08 AGOSTO 2011

Dr Cuevas Enrique MARX

Dr Aquino Arturo R2RX

Dra Flores R1RX

CASO CLINICO

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

P. G. G. 42 años Católico Veracruz Médico Casado

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre HAS, en control.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

Habita en casa tipo urbano, todos los servicios.

Dieta rica en carbohidratos y alcohol. Hábito tabáquico, ocasional. Football, 2 horas por semana.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

Gonartrosis bilateral.

Tratado por gonorrea hace 5 años, remitida.

Niega cirugía.

Rinitis

PADECIMIENTO ACTUAL

Masculino de 46 años de edad, quien acude a consulta por presentar, erección dolorosa y la presencia de endurecimiento en el dorso del pene.

????

Laboratorio

Gabinete

Citometría hemática:

Hb: 15.2 mg/dl

Hto: 35.7 %

Leucocitos: 8,800

Plaquetas: 229 000

VCM: 92 %

HCM: 34 %

Química sanguínea:

Glucosa: 83 mg/dl

Urea: 44 mg/dl

Creatinina: 0.9 mg/dl

TP: 14.9

TPPA: 25 seg

INR: 1.1

TT: 22.1

SERVICIO MASTOGRAFÍA

“ANATOMÍA FUNCIONAL DEL PENE,

ENFERMEDAD DE PEYRONIE”.

Dra. Flores Herrera Isis AglaeDr. Aquino Arturo

Dr Cuevas Enrique

Hospital R. “I. Zaragoza”

08 de Agosto 2011.

Estructura Anatómica del Pene

Piel

TúnicaAlbugínea

UretraCuerpo

esponjoso

Septum

TúnicaAlbugínea

CuerpoCavernoso

Uretra

Pilares intracavernosos

externa longitudinal interna circular

Albugínea

Isquiocavernoso

Bulvocavernoso

Estructura Anatómica del pene

Ligamento Distal

Pilares Intercavernosos

Gentileza: Dra. G. Marraco- Htal Durand

CC

ALBUGINEA

LongitudinalexternaCircular

interna

Fibras longitudinales40X

Circulación arterial peniana

Circulación arterial peneana

Arteria Cavernosa

Comunicante cavernosa-dorsal

Albugínea MúsculoCavernoso

Paquete vascular dorsal2 Arterias dorsales

Vena dorsalFiletes nerviosos

Circulación arterial peniana

Arterias bulbares evaluadas por ecodoppler

ME: microcirculación arterial peniana

arterias helicinas desembocando en los espacios lacunares

Cortesia Dr. Yoshiaki Banya

ME: microcirculación venosa peniana

Formación de las venas emisarias subalbugíneas

Cortesia Dr. Yoshiaki Banya

Vena emisaria

subalbugínea

Vena circunfleja

Vena dorsal profunda

Circulación venosa peniana (2)

Plexo venosoperiprostátic

o

Vena dorsal profunda

Plexo periprostático

Cuerpoesponjoso

Vena Dorsal Profunda

Flaccidez

Vena Cavernosa

Erección

Vena Dorsal Profunda

Vena Cavernosa

Enfermedad De La Peyronie

“Es una enfermedad localizada del tejido conectivo, que primariamente se expresa a nivel de la túnica albugínea y luego se extiende al resto del tejido eréctil”

Definición

Incidencia 0,4 – 3.2 % Afecta Hombres entre 40 y 60

años. Desarrollo Progresivo de una Placa

Fibrosa en la Subalbugínea del pene, que trae como consecuencia angulación o deformidad del pene y dolor en la erección. En Etapa Tardía, puede haber

Acortamiento del Pene.

Enfermedad de Peyronie. Enfermedad de Peyronie. 15611561 17431743 Peyronie. Peyronie.

Falopio, Falopio, Vesalio. Vesalio.

ETIOPATOGÉNIAETIOPATOGÉNIAEnfermedad de PeyronieEnfermedad de Peyronie

Imprecisa y Multifactorial. Lo más aceptado:

Ante un Trauma Local Relacionado con el Coito se produce una Reacción Inmunológica.

Vasculitis Subalbugínea con Exudación Plasmática, Activación Fibroplástica, Insuficiente Fibrinolísis y Formación de Queloide Subfascial

Dos etapas inicial y tardía. Miscelanea Idiopática

Anatomía Túnica albugínea

• Formada por 2 capas– Interna, con fibras

circulares, envía pilares perp. al tabique

– Externa, longitudinal, esta ausente entre las 5 y 7 hs.

• Es una red de fibras elásticas, recubriendo fib.

colágenas

Etiopatogenia Teoría delaminativa

A) Las fibras del tabique se entrecruzan con las circunferenciales de la capa interna. B) El atentado contra la rigidez axial del tabique causa tensiones que, de

no contar con una compliance adecuada separa ambas capas a ese nivel, y la ruptura de pequeños vasos.C) Con erecciones no suf. rígidas, durante la

penetración se provoca la curvatura del pene, con la subsecuente fatiga del tejido, mas sangrado y mas disminución de la compliance.

EtiopatogeniaTeoría delaminativa

EtiopatogeniaMecanismos de

reparación

LESION DE LA ALBUGINEA

¿alt. inmunidad?¿alt. genética?

¿TGFß2?

Act. y prol. de fibroblastos

Alt. Perm. vascular

Inf.de leucocitos

Reparación normal Reparación patológica

Etiopatogenia

Fig. 1) Albugínea normal Fig. 2) Infiltrado celularentre fib. colágenas

Fig. 3) Desorg. de fibraselásticas (difusa)

Fig. 4) Desorg. y empaque-tamiento del colágeno

Etiopatogenia

Se ha encontrado un aumento en la expresión de la proteína TGFß1 en la albugínea de ptes. Con E. De la

Peyronie

Es una citoquina conocida en la inducción de fibrosis tisular (fibrosis hepática, fibrosis pulmonar, etc. )

Se inyecto CYTOMODULIN en la albugínea de ratas:– El 83,33% presento alt. histológicas y ultraestructurales

similares a los hallados en la E. de la Peyronie

Factor modificador del crecimiento beta 1(TGFß1)

Etiopatogenia

Quimiotaxis de monocitos Inducción de angiogénesis Producción y control de citoquinas y otros mediadores de

la inflamación Estimula la síntesis de componentes de matriz:

fibroactina, colágeno, proteoglicanos, etc. Bloquea la degradación de la matriz:

Disminuye síntesis de proteasasAumenta síntesis de inhibidores de la protasas

TGFß1: mecanismo de acción

Etiopatogenia

75,8 % presentan por lo menos una alt. inmunitaria (10 % en el grupo control)

48,5 % alt. de la inmunidad celular 31,8 % alt. de inmunidad humoral 37,9 % alt. autoinmune (ac. antimúsculo liso, antinuclear, etc.)

Alteración de la Inmunidad

• Aun no hay evidencias que claramente vinculen a la patología inmune con la Enf. de la Peyronie

Etiopatogenia

Se estudio la placa y sector de albugínea distante a la placa– Placa: aumento de las copias de los

cromosomas 7, 8, 17 y X– Albugínea “normal”: disomia de los cromosomas

7, 8, 17, 18 y monosomia del X e Y

Alteración Genética

Pierpaoli S; 1998 AUA Meeting

Enfermedad De La Peyronie

Fase Aguda:– 6 a 18 meses– Dolor– Curvatura– Formación de la placa

Historia Natural

• Fase Crónica:– Dolor mínimo o ausente– Tamaño de la placa

estable– Calcificación de la placa– Curvatura residual

•Algunos hablan de regresión espontanea de la enfermedad (Williams & Thomas (1970)); otros como Levine (1998), dicen que eso es un mito

que hay que desterrar

Enfermedad De La Peyronie

Presentación:– Erecciones dolorosas– Placa fibrosa– Deformación– Dificultad en la

penetración– Disfunción eréctil

Clínica

EP.- DIAGNÓSTICO:EP.- DIAGNÓSTICO:

Fundamentalmente Clínico ( 2-3 Etapas): Interrogatorio (Dolor, Acortamiento, Placa Palpable, Calidad de la

Erección)

Examen físico (Palpar Placa, Medir el pene).

Evaluar la Deformidad del pene en Erección: Autofoto de Kelami o Plantilla del Pene. Vacuun, Fármaco Erección.

Ecodopler Peneano.

Enfermedad De La Peyronie

Topografia de la placa:

– Dorsales: 72 %– Laterales: 20 %– Ventrales: 8 %– Múltiples: 10 %– Septum: raro

Clínica

– Mediales: 44 %– Distales: 36 %

– Proximales: 20 %

Enfermedad De La Peyronie

Comienzo sintomático:

– Rapido– Lento

Evolución de la placa(1) :

– Regresión: 13 %– Estabilización: 47

%– Progresión: 40 %

Clínica

• Elementos de buen pronostico:

– < 50 años– < de 20 mm.

“blandas”– < de 6 meses de

evolución

(1) Levine LA. 1998 American Urological Association Annual Meeting

E.PEYRONIE Y SEXUALIDAD.E.PEYRONIE Y SEXUALIDAD.

Puede producir Disfunción Sexual por:

Trastornos Psicológicos.

Biogénico: La angulación, afecta la

Penetración Vaginal. Disfunción Eréctil, por

Infiltración de las Venas Emisarias, afectando el mecanismo Venoclusivo

Enfermedad De La Peyronie

Pene curvo congénito Trombosis de arteria dorsal Trombosis cavernosa por hemoglobinopatia Fibrosis postraumática Infiltración leucémica de los cuerpos cavernosos Tumores primarios o secundarios Curvatura ventral 2ª a estrecheces uretrales Lesiones sifilíticas tardías Infiltración por linfogranuloma venéreo

Diagnóstico diferencial

Paraclínicos

Autofotografía: objetivar la incurvación en 3 direcciones.

Radiografía simple:– Situación evolutiva, pronóstico.– Calcificaciones 25%– Osificación 25%

Técnica mamografía, sensibilidad.

Ultrasonografía

Objetivo:

– Objetivación de la placa

– Funcionalidad del estado erectil.

Engrosamiento isoecogenico o hiperecogenico, entre la fascia de Buck y la tunica albuginea. Proyecta sombra sonica en caso de calcificación.

Apariencia normal tunica albiguinea es una linea discretamente hiperecogenica que delimita los cuerpos cavernosos.

Ultrasonografía

Medir y localizar el sitio exacto de la placa, y comprobar posteriormente que la zona fibrosa es la responsable de la incurvación.

Diferenciar placas calcificadas de las precoces.

Enfermedad De La Peyronie

Ecografía: mejor método para evaluar la placa. 3 patrones:

Tipo 1 : Solo adelgazamiento de la TATipo 2 : Moderada calcificaciónTipo 3: Severa calcificación

RNM Rx

Capacidad eréctil:

Paraclínica

Foto (Autofoto y/o luego de IIC)Ecodopler color

Cavernosometria con cavernosografia

El-Sakka AI., Lue TF. J Urol 1998;160(6Pt1):2050-3Andresen et al. Eur Urol 1998;34(2):128-34

Power Doppler y contraste ecográfico

Microvascularización en las areas circundantes a la placa, repitiendo la exploración en 2-4 meses, valorando incremento en la placa.

Periodo de actividad: zonas hipoecogenicas rodeando un nucleo central hiperecogenico.

Engrosamientos difusos de la albuginea, que a la respuesta vasoactiva, muestra deformidad.

Aumento de final de diastole, y velocidad de pico sistolico normal.

RMN

Inflamación del cuerpo cavernoso adyacente.

Informacion del estado evolutivo.

Correlación entre actividad inflamatoria local y el realce de la señal con el contraste magnético.

RMN 92% Ecografía 72% - PLACA.

TOMOGRAFÍA

Muestra la albuguinea normal como una linea fina y regular de 80 a 100 UH, en la periferia de los cuerpos cavernosos.

Irregularidades – hipo / hiper densas.

Calcificaciones- areas nodulares – 200-300UH.

Cavernosografía– Relleno de los cuerpos cavernosos, con materia

de contraste. (C. simple)– Se combina con farmacos y toma de presiones

intracavernosas, y el flujo para conseguirlas.– ( Fármaco cavernosometría Dinámica de Infisión)

Rigidometría

E.P.: VARIANTES TERAPE.P.: VARIANTES TERAPÉÉUTICAS.UTICAS.

Dos categorías básicas Farmaco-Terapéuticas1. Antioxidantes (Vitamina E)2. Inhibidores de la Síntesis de Colágenos (Colchicina). Remisiones Espontáneas 29 % Otros Medicamentos Orales: POTABA (Incrementa la actividad de la Monoaminooxidasa en los

tejidos, disminuyendo los niveles de serotonina, disminuyendo la fibrogenesis), Severos Trastornos Gastrointestinales.

Tamoxifeno (TGF-Beta), dism actividad fibroblºastos Carnitina (inhibidor de la Acidil coenzima A) Esteroides (antiiflamatorios) Propóleo (antiinflamatorio y Estimulante de la inmunogénesis)

E.P.: VARIANTES TERAPE.P.: VARIANTES TERAPÉÉUTICAS.UTICAS.

Medicamentos Intralesional: Esteroides, Interferón, Verapamilo, Superóxido Dismutasa, Colagenasa.

Terapia Física: Láser Blando, Iontoforésis, Ultrasonido, Radiaciones, Ondas de Choques.

Combinaciones. Quirúrgico: Cirugía Paliativa y/o Protésica. (Debe haber Estabilidad de la Enfermedad / Etapa Tardía).