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PROCESO UNIDAD ESPECIALIZADA DE SALUD “UISALUD”

SUBPROCESO PRESTACIÓN DE SERVICIOS ASISTENCIALES Código: GUD.21

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PRIMARIA

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Revisó Director – UISALUD

Coordinador de Salud. Coordinadora Aseguramiento de la Calidad en Salud.

Aprobó Rector

Fecha de aprobación Noviembre 20 de 2019 Resolución No. 1627

1. OBJETIVO

Generar una serie de recomendaciones con la mayor validez, claridad y aplicabilidad posible sobre la prevención, diagnóstico, tratamiento integral y seguimiento de pacientes con HTA, susceptibles de implementar, evaluables y actualizables periódicamente.

1.1 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Unificar, en lo posible, la atención médica prestada a los pacientes con diabetes mellitus tipo 2, atendidos en programas de riesgo cardiovascular de UISALUD. Ofrecer recomendaciones al profesional médico y de enfermería sobre aspectos de diagnóstico temprano y manejo de la HTA primaria. Desarrollar un plan de seguimiento y evaluación de adherencia a la guía propuesta para valorar la calidad asistencial institucional.

2. DEFINICIONES Y/O ABREVIATURAS

ESC: European Society of Cardiology

GPC: Guía de práctica clínica

HTA: Hipertensión arterial

3. ALCANCE

Esta guía tiene su aplicación en el primer nivel de atención ambulatoria para el manejo de pacientes adultos con edad igual o mayor de 30 años con hipertensión arterial esencial, excluye a menores de 30 años, hipertensión asociada al embarazo y las de origen secundario, no trata sobre el manejo especifico de las complicaciones por daño en órgano blanco.

4. CONTENIDO DE LA GUÍA

4.1 INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es una condición médica altamente prevalente a nivel mundial, de acuerdo con datos de la Organización Mundial de la Salud, es responsable en el año 2013 de más de 10,3 millones de muertes, traduciéndose en más de 170 millones de años de vidas perdidos. Su efecto sobre la carga de enfermedad la relaciona como la segunda causa de





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síndrome coronario agudo, como la primera causa de eventos cerebrovasculares y descompensación en insuficiencia cardíaca.

En Colombia esta enfermedad es de alta prevalencia, estudios como el ENFREC-II mostro cifras del 12,3% de la población. La Encuesta Nacional de Salud en el 2007 presenta cifras más altas hasta del 22,8%. De acuerdo con el Ministerio de Salud en el Análisis de Situación de Salud, fue responsable para el año 2017 del 11,9% de las muertes dentro del grupo de enfermedades cardiovasculares.

En UISALUD la HTA representa la primera causa de consulta, por lo que se constituye en una de las prioridades para estandarizar el diagnóstico y manejo de esta patología.

4.2 USUARIOS DE LA GUÍA:

Profesionales de la salud: médicos y demás profesionales que intervengan en el diagnóstico, tratamiento y seguimiento de pacientes con HTA primaria, en servicios ambulatorios de baja y mediana complejidad

4.3 IDENTIFICACIÓN, CLASIFICACIÓN E INTERPRETACIÓN DE LA EVIDENCIA:

Las recomendaciones para el manejo de la HTA en población mayor de 30 años se adoptan de la Guía de práctica clínica definida por el Ministerio de Salud y Protección Social, publicada en marzo de 2017.

Se realizó una revisión bibliográfica de los elementos necesarios para el diagnóstico y manejo de la hipertensión arterial, teniendo en cuenta las guías presentadas por las Guías del Ministerio de Salud de Colombia con el Instituto del Evaluación de Tecnologías (IETS), European Society of Hipertension (ESH), European Society of Cardiology (ESC), National Institute for Health and Care Excelence (NICE), American Heart Association (AHA) y American College of Cardiology (ACC) donde se toman elementos para adaptarlos al entorno de la institución y el país

Para la presentación de la calidad de la evidencia y el resumen de los hallazgos, se utilizaron perfiles de evidencia GRADE que fueron producidos utilizando el programa GRADE, a través de Guideline Development Tool (GDT). Las posibles calificaciones de la evidencia, con su significado y su interpretación gráfica, se presentan en la siguiente tabla.

