Chirurgia Bariatrica e Diabete tipo II

Un nuovo paradigma per il trattamento dei disordini del metabolismo

Dr. Salvatore CuccomarinoChirurgia Generale, Laparoscopica e Metabolica

Obesità: i fatti

L’obesità è una malattia cronica grave e ingravescente, correlata a numerosi fattori:o geneticio psicologicio ambientali

Obesità: i fatti

“La genetica carica la pistola – l’ambiente preme il grilletto” George Bray, 1996

Trattamento dell’Obesità: Fatti

Il trattamento medico – dietetico è generalmente inefficace negli individui con un BMI >35

In questi pazienti, l’unica terapia efficace è quella chirurgica (1991 NIH consensus)

Co-morbilità correlate all’Obesità

Co-Morbilità:DiabeteIpertensioneIperlipidemiaCardiopatiePneumopatie

o Apnee del sonnoArtriteDepressioneIncontinenza da StressIrregolarità Mestruali

%

- 14–20%- 25–55%- 35–53%- 10–15%

- 10–20%- 20–25%- 70–90%

- 50%

- 50%

Obesità e Tumori

Tumori comunemente associati all’obesità:oEsofagooMammellaoUterooOvaiooProstataoColonoCollo dell’utero

Obesità e Mortalità

Obesità e Rischio di Mortalità

Body Mass Index (BMI)

Gray DS. Med Clin North Am. 1989;73(1):1–13.

2.5

2.0

1.5

1.0

020 25 30 35 40

MortalityRatio

Moderato Moltobasso Basso Moderato Alto Molto

Alto

Aspettativa di vita

BMI (Body Mass Index)

Peso / (Altezza in m)2

o20-25 normaleo25-30 sovrappesoo30-40 obesoo>40 obesità graveo>50 obesità estrema

Costi Sociali dell’Obesità

«L'obesità ha lo stesso impatto sociale del fumo in termini di patogenicità e di costi per la salute pubblica»

«Circa un quarto degli adulti, ed un quinto dei ragazzi in età scolare, sono obesi»

«Il costo sanitario per anno dell'obesità si aggira intorno agli 11,5 miliardi di euro»

(Simon Stevens, Direttore Generale NHS)

Candidati alla Chirurgia

Età: 18-70BMI >40BMI 35 - 39 con patologie associate, quali:

oDiabeteo Ipertensioneo IperlipidemiaoCardiopatieoPneumopatieoArtriteoDepressione

Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy

Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R15-R27

Obesità e T2DM: i numeri in Italia

• Il 4,9% della popolazione assistita dal SSN è diabetica (3.000.000 italiani); 650.000 sono residenti nel Nord-Ovest (ISTAT 2010)

• 91,9% T2DM (Annali di Diabetologia AMD 2010)

• 1.000.000 italiani sono diabetici senza saperlo (AMD-Associazione Medici Diabetologi e SID-Società Italiana di Diabetologia)

• Nel 2025 sarà diabetico circa 1 italiano su 10 (Organizzazione Mondiale della Sanità, IDF-International Diabetes Federation)

• Il 20% ha meno di 55 anni (Annali di Diabetologia AMD 2010)

• Una persona con diabete costa annualmente al SSN in media 2.589 euro; risorse assorbite =15% dei costi sanitari totali (Osservatorio Arno Diabete; Consorzio

Interuniversitario Cineca, 2007)

I due terzi delle persone con diabete di tipo 2 sono obesi e solo meno del 20% risulta normopeso.

Il 26,7% dei ragazzi tra 6 e 17 anni è sovrappeso o obesoNel 2009, 26.760 decessi hanno avuto come causa

principale il diabete

IL DIABETE IN ITALIA

NUMERO ASSOLUTO PER RIPARTIZIONE GEOGRAFICA. Anno 2011, valori in migliaia

Diabete e Obesità in Piemonte

o Circa il 40% della popolazione risulta essere sovrappeso / obesa

o Il 6% è diabetico (il doppio della popolazione normale)

o Il 13% dei diabetici è obesoo I pazienti iscritti al registro Regionale

diabetici sono circa 180.000; di questi, oltre 23.000 sono obesi

Risoluzione delle UN

“Nel mondo, 240 milioni di persone sono affette da diabete.Saranno 380 milioni nel 2025”

“Il diabete uccide una persona ogni 10 secondi”

T2DM: i rischi…..

Importanza della Perdita di Peso

Aumento della sensibilità all’insulina

Diminuzione dell’insulino-resistenza

Protezione della funzione delle cellule del

pancreas

Kahn et al. Nature.2006;444:840

Effetti della Chirurgia Bariatrica sul Diabete Mellito tipo 2Revisione sistematica e meta-analisi

Analizzati 621 studi: 1990-2006

135.246 pazienti

Donne: 80%

BMI medio: 48 kg/m2

Guarigione dal T2DM : 78% dei casi

Guarigione o miglioramento: 84%

Nessuna terapia medica attualmente

disponibile è in grado di raggiungere

risultati comparabili

Buchwald et al. Am J Med 2009;122:248-256

Sindrome Metabolica

Obesità addominaleGiro vita: > 102 cm uomini

> 88 cm donneGlicemia a digiuno: > 110 mg/dlTrigliceridemia: ≥ 150 mg/dlColesterolo HDL: < 40 mg / dl uomini

< 50 mg / dl donnePressione arteriosa > 130 / > 85

Scoperta degli ormoni gastrointestinali

Ormoni digestivi

Murphy & BloomNature2006;444:854

Ormoni digestivi - 2

GLP-1: ormone anoressigeno Ghrelina: ormone oressigeno

Glucagon-Like Peptide 1 (GLP-1)

Secreto dale cellule L dell’intestine tenue

(ileo, digiuno) Stimola la secrezione dell’insulina Anoressigeno INCRETINE

Ghrelina

Unico ormone conosciuto che aumenta

l’appetito – “Ormone della fame” Diabetogeno

Aumenta I livelli di GH, cortisolo ed adrenalina Inibisce l’insulina

Incretine ed anti-incretine

GIP e GLP-1

Secrezione stimolata dal passaggio dei nutrienti nell'intestino

Secrezione di insulina Proliferazione delle

cellule del pancreas

Anti-incretine

Secrezione stimolata dal passaggio dei nutrienti nell'intestino

Secrezione di insulina Proliferazione delle

cellule del pancreas

Anti-incretine

Rubino & GagnerAnn Surg 2002

Anti-incretine: effetto dell’esclusione duodenale

Rubino & GagnerAnn Surg 2002

Profili Ormonali Digestivi dopo Chirurgia Bariatrica

I pazienti sottoposti a bypass gastrico mostrano,

rispetto a controlli obesi o sottopeso, livelli

plasmatici postprandiali più elevati di PYY e GLP-1 I pazienti sottoposti a bypass gastrico hanno una più

precoce ed intensa risposta all’insulina Tali effetti non sono dimostrabili nei pazienti che

perdono peso in seguito a banding gastrico Pertanto, tali effetti non sono legati alla perdita di

peso, bensì alle modificazioni anatomiche

indotte dalla chirurgia

le Roux et al. Ann Surg 2006;243:108-114

Banding Gastrico

Bypass Gastrico e Sleeve Gastrectomy

Scott W R , and Batterham R L Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2011;301:R15-R27

Bypass Gastrico

Sebbene sia considerata una tecnica mista, la perdita di peso è dovuta quasi esclusivamente alla componente restrittiva (malassorbimento < 4%)

Immediata riduzione della ghrelina, i cui livelli però nei mesi successivi all’intervento ricominciano ad aumentare

Notevole aumento della secrezione di Polipeptide YY (anoressigeno) in seguito all’assunzione di cibo

Notevole aumento della secrezione postprandiale di GLP-1 (da 5 a 10 volte rispetto al preoperatorio) sia nei diabetici che nei non diabetici

Sleeve Gastrectomy

Tecnica esclusivamente restrittiva Riduzione immediata, cospicua e permanente negli

anni dei livelli di ghrelina Aumento della produzione di Peptide YY (in

proporzioni paragonabili a quelle del bypass) Aumento della produzione di GLP-1 (in proporzioni

più contenute rispetto al bypass) Precoce e significativo miglioramento dell’omeostasi

del glucosio

Sleeve Gastrectomy vs. Roux-en-Y Gastric Bypass Trial clinico randomizzato

Bypass: 13 patients Sleeve: 14 patients

A tre mesi: perdita di eccesso di peso comparabile Aumento di insulina e di GLP-1 dopo entrambe le

procedure Più rapida risposta dopo bypass, ma nessuna

differenza 3 mesi

Peterli et al. Ann Surg 2009;250:234-241

LRYGP vs. LSG

LRYGP vs. LSG – 2

0 0 0

0000

LRYGP vs. LSG

1798 pazienti in 22 studi Follow up da 12 a 120 mesi Conclusioni:

Non vi sono differenze, rispetto alla perdita di peso,

tra il bypass gastrico e la sleeve

gastrectomy

Costi pre- e post intervento

Preop-eratorio

1º anno 2º anno 3º anno0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

8000 Costo medio / anno delle cure mediche per paziente diabetico (USD)

Pz. non operato: 6376 $1º anno p.o.: 6992 $ (+9,7%) 2º anno: 4197 $ (-34,2%)3º anno: 1878 $ (-70,5%)

Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731.Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II

Consumo di Farmaci pre- e post Intervento

Pre-opera-torio

6 mesi 1º anno

2º anno

0

20

40

60

80

100% pazienti che assumono farmaci ipoglicemizzanti

Pz. non operato: 100%6 mesi p.o.: 25,3%1º anno: 19,4%2º anno: 15,5%

Martin A. Makary, Arch Surg 2010;145:726-731.Serie di 2235 adulti obesi con diabete tipo II

Criteri di Inclusione – Chirurgia Bariatrica

BMI ≥ 40 o BMI ≥ 35 se patologie associate Fallimento di altri metodi di dimagrimento Criteri (psicologici, endocrinologici, ecc) soddisfatti

Valutazione multispecialistica

NICE, 2014

L'INTERVENTO CHIRURGICO BARIATRICO PUÒ ESSERE PROPOSTO A PAZIENTI OBESI CON BMI DI 30

SE PORTATORI DI DIABETE DI TIPO II

Una nuova linea guida pubblicata dal National Institute of Health and Care Excellence (NICE) britannico indica che i pazienti con BMI di 30 e diagnosi di diabete mellito di tipo II formulata negli ultimi dieci anni dovrebbero essere presi in considerazione come candidati a chirurgia bariatrica.Ciò sulla base dell’evidenza che circa il 60% dei pazienti diabetici con BMI di 40 ed oltre possono guarire dal diabete se sottoposti a chirurgia bariatrica.Il costo della chirurgia viene ampiamente ripagato in 3 anni, in termini di risparmio sul costo delle terapie e delle procedure legate alle complicanze del diabete, risultando alla fine in un risparmio di circa 4000 sterline (oltre 5000 €) per anno per paziente operato

Chirurgia Metabolica: Nuovi Criteri di Inclusione?

BMI tra 30 e 35 e T2DM / sindrome metabolica

BMI < 30?

Linee guida NICE – NHS

Perdere peso è solo l’inizio…

Il Chirurgo e I Diabetologi...