attualita’ sul trattamento chirurgico della...

ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO ATTUALITA’ SUL TRATTAMENTO

CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL CHIRURGICO DELLA GRANDE OBESITA’ E DEL

DIABETE MELLITODIABETE MELLITO

ASReM ASReM –– Ambito Territoriale di Termoli Ambito Territoriale di Termoli --LarinoLarino

Ospedale Civile “SAN TIMOTEO” Ospedale Civile “SAN TIMOTEO”

DIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALEDIRETTORE U.O.C. CHIRURGIA GENERALE

MICHELE MALERBAMICHELE MALERBA

CENTRO PER LA TERAPIA

CHIRURGICA DELLA GRANDE

OBESITA’ E DELLE MALATTIE

METABOLICHE

Obesità Un problema sempre più grave

ed emergente

InIn allarmanteallarmante aumentoaumento inin tuttotutto ilil mondomondo tantotanto dada assumereassumere ii carattericaratteri didi un’epidemiaun’epidemia globaleglobale

Organizzazione Mondiale della Sanità:Organizzazione Mondiale della Sanità:

“Obesità e Diabete sono le epidemie del XXI secolo”

EPIDEMIOLOGIA DELL’OBESITA’ EPIDEMIOLOGIA DELL’OBESITA’

“Il rischio relativo, per un soggetto obeso, di sviluppare

diabete è aumentato 10 volte nelle donne e 11,2 volte

negli uomini ”

Diabesity

Il rapporto di causalità tra Obesità e Diabete fa

coniare un neologismo:

Zimmet et all.- Metabolism 2002

NTFPTO. Arch Intern Med 2000; 160: 898-904

BMI BMI

% della popolazione con diabete

% della popolazione con diabete

L’obesità è associata al diabete di tipo 2

<22 22-25 25-30 30-35 >35

0

2

4

6

8

10

12

14

16

OBESITA’ OBESITA’ –– DIABETE MELLITO TIPO IIDIABETE MELLITO TIPO II

L’OMS ha definito l’obesità

MALATTIA EPIDEMICA

DEL XXI SECOLO

OBESITA’ PATOLOGICAOBESITA’ PATOLOGICA

L’obesità è una condizione patologica, evolutiva e recidivante ad eziopatogenesi complessa, consistente in una alterazione della composizione corporea caratterizzata da un eccesso assoluto o relativo del tessuto adiposo causato da un introito energetico cronicamente eccedente rispetto alla spesa, che peggiorapeggiora lala qualitàqualità delladella vitavita (patologie associate) e nene riduceriduce lala duratadurata.

• Secondo i dati dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, oltre 1 miliardo di persone in tutto il mondo sono in sovrappeso, di cui almeno 300 milioni sono obese • In ItaliaItalia 1,5 adulti su 10 è obeso • Francia, Regno Unito e Germania contano ciascuno 5-10 milioni di abitanti obesi • L’obesità comporta mortalità mortalità prematura, morbilità e svantaggio prematura, morbilità e svantaggio socialesociale

IN EUROPA

L’incidenza della malattia è aumentata di 3 volte nelle ultime 2 decadi

Destinata a raddoppiarsi nei prossimi 30 anni se non si interviene

varia tra il 10 ed il 20 % negli uomini ed il 15 ed il 25 % nelle donne

OBESITA’ OBESITA’ OBESITA’ OBESITA’

IN ITALIA

In aumento preoccupante: dal 1994 ad oggi è maggiorato del 25%

Con un ritmo di crescita dell’8% all’anno

Il 36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappeso

Di questi il 15% diventa obeso da adulto

Il 36%36% dei bambini e degli adolescenti è in sovrappesosovrappeso

Di cui il 15%15% diventa obeso da adulto

Sovrappeso e obesità per regione,

bambini di 8-9 anni della 3a primaria, Italia 2008

Tra i Paesi europei, l’Italia detiene il Tra i Paesi europei, l’Italia detiene il record delle persone in sovrappeso ed record delle persone in sovrappeso ed

obeseobese

Soggetti sovrappeso 35 % (16,5 milioni)

> Sesso maschile

Soggetti francamente obesi (5,5 milioni = 1/9)

> Sesso femminile

IN ITALIA

Oltre 1 milione di italiani sono obesi patologici (superobesi)

• nel Meridione • donne • casalinghe • 30-50 anni • ceti sociali più deboli

-Popolazione con età superiore a 18 anni con BMI > 40 ed area geografica

Italia: area geografica Distribuzione BMI > 40

Nord occidentale 0,6%

Nord orientale 0,8%

Centrale 0,8%

Sud 1,2%

Isole 0,8%

Diminuzione fino a 15 anni della vita media

Scadimento della qualità della vita

Costi sanitari e sociali diretti ed indiretti estremamente elevati

OBESITA’:OBESITA’: impatto socioimpatto socio--economico economico

I costi sanitari sono più elevati di quelli per fumo, alcoolismo e povertà

In Italia il 2-8% della spesa sanitaria è legata all’obesità

= a quella per i tumori

CAUSE DEI COSTI

+ lunghe degenze + farmaci + invalidità lavorativa + visite ambulatoriali

15.000.000 giornate lavorative perse15.000.000 giornate lavorative perse 7,2% obesi: ridotta attività lavorativa7,2% obesi: ridotta attività lavorativa 5,5 % obesi: abbandono attività lavorativa5,5 % obesi: abbandono attività lavorativa

INQUADRAMENTO DIAGNOSTICOINQUADRAMENTO DIAGNOSTICO

Peso e altezzaPeso e altezza

BMI (kg/mBMI (kg/m22))

Circonferenza della vitaCirconferenza della vita

WHR (rapporto circonferenza vita/fianchi)WHR (rapporto circonferenza vita/fianchi)

Diametro addominale sagittaleDiametro addominale sagittale

Massa grassa Massa grassa -- massa alipidicamassa alipidica

BIABIA

DXADXA

EcoEco-- TcTc-- RMNRMN

Indice di massa corporea = rapporto tra il peso corporeo di un individuo, espresso in chilogrammi, ed il quadrato della sua statura, espressa in metri.

Epidemiologia generaleEpidemiologia generale

Secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione Secondo i criteri stabiliti dall’Organizzazione mondiale della sanità il valore soglia dell’IMC mondiale della sanità il valore soglia dell’IMC perper stabilire se un individuo possa stabilire se un individuo possa considerarsi "obeso" è pari a 30considerarsi "obeso" è pari a 30

BODY MASS INDEX (B.M.I.BODY MASS INDEX (B.M.I.)) =

PESO (kg) / [ALTEZZA (m)]²

DEFINIZIONE DEL GRADO DI OBESITA’

B.M.I. <25 Normale

B.M.I. 25<27 Sovrappeso

B.M.I. 27<30 Obesità lieve

B.M.I. 30<35 Obesità moderata

B.M.I. 35<40 Obesità severa

B.M.I. 40<50 Obesità patologia

B.M.I. 50<60 Super-obesità

B.M.I. >60 Super-super-obesità

CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA CLASSIFICAZIONE DELL’OBESITA

(American Society of Bariatric Surgery 2004)(American Society of Bariatric Surgery 2004)

CORRELAZIONE FRA BMI E RISCHIO DI MORTALITÀ

Waist circumference is a surrogate

marker of visceral fat

Women

>88 cm = Increased risk1

Men

>102 cm = Increased risk1

1Lean MEJ, et al. Lancet;1998:351:853–6

cm

Circonferenza della vita (Waist)

e rischio cardiovascolare

Normalità

Uomini (cm)Uomini (cm) Donne (cm)Donne (cm)

Rischio moderato

Rischio elevato >102 >88

<94

95 — 102 80 — 88

<80

Valore predittivo solo se BMI= 25-34.9 Kg/m2 e/o h > 1.52 m

Rapporto vita/anche o

Waist-Hip Ratio(WHR) e

livello di rischio cardiovascolare

Valore predittivo minore vs W

Normalità

Uomini (cm)Uomini (cm) Donne (cm)Donne (cm)

Rischio moderato

Rischio elevato > 1 > 0.85

0.90 — 1 0.75 — 0.85

< 0.75 < 0.90

Android obesity Gynoid obesity

Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo

Differente Biotipo in base alla distribuzione del tessuto adiposo

A MELA A PERA

Psicologiche

Malattie associate

Socio-economiche

COMPLICANZE RESPIRATORIE

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

SINDROME APNEE NOTTURNE

SINDROME PICKWICK

INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

SINDROME APNEE NOTTURNE

SINDROME PICKWICK

COMPLICANZE CARDIOVASCOLARI

IPERTENSIONE ARTERIOSA

ARTERIOSCLEROSI

INFILTRAZIONE ADIPOSA MIOCARDIO

SCOMPENSO CARDIACO CONGESTIZIO

IVC ARTI INFERIORI

COMPLICANZE METABOLICHE

DIABETE MELLITO

IPERLIPEMIA

IPERURICEMIA

COLELITIASI

NEFROLITIASI

DIABETE MELLITO

IPERLIPEMIA

IPERURICEMIA

COLELITIASI

NEFROLITIASI

Diabete mellito di tipo 2

Il diabete mellito di tipo 2 rappresenta quasi il 90% di tutti i casi di diabete

È associato a obesità (presente in oltre l’80% dei pazienti) ed è caratterizzato dalla presenza di insulino-resistenza e ridotta secrezione insulinica

Sebbene la predominanza dell’insulino-resistenza o della carenza insulinica vari da paziente a paziente, il difetto della secrezione insulinica rappresenta il difetto senza il quale il diabete non si manifesta

La sindrome metabolica

Per sindrome metabolica si intende una condizione clinica in cui sono presenti contemporaneamente e in diverse combinazioni vari fattori di rischio per malattie cardiovascolari, tra cui obesità addominale, alterazioni del metabolismo glucidico, dislipidemia, ipertensione arteriosa

Lancet 2005, 365: 1415-1428

COMPLICANZE SESSUALI

• GINECOMASTIA

• IMPOTENZA

• IRSUTISMO

• