs ont observé que les

personnes socialement anxieuses étaient moins habiles socialement que les personnes

non anxieuses, (Pilkonis, 1977a; Twentyman & McFall, 1975), alors que d’autres n’ont

trouvé aucune différence (e.g., Glasgow & Arkowitz, 1975; Rapee & Lim, 1992). Les

différences semblent significatives sur le plan de mesures globales d’habiletés, par

opposition aux indices spécifiques (p.ex., le contact visuel) (Arkowitz, Lichtenstein,

McGovern, & Hines, 1975; Beidel, Turner, & Dancu, 1985; Borkovec, Stone, O'Brien, &

Kaloupek, 1974), ce qui laisse penser que les déficits sont d’une subtilité telle qu’il est

difficile de les identifier à l’aide des systèmes de codification actuels. Bien qu’il existe peu

de recherches au sujet des habiletés sociales d’enfants atteints de PS, les résultats sont

plus univoques. En effet, les deux études qui ont comparé les habiletés sociales d’enfants

normaux et atteints de PS indiquent que ces derniers sont jugés moins habiles lors de

tâches d’interactions sociales, tant sur le plan des mesures globales que sur celui des

mesures spécifiques (Beidel et al., 1999; Spence et al., 1999). Aucune des études

publiées sur le sujet ne permet cependant de savoir s’il y a effectivement déficit d’habiletés

ou bien si les habiletés sont présentes dans le répertoire comportemental, mais inhibées

par l’anxiété.

Évitement. L’évitement d’une situation anxiogène est négativement renforcé

lorsqu’il amène un soulagement de l’anxiété. Bien que les enfants et les adolescents aient

moins d’occasions que les adultes de se soustraire aux situations sociales, des enfants

atteints de PS ont rapporté, à l’aide de formules d’auto-enregistrement, feindre la maladie,

pleurer, faire semblant de ne pas entendre, adopter un comportement d’opposition, rester

à la maison, et se cacher les yeux pour éviter des situations sociales (Beidel et al., 1999).

Le parent peut également collaborer à l’évitement afin de réduire sa propre anxiété

(Vasey, Ollendick, & King, 2001). D’autre part, l’évitement réduit les occasions de maîtrise

certaines tâches développementales telles que la maîtrise d’habiletés sociales et

!’établissement d’amitiés (Vernberg et al., 1992). Enfin, les expériences sociales

négatives qui sont susceptibles d’être favorisées par ce processus peuvent à leur tour

alimenter les croyances dysfonctionnelles concernant la peur du jugement négatif d’autrui

(Rapee & Heimberg, 1997).



Facteurs cognitifs. D’après les modèles cognitifs de la PS (e.g., Rapee &

Heimberg, 1997), l’aspect essentiel de la PS réside dans un fort désir de faire bornie

impression sur autrui, associé à une incapacité perçue d’y arriver. Activées par fes

situations sociales, ces croyances amènent des auto-verbalisations négatives, qui

déclenchent les symptômes comportementaux et physiologiques de l’anxiété. Les

symptômes physiques sont interprétés comme un signe de mauvaise performance et

augmentent à leur tour l’anxiété. Une part excessive des ressources attentionneies sont

dirigées vers les indices internes d’évaluation négative, ce qui interfère avec un

fonctionnement social adéquat.

Malgré !’utilisation fréquente de traitements cognitivo-comportementaux chez les

jeunes atteints de troubles anxieux, l’état de la recherche ne permet pas de documenter

clairement les manifestations cognitives de l’anxiété chez cette population (Alfana, Beidel,

& Turner, 2002). Les chercheurs ont bien documenté !’augmentation de la peur du

jugement négatif d’autrui entre la fin de l’enfance et le début de l’adolescence (King,

1993). Cette augmentation va de pair avec le développement de la capacité de s’auto-

observer, de se percevoir à travers les yeux d’autrui et de comprendre les compfexités des

interactions sociales.

La première recherche sur les cognitions des enfanta atteints de PS n’a pas permis

de mettre en lumière de différences avec les enfants normaux au plan du nombre de

cognitions négatives durant une tâche expérimentale; leur nombre était par ailleurs bas

dans les deux groupes (Beidel, 1991). Spence et al. (1999) ont obtenu plus de succès en

utilisant un enregistrement vidéo pour aider les enfants à se souvenir de leus cognitions

durant la tâche, puisque les enfants atteints de PS ont alors rapporté davantage de

cognitions négatives que les enfants normaux. De plus, ils se sont montrés moins

susceptibles d’entretenir des attentes positives face aux situations sociales et face à leur


performance à un exposé oral, bien que cette performance n’ait pas été jugée inférieure

par des évaluateurs externes.

Mûris, Merckelbach et Damsma (2000) ont montré l’existence d’un lien, chez les

enfants de la population générale, entre le niveau d’anxiété sociale d’une part, et d’autre

part la fréquence et le nombre d’interprétations menaçantes face à des scénarios

ambigus, la rapidité du jugement de menace et les cognitions négatives. Bogels, Snieder

et Kindt (2003) ont pour leur part observé que les enfants qui obtiennent un score élevé

d’anxiété sociale, de séparation ou généralisée à un questionnaire, se sentent davantage

menacés et moins capables de faire face aux situations ambiguës que les enfants

normaux. Il est à noter que la plus grande fréquence d’interprétations menaçantes

apparaît toutefois uniquement lorsque les enfants répondent à des questions fermées,

mais pas aux questions ouvertes, ce qui va dans le sens d’une plus grande difficulté des

enfants d’identifier spontanément ce type de cognitions négatives. Enfin, la spécificité du

lien entre les interprétations menaçantes et le type d’anxiété n’est que partiellement

appuyée, tant par les études réalisées auprès d’échantillons normaux que cliniques

(Muris, Kindt, Bogels, Merckelbach, Gadet, & Moulaert, 2000; Bogels & Zingterman,

2000). Ces études ont cependant utilisé des stimuli contenant des éléments anxiogènes

pour plus d’un trouble anxieux, compromettant ainsi leur valeur méthodologique.

Au plan des processus cognitifs, Merel, Bogels et Morren (2003) ont tenté de

montrer la présence d’un biais attentionné! envers les informations menaçantes chez un

échantillon clinique d’enfants atteints de phobie sociale, d’un trouble d’anxiété généralisée

ou d’un trouble d’anxiété de séparation. Ni les enfants du groupe contrôle, ni les enfants

anxieux n’ont démontré de biais attentionné! envers les mots reliés à leur peur dans une

tâche de Stroop. Ce phénomène a pourtant été observé de manière très régulière chez

les adultes. Ceci illustre bien l’importance de réaliser des études dans une perspective

développementale. Enfin, Bradley et al. (1999) ont documenté le changement de focus


attentionné! en situation anxiogène, prédit par les modèles cognitifs. Comparés à des

adolescents sans trouble anxieux, ceux qui sont atteints de PS présentent non seulement

moins de pensées positives avant et pendant les tâches expérimentales d’interaction

sociale, mais également moins de pensées centrées sur leur partenaire au moment de

!’interaction.

Évaluation

Entrevues diagnostiques

Plusieurs entrevues structurées ont été utilisées pour mesurer les troubles

d’anxiété chez les jeunes, mais peu ont démontré à la fois leur utilité clinique et leurs

qualités psychométriques. Pour une revue plus détaillée des entrevues diagnostiques, le

lecteur est invité à lire Beidel et Turner (1998) ainsi que Saavedra et Silverman (2002).

Actuellement, I 'Anxiety Disorders Interview Schedule for children and adolescents

(Silverman & Albano, 1995) constitue la seule entrevue structurée qui permette d’obtenir

des informations cliniquement utiles, tout en présentant des qualités psychométriques

adéquates. Elle évalue principalement la présence des troubles d’anxiété, mais

également des troubles d’humeur et externalisés, de même que des problèmes d’abus de

substances. Deux versions sont administrées à l’adolescent et au parent, pour un temps

d’administration total d’environ deux heures. Des règles permettent de combiner

!’information recueillie de part et d’autre (Silverman, 1991). Elle comprend des questions

sur la socialisation, ce qui est particulièrement pertinent dans l’évaluation de la PS.

L’ADIS-C/P possède le plus haut coefficient d’entente inter-juges rapporté dans la

littérature pour la PS (kappa = 0,92, Silverman, Saavedra, & Pina, 2001).

Échelles complétées par le clinicien

L’utilisation d’une échelle complétée par le clinicien permet à celui-ci d’obtenir des

informations plus détaillées, tout en ayant la possibilité de répéter !’administration durant la

phase de traitement. Masia-Warner, Klein et Liebowitz (2003) ont adapté une telle échelle


pour la PS chez les adolescents, le Liebowitz Social Anxiety Rating Scale for adolescents.

