LA CHIRURGIARADICALEPROSTATICADEL TERZOMILLENNIO

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IIl carcinoma prostatico è la malattia tumoralepiù frequente nell’uomo nella terza età el’intervento chirurgico di Prostatectomiaradicale, quando questo sia possibile, è lamigliore forma di terapia.

Nel novembre 1997 a Bordeaux, in Francia,è stata eseguita la prima ProstatectomiaRadicale Laparoscopica aprendo una nuovapagina nella terapia di questa malattia. Daallora l’intervento si è rapidamente diffuso inEuropa e, circa tre anni dopo, anche negliStati Uniti.

Anche se questo libretto è diretto innanzituttoal pubblico non medico e tratta in particolarel’intervento di Prostatectomia RadicaleLaparoscopica e Robotica, riteniamo cheuna informazione corretta, sia pure di caratteregenerale, non possa prescindere da unapanoramica sulle caratteristiche essenzialidella malattia.

La Patologia, la Diagnostica, la Clinica e levarie forme di Terapia sono pertanto parteintegrante di questa breve trattazione.La Radioterapia conformazionale, laBrachiterapia, la Terapia Ormonale e laTerapia Chirurgica, sia pure in manierasuccinta, sono trattate nei loro vari aspetti.

Scopo di questo lavoro è di fornire unainformazione esauriente al paziente in mododa permettergli di razionalizzare il problemae di, ove necessario, affrontare l’interventocon giustificata serenità.

CHE COSA BISOGNA SAPERE SULLE MALATTIEPROSTATICHE.UN UOMO DI OLTRE 40 ANNI DEVE CONOSCERE LE RISPOSTE ALLESEGUENTI DOMANDE:

1 CHE COSÈ IL PSA?A Un aminoacidoB Un acido insaturoC Una glicoproteina

2 COME SI DIAGNOSTICA IL CARCINOMA PROSTATICO?A Con la TACB Con il PSAC Con la Creatininemia

3 QUALÈ LA TERAPIA MIGLIORE PER IL CARCINOMA PROSTATICOLOCALIZZATO?

A La ChirurgiaB L’OrmonoterapiaC La Radioterapia

4 QUALÈ IL VANTAGGIO PIÙ IMPORTANTE DELLA PROSTATECTOMIARADICALE LAPAROSCOPICA?

A No incisioneB Degenza breveC Operare a forte ingrandimento

5 LA SOPRAVVIVENZA A 10 ANNI DOPO UNA PROSTATECTOMIARADICALE È?

A Il 30%B Il 60%C Il 90%

PER TUTTI COLORO CHE NON CONOSCONO LE RISPOSTE AQUESTE DOMANDE, È FONDAMENTALE LEGGERE QUESTO MANUALE(le risposte sono nell’ultima pagina insieme ad un glossariodei termini che possono non essere familiari a tutti).

QUESTIO

NARIO

ANATOMIA PATOLOGICA

Il carcinoma prostatico si sviluppa dagliacini ghiandolari della prostata e lentamenteinvade la ghiandola.

Fintanto che la malattia si trova all’internodella prostata il paziente ha una malattiaintracapsulare e secondo Ia classificazioneTNM appartiene alla categoria T1-T2.

Questa informazione, che viene desuntada una serie di fattori, è della massimaimportanza perché comporta l’indicazioneall’intervento e quindi la possibilità dellaguarigione.

RIGUARDO AI DISTURBI PROSTATICI

Un ingrossamento della prostata (definitaipertrofia prostatica benigna), si sviluppain circa l’80% degli uomini.

— Il cancro della prostata ricorre in circa unuomo su 10.

— Ogni anno, nelle nazioni sviluppate, sihanno circa 650.000 nuovi casi di Carcinomadella prostata con una mortalità che nonsupera il 20%.

— Le malattie prostatiche si sviluppano disolito in uomini di oltre quaranta anni.

IL CARCINOMA PROSTATICO

Il carcinoma prostatico è la malattia tumoralepiù frequente nell’uomo, dopo i 50 anni.