Sistema GRADE (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation

Nivel de calidad de la evidencia

Alto Con investigaciones adicionales es muy poco probable que cambie la confianza de la estimación del efecto.

Moderado Con investigaciones adicionales es probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y puede cambiar la estimación.





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Bajo Con investigaciones adicionales es muy probable que tenga un impacto importante en la confianza de la estimación del efecto y es probable que cambie la estimación.

Muy bajo Cualquier estimación del efecto es incierta.

Grados de recomendación

Fuerte Existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación fuerte a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación fuerte en contra de la intervención). Una recomendación fuerte implica que la mayoría de los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación

Débil No existe información relevante que soporta un balance claro hacia cualquiera de los efectos deseables de una intervención (Recomendación débil a favor de la intervención) o efectos indeseables (Recomendación débil en contra de la intervención). Una recomendación débil implica que no todos los individuos tendrán mejor atención si se sigue la recomendación. En estos casos, se debe considerar con más cuidado las circunstancias del paciente, sus preferencias y valores.

4.3 ANTECEDENTES

Para efectos prácticos en UISALUD se harán procesos de adopción de recomendaciones porque no se cuentan con recursos humanos, tecnológicos y económicos para desarrollar nuevas GPC. La adopción de las recomendaciones se realizó por priorización teniendo en cuenta el impacto de éstas en desenlaces relevantes al paciente, el impacto en la disminución de la variabilidad y la mayor eficiencia en el uso de los recursos disponibles. Se definieron las barreras y facilitadores y se trazó un plan para la implementación de la guía, de forma que se garantice la transferencia del conocimiento y la adherencia del personal de salud durante el proceso de atención al paciente. 4.4 PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA

CLASIFICACIÓN DE LA CIFRAS DE PRESIÓN ARTERIAL

De acuerdo con las diferentes sociedades científicas existen diferencias en la clasificación de las cifras de hipertensión arterial. En nuestro caso utilizaremos el algoritmo planteado por las guías del Ministerio de Salud y el Instituto de Evaluación de Tecnología en Salud.

GUÍAS COLOMBIANAS MINSALUD – IETS 2017, mm de Hg

CATEGORÍA SISTÓLICA DIASTÓLICA

Normal <120 y/o <80





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Normal alta (Prehipertensión) 120-139 y/o 80-89

HTA sin factores de riesgo 140-160 y/o 90-100

HTA cifra o con factores de riesgo >160 y/o >100

METAS TERAPÉUTICAS:

Meta general mantener TA <140/90

Paciente con HTA + Diabetes: TA <130/80

Paciente HTA + RCV alto: TA <130/80

PUNTOS DE BUENA PRÁCTICA SOBRE PREVENCIÓN

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA:

La evaluación inicial e integral de las personas en quien se sospecha HTA debe incluir la realización de una historia clínica completa con toma de presión arterial para establecer el diagnóstico. Una vez establecido el mismo, en el seguimiento se deberán realizar estudios complementarios que permitan evaluar etiología de la HTA descartando causas secundarias, evaluar el compromiso de órgano blanco, establecer el perfil de riesgo cardiovascular que permita direccionar la estrategia de tratamiento.

Los pasos para tener en cuenta para la evaluación son:

Interrogatorio donde se evalúen síntomas sugestivos de enfermedad cardiovascular o de compromiso de órgano blanco.

Órgano Síntoma

Cabeza y ojos Cefalea, vértigo, síncope, alteraciones visuales, accidente isquémico transitorio, déficit motor o sensitivo, ataque cerebrovascular, alteraciones cognitivas, revascularización carotidea, demencia senil.

