hiperplasia prostatica obstructiva
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Exposicion hecha en base al Libro de Urologia de SmithTRANSCRIPT
Tanagho E., Mcaning J., Urologia General de Smith. Editorial Manual Moderno 14va edicion. 2009 Mexido DF; Cap 22 pag 363 - 370
HIPERPLASIA PROSTATICA OBSTRUCTIVASERVICIO DE UROLOGIA
DR. EDUARDO SANCHEZ PEREZ
MEDICO RESIDENTE DE CIRUGIA GENERAL
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INTRODUCCION La glandula prostatica es el organo masculino aquejado mas
a menudo por tumores La prostata mide aprox de 3 a 4 cm de la base, 4 a 6 cm en
sentido cefalocaudal y de 2 a 3 cm anteroposteriormente Anatomicamente situada en la pelvis verdadera, separada
en su porcion anterior de la sinfisis pubica por el espacio retropubico, la posterior separada de la ampula rectal por la aponeurosis de Denonvilliers
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INTRODUCCION El aprote sanguineo lo recibe de ramas de la arteria iliaca
interna El drenaje venoso es por la via del complejo venoso dorsal
que recibe a la vena dorsal profunda del pene y las ramas vesicales, posteriormente a las venas iliacas internas
Inervado por los nervios del plexo pelvico
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HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA
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INCIDENCIA Y EPIDEMIOLOGIA La HPB es el tumor benigno mas comun en los varones y la
incidencia esta realcionada con la edad A la edad de 55 años 25% de los hombres tienen
sintomatologia miccional obstructiva; y a la edad de 75 años; aumenta al 50%
Alrededor de 50% de los hombres menores de 60 años que se someten a cirugia por HPB pueden padecer una forma hereditaria de la enfermedad
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ETIOLOGIA La etiologia de la HPB parecer ser multifactorial y estar
controlado por causas endocrinas Esta demostrado una correlacion positiva entre las
concentraciones de testosterona y estrogeno libre y el volumen de HPB
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PATOLOGIA La HPB se desarrolla en la zona de transicion, siendo un
proceso verdaderamente hiperplasico Tiene un patron de crecimienmto nodular que se compone
de cantidades variables de estroma y epitelio}a su vez el estroma esta constituido por cantidades variables de colageno y musculo liso
Conforme los nodulos de la HPB en la zona de transicion se agrandan, comprimen las zonas exteriores de la prostata, de modo que se forma la llamada capsula quirurgica
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FISIOPATOLOGIA A medida que aparece agrandamiento prostaatico, la
obstruccion mecanica puede ser consecuencia del crecimiento hacia la luz uretral o cuello vesical, conduciendo asi a una mayor resistencia de salida hacia la vejiga
El componenete dinamico de la obstruccion prostatica explica la naturaleza variable de los sintomas experimentados por los pacientes El estroma prostatico, compuesto de musculo liso y colageno,
esta profudsamente inervado por los nervios adrenergicos El nivel de estimulacion autonomica establece un tono para la
uretra prostatica
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Las molestias por sintokmas irritativos miccioneales son consecuencia de la respuesta secundaria de la vejiga al aumento de la resistencia de salida
La obstruccio de la salida vesical conduceo a hipertrofia e hiperplasia del musculo detrusor, asi como ald eposito de colageno Presencia de trabeculacion en la cistoscopia Formacion de falsos diverticulos por herniacion de la mucosa
entre los haces del musculo detrusor
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DATOS CLINICOS Sintomas obstructivos
Retardo en el inicio de la miccion Disminucion de la fuerza y el calibre del chorro urinario Tenesmo vesical Miccion doble Esfuerzo o pujo para orinar Goteo posmiccional
Sintomas irritativos Urgencia Poliaquiuria nicturia
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Esta valoracion de centra en siete cuestiones que sirven para pedir a los pacientes que cuantifiquen la gravedad de su problema obstructivo o irritativo desntro de una escala de 0 a 5 Puntuacion de 0 a 7 se considera leve Puntuacion de 8 a 19 se considera moderado Puntuacion de 20 a 35 se considera grave
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Signos Lo mas importante es la Exploracion digital rectal Se palpa tamaño y consistencia de la prostata
La HPB usualmente da por resultado un crecimiento liso, firme y elastico de la prostata
La induracion, si se advierte, debe alertar al medico sobre la posibilidad de cancer y valoracion dirigida
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Datos de laboratorio Examen general de orina
Presencia de infeccion o hematuria Creatinina serica
Determinar si existe Insuficiencia renal Antigeno prostatico especifico
Completa junto con la EDR la deteccion oportuna de Ca prostatico
Valores por encima de 4 mg/dl se considera patologico y debe realizar Screening para Ca Prostatico
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Imagenologia La imagenologia del tracto superior como lo son la
pielografia IV o el USG renal se recomienda unicamente en presencia de enfermedad concomitante del tracto urinario o de complicaciones derivadas de la HPB
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DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES Estrechez uretral Contraccion del cuello vesical Calculo vesical Ca prostatico Infeccion de vias urinarias Ca de vejiga Vejiga neurogenica
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TRATAMIENTO
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TRATAMIENTO Despues de que los pacientes han sido evaluados, deben
ser informados de las diversas opciones terapeuticas para la HPB
Pueden ofrecerse recomendaciones especificas de tratamiento a determiandos grupos de pacientes
Pacientes con sintomas leves se aconseja unicamente conducta expectante
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TRATAMIENTO Indicaciones absolutas de cirugia