Oggi grazie al PSA (Prostatic Specific Antigen),una Glicoproteina che viene prodotta dagliacini ghiandolari della prostata, è possibilediagnosticare questa malattia in una fase moltoprecoce. In genere quando la malattia non haancora dato segno di sé.

Purtroppo l’uomo, al contrario della donna,non ha ancora acquisito e fatto propria lacultura delle visite periodiche dallo specialista.Solo una attenta sorveglianza dello stato disalute permette una diagnosi precoce. L’unicaoggi in grado di darci la guarigione.

FIG. 1 LA PROSTATA, LE VESCICOLI SEMINALI ED I NERVI ERIGENTES COMEAPPAIONO NEL CORSO DI UN INTERVENTO DI PROSTATECTONIA RADICALELAPARASCOPICA

prostatico, in fase del tutto iniziale, che ovvia-mente non è la causa dei sintomi ostruttivi.In questi casi l’intervento può essere ancorarisolutivo.

DIAGNOSTICA

Come si fa la diagnosi precoce del carcinomaprostatico? Innanzitutto con delle visiteperiodiche dallo specialista Urologo, iniziandodopo i 50 anni.

La American Cancer Society raccomanda, neicasi in cui vi sia un parente che abbia avutoun Carcinoma Prostatico, di iniziare questevisite periodiche a 40 anni.

L’esplorazione rettale permette, al medicospecialista, di apprezzare la consistenza edil volume della ghiandola. Il Carcinomaprostatico si manifesta come un indurimentoed una alterazione della superficie della pro-stata, nel caso la localizzazione sia periferica.

L’altro esame essenziale, ma non sufficiente,per la diagnosi precoce del Carcinomaprostatico è la misura, nel sangue, del livellodell’Antigene Prostatico Specifico (PSA).

II PSA è una Glicoproteina prodottaesclusivamente dall’epitelio delle ghiandoleprostatiche. Si tratta di un Marker di organoe non di un Marker di malattia. In altre parolel’aumento del PSA non permette, da solo, diporre la diagnosi di Carcinoma prostatico maindica che nella prostata è presente un qualcheevento patologico per cui il PSA, presentenelle ghiandole prostatiche, passerà nel sangueperiferico in quantità superiore alla norma.

Una infezione, una adenomatosi prostatica,una biopsia della prostata od anche unCarcinoma, sovvertendo la struttura

LA PROSTATA, CONCETTI DI BASE:— Che cosa è: una ghiandola maschile delledimensioni e forma di una grossa noce.

— Dove si trova: dinanzi al retto, al di sottodella vescica ed intorno all’uretra.

— Cosa fa: produce il liquido seminale.

Il tumore della prostata generalmente hauna evoluzione molto lenta, potremmo diresubdola, perché la malattia si sviluppa inassenza di sintomi. In genere quando questiappaiono sotto forma di difficoltà ad urinare,la malattia ha già superato la fase in cui èancora possibile eseguire un interventoradicale.

Talora la difficoltà ad urinare può esserecausata anche da un adenoma, malattianotoriamente benigna, e può essere presenteallo stesso tempo un piccolo tumore

FIG. 2 LA DISSEZIONE ANATOMICA DELLA PROSTATA E DELLE VESCICOLESEMINALI

dell’organo, facilitano il passaggio dellaGlicoproteina nel circolo sanguigno.

Quindi un PSA elevato, da solo non significaautomaticamente che il paziente sia portatoredi un Carcinoma. Nello stesso tempo, in unapercentuale sia pur modesta di pazienti, èpossibile diagnosticare un Carcinoma inizialecon un PSA ancora nei limiti della norma.

L’atteggiamento più corretto è di misurare ilPSA con una certa regolarità e di valutareeventuali variazioni verso l’alto. In altre parolenon esiste un valore soglia. Ove l’esplorazionerettale o il livello del PSA facciano nascere ilsospetto di una neoplasia prostatica è indicatoprocedere ad una Ecografia prostaticatransrettale.

Questo esame di semplice esecuzione permettedi diagnosticare con accuratezza ottimalel’eventuale presenza di un carcinoma dellaprostata.

Il prossimo passo è l’esecuzione di unaRisonanza Magnetica che consente di valutare,ancor meglio, il volume della neoplasia, lostatus della capsula prostatica ed il volumedei linfonodi tributari della prostata.

A conclusione degli accertamenti non invasivisi passa alla Biopsia prostatica ecoguidatatransperineale, esame indispensabile perconfermare la natura della malattia. Solodopo la conferma istologica della diagnosisi può passare alla fase della terapia.

Al completamento delle indagini preoperatoriemanca la Scintigrafia ossea che esclude lapresenza di metastasi a livello osseo.

FIG. 3 I RAPPORTI ANATOMICI TRA LA GHIANDOLA PROSTATICA ED I FASCINEURO VASCOLARI (NERVI ERIGENTES)

TERAPIA

La terapia del Carcinoma prostatico èmolto varia e complessa dato che le armi adisposizione del medico sono numerose etutte efficaci, almeno nel medio-breve termine.

Si tratta di scegliere la terapia più indicatanel singolo paziente tenendo conto dellamalignità della malattia, della sua estensione,delle condizioni generali del paziente, dellasua età ed infine, fattore principe, delladisponibilità del paziente verso le varie formedi terapia.

Il compito del medico, infatti, consiste nellospiegare al paziente le varie opzioni terapeutiche,con i loro vantaggi e svantaggi, ed indirizzarlosulla forma di terapia più adatta per lui.

LA BRACHITERAPIA

Consiste nell’introduzione nella prostata,sotto controllo ecografico, di una serie di"semi" radioattivi che emetteranno delleradiazioni per la durata di vari mesi.

Questa tecnica permette di somministrare altedosi di radiazioni senza danneggiare inmaniera significativa i tessuti circostanti. Latecnica è relativamente recente ma i controllia 10 anni danno, purtroppo, una sopravvi-venza senza malattia (DFS) tra il 30 e l’80 %.

Un altro punto negativo é la morbilità legataall’applicazione dei semi radioattivi. Infatti lareazione locale quasi sempre comporta l’usodi un catetere talora anche per varie settimane.Negli Stati Uniti la percentuale di pazientiavviati alla brachiterapia non supera il 5%.

LA TERAPIA ORMONALE

Anch’essa è efficace nella terapia delCarcinoma prostatico ma a differenza dellaradioterapia o della chirurgia, che sonoterapie locali, è una terapia sistemica. Cioètutto l’organismo viene sottoposto agli effettidella terapia con gli inevitabili effetti collate-rali negativi.

Questa forma di terapia non è quindi indicatanei casi in cui la malattia sia localizzata allaprostata e tutti gli altri esami siano negativi.A malattia locale terapia locale. A malattiadisseminata terapia sistemica.

LA RADIOTERAPIA CONFORMAZIONALE

È molto efficace nel trattamento delleneoplasie prostatiche anche se non sempreriesce ad eliminare tutte le cellule malignepresenti nella prostata.

Questo problema comporta che nel tempo,talora anche dopo molti anni, la malattia sipuò ripresentare con uno sviluppo locale.Paragonando i risultati a lungo termine dellachirurgia e della radioterapia questi sonopraticamente sovrapponibili a 2-3 anni,mostrano una netta differenza a 10 che si faancora più marcata a 15 anni.

Semplificando il problema la radioterapia èpiù indicata nei pazienti di età avanzata o chepresentano un rischio chirurgico.

FIG. 4 PROSTATECTOMIA RADICALE LAPAROSCOPICA EXTRA APONEUROTICA.NOTARE L’AMPIEZZA DELLA EXERESI

un “Robot” che fu chiamato, con innegabileabilità di marketing, “da Vinci”.

La Prostatectomia robotica in realtà altro nonè se non una Prostatectomia laparoscopicaavanzata che viene eseguita utilizzando unamacchina sofisticata che permette l’esecuzionedi un intervento molto più preciso.

Infatti il Robot innanzitutto permette unavisione a 3 D, con un ingrandimento di circa10 volte, utilizzando degli strumenti conl’estremità snodabile e che vengono utilizzaticon una demoltiplica di 5 volte.Se il chirurgo che muove le braccia articolatefa un movimento di 5 cm l’estremità dellostrumento si sposterà di un cm.

Tutti questi fattori permettono l’esecuzione diun intervento estremamente più preciso e conperdite di sangue trascurabili.

TECNICA CHIRURGICA

L’intervento viene eseguito, generalmente,per via transperitoneale attraverso una seriedi "porte" che vengono inserite nella pareteaddominale. Queste porte hanno un diametrovariabile di 5-8 e 12 mm in relazione aglistrumenti utilizzati. Dopo aver inciso la cute,i muscoli vengono divaricati per via smussaper cui il trauma ed il dolore post operatoriosono minimi. Il primo passo è la creazione delpneumoperitoneo.

Cioè l’introduzione nella cavità addominaledi un gas innocuo, come l’anidride carbonica(Co2). Dopo aver praticato una minimaincisione nell’ombelico si introduce un sottileago, dotato di una molla di sicurezza, attra-verso il quale si immette il gas che distendela parete addominale. L’ago viene quindi

LA CHIRURGIA

è la terapia di elezione del Carcinoma prosta-tico, quando la malattia sia ancora localizzataalla ghiandola. L’intervento può essere eseguitoa cielo aperto, sia per via retropubica sia pervia perineale. Oppure per via Laparoscopicao Robotica.

La Prostatectomia radicale retro pubica(PRR) è l’intervento più comune. Si esegueattraverso una incisione tra il pube e l’ombeli-co e consiste nell’asportazione della prostata,dei linfonodi e nella anastomosi tra la vescicae l’uretra.

La Prostatectomia radicale perineale (PRP) èun ottimo intervento che si esegue attraversouna incisione perineale (tra l’ano e lo scroto)e che permette l’asportazione della prostata.Purtroppo con questo intervento non èpossibile procedere alla Linfadenectomia.

Oggi, peraltro, grazie all’esperienza accumu-lata in tanti anni, sono state costruite delletabelle che, su base statistica, ci danno lapercentuale di un possibile interessamentodei linfonodi. Non è più necessario quindiprocedere sempre alla rimozione dei linfonodipelvici.

La Prostatectomia radicale laparoscopica(PRL), come viene attuata oggi, è stata eseguitaper la prima volta nel novembre 1997 daRichard Gaston a Bordeaux.

Dopo di allora l’intervento si è lentamente macostantemente diffuso in Europa, anche gra-zie all’affermazione ed alla disponibilità dellachirurgia robotica. Infatti nel 1999 furonoeseguiti, negli Stati Uniti, i primi interventi diProstatectomia Radicale Robotica utilizzando

FIG. 5 PROSTATECTOMIA RADICALE LAPAROSCOPICA EXTRA APONEUROTICA SUUNA SEZIONE SAGITTALE

sostituito con una “porta” da 12 mm. nellaquale a sua volta si introduce un’ottica,collegata ad una telecamera.

Dopo aver esplorato tutta la cavità addominale,sotto controllo visivo si introducono altre 3porte da lavoro di 8 mm. ed altre 2 porte da12 mm.

Attraverso queste 6 porte si introduconoquindi gli strumenti come pinze, forbici,bisturi elettrico, aspiratore, etc. e si procedeall’intervento come nella chirurgia a cieloaperto. La grande differenza è che tuttol’intervento viene seguito su un monitor adun ingrandimento medio di 10-15 volte.

Il chirurgo nel caso esegua un interventocon il risparmio dei nervi erigentes deputatiall’erezione, nel corso della dissezione passamolto vicino alla prostata rispettando quindile strutture immediatamente adiacenti.Questo ovviamente è molto più facile utiliz-zando il Robot. (Fig. 1, 2 e 3).