La moitié de ses 24 items portent sur les interactions sociales et l’autre, sur les situations

de performance. L’évaluateur demande à l’adolescent d’estimer son degré d’anxiété et

d’évitement sur une échelle de 0 à 3, mais peut demander des précisions et ajuster le

score en conséquence. Les auteurs obtiennent une cohérence interne et une fidélité test-

tetest après 7 jours supérieures à 0,80. L’instrument présente une bonne validité

convergente et divergente et permet de différencier la phobie sociale des autres troubles

anxieux, avec des taux de sensibilité supérieurs à 90 %. Le taux de spécificité est de 100

% dans le cas des jeunes non anxieux, et de 64,2 % pour ceux qui sont atteints d’un autre

trouble d’anxiété. Ces résultats sont remarquables étant donné que l’anxiété sociale

d’intensité sous-clinique est répandue chez les adolescents et à plus forte raison chez

ceux qui sont atteints d’un trouble d’anxiété. Les données d’une étude de traitement

suggèrent une sensibilité au changement thérapeutique modérée (Fisher et al., 2004).

Questionnaires conçus pour les adultes

Deux principaux questionnaires conçus pour les adultes sont toujours utilisés dans

les recherches contemporaines sur la PS chez les adolescents. Le Fear of Negative

Evaluation Scale (FNE; Watson & Friend, 1969), qui compte originalement 30 items,

mesure les aspects cognitifs de l’anxiété sociale. Il est plus souvent utilisé dans sa forme

abrégée de 12 items, qui présente une corrélation de 0,96 avec la forme originale et une

fidélité test-retest de 0,75 après un mois (Leary, 1983). Les items du questionnaire

original se présentent sous forme de « vrai » ou « faux », alors que la version abrégée est

complétée sur une échelle de 1 à 5 en fonction de la correspondance de l’item avec

l’expérience du répondant. Cette échelle constitue le meilleur prédicteur de la réponse au

traitement chez les adultes (Butler, 1985; Mattick & Peters, 1988; Mattick, Peters, &

Clarke, 1989). Elle est sensible au changement thérapeutique chez les adultes (e.g.,

Heimberg, Dodge, Hope, Kennedy, & et al., 1990) et les adolescents (Monfette et al.,


2004). Sa cohérence interne et sa validité convergente sont satisfaisantes chez les

adolescents québécois (Monfette, Grimard, !vers, Blais, Lavoie, & Boisvert, sous presse).

Le Social Phobia and Anxiety Inventory (SPAI; Turner, Beidel, Dancu, & Stanley,

1989a) est conçu pour évaluer les symptômes cognitifs, physiologiques et

comportementaux de la PS. Il comprend 45 items auxquels le participant répond sur une

échelle de 1 (jamais) à 7 (toujours) en détaillant ses réponses en fonction de l’interlocuteur

(p.ex.., sexe opposé, figure d’autorité). Il possède une bonne fidélité temporelle et

concomitante ainsi qu’une bonne validité discriminante (Beidel, Borden, Turner, & Jacob,

1989a; Beidel, Turner, Stanley, & Dancu, 1989b; Turner et al., 1989a; Turner, Stanley,

Beidel, & Bond, 1989b). Sa capacité de refléter un changement cliniquement significatif

est établie (Beidel, Turner, & Cooley, 1993) et son utilisation auprès des adolescents est

validée (Clark, Turner, Beidel, Donovan, & étal., 1994). Garcia-Lopez, Olivares, Hidalgo,

Turner et Beidel (2004) ont développé et validé une version abrégée du SPAI auprès de

1981 adolescents. L’instrument montre une structure factorielle similaire à la version

originale et une cohérence interne élevée (alpha = 0,92). D’autres recherches sont

nécessaires pour documenter sa validité et sa fidélité test-retest.

Questionnaires conçus pour les adolescents

Plusieurs instruments de mesure de l’anxiété générale ont été utilisés pour évaluer

l’anxiété sociale chez les jeunes, tels que le Fear Survey Schedule for Children-Revised

(Ollendick, 1983) et le Revised Children Manifest Anxiety Scale (Reynolds & Richmond,

1978). Toutefois, ces instruments discriminent mal les enfants anxieux de ceux qui

souffrent d’un autre trouble psychiatrique (Beidel, Turner, & Morris, 1995). Plus

récemment, d’autres instruments ont été développés en fonction des catégories

diagnostiques du DSM-IV. Par exemple, le Multidimensional Anxiety Scale for Children

(March, Parker, Sullivan, Stallings, & et al., 1997), le Screen for Child Anxiety Related

Emotional Disorders (Birmaher et al., 1997) et le Spence Children’s Anxiety Scale


(Spence, 1998) contiennent tous quelques items relatifs à l’anxiété sociale, mais leur utilité

demeure limitée dans l’évaluation spécifique de la PS. Deux instruments de mesure

originalement conçus pour les adultes ont été récemment adaptés pour évaluer

spécifiquement l’anxiété sociale et la PS chez les adolescents. Il s’agit du Social Anxiety

Scale for Adolescents (SAS-A; La Greca & Lopez, 1998) et du Social Phobia and Anxiety

Inventory for Children (SPAI-C; Beidel et al., 1995).

Le plus ancien instrument de mesure de l’anxiété sociale développé

spécifiquement pour les enfants est le Social Anxiety Scale for Children (SASC; La Greca,

Dandes, Wick, Shaw, & et al., 1988), conçu selon le modèle du FNE et du Social

Avoidance and Distress scale de Watson et Friend (1969). Par la suite, il a été révisé afin

de mieux représenter les dimensions identifiées par des analyses factorielles (La Greca &

Stone, 1993). Le SASC-Revlsed comprend 22 items complétés sur une échelle de 1 à 5

selon le degré de correspondance avec l’expérience du répondant. Il évalue (a) la peur du

jugement négatif d’autrui, (b) l’évitement et la détresse face aux situations et aux

personnes nouvelles, et (c) l’évitement et la détresse face à la compagnie des autres en

général. Enfin, La Greca et Lopez (1998) ont développé une version du SASC-Revised

pour les adolescents, le Social Anxiety Scale for Adolescents (SAS-A). Plusieurs analyses

factorielles ont révélé une structure identique à la version pour enfants (e.g., La Greca &

Lopez, 1998; Storch, Masía Warner, Dent, Robert¡, & Fisher, 2004), une bonne cohérence

interne et une validité concomitante adéquate (Myers, Stein, & Aarons, 2002; Storch et al.,

2004). La fidélité test-retest est de 0,86 après 10 jours (Garcia-Lopez, Olivares, Hidalgo,

Beidel, & Turner, 2001) et de 0,60 après 12 mois (Storch et al., 2004). Le SAS-A permet

de d’identifier 43,6% des adolescents atteints de PS par rapport à des adolescents

normaux, avec une spécificité de 82,7v% (Inderbitzen, Davies, & McKeon, 2004).

Le SPAI-C (Beidel et al., 1995) est conçu d’après le même modèle que sa

contrepartie pour adultes. Il comprend 26 items choisis empiriquement pour mesurer


l’anxiété dans une variété de situations sociales pertinentes pour les jeunes de 8 à 13 ans

Le SPAI-C possède une bonne cohérence interne et une fidélité test-retest de 0,63 à dix

mois d’intervalle (Beidel et al., 1995). La variance des items semble pouvoir être

expliquée par une structure à 3 ou 5 facteurs (Beidel, 1996; Beidel et al., 1995). Le SPAI-

C permet de discriminer avec succès les enfants atteints de PS de ceux qui présentent un

trouble externalisé et des enfants normaux (Beidel, 1996; Beidel et al., 1995). Il est

également sensible au changement thérapeutique (Beidel et al., 1999).

L’utilisation du SPAI pour adultes est suggérée par ses auteurs pour les

adolescents de plus de 13 ans. Toutefois, les items du SPAI-C concernent des situations

fréquemment anxiogènes pour les adolescents (Hofmann et al., 1999), alors que certains

items du SPAI sont moins pertinents. Son niveau de langage et sa durée d’administration

semblent plus adaptés par rapport au SPAI. Storch et al. (2004) ont produit des normes

et évalué les qualités psychométriques de cet instrument chez 1147 adolescents. Les

résultats indiquent que la cohérence interne et la validité convergente sont adéquates. La

fidélité test-retest après 12 mois est de 0,47. La sensibilité du SPAI-C à un diagnostic de

PS chez les adolescents est de 61,5% et sa spécificité de 82,7 % (Inderbitzen et al.,

2004).

Il est à noter que le SAS-A est le seul à évaluer la peur du jugement négatif

d’autrui, alors que le SPAI-C est le seul à évaluer les symptômes physiologiques de la PS.

Si l’on en juge par le taux de sensibilité, le SPAI-C est une meilleure mesure de la PS.

Toutefois, les deux instruments ont un degré de spécificité équivalent. L’utilité de ces

deux questionnaires dans la planification du traitement et leur sensibilité au changement

thérapeutique chez les adolescents reste à évaluer.

Questionnaires destinés aux parents

Les parents et les enseignants sont généralement responsables de la demande de

traitement des jeunes anxieux, peuvent fournir un point de vue unique sur les difficultés


rencontrées par l’adolescent et observer ses progrès. Pourtant, la plupart des instruments

qui leur sont destinés mesurent l’ajustement des jeunes dans une très grande variété de

domaines et comprennent peu d’items relatifs à l’anxiété (pour une revue, voir Strauss,

1993). Une étude de traitement récente mentionne l’existence d’une version pour parents

du SAS-A (La Greca, 1998, cité dans Fisher et al., 2004). Malheureusement, hormis

l’appui de cette étude à sa sensibilité au changement thérapeutique, aucune information

n’est disponible dans la littérature concernant ses qualités psychométriques. De même,

Beidel et al. mentionnent l’existence d’une version pour parents du SPAI-C. Aucune

autre information n’est toutefois fournie, hormis le coefficient de corrélation avec la version

pour enfants, qui est modéré (r= 0,31).

Deux questionnaires ont été développés et validés dans le but de recueillir la

perception des parents concernant les symptômes d’anxiété de leur enfant, selon la

classification du DSM-IV, soit le Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders

(SCARED; Birmaher et al., 1997) et le Spence Children’s Anxiety Scale (SCAS; Spence,

1998). Ces instruments comprennent également une version pour les

enfants/adolescents, mais puisque des instruments plus spécifiques à la PS existent pour

cette population, seules les qualités psychométriques des versions pour parents seront

discutées.

Le SCAS a été développé pour servir d’instrument de dépistage dans la population

générale, alors que le SCARED a été développé à partir d’une population clinique. Ces

échelles mesurent des aspects légèrement différents de la PS : le SCARED mesure

surtout la crainte de rencontrer des personnes qui ne sont pas familières, alors que les

items du SCAS sont calquées de plus près sur les critères du DSM-IV pour la PS, soit la

crainte des situations sociales ou de performance et la peur de l’évaluation négative par

autrui (Essau, Mûris, & Ederer, 2002). Ceci pourrait expliquer que la corrélation entre les

sous-échelle de PS de ces deux instruments est relativement faible (0,37 à 0,59; Essau et


al., 2002; Mûris, Merckelbach, Ollendick, King, & Bogie, 2002; Mûris, Merckelbach,

Schmidt, & Mayer, 1999). Le SCAS possède 38 items cotés sur échelle en quatre points

de « jamais » à « toujours » et le SCARED comprend 41 items cotés sur une échelle en

trois points de « presque jamais » à « souvent ».

Au plan psychométrique, davantage de données sont disponibles à propos du

SCARED que du SCAS. Les premières données psychométriques sur le SCARED ont été

obtenues auprès des 300 parents d’enfants et adolescents qui fréquentaient une clinique

spécialisée, dont 27 présentent une PS. Les résultats de cette étude (Birmaher et al.,

1997) indiquent une structure à 5 facteurs cohérente avec les catégories du DSM-IV, avec

un coefficient alpha et de fidélité test-retest de 0,90, répliqué lors d’une recherche

ultérieure (Birmaher et al., 1999). Il semble que le SCARED permet de différencier les

enfants atteints d’un trouble d’anxiété des enfants du groupe sans trouble mental ou

atteints d’un trouble externalisé. Bien que la sous-échelle de PS est significativement plus

élevée chez les enfants atteints de PS que chez ceux qui sont atteints d’un autre trouble

d’anxiété, ce n’est pas le cas dans l’étude de réplication de Birmaher et al. (1999). La

capacité du SCARED de différencier les enfants atteints d’un trouble d’anxiété pur de ceux

qui sont atteints d’un trouble de l'humeur est plus incertaine, une première étude ayant

donnée des résultats négatifs (Birmaher et al., 1997) alors que l’autre donne des résultats

positifs (Monga et al., 2000), sans que cela ne puisse être expliqué par des différences

dans la nature ou la taille des échantillons. Enfin, l’étude de Monga et al. (2000) appuie sa

validité convergente et divergente. La sensibilité au changement thérapeutique de cet

instrument est inconnue.

Une seule étude a été publiée sur les propriétés psychométriques de la version

pour parents du SCAS (Nauta et al., 2004). Ces auteurs ont recruté 484 parents de jeunes

de 6 à 18 ans atteints d’un trouble d’anxiété (20% de PS) dans une clinique universitaire,

et 261 parents de jeunes sans trouble mental dans milieux scolaires et la communauté.


Les résultats de l’analyse factorielle appuient la correspondance de la structure factorielle

avec les intentions des auteurs. Le coefficient de cohérence interne est de 0,92 pour la

sous-échelle de PS et la validité convergente et divergente est adéquate. Soixante

pourcent des jeunes atteints de PS sont correctement identifiés comme tels à l’aide du

SCAS. Bien que moins de recherches aient été effectuées à propos de cet instrument,

l’étude Nauta et al. (2004) possède un échantillon important qui permet de généraliser les

résultats à la fois la population clinique des adolescents atteints d’un trouble anxieux et à

celle des adolescents de la communauté.

Traitement

Thérapie pharmacologique

Très peu de recherches ont étudié l’efficacité des traitements pharmacologiques de

la PS chez les mineurs. Quelques données positives sont disponibles sur l’efficacité des

anxiolytiques dans le traitement de la PS chez les jeunes (e.g., Simeon, Ferguson, Knott,

Roberts, & et al., 1992; Zwier & Rao, 1994). Considérant l’ensemble des données sur les

traitements pharmacologiques de la PS, IInternational Consensus Group on Depression

and Anxiety recommande !’utilisation prioritaire des inhibiteurs de la recapture de la

sérotonine (ISRS) chez les adultes (Ballenger et al., 1998), surtout en raison de ses effets

secondaires relativement bien tolérés. Cette recommandation a vraisemblablement

poussé la communauté scientifique à s’intéresser à l’efficacité des ISRS chez les enfants

et les adolescents atteints de PS.

Plusieurs études non contrôlées ont rapporté des résultats prometteurs à propos

de la fluoxétine chez des enfants et adolescents atteints de troubles d’anxiété (e.g.,

Birmaher, Waterman, Ryan, Cully, & et al., 1994; Fairbanks et al., 1997), sans examiner

les résultats séparément selon le diagnostic. Van Ameringen, Mancini, Oakman et

Farvolden (1999) ont récemment publié une série d’études de cas de sept patients, dont

cinq adolescents, atteints de PS généralisée. D’après les observations des auteurs, ces


patients ont été traités avec succès à l’aide de l’une ou l’autre de trois ISRS (paroxétine,

sertraline ou nefazodone). De même, Compton et al. (2001) ont étudié l’efficacité de la

sertraline dans le traitement de la PS chez sept jeunes de 10 à 17 ans. Après 8

semaines, les patients obtiennent des scores dans l’étendue d’un échantillon normal

d’après un questionnaire d’auto-évaluation et un test comportemental. D’après une

échelle d’amélioration complétée par le clinicien, la plupart des participants sont

considérés comme répondants (36 %) ou partiellement répondants (29 %) au traitement.

La réponse au traitement surviendrait généralement après six semaines.

Black et Uhde (1994) ont mené une étude contrôlée sur l’efficacité de la fluoxétine

chez 15 enfants atteints de PS et de mutisme sélectif. Une dose de 20mg/jour durant 8

semaines permet d’obtenir un résultat significativement supérieur à un placebo.

Récemment, deux études contrôlées de grande envergure appuient l’efficacité des ISRS

dans le traitement de la PS chez les mineurs (Birmaher et al., 2003; Isaacs, 2001). Dans

la première, 128 participants anxieux âgés de 6 à 17, dont 84 (66 %) sont atteints de PS et

94 (74 %) ont plus de 12 ans, reçoivent une dose de fluvoxamine uniforme en fonction de

l’âge. Après 8 semaines, 75 % des participants du groupe traité montrent une

amélioration totale ou partielle, contre 29 % des participants du groupe placebo . Les

changements évalués par le clinicien sont significatifs à la quatrième semaine de

traitement. Étrangement, les auteurs ont utilisé des mesures complétées par les

participants et leurs parents, mais n’en rapportent pas les résultats. Une analyse

ultérieure de leurs données indique que les participants atteints de PS sont

significativement moins susceptibles de s’améliorer que ceux qui présentent un autre

trouble anxieux (Isaacs, 2001).

Birmaher et al. (2003) ont évalué quant à eux l’efficacité de la fluoxétine chez 74

jeunes de 7 à 17 ans, dont 41 (54 %) sont atteints de PS et 43 (58 %) ont plus de 12 ans.

Les résultats d’une MAN OVA indiquent un effet significativement supérieur de la fluoxétine


sur le score composé des mesures complétées par les cliniciens, les parents et les

participants. Le taux de réponse au traitement des participants atteints de PS (76 %) est

significativement supérieur à celui des participants atteints de trouble d’anxiété

généralisée (67 %) et de trouble d’anxiété de séparation (54 %). Il est également

supérieur au taux de réponse des participants atteints de PS ayant reçu un placebo (21

%).

Ces études indiquent que les ISRS permettent la plupart du temps d’obtenir un

effet cliniquement significatif chez mineurs atteints de PS, avec des effets secondaires

minimaux. La généralisabilité de ces résultats est toutefois diminuée par le fait que les

deux études contrôlées ont exclu les participants qui présentaient un trouble dépressif

majeur actuel ou un trouble d’abus de substance actuel ou passé, qui sont fréquents chez

cette population. L’une des inconnues majeures concerne le taux de rechute des mineurs

atteints de PS après l’arrêt du traitement pharmacologique. Chez les adultes qui ont

répondu un traitement aux ISRS et ont commencé à recevoir un placebo après 11

semaines, ce taux peut atteindre 63 % (Stein, Chartier, Hazen, Kroft, & et al., 1996). Ce

type de résultats a amené certains chercheurs à recommander une thérapie

pharmacologique à long terme pour les adultes atteints de PS (e.g., Davidson, 2000).

Toutefois, les lacunes dans les connaissances sur les effets à long terme des ISRS sur les

individus en développement, empêchent de faire de telles recommandations pour les

mineurs. L’utilisation d’un traitement pharmacologique des troubles d’anxiété chez les

mineurs, sans thérapie psychologique concomitante, n’est pas recommandée par

ΓAmerican Academy of Child and Adolescent Psychiatry (Bernstein & Kinlan, 1997) et

!’utilisation des ISRS chez les personnes de moins de 18 ans n’est pas recommandée par

Santé Canada (2004).

Pour l’instant, les méthodologies de recherche employées ne permettent pas de

comparer directement l’efficacité des interventions psychologiques et pharmacologiques


dans le traitement de la PS chez les adolescents. Une étude du National Institute of

Mental Health est en cours afin de comparer l’efficacité de la sertraline, de la thérapie

cognitivo-comportementale, des deux traitements combinés, et d’un placebo dans le

traitement des troubles anxieux chez les enfants et les adolescents (Birmaher et al.,

2003).

Interventions psychologiques non spécifiques

Un grand nombre d’études ont été publiées qui appuient l’efficacité de programmes

cognitivo-comportementaux non spécifiques dans le traitement des troubles d’anxiété chez

les enfants et adolescents (e.g., Barrett, Dadds, & Rapee, 1996a; Flannery-Schroeder &

Kendall, 2000; Kendall, 1994; Kendall & Southam Gerow, 1996). En dépit des variations,

ce programme contient toujours les quatre composantes suivantes, soit (a) la

psychoéducation, (b) l’exposition, (c) !’utilisation d’habiletés spécifiques, et (d) les devoirs.

Les habiletés spécifiques varient d’une étude à l’autre et incluent l’entraînement à la

relaxation, la restructuration cognitive, les habiletés sociales et de résolution de

problèmes. Le format d’exposition varie en termes de rapidité de la progression dans la

hiérarchie des situations anxiogènes et selon le type de stimulus, soit imaginaire, simulé

lors des rencontres ou in vivo.



Premièrement, la plupart des études ne rapportent pas les résultats séparément selon le





pour la phobie sociale, le trouble d’hyperanxiété et le trouble d’anxiété de séparation, tant

au post-test qu’au suivi d’un an (61,5% et 76,9%, respectivement; Barrett et al., 1996a) et





cette variable comparativement à la liste d’attente (Flannery-Schroeder & Kendall, 2000),

ce qui suggère que les sphères de fonctionnement particulièrement altérées par la phobie

sociale n’ont pas été améliorées. Troisièmement, les quatre études qui ont analysé l’effet

de l’âge sur les résultats indiquent une relation négative avec l’efficacité du traitement

(Barrett et al., 1996a; Cobham, 1998; Silverman et al., 1999a; Southam-Gerow, Kendall, &

Weersing, 2001). Enfin, aucune de ces nombreuses études n’a comparé les effets du

traitement à ceux d'un placebo psychologique crédible. Il est donc difficile d’affirmer que

les ingrédients spécifiques du programme sont responsables de l’amélioration observée.

Interventions psychologiques spécifiques

Thérapie cognitivo-comportementale (TCC; Monfette & Boisvert, 2000). Ce

programme comprend deux rencontres individuelles d’une heure et dix rencontres de

groupe hebdomadaires de deux heures. Les rencontres individuelles servent à présenter

la restructuration cognitive et l’entraînement à la résolution de problèmes. Quatre

activités sont réalisées en groupe, selon les besoins des participants, soit a) la

restructuration cognitive, b) la résolution de problèmes, c) l’entraînement aux habiletés

sociales, et d) l’exposition simulée. La généralisation des gains est encouragée lors des

pauses-goûter et par le biais de tâches à effectuer entre les rencontres.

Thérapie de groupe cognitivo-comportementale pour adolescents (TCCG-A;

Albano, Marten, Holt, Heimberg, & et al., 1995b). Ce programme est adapté de la version

pour adultes, validée empiriquement selon les critères de la Division de psychologie

clinique de l’American Psychological Association (Heimberg, 1991). Il comprend 16

rencontres de 90 minutes comprenant une pause-goûter, dont quatre durant les deux

premières semaines, une par semaine durant les 8 semaines suivantes, suivies de quatre


rencontres étalées sur 2 mois. Les deux premières sont consacrées à la

psychoéducation. Les rencontres 3 à 7 servent à travailler les habiletés sociales, de

résolution de problèmes, d’affirmation de soi et de restructuration cognitive. Les

rencontres 9 à 15 mettent l’accent sur l’exposition simulée et in vivo. Lors des expositions

simulées, les membres sont utilisés comme complices dans la reproduction de situations

sociales anxiogènes. Chaque scénario dure environ 10 minutes, durant lesquelles les

participants sont encouragés à appliquer les stratégies apprises lors des rencontres 3 à 7.

Des exercices d’exposition in vivo sont prescrits entre les rencontres. La dernière

rencontre aborde la prévention de la rechute.

Programme d’habiletés pour le succès scolaire et social (HSAS; Masia, Klein, Storch,

& Corda, 2001 ). Ce programme est conçu pour être implanté dans les écoles. Réparti

sur 3 mois, il comprend 12 rencontres de groupe (40 minutes), deux brèves rencontres

individuelles (15 minutes), et deux rencontres de relance en groupe. Quatre activités

sociales de 90 minutes incluant des pairs prosociaux fournissent des occasions de

s’exposer et de généraliser les acquis. Les rencontres de groupe portent sur les aspects

psychoéducatifs (1 rencontre), la restructuration cognitive (1 rencontre), l’entraînement

aux habiletés sociales (4 rencontres) et l’exposition (5 rencontres); une dernière rencontre

aborde la prévention de la rechute. Les séances d’exposition ont régulièrement lieu à

l’école, avec l’aide de pairs complices ou du personnel. Les deux rencontres individuelles

servent à identifier des objectifs individuels et résoudre différents obstacles. Deux

rencontres de suivi ont lieu 4 et 8 semaines après la fin du traitement. Les parents

participent à deux rencontres de 45 minutes sur l’anxiété sociale et les moyens de

composer avec l’anxiété de leur enfant. Les professeurs participent également à deux

rencontres de psychoéducation de 30 minutes.

Entraînement à l’efficacité sociale (EES; Beidel, Turner, & Morris, 1996). Ce

programme est adapté de la version pour adultes, validée empiriquement selon les


critères de la Division de psychologie clinique de ΓAmerican Psychological Association

(Turner, Beidel, Cooley, & Woody, 1994). L’adaptation originale (EES-E/A) s’adresse aux

enfants et aux adolescents. Elle inclut une rencontre de psychoéducation, suivie de trois

heures de traitement hebdomadaires durant 12 semaines, également réparties entre

l’exposition in vivo individuelle, l’entraînement aux habiletés sociales en groupe et des

activités avec des pairs prosociaux Des exercices hebdomadaires sont planifiés afin

d’augmenter la généralisation des gains. Olivares et ses collaborateurs (1998) ont modifié

ce programme (EES-A) en remplaçant les activités sociales par quatre rencontres

individuelles d’une heure qui visent à augmenter l’autonomie des participants et

promouvoir !’utilisation continue des stratégies thérapeutiques. Les quatre dernières

rencontres d’entraînement aux habiletés sociales portent sur les habiletés de

communication en public, un aspect qui n’est pas abordé dans les autres versions.

Thérapie pour les adolescents atteints de phobie sociale généralisée (TAPSG;

Olivares & Garcia Lopez, 2001). Les 12 séances hebdomadaires de ce programme se

déroulent à l’école. Ces rencontres de groupe de 90 minutes sont l’occasion pour les

participants de recevoir un entraînement aux habiletés sociales et à la restructuration

cognitive. De courtes séances d’exposition de 5 à 10 minutes, effectuées à l’aide des

autres membres et de complices, sont enregistrées sur caméra vidéo. Les

enregistrements servent à alimenter la discussion entre les membres sur la performance

du participant. Les participants sont encouragés à s’exposer en imagination ou in vivo et à

pratiquer leurs habiletés entre les rencontres. La dernière rencontre porte sur la

prévention de la rechute. Les participants ont également accès à deux heures de thérapie

individuelle optionnelle. Ces séances peuvent être utilisées pour une variété d’objectifs

selon les désirs des participants.

Résultats des études. Monfette et Boisvert (2000) ont réalisé un protocole à cas

uniques auprès de six adolescents afin de connaître l’efficacité d’une TOC standard. À la


suite du traitement, deux participants (33 %) ne répondent plus aux critères diagnostiques

de la phobie sociale et aucune différence significative n’apparaît aux questionnaires

d’auto-évaluation.

Une étude-pilote réalisée par Albano, et al. (1995b) laissait présager l’efficacité de

la TCCG-A. En effet, sur cinq adolescents qui ont reçu le traitement, quatre ne répondent

plus aux critères diagnostiques de la phobie sociale au suivi d’un an. Cependant, la

majorité des participants rapporte toujours des craintes d’intensité sous-clinique.

Hayward, Varady, Albano, Thienemann, Henderson, et al. (2000) ont réalisé une


auprès de 35 adolescentes. Au post-traitement, 45 % des adolescentes traitées ne

répondent plus aux critères diagnostiques de la phobie sociale, contre 5 % de celles du

groupe contrôle. Tout comme Albano et al. (1995b), les auteurs rapportent toutefois la

présence de symptômes résiduels considérables. De plus, la proportion de participantes

en rémission et le score moyen à un inventaire d’anxiété sociale ne sont pas

significativement différents entre les groupes au suivi d’un an. Une autre étude

randomisée a été réalisée par Tracey, Patterson, Mattis, Chorpita, Albano et al. (1999,

cité dans Albano, 2000). Les 27 participants reçoivent la TCCG-A, avec ou sans

!’implication ponctuelle des parents. Les résultats préliminaires indiquent des

changements statistiquement significatifs aux mesures auto-rapportées d’anxiété sociale,

avec 70 % des participants qui ne répondent plus aux critères de la phobie sociale au suivi

de 6 mois, sans différence significative entre les deux groupes. Ces informations

partielles permettent difficilement de tirer des conclusions éclairées puisque l’étude n’a

jamais été publiée.

Masia et ses collaborateurs (2001) ont réalisé une étude pilote sur l’efficacité du

programme d'HSSS auprès de 6 adolescents. Par suite du traitement, seulement trois

des participants ne répondent plus aux critères de la phobie sociale et le niveau moyen


d’anxiété sociale auto-rapporté n’a pas significativement diminué. Les auteurs ont ensuite

amélioré le programme en ajoutant deux activités sociales supplémentaires pour un total

de quatre, en invitant les parents à deux rencontres psychoéducatives. Les résultats d’un

protocole expérimental avec liste d’attente, réalisé auprès de 42 adolescents, sont

également mitigés (Fisher et al., 2004). En effet, le taux de participants traités qui

répondent plus aux critères de la phobie sociale est de 67 % au post-test et 72 % neuf

mois après la fin du traitement, comparativement à 6 % dans le groupe contrôle.

Toutefois, les changements significatifs ne sont observés qu’aux mesures remplies par le

clinicien ainsi qu’aux questionnaires d’anxiété sociale. L’effet du traitement n’est pas

significatif et les grandeurs d’effet sont faibles pour les mesures de peur du jugement

négatif d’autrui, d’anxiété générale, d’humeur dépressive et de sentiment de solitude. Le

traitement semble donc exercer un effet bénéfique sur les symptômes de phobie sociale,

mais pas sur les variables associées à ce trouble.

Olivares et Garcia-Lopez (2001) ont initialement testé l’efficacité de la TAPSG chez

11 adolescents espagnols à l’aide d’un protocole pré-test post-test sans groupe-contrôle.

Les améliorations statistiquement significatives et les grandeurs d’effet importantes

obtenues aux mesures d’anxiété sociale ont mené à la mise sur pied d’une étude de plus


comparent la TCCG-A, la TAPSG et la version espagnole de l'Entraînement à l’Efficacité

Sociale pour enfants et adolescents (EES-C /A ; Beidel et al., 1996). Les trois

programmes sont comparés avec un groupe contrôle qui ne désire pas recevoir

d’intervention, sans répartition aléatoire. La taille de !’échantillon, composé de 59

adolescents, ne permet par de comparer statistiquement les interventions entre elles. Au

post-test, les trois interventions donnent des résultats supérieurs à l’absence de traitement

au plan des mesures auto-rapportées d’anxiété sociale, d’estime de soi et de

fonctionnement général, avec des grandeurs d’effet presque uniformément élevées.


Cependant, la TCCG-A représente la seule intervention qui n’améliore pas

significativement le fonctionnement général des participants. De plus, l’amélioration

associée à la TCCG-A n’est plus statistiquement significative au suivi d’un an. En effet,

53,33 % des participants ne répondent plus aux critères de la phobie sociale au post-test,

contre 26,67 % au suivi. La tendance inverse est observée pour les deux autres

traitements : le pourcentage de participants qui ne répondent plus aux critères de la

phobie sociale au post-traitement et au suivi passe de 33,33 % à 46,67 % pour la TAPSG

et de 35,71 % à 57,14 % pour l’EES-A. Seuls 13,33 % des participants du groupe contrôle

ne répondent plus aux critères de la phobie sociale au post-test et 6,67 % au suivi. Dans

cette étude, l’EES-A est associé aux grandeurs d’effet les plus importantes.

L’efficacité du programme TAPSG est appuyée par une autre étude effectuée

auprès de 34 adolescents par la même équipe de recherche (Olivares et al., 2004), à

l’aide d’un protocole expérimental avec liste d’attente. Au post-test, 58,82 % des

participants traités ne répondent plus aux critères de la phobie sociale, contre aucun des

participants de la liste d’attente. Le taux d’efficacité grimpe à 70 % au suivi de 6 mois.

Ceci se traduit par une diminution statistiquement significative des scores à des mesures

auto-rapportées d’anxiété sociale, d’estime de soi, d’habiletés sociales, de fonctionnement

général et social. Ces résultats sont toutefois limités puisque les auteurs n’ont Inclus ni

tâche expérimentale, ni questionnaire destiné aux parents, ni mesure des phénomènes

importants couramment associés à la phobie sociale, soit l’anxiété générale et l’humeur

dépressive.