Retencion urinaria refractaria IVU recurrente por HPB Macrohematuria recurrente por HPB Calculos vesicales por HPB Insuficiencia renal por HPB Grandes diverticulos en la vejiga
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Tratamiento medicoAlfa bloqueadores
La prostata y la base de la vejiga contienen receptores adrenergicos alfa 1 y la protata muestra una respuesta contractil a los agonistas correspondientes
Las propiedades contractilres de la prostata y cuello vesical parecen estar mediadads proncipalmente por los receptores del subtipo alfa 1 a
Por lo tanto el bloqueo alfa ha demostrado dar por resultado mejoria tanto objetiva como subjetiva en el cuadro clinico de HPB
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Inhibidores de la 5 alfa reductasa Estos medicamentos bloquean la conversion de testosterona
en dihidrotestosterona Actua a nivel del componente epitelial de la prostata,
causando disminucion del tamaño de la glandula y una mejroia de los sintomas
Se aprecian resultados con efectos maximos a los seis meses de tratamiento y de mejoria sintomatica
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Inhibidores de la 5 alfa reductasa El PSA serico se reduce alrededor de 50% en los pacientes
que reciben tratamiento con finasteride La mejoria sintomatica solo se observa en hombres con
prostatas crecidas con mas de 40 cm3 Los efectos colaterales comprenden libido disminuida,
disminucion del volumen de la eyaculacion y disfuncion erectil
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Tratamiento quirurgico convencionalReseccion Transuretral de la Prostata ( RTUP) de las prostatectomias simples, el 95% se puede realizar via
endoscopica La mejoria de sintomas y de la tasa de flujo con RTUP son
mejores a los e cualquier otro procedimiento minimamnete invasivo
La mayor parte requeire de anestesia regional y 1 a 2 dias de hospitalizacion
Los riesgos comprenden eyaculacion retrograda, disfuncion erectil e incontinencia
Las complicaciones son sangrado, estenosis urtral o contractura del cuello vesical; asi como síndrome de RTU
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Insicion Transuretral de la Prostata Los pacientes con sintomas moderados a graves y prostata
pequeña con frecuencia tienen hiperplasia de la comsura posterior.
Consiste en dos insiciones con el uso de bisturi de Collins y las posiciones de las 5 y las 7 del reloj
Inician justo distales a los orificios ureterales y se continuan hacia afuera hacia el veru montanum
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Prostatectomia abierta simple Necesaria cuando la prostata ha crecido demasiado para
extirparla via endoscopica Las glandulas de mas de 100 g por lo general se consideran
para enucleacion abierta Tambien esta indicada cuando esten presentes un diverticulo
concomitante en la vejiga o un calculo vesical, o cuando no es posible realizar posicion de litotomia
Las prostatectomias abiertas pueden realizarse con un metodo suprapubico o retropubico
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Tratamiento minimamnete invasivoTratamiento con laser Se han descrito vairas tecnicas de necrosis de coagulacion
diferentes La prostatectomia transuretral inducida por laser ( PTUIL) se
realiza con una guia de USG transrectal. El dispositivo de la PTUIL se coloca en la uretra, y el USG
transrectal se usa para dirigir el dispositivo mientras se recorre lentament desde el cuello vesical al vertice
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Tratamiento con laser Las tecnicas ablativas de contacto visual, la fibra se coloca
en contacto directo con el tejido prostatico ue es vaporitzado Se obtiene un efecto inmediato en la uretra prostatica similar
al observado durante la RTUP
El tratamiento intersticial con laser coloca las fibras directamente en la prostata, por lo regular bajo control cistoscopico, enciendose el laser con una necrosis coagulativa submucosa
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Ventajas Desventajas
Cirugia laser de la prostata
Perdida minima de sangre Son raros los casos de
sindrome de RTU Posibilidad de tratar a los
pacientes que reciben anticoagulantes
Posibilidad de realizarse como un procedimiento de carácter ambulatorio
Falta de disponibilidad de tejido para estudio patologico
Mayor tiempo de cateterizacion posoperatoria
Mas malestar de miccion irritativa
Alto costo de las fibras y los generadores de laser
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Electrovaporizacion transuretral de la prostata En este se usa el resectoscopio estandar, pero reemplaza el
asa convencional con una variacion de rodillo acanalado Densidades de alta corrriente provocan la vaporizacion por
alor del tejido, crando una cavidad en la uretra prostatica
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Hipertermia La hipertermia por microondas comunmente se lleva a cabo
con un cateter transuretral Algunos dispositivos enfrian la mucosa uretral para disminuir
el riesgo de lesion Se obtiene mejroia en la puntuacion para sintomas y en la
tasa de flujo
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Ablacion transuretral con aguja de la prostata Se usa un cateter uretral diseñado especialemtne que se
introudce en la uretra La punta del cateter se despliegan agujas de radiofrecuencia
intersticial, que perforan la mucosa de la uretra prostatica Esto da como resultado necrosis coagulativa
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Ultrasonido de alta intensidad focalizado Por medio de una sonda ultrasonica, de funcion dual,
diseñada de manera especial, se coloca en el recto Esta proporciona imágenes trasnrectales de la prostata y
tmabien rafagas cortas de energia de ultrasonido focalizado de alta intensidad, que calientan el tejido prostatico y provocan necrosis coagulativa
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Dilatadores uretrales Son dispositivos colocados endoscopicamente en la fosa
prostatica y estan diseñados para manetener la uretra prostatica sin obstruccion
Usulamente quedan cubiertas con urotelio al cabo de 4 a 6 meses despues de su insercion
Se usan para pacientes con corta esperanza de vida, no candidatos a cirugia o anestesia
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