Nei casi in cui la malattia sia localmenteavanzata si esegue un intervento diProstatectomia Radicale Extra-aponeuroticache dà maggiori garanzie di radicalitàsacrificando peraltro la funzione erettile(Fig. 4 e 5).

VANTAGGI

� I vantaggi di questo intervento sonoinnanzitutto la estrema accuratezza eprecisione. Infatti le perdite di sangue sonominime e non vi è più bisogno di trasfusionidi sangue per questi pazienti.

� Il modesto trauma chirurgico e leridottissime perdite ematiche fanno si cheil post operatorio sia estremamente benignocon assenza di dolore. I pazienti possonoinfatti essere dimessi, in buone condizioni,già in 3° giornata.

� Le due conseguenze più temutedell’intervento di Prostatectomia radicalesono la Incontinenza urinaria e l’impotenza.La Prostatectomia radicale robotica presentaindubbi vantaggi, su questi due temi,rispetto all’intervento tradizionale.

� La preparazione accurata dell’uretra edell’apice prostatico consentono infatti unaanastomosi ottimale tra il collo vescicale el’uretra membranosa, con il risultato che ilritorno della continenza è precoce ed i casidi incontinenza da sforzo non superano il2%. Lo stesso vale per il rispetto dei nervierigentes con una conservazione ottimaledella funzione sessuale, fatto di estremaimportanza in particolare nei pazientigiovani, senza compromettere la radicalitàoncologica.

PRESSO LA FONDAZIONE VINCENZO PANSADOROSONO DISPONIBILI I SEGUENTI OPUSCOLI INFORMATIVI:

� MALATTIE PROSTATICHE

Informazioni fondamentali per uominioltre i 40 anni.

� RESEZIONE ENDOSCOPICA DELLA PROSTATA

(TURP)

� SISTEMA ROBOTICO DA VINCI

Dalla Laparoscopia Urologica allaChirurgia Robotica.

� LAPARASCOPIA E ROBOTICA RENALE

Nefrectomia LaparoscopicaNefroureterectomia LaparoscopicaTumorectomia Robotica

GLO

SSARIO

GLOSSARIOACUTO: Manifestazione che presenta uno svilupporepentino e un rapido decorso.

BENIGNO: Non maligno, non canceroso; una crescitabenigna non si diffonde ad altri organi, né recidivaquando viene rimossa in maniera completa.

BIOPSIA: Prelievo chirurgico di un piccolo campionedi tessuto per esame microscopico.

CANCRO: Anomala crescita che può invadere organivicini e diffondersi ad altre parti del corpo. Il cancro èanche definito tumore maligno.

CRONICO: Condizione persistente per un lungoperiodo di tempo.

ESPLORAZIONE RETTALE: Inserimento di un dito con guantolubrificato nel retto per valutare la prostata.

EIACULAZIONE: Fuoriuscita dal pene del liquidoseminale, comprendente gli spermatozoi, durantel’orgasmo sessuale.

INFIAMMAZIONE: : Irritazione o infezione che generanodolore e gonfiore.

IPERTROFIA PROSTATICA BENIGNA (IPB): Crescita noncancerosa della prostata che può generatedifficoltà nella minzione.

LIQUIDO SEMINALE: Liquido contenente gli spermatozoie sostanze derivate, prodotte dalle ghiandoledell’apparato riproduttivo maschile.

PROSTATA: Ghiandola dell'apparato riproduttivomaschile, che circonda l’uretra, immediatamenteal di sotto della vescica; produce il liquido chetrasporta gli spermatozoi.

PROSTATITE: : Infiammazione della prostata.PROSTATODINIA: Dolore a livello prostatico.URETRA: Condotto che conduce all’esterno le urineed il liquido seminale prodotto dalla prostata edalle altre ghiandole sessuati.

UROLOGO: Medico specialista nei disturbi dell’apparatourinario e di quello sessuale maschile.

RISPOSTE AL TEST IN SECONDA DI COPERTINA:1 C, 2 B, 3 A, 4 C, 5 C.

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FondazioneVincenzo PansadoroPer la Ricerca Uro-Oncologica

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