Monfette et al. (2004) ont également étudié l’efficacité de l’EES-EZA, dans sa

version originale, auprès de 17 participants. Cette étude est réalisée à l’aide d’un

protocole avec liste d’attente, sans répartition aléatoire entre les groupes. Elle se

distingue par des critères d’inclusion larges, et l’examen systématique de critères de

signification clinique. A la suite du traitement, une amélioration statistiquement


significative est obtenue aux mesures d’anxiété sociale tant auto-rapportées qu’in vivo,

ainsi qu’à des mesures de la perception des parents, et du fonctionnement général et

social. Le niveau de fonctionnement terminal est modéré à élevé pour 47% des

participants en post-traitement et 70 % au suivi de huit mois, comparativement à 0 % en

pré-traitement. Soixante-cinq pour cent des participants ne répondent plus aux critères

diagnostiques de la phobie sociale au post-traitement, contre 59 % au suivi. L’effet du

traitement semble supérieur à celui du simple passage du temps puisqu’on n’observe

aucun changement significatif des scores durant la période d’attente. Toutefois les

grandeurs d’effet, pour la plupart élevées, tendent à stagner ou régresser au suivi. Ce

patron d’évolution contraste avec les résultats obtenus pour le programme d’HSSS (Fisher

et al., 2004), pour la version espagnole de l’EES-A et pour la TAPSG (Olivares et al.,

2002; Olivares et al., 2004). Ceci pourrait signifier que les participants ont eu de la

difficulté à poursuivre !’application des stratégies thérapeutiques en milieu naturel après la

fin du traitement.

L’état de la recherche permet de tirer un certain nombre de conclusions à propos

du traitement de la PS chez les adolescents. Premièrement, l’inclusion de procédures qui

visent à généraliser les résultats au milieu naturel semble essentielle au maintien des

gains thérapeutiques. Par exemple, le programme d'HSAS (Fisher et al., 2004), la version

espagnole de l’EES-A et la TAPSG (Olivares et al., 2002; Olivares et al., 2004) ont tous

été appliqués en milieu scolaire. De plus, l’EES-A comprend quatre séances destinées à

augmenter l’autonomie des participants dans !’application des stratégies thérapeutiques et

la TAPSG inclut des séances individuelles optionnelles dont les objectifs peuvent être

adaptés aux besoins particuliers des participants. Au contraire, l’EES-EZA a été appliqué

en clinique universitaire. Il ne comprend pas de séances visant à augmenter l’autonomie

et les séances individuelles servent à l’implantation de l’exposition in vivo.

Phobie sociale à l’adolescence-! 00

Deuxièmement, les traitements qui réduisent significativement !’attention portée à

ces composantes pour faire une part congrue à la restructuration cognitive obtiennent de

moins bons résultats, contrairement à ce qui se passe chez les adultes (e.g., Gould,

Buckminster, Pollack, Otto, & Yap, 1997). Troisièmement, les programmes qui ont le

mieux démontré leur efficacité induent tous des séances individuelles régulières. Ceci est

cohérent avec les résultats de Manassis et al. (2002), qui ont montré que parmi les

enfants atteints d’un trouble d’anxiété qui reçoivent un traitement de type « Coping cat »,

ceux qui présentent un degré d’anxiété sociale élevé rapportent de meilleurs résultats

thérapeutiques lorsqu’ils sont traités individuellement plutôt qu’en groupe. De même,

Stangier (2003) obtient des résultats supérieurs auprès d’adultes atteints de PS lorsqu’il

applique un traitement purement cognitif en individuel plutôt qu’en groupe. Compte tenu

de la difficulté des enfants à rapporter spontanément leurs pensées anxiogènes (Beidel,

1991), il apparaît que !’utilisation de la restructuration cognitive en groupe auprès des

adolescents demande des adaptations telles que celles apportées par Olivares (2001).

Actuellement, le programme ä’HSAS, YEES et la TAPSG constituent les

traitements dont l’efficacité est la mieux démontrée. Il est à noter que seule l’efficacité de

I'EES-E/A est appuyée par deux études réalisées par des chercheurs qui n’ont pas

participé à l’élaboration initiale du programme. De plus, l’effet du programme original

dΈΕ-Ε/Α sur le fonctionnement général et social des adolescents traités est le mieux

documenté de tous les programmes. Toutefois, aucune étude expérimentale avec groupe

contrôle n’est disponible concernant son efficacité. La TAPSG et le programme d'HSAS

ont pour leur part été comparés avec succès à l’absence d’intervention dans une étude

contrôlée avec liste d’attente. Il serait approprié qu’une équipe de chercheurs

indépendants compare l’efficacité de ces deux interventions directement, à l’aide d’un

protocole expérimental, en prenant soin d’indure des mesures représentatives du

fonctionnement général et social des adolescents atteints.

Phobie sociale à I’adolescence101

Discussion

Dix ans après l’inclusion de la PS dans la nomenclature psychiatrique, Heimberg

(1989) déclarait que la PS avait enfin perdu le statut de « trouble anxieux négligé »

attribué par Liebowitz et ses collaborateurs quelques années plus tôt (Liebowitz, Gorman,

Fyer, & Klein, 1985). De même, il y a une décennie, la publication du DSM-IV (APA,

1994) a permis l’essor de la recherche sur cette problématique chez les mineurs. Des

données ont été accumulées concernant la prévalence, les manifestations, l’évolution et

les conséquences de la PS chez les adolescents. Celles-ci laissent peu de place à

l’équivoque : la PS apparaît le plus souvent à l’adolescence et constitue le trouble

d’anxiété le plus répandu et le troisième trouble mental le plus fréquent chez les adultes

(Kessler et al., 1994). Ses conséquences et son caractère chronique sont à ce jour

suffisamment documentés pour souligner le besoin de recherches sur son étiologie, son

évaluation et son traitement.

Malheureusement, les modèles étiologiques de la PS ont été essentiellement

développés et testés auprès d’une population adulte. Les études de jumeaux et les

études familiales appuient l’idée d’une vulnérabilité génétique à la PS, particulièrement

sous sa forme généralisée. Cette vulnérabilité peut s’exprimer par la présence d’un

tempérament inhibé à la naissance. Plusieurs études ont établi un lien, chez les

adolescents et les adultes, entre l’anxiété sociale et l’inhibition comportementale évaluée

rétrospectivement à l’aide de questionnaires. La correspondance entre les mesures

comportementales de l’inhibition, employées chez les enfants, et les mesures auto-

rapportées, employées chez les adolescente et les adultes, n’est toutefois pas établie. À

défaut d’employer des mesures similaires de l’inhibition comportementale tout au long du

développement, une meilleure connaissance du degré de concordance entre les modalités

d’évaluation permettrait d’éclaircir la portée des études effectuées auprès d’échantillons

adultes.

Phobie sociale à l’adolescence!02

L’essor de la recherche sur les troubles anxieux pédiatriques a permis d'introduire

!’utilisation de tâches expérimentales dans l’étude des conduites parentales, ce qui

représente une amélioration comparativement aux études de questionnaires effectuées

auprès des adultes. Ce type d’études ne permet cependant pas d’obtenir un portrait

dynamique des influences bidirectionnelles entre le comportement de l’enfant et celui du

parent. Des études prospectives et longitudinales auprès d’enfants et d’adolescents

atteints de PS ou à risque élevé d’en développer une sont nécessaires pour identifia־ plus

précisément le rôle des facteurs familiaux dans l'étiologie de la PS. À tout le moins, 8

serait essentiel d’effectuer des études spécifiquement auprès des adolescents anxieux,

puisque la nature des interactions familiales est sujette à des changements importants à

cette période du développement. Ainsi, les données de Logsdon-Conradsen (2000)

laissent penser que l’influence parentale sur le choix des stratégies utilisées en situation

anxiogène se manifeste différemment chez les adolescents atteints de PS

comparativement aux enfants atteints d’un trouble d’anxiété. Dans la mesure où

!’implication parentale dans la TCCG-A ne semble pas améliorer l’efficacité du programme

(Tracey et al., 1999, cité dans Albano, 2000), de telles recherches sont impératives pour

impliquer les parents de manière constructive dans le traitement de la PS chez les

adolescents. Il est à noter qu’il serait temps que les chercheurs s’attardent à étudier

l’influence des deux parents et non seulement des mères dans le développement de la PS

(Masia & Morris, 1998).

La recherche sur les facteurs de maintien de la phobie sociale chez les

adolescents est très fragmentaire. Comparativement à la population adulte, les déficits

d’habiletés sociales semblent plus clairement identifiés chez les enfants atteints de phobie

sociale. Ces déficits sont apparents tant aux mesures spécifiques que globales. On peut

d’ailleurs remarquer que les programmes de traitement destinés aux adultes reflètent

l’allégeance théorique des auteurs par la présence (e.g., Turner et al., 1994) ou l’absence

Phobie sociale à l’adolescencel 03

(Heimberg, 1991) d’entraînement aux habiletés sociales, alors que tous les programmes

destinés aux enfants et aux adolescents lui font une part. Cependant, il n’existe aucune

étude publiée sur les habiletés sociales des adolescents atteints de phobie sociale. La

disponibilité actuelle de tâches expérimentales utilisables à tout âge permettrait pourtant

d’étudier ce phénomène dans une perspective développementale. Il est possible de

postuler que certains enfants socialement anxieux présentent un retard initial dans

!’acquisition d’habiletés sociales spécifiques. Une fois ce retard comblé, ces habiletés

continueraient toutefois d’être inhibées par l’anxiété, ce qui se manifesterait par des

différences uniquement aux mesures globales de performance.

