La granulomatosis de Wegener (GW)

La granulomatosis de Wegener (GW)

1 Es una vasculitis sistmica, necrosante y granulomatosa, que afecta eltracto respiratorio superior e inferior, as como el rinGranulomatosis de Wegener, abordaje diagnstico y teraputico Olga Vera-Lastra,a* Arturo Olvera-Acevedo,a Alejando McDonal-Vera,b Manuel Pacheco-Ruelasc y Jos Arturo Gayosso-RiveraaEs una enfermedad inflamatoria granulomatosa necrotizante, que afecta vas respiratorias superiores e inferiores, necrosis que afecta predominantemente pequeos y medianos vasos (por ejemplo, capilares, vnulas, arteriolas, arterias y venas). Causando Glomerulonefritis necrotizante . Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1):1-11

LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegeners Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008) 643649ANTECEDENTESClasificacin International de Vasculitis (Chapel Hill 2012)

Jennette JC, Falk RJ, Bacon PA, Basu N, Cid MC, Ferrario F, et al. 2012 revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis Rheum 2013;65 (1):1-11

LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegeners Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008) 643649.J. Ara. Tratamiento de las vasculitis ANCA positivas. NefroPlus 2010;3(1):28-38

INCIDENCIASe presenta en la poblacin 10 casos por milln de habitantes

PREVALENCIA3 casos por 100 mil habitantes. Predominio en personas Caucasicas (90%).En Amrica Latina, las caractersticas clnicas de la GW han sido descritas en series realizadas en Mxico (65 pacientes) y Chile (58 pacientes), sugirindose un promedio de 10-12 casos nuevos por ao y afecta por igual a hombres y a mujeres con edad promedio de 47.6 13.8 aos

EPIDEMIOLOGIA

ETIOLOGIAJagiello P, Gencik M, Arning L, et al. (2004) New genomic region for Wegeners granulomatosis as revealed by an extended association screen with 202 apoptosis-related genes. Human Genetics 114: 468477.Popa ER, Stegeman CA, Kallenberg CGM, and Cohen Tervaert JW (2002) Staphylococcus aureus and Wegeners granulomatosis. Arthritis Research 4: 7779..Mortalidad previa al inicio de la corticoterapia era aproximadamente del 80-90% al ao de seguimiento.La mortalidad ha bajado de forma muy importante y se ha situado alrededor del 20-25% a 5 aos de seguimientoMal pronstico son la edad avanzada y la funcin renal muy deterioradaLa deteccin de ANCA dirigida a proteinasa 3 (PR3-ANCA) es altamente especfico para el GT, pero conocimiento incompleto se logra sobre cmo granulomatosa lesiones, vasculitis autoinmune y PR3-ANCA evolucionar.6Factores Exgenos Frmacos: B lactamicos, sulfamidas, anticomiciales, antitiroideos. Agentes Infecciosos: bacterias, hongos espiroquetas, virus.Ambientales: Radiacin Solar.

Factores Endogenos Enfermedades Autoinmunes: LES, AR, Miositis inflamatorias Neoplsias: Mas frecuentete en tipo hematologicos

Factores Genticos: Raza blanca Arteritis Temporal (HLA DR4) Orientales Arteritis de Takayasu (HLA B52) LawrenceW.Weeda, Stephen A. Coffey. Wegeners Granulomatosis. Oral Maxillofacial Surg Clin N Am 20 (2008) 643649.A.M Khan et al. Wegeners granulomatosis: a rare, chronic and multisystem disease. Surgeon 4: 1 (2006), 45-52.La granulomatosis de Wegener, la poliangetis microscpica, la vasculitis limitada al rin y el sndrome de Churg-Strauss, son vasculitis ANCA positivas e incluidas dentro de las vasculitis de pequeo vaso.

Los ANCA son autoanticuerpos dirigidos contra constituyentes de los grnulos de los neutrfilos con una alta especificidad (98%). Los de patrn citoplasmtico (ANCA-c) son de utilidad en el diagnstico inicial y en el monitoreo de la respuesta teraputicaLos niveles de ANCA-c elevados (90 a 95%) se encuentran en la GW generalizada y en la enfermedad localizada en 40 a 70%.