Corazón Dolor torácico, acortamiento de la respiración, edema, infarto de miocardio, revascularización coronaria, síncope palpitaciones arritmias (fibrilación atrial), falla cardíaca.





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Riñón Sed, poliuria, nocturia, hematuria, infecciones tracto urinario, historia familiar de enfermedad renal crónica (riñón poliquístico)

Circulación

periférica

Frialdad en extremidades, claudicación intermitente, distancia libre de síntomas, dolor en reposo, revascularización periférica.

Historia de posibles causas secundarias de HTA:

• HTA severa en menores de 40 años, o desarrollo súbito o de rápido empoderamiento en personas mayores.

• Historia de enfermedad renal o de tracto urinario. • Uso de drogas recreacionales. • Terapia actual con esteroides, vasoconstrictores nasales, quimioterapia. • Posible feocromocitoma: episodios repetitivos de sudoración, cefalea, ansiedad o

palpitaciones. • Posible hiperaldosteronismo: historia de hipopotasemia espontanea o asociada a

diuréticos, episodios de debilidad muscular y tetania. • Síntomas sugestivos de enfermedad tiroidea o hiperparatiroidismo. • Embarazo actual o uso de anticonceptivos orales. • Historia de apnea del sueño.

Identificar factores de riesgo cardiovascular:

• Historia personal y familiar de hipertensión, enfermedad cardiovascular, ataque cerebrovascular o enfermedad renal.

• Historia familiar o personal de factores como hiperlipidemia familiar. • Historia de tabaquismo. • Historia nutricional y de consumo de sal. • Consumo de alcohol. • Falta de ejercicio físico / sedentarismo. • Historia de disfunción eréctil. • Historia de alteraciones del sueño, ronquido. • Historia de HTA en embarazo o preclamsia.

La tamización e implementación de medidas preventivas deben enfatizarse en personas con condiciones que aumentan el riesgo de HTA, tales como: edad mayor de 35 años, incremento en el peso (IMC), antecedentes familiares (padres) de HTA, y probablemente la ausencia de actividad física y tabaquismo activo 4.5. RECOMENDACIONES PRIORIZADAS

PRIMERA RECOMENDACIÓN:





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En personas a riesgo de hipertensión arterial se debe recomendar, siempre que tengan valoración médica, limitar el consumo diario de sal a 5 gr día (2.0 g de sodio). (Aplica a personas mayores de 18 años, sin diagnóstico de HTA). Fuerte a favor Calidad de la evidencia alta ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

SEGUNDA RECOMENDACIÓN

En personas con sospecha de hipertensión arterial, cuya medición de consultorio indique PAS 135-150 mm/Hg o PAD 85-95 mm Hg se debe solicitar MAPA. (Aplica a personas mayores de 18 años, con sospecha diagnóstica de HTA). Fuerte a favor Calidad de la evidencia alta ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

TERCERA RECOMENDACIÓN

En los pacientes a mayor riesgo de daño microvascular (HTA estadio II/ refractaria o enfermedad renal crónica estadio II o mayor), se recomienda valoración por oftalmólogo cada 2 años Débil a favor

CUARTA RECOMENDACIÓN

En pacientes con mayor riesgo de HVI (historia de HTA de por los menos 5 años, así como con HTA estadio II, HTA refractaría o con enfermedad renal crónica estadio II o superior), se recomienda practicar ecocardiografía para descartar HVI y valorar la función ventricular. Fuerte a favor

QUINTA RECOMENDACIÓN

En los primeros tres meses después del diagnóstico de HTA, debe descartarse lesión glomerular en muestra de orina casual, evaluando la relación proteinuria/creatinuria positiva, o mediante proteinuria en tiras reactivas. Fuerte a favor

En pacientes con datos positivos (relación proteinuria/creatinuria positiva o proteinuria en tiras reactivas), se debe confirmar el hallazgo con medición de albuminuria en 24 horas. Fuerte a favor

De confirmarse el hallazgo, se requiere hacer seguimiento anual con proteinuria en orina de 24 horas. Fuerte a favor

SEXTA RECOMENDACIÓN

Se considera preferible utilizar la escala de Framingham para hacer estratificación del riesgo general de evento. Débil a favor

SÉPTIMA RECOMENDACIÓN

En pacientes con HTA a quienes se les calcule un riesgo alto de eventos cardiovasculares a 10 años por escala de Framingham, se recomienda establecer metas más intensivas (TA < 130/80 mmHg) al iniciar el tratamiento antihipertensivo. Fuerte a favor. Calidad de la evidencia moderada ⊕ ⊕ ⊕ ◯





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OCTAVA RECOMENDACIÓN

En personas con HTA se debe recomendar una dieta DASH o un consumo diario equivalente de potasio de hasta 4,7 gr día como parte del tratamiento anti hipertensivo, siempre que no se incurra en riesgo de hiperpotasemia. Fuerte a favor. Calidad de la evidencia alta ⊕ ⊕ ⊕ ⊕

La dieta DASH es baja en sal y alta en frutas, vegetales, granos integrales, lácteos bajos en grasas y proteínas magras. DASH corresponde a las siglas en inglés de Enfoques Alimentarios para Detener la Hipertensión (Dietary Approaches to Stop Hypertension). La dieta se creó originalmente para ayudar a reducir la presión arterial alta. También es una manera saludable de perder peso.

Se prefiere implementar en todos los pacientes con HTA, como parte de su tratamiento, modificaciones del estilo de vida (dieta baja en sal, incrementar la actividad física, disminuir consumo de alcohol y cigarrillo) Débil a favor

NOVENA RECOMENDACIÓN

Se recomienda en los pacientes con HTA, en ausencias de contraindicaciones francas, iniciar el tratamiento farmacológico con diuréticos tiazídicos (hidroclorotiazida 25-50mg/día, clortalidona 12,5-25mg/día). Fuerte a favor

DECIMA RECOMENDACIÓN

Se recomienda, en el momento del diagnóstico, en pacientes con cifras de tensión arterial sistólica mayor o igual a 160mmHg o tensión arterial diastólica mayor o igual a 100mmHg, considerar el inicio del tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II). Fuerte a favor

DECIMO PRIMERA RECOMENDACIÓN

Debe preferirse, en pacientes que no han logrado las metas de presión arterial con monoterapia a dosis estándar, el tratamiento con combinación de familias de antihipertensivos (excepto la combinación de IECA y ARA II), sobre el aumento de la dosis de un solo agente. Débil a favor

DECIMO SEGUNDA RECOMENDACIÓN

Durante el seguimiento de pacientes con HTA, debe preferirse usar monitoreo ambulatorio de presión arterial (MAPA) al auto-monitoreo en casa (AMC), siempre que haya exceso de variabilidad en otras mediciones o respuestas insatisfactorias o inciertas en el cumplimiento de metas de tratamiento. Fuerte a favor

DECIMO TERCERA RECOMENDACIÓN

En personas con diagnóstico de HTA que sean mayores de >60 años o que tengan diagnóstico concomitante de diabetes, se recomienda el uso de terapia antihipertensiva con metas de PAS < 140 mmHg usando método ausculta torio o <130 mmHg usando métodos automatizados como estrategia de seguimiento.

https://medlineplus.gov/spanish/ency/patientinstructions/000109.htm

https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000468.htm





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Calidad de la evidencia alta ⊕ ⊕ ⊕ ⊕ (HTA en mayores de 60 años)

Calidad de la evidencia moderada ⊕ ⊕ ⊕ ◯ (HTA y comorbilidad con Diabetes)

DECIMO CUARTA RECOMENDACIÓN

Durante el tratamiento de los pacientes con HTA, para mejorar la adherencia al mismo y el cumplimiento de metas, se recomienda ofrecer programas estructurados de seguimiento, liderados por equipos multidisciplinarios que impartan educación, motivación y soporte por personal entrenado. Fuerte a favor





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ALGORITMO 1. Tratamiento y seguimiento en casos diagnosticados

Tomado de Guía de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA) (2017)





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ALGORITMO 2. Prevención y diagnóstico de HTA

Tomado de Guía de práctica clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria (HTA) (2017)





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5. BIBLIOGRAFÍA

1. Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias. Guía de Práctica Clínica para el manejo de la hipertensión arterial primaria- segunda edición 2017





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CONTROL DE CAMBIOS

VERSIÓN FECHA DE

APROBACIÓN

DESCRIPCIÓN DE CAMBIOS

REALIZADOS

01 Noviembre 20 de 2019 Creación del documento





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ANEXOS

Combinaciones posibles de clases de fármacos antihipertensivos

Línea verde continuas: combinaciones preferidas

Línea verde discontinua: combinación útil (con algunas limitaciones)

Línea negra discontinuas: combinaciones posibles, pero menos aprobadas

Línea roja continua: combinación no recomendada.

Bloqueadores beta

Otros

antihipertensivos

Antagonistas del receptor de

angiotensina II

Antagonistas

del calcio

Diuréticos tiazídicos

IECA





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Grupos de Fármacos

MEDICAMENTO DOSIS INICIAL

mg

DOSIS MAXIMA

mg

DOSIS/DIA

IECAS

Útil: insuficiencia cardiaca, disfunción ventricular, fibrilación atrial, diabetes, nefropatía con proteinuria. Contraindicado:

- Definitivo: embarazo, edema angioneurótico previo, hiperpotasemia (>5,5 mEq/L), estenosis bilateral arteria renal. - Posible: mujer con riesgo de embarazo sin anticoncepción.

Captopril 12.5-150 2-3

Enalapril 5-40 1-2 Lisinopril 10-40 1

Quinapril 10-80 1-2

Ramipril 2.5-20 1-2 Trandiolapril 1-4 1

ARA II

Útil: tos por IECA, edema angioneurótico por IECA, insufiencia cardiaca, disfunción ventricular, fibrilación atrial, diabetes, nefropatía con proteinuria. Contraindicado:

- Definitivo: embarazo, hiperpotasemia (>5,5 mEq/L), estenosis bilateral de arteria renal. - Posible: mujer con riesgo de embarazo sin anticoncepción.

Candesartan 8-32 1

Irbesartan 150-300 1

Losartan 50-100 1-2 Olmesartan 20-40 1

Telmisartan 20-80 1 Valsartan 80-320 1

BETABLOQUEADORES

Útil: enfermedad coronaria, insuficiencia cardiaca. Contraindicado:

- Definitivo: asma, bloqueo sinoatrial o atrioventricular de alto grado, bradicardia FC<60 lpm. - Posible: síndrome metabólico, intolerancia a glucosa, atletas y pacientes fisicamente activos.

Atenolol 25-100 1

Bisoprolol 2.5-10 1 Carvedilol 12.5-50 2

Metoprolol tartrato 100-200 2

Metoprolol succinato 50-200 1 CALCIOANTAGONISTAS

Útil: afrocolombianos, HTA sistólica aislada, embarazo, enfermedad coronaria (diltiazem: alternativa a betabloqueador). Contraindicado:

- Posible: taquiarritmia, falla cardiaca clase funcional III/IV NYHA), edema prexistente de miembros inferiores.

Amlodipino 2.5-10 1 Nifedipino LD 30-90

Diltiazem liberación sostenida 120-360 1

Diuréticos tipo tiazida

Útil: primera línea, afrocolombianos, HTA sistólica aislada. Contraindicado:

- Definitivo: Gota. - Posible: síndrome metabólico, intolerancia glucosa, embarazo, hipercalcemia, hipopotasemia.

Hidroclorotiazida 25-50 1 Clortalidona 12.5-25 1

Indapamida 1.25-2.5 1

la hipertensión arterial (hta) es una condición médica ... · de colombia con el instituto del...

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