L’étude de la cognition chez les enfants et les adolescents atteints de PS est

étonamment embryonnaire, étant donné que la majorité des programmes de traitement

destinés à cette population comprend une composante cognitive. L’étude des cognitions

chez les enfants et les adolescents atteints de PS demande des adaptations

méthodologiques qui facilitent leur rappel (Spence et al., 1999). Ces adaptations

méthodologiques ont été appliquées afin d’améliorer l’efficacité des traitements à

composante cognitive chez les adolescents, comme en témoigne l’efficacité de la TAPSG,

qui utilise la rétroaction vidéo (Olivares & Garcia Lopez, 2001), comparativement à la

TCCG-A (Albano et al., 1995b) dont le format de restructuration cognitive est identique à

la version pour adultes du programme (Heimberg, 1991).

L’établissement de liens entre la recherche sur la PS à l’enfance, l’adolescence et

l’âge adulte est également facilité par l’existence de mesures cohérentes entre ces

groupes d’âge. En effet, le fait que le SAS-A soit à la fois similaire au SASC-R et au FNE

constitue une force importante puisqu’il serait possible d’évaluer l’anxiété sociale à travers

les différents groupes d’âge de manière comparable. De même, la continuité entre le

SPAI-C et le SPAI pourrait aider à mieux connaître les variations développementales dans

les manifestations de la PS. L’absence de questionnaires spécifiques destinés aux

Phobie sociale à l’adolescence! 04

parents et aux enseignants constitue cependant une lacune importante. En effet, des

indices laissent penser qu’en début d’évaluation, les adolescents atteints de PS sous-

rapportent leur degré d’évitement comparativement à leurs parents (Choudhury, Pimentel,

& Kendall, 2003; DiBartolo, Albano, Barlow, & Heimberg, 1998). Le degré d’évitement

rapporté par les adolescents atteints de PS est corrélé à leur score à une échelle de

désirabilité sociale (DiBartolo et al., 1998). Il est donc crucial d’obtenir !’information de là

part des parents puisque le degré d’évitement du jeune représente un aspect critique dans

l’évaluation de ses difficultés. Enfin, l’auto-enregistrement est une autre forme

d’évaluation qui permettrait la comparaison entre les différents groupes d’âge. La

faisabilité de cette méthode a été démontrée auprès d’enfants atteints de PS à deux

reprises (Beidel, 1991; Beidel et al., 1999) mais n’a encore jamais été utilisée auprès

d’adolescents.

Des programmes efficaces dans le traitement de la PS chez les adolescents sont

actuellement disponibles. Il semble toutefois que seulement 4,6 % des jeunes allemands

de 14 à 24 ans présentant une PS pure ont déjà consulté un professionnel de la santé

mentale (Wittchen et al., 1999). Aux États-Unis, le taux de consultation des adultes

atteints de PS de 5 % s’avère même légèrement inférieur au taux de consultation des

adultes sans trouble psychiatrique (Schneier et al., 1992). Les taux de comorbidité

similaires obtenus chez les adolescents d’échantillons cliniques ou provenant de la

population générale laissent penser que d’autres facteurs que la gravité des difficultés

permettent d’expliquer qu’une minorité de jeunes reçoivent un traitement. Les travaux de

Chavira (2003) indiquent que les parents sont généralement plus favorables à !’utilisation

d’un traitement psychologique que pharmacologique pour l’anxiété sociale pédiatrique.

Cependant, !’acceptabilité des services psychologiques est davantage reliée à !’utilisation

passée de services de santé mentale par les parents qu’à l’intensité de l’anxiété sociale de

Phobie sociale à l’adolescence05 !׳

l’enfant. Ceci laisse penser qu’il existe une grande méconnaissance dans la population au

sujet de l’existence, l’évolution et l’impact de la phobie sociale.

Dans ce contexte, deux enjeux cruciaux se dessinent concernant l’accessibilité des

traitements psychologiques pour les adolescents atteints de PS. Premièrement,

!’information issue des recherches sur la PS chez les jeunes devrait être plus largement

diffusée auprès du public. Deuxièmement, il s’avère impératif de rendre les interventions

disponibles à l’école, d’autant plus que les deux programmes les mieux appuyés ont

démontré leur applicabilité en milieu scolaire. Cependant, étant donné l’importance des

ressources nécessaires à !’application de ces programmes, des études de démantèlement

sont nécessaires pour identifier les doses et les combinaisons appropriées de

composantes nécessaires et suffisantes au traitement de la PS chez les adolescents.

L’étude des modérateurs de la réponse à différentes stratégies thérapeutiques (p.ex., le

niveau d’habiletés sociales ou la capacité d’abstraction) et des médiateurs de cette

réponse au traitement s’avère cruciale pour mieux adapter les thérapies aux profils

individuels des adolescents atteints de phobie sociale. De telles recherches effectuées

chez les adultes ont permis d’identifier des profils de réponse au traitement en fonction de

la prépondérance de symptômes comportementaux (habiletés sociales), cognitifs et

physiologiques (Heimberg & Juster, 1995). Les recherches effectuées chez les

adolescents devront tenir compte, en plus de la variété des symptômes de la PS, des

variations du niveau de développement physique, social et cognitif des adolescents. Il est

enfin à espérer que les travaux sur l’étiologie et les facteurs de maintien de la PS chez les

mineurs, notamment sur les aspects cognitifs et familiaux, ainsi que leur intégration dans

une perspective développementale, permettront de mieux adapter les traitements offerts à

cette population.


Références

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127

CHAPITRE 4

CONCLUSION GÉNÉRALE

128

L’objectif principal de la présente thèse était d’étudier la phobie sociale chez les adolescents. Les deux articles qui le composent nous renseignent sur (a) l’efficacité d'un

traitement comportemental diez tes adolescents, et (b) l’état de la connaissance sur la phobie sociale chez cette population.

Bien que l’adolescence représente le moment typique d’apparition de la phobie sociale, trouble chronique aux conséquences psychosociales importantes, les études de

traitement auprès de cette population sont peu nombreuses et donnent pour la plupart des résultats mitigés. De plus, aucune des études répertoriées n’a systématiquement évalué la

signification clinique des résultats obtenus. Le programme d’Entraînement à ¡’efficacité

sociale est le seul traitement dont l’efficacité a été démontrée de manière rigoureuse tant

auprès des adultes que des enfants. Toutefois, l’efficacité de la version originale adaptée pour les jeunes, soit \'Entraînemsnt à l’efficacité sociale pour enfants et adolescents

(Beidel, Turner, & Morris, 1996), n’avait jamais été évaluée chez les adolescents jusqu’à présent.

Le premier article rapports donc les résultats d’un essai clinique avec liste d’attente auprès d’un échantillon de 17 adolescents atteints de phobie sociale. Ce programme

combine l’exposition in vivo, l’entraînement aux habiletés sociales et des expériences de généralisation auprès des pairs. L’ampleur de l’amélioration thérapeutique à la suite de

!’administration du programme est comparable aux résultats obtenus auprès d’adultes

(e.g., Turner, Beidel, Cooley, & Woody, 1994) et d’enfants (Beidel, Turner, & Morris, 2000)

à l’aide de ce programme de traitement. A la suite du traitement, les adolescents sont

significativement moins anxieux et évitants en situation sociale, ont moins peur du

jugement d’autrui, ont une vie sociale plus remplie, vivent moins de symptômes de

dépression, d’anxiété généralisée et de troubles internalisés. Ces gains thérapeutiques

sont significatifs tant au plan statistique que clinique. Ils sont de plus perceptibles non seulement par les adolescents eux-mêmes, mais également par les parents et par

l’évaluatrice indépendante qui a évalué leur statut clinique par suite du traitement. L’effet du traitement semble supérieur à celui du simple passage du temps puisqu’on n’observe

aucune amélioration statistiquement significative entre les scores des participants durant

la période d’attente pré-traitement. On observe au surplus une diminution statistiquement

significative du nombre de diagnostics secondaires. Il semble donc que le programme

exerce un effet positif sur les diagnostics secondaires de troubles de l’humeur et de

troubles anxieux, notamment le trouble d’anxiété généralisée.

129

La présente étude se démarque sous plusieurs aspects. Premièrement, l’examen systématique de critères de signification clinique permet de mieux se prononcer sur

l’impact réel du traitement dans le fonctionnement quotidien des adolescents.

Deuxièmement, l’un des instruments employés permet d’obtenir le point de vue des

parents sur les difficultés des participants. Ceci est essentiel puisque les parents sont fréquemment à l’origine de la demande de consultation, peuvent fournir un point de vue

important sur les difficultés de leur enfant et observer ses progrès. Troisièmement, les critères d’inclusion de la présente étude sont relativement libéraux comparés à d’autres

études qui excluent par exemple les diagnostics actuels de trouble de l’humeur (Hayward et al., 2000) ou les diagnostics actuels et passés de trouble d’abus de substances

(Garcia-Lopez et al., 2002; Olivares et al., 2002; Olivares, Rosa Alcazar, & Piqueras

Rodriguez, 2004). Ceci augmente la capacité de généralisation des résultats puisque la majorité des adolescents atteints de phobie sociale présentent un trouble associé, tant en

clinique générale (e.g., Essau, Conradt, & Petermann, 1999) que dans la population

générale (e.g., Strauss & Last, 1993). Enfin, l’examen des gains thérapeutiques huit mois

après la fin du traitement permet d’obtenir des indices de l’efficacité du traitement à moyen

terme.

En plus de faire avancer les connaissances, cette étude a permis de valider un

outil standardisé pour le traitement de la phobie sociale chez les adolescents québécois.

Éventuellement, la dissémination de ce programme de traitement auprès des

professionnels de la santé mentale leur permettra de traiter ce trouble tôt après son

apparition, avant qu’il ne limite le développement des adolescents et n'entraîne davantage

de coûts personnels et sociaux. Ceci représente une contribution importante puisque

parmi la faible minorité d’adolescents atteints de phobie sociale qui ont consulté un

professionnel de la santé mentale, soit 4,6 % (Wittchen, Stein, & Kessler, 1999), le

pourcentage qui reçoit un traitement approprié est inconnu.

Cette étude comporte cependant plusieurs limites. Premièrement, la condition

contrôle est constituée d’une période d’attente pré-traitement, durant laquelle on n’observe

aucune amélioration significative. Bien que cette condition contrôle en partie pour les

effets du passage du temps et les effets de mesure tels que la régression statistique, il demeure possible que les changements observés soient dus à un effet non spécifique du

traitement tel que le contact avec un thérapeute ou la participation à un groupe.

130

D’autre part, la taille de l’échantillon est faible et celui-ci est composé presque

uniquement d’adolescentes, ce qui restreint la capacité de généralisation des résultats de

même que la puissance des tests statistiques. Par exemple, une taille d’effet modérée au

suivi est obtenue pour le Beck Depression Inventory, sans que ceci ne se traduise par une amélioration statistiquement significative, ce qui aurait été évité par l’inclusion d’un plus

grand échantillon. De plus, la plupart des participants ont été recrutés dans la

communauté, ce qui limite la capacité de généralisation des résultats à une population

clinique. Troisièmement, l’évaluatrice qui a réalisé les entrevues diagnostiques après le

traitement connaissait les objectifs de l’étude et savait que tous les participants avaient reçu un traitement, ce qui a pu influencer son évaluation dans le sens d’une amélioration

plus importante. Il est également à noter que l’instrument d’évaluation utilisé auprès des parents mesure un construit beaucoup plus général que la phobie sociale et n’a pas été validé auprès de la population à l’étude.

Les conclusions du second article mettent en lumière le besoin de mieux connaître les facteurs d’apparition et de maintien de la phobie sociale chez les adolescents. Pour ce

faire, les recherches doivent utiliser davantage d’échantillons d’enfants et d’adolescents et

de devis transversaux ou longitudinaux. Il y a également nécessité d’un plus grand souci d’intégration des connaissances existantes dans une perspective développementale. Par

exemple, l’intégration des résultats de recherches sur le rôle du tempérament dans l’étiologie de la phobie sociale est limitée par le manque de connaissances sur la

correspondance entre les mesures comportementales de l’inhibition employées chez les

enfants, et les mesures auto-rapportées employées chez les adolescents et les adultes.

La recherche sur l’influence des interactions familiales sur le développement de la

phobie sociale en est encore à ses balbutiements. Le corpus de littérature est

essentiellement composé d’études rétrospectives effectuées chez les adultes à l’aide de

questionnaires. L’introduction, au cours des dernières années, de tâches expérimentales

permettant !’observation des interactions familiales donne des résultats prometteurs chez les enfants atteints de troubles d’anxiété. L’étude de ces processus dans les familles

d’adolescents atteints de phobie sociale est toutefois pratiquement inexistante. Dans la

mesure où !’implication parentale dans le traitement de la phobie sociale chez les

adolescents ne semble pas en améliorer l’efficacité (Tracey et al., 1999, cité dans Albano,

2000), de telles recherches sont impératives pour impliquer les parents de manière

constructive dans les traitements. Il serait également important d’étudier l’influence des

deux parents et non seulement des mères dans le développement de la phobie sociale.

131

Dans le contexte où tous les programmes de traitement de la phobie sociale chez les adolescents comprennent un entraînement aux habiletés sociales et où la majorité

d’entre eux comprennent un entraînement à la restructuration cognitive, le manque de

connaissances sur ces facteurs de maintien de la phobie sociale chez les adolescents est

surprenant. Il n’existe en effet aucune étude publiée sur les habiletés sociales et

seulement quelques études sur les processus et produits cognitifs des adolescents

atteints de phobie sociale. La disponibilité actuelle de tâches expérimentales utilisables à tout âge permettrait pourtant d’étudier ces phénomènes dans une perspective développementale.

Au cours des prochaines années, les recherches pourraient tirer parti de

l’existence de questionnaires présentant une cohérence théorique et empirique pour

mesurer divers aspects de la phobie sociale de l’enfance à l’âge adulte. Toutefois,

l’absence de questionnaires spécifiques destinés aux parents et aux enseignants constitue

une lacune importante. L’auto-enregistrement est une autre forme d’évaluation qui a déjà

été utilisée avec succès chez les enfants et les adultes, qui permettrait la comparaison entre les différents groupes d’âge.

Il existe actuellement des programmes de traitement de la phobie sociale chez les adolescents dont l’efficacité est appuyée empiriquement, soit (a) le programme d’Habiletés

pour le succès académique et social, (b) la Thérapie pour les adolescents atteints de phobie sociale généralisée (Olivares & Garcia Lopez, 2001), et (c) l’Entraînement à

l’efficacité sociale (versions originale et espagnole; Beidel et al., 1996; Olivares, Garcia-

Lopez, Beidel, & Turner, 1998). Dans un premier temps, il est nécessaire de mieux documenter l’efficacité de ces programmes à l’aide d’une comparaison avec un groupe

contrôle recevant un placebo psychologique crédible, tel que le programme de réduction

de l’anxiété aux examens « Testbusters » employé par Beidel et al. (2000) ou encore un

programme de support psycho-éducationnel tel qu’employé par Silverman et al. (1999).

Idéalement, certaines de ces recherches devraient être menées par d’autres chercheurs

que ceux qui ont procédé au développement des programmes. De plus, les échantillons

devraient inclure les adolescents qui présentent un diagnostic comorbide de trouble de

l’humeur ou de trouble d’abus de substance afin d’être plus représentatifs de la population

des adolescents atteints de phobie sociale. Actuellement, seul ΓEntraînement à l’efficacité

sociale pour enfants et adolescents (Beidel et al., 1996) a été testé dans des études qui

répondent à ces deux critères. Il va sans dire que ces études devraient inclure des indices

132

de signification clinique pertinents et évaluer l’évolution des gains thérapeutiques à moyen et long terme.

Par la suite, étant donné l’importance des ressources nécessaires à !’application de ces programmes, des études de démantèlement seraient indiquées pour comparer

directement les composantes thérapeutiques et déterminer quelles doses et quels

agencements sont optimaux. Ce type d’étude est nécessaire non seulement pour mieux

connaître l’efficacité des traitements, mais également afin d’en améliorer l’efficience et d’en réduire le coût d’implantation. L’étude des modérateurs de la réponse à différentes

stratégies thérapeutiques (p.ex., le niveau d’habiletés sociales ou la capacité

d’abstraction) et des médiateurs de cette réponse au traitement s’avère cruciale pour

mieux adapter les thérapies aux profils individuels des adolescents atteints de phobie

sociale.

133

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la phobie sociale chez les adolescents :état des

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