PATOGENIAHipersensibilidad tipo III

A) citocinas y quimiocinas proinflamatorias (por ejemplo, factor de necrosis tumoral) que se liberan como resultado de la infeccin causa upregulation local o sistmica de la expresin de endotelial molculas de adhesin (B) de neutrfilos cebado hace que la regulacin positiva de la expresin de molculas de adhesin de neutrfilos (CD11b) y translocacin de la ANCA antgenos de sus compartimentos lisosomales a la superficie celular. (C) La participacin de los dmeros de la porcin de unin a antgeno de ANCA ANCA con antgenos en la superficie celular, y la interaccin de la parte Fc del anticuerpo con los receptores Fc, activa neutrfilos y causas aumentaron la transmigracin y la adhesin de los neutrfilos a las paredes de los vasos. La activacin de neutrfilos mediada por ANCA (D) tambin desencadena la produccin de radicales de oxgeno reactivo y posiblemente provoca la desgranulacin de neutrfilos.The consequent release of proteolytic enzymes leads to vasculitisKallenberg CGM et al. (2006) Mechanisms of Disease: pathogenesis and treatment of ANCA-associated vasculitides Nat Clin Pract Rheumatol 2: 661670 doi:10.1038/ncprheum0355Morfologa

B. Vasculitis de una arteria de pequeo calibre con inflamacin granulomatosa que contiene clulas epitelioides y gigantes (flechas). Lesiones ribeteadas por unos granulomas con un patrn geogrfico por la necrosis central y la vasculitis acompaanteLos granulomas necrosantes estn rodeados por una zona de proliferacin fibroblstica con infiltrado de leucocitos y clulas gigantesMltiples granulomas pueden confluir hasta producir unos ndulos= cavidad en su fase tarda, la enfermedad vendr marcada por una amplia afectacin granulomatosa necrosante del parnquimaC. Fotografa macroscpica del pulmn de un paciente con una granulomatosis de Wegener de carcter mortal, que manifiesta grandes lesiones nodulares con cavidades centrales.

primeras etapas los glomrulos no muestran ms que una necrosis focal con trombosis de asas capilares glomerulares aisladas (glomerulonefritis necrosante focal y segmentaria)

ms avanzadasnecrosis difusa y proliferacin de clulas parietales hasta formar medialunas (glomerulonefritis con formacin de semilunas).

Clnica Los sntomas locales ms frecuentes son:

Afectacin de los senos nasales. (90%sinusitisdolor en la frente o en la zona de los pmulosambos lados de la narizemisin de mucosidad verdosa por la nariz O con sangre.

Afectacin de la nariz. (75%)lceras en el interior de la nariz que pueden sangrar. A veces puede perforarse el tabiquenasal y producir una deformacin de la nariz.

Afectacin del odootitisyprdida de audicin.

Afectacin de la trqueapuede obstruir el paso de aire hacia los pulmones.

Afectacin de los pulmones. (95%)tos, en ocasiones HEMOPTOICA dificultad respiratoria. Es la complicacin ms grave de la enfermedad junto con la afectacin del rin

Afectacin del rin. (80%)Puede producir dao grave del rin con el desarrollo deinsuficiencia renal.

Otros rasgos suyos consisten en los exantemas, las mialgias, la afectacin articular, la mononeuritis o polineuritis y la fi ebre

Diagnostico1. Inflamacin oral o nasal: lceras orales dolorosas o indoloras o secrecin nasal purulenta o sanguinolenta.

2. Radiografa de trax anormal con ndulos, infiltrados difusos o cavitaciones.

3. Sedimento urinario con microhematuria (ms de cinco

4. Inflamacin granulomatosa en la biopsia con cambios histolgicos e inflamacin granulomatosa dentro de la pared de una arteria o en el rea pared de una arteria o en el rea perivascular o extravascular. ACR) public en 1990 los criterios diagnsticospara granulomatosis de Wegener:Dos de cuatro criterios hace el diagnstico de granulomatosis de Wegener con sensibilidad de 88.2% y especificidad de 92%.Tratamiento Sin tratamiento, esta enfermedad suele ser mortal en poco tiempoel 80% de los pacientes fallecen en el plazo de 1 ao.

Dos fases: induccin a la remisin y de mantenimiento

ciclofosfamida intravenosa parainducir remisin severa enfermedad renal con concentraciones de creatinina mayores de 5.6 mg/dL o insuficiencia inminentede otro rgano vital ciclofosfamida VO dosis de 2 mg/kg/da con prednisona a 1 mg/kg/daterapia de mantenimiento azatioprina, metotrexato o leflunomida

menor toxicidad que la ciclofosfamida y no han registrado recadas mayores que sta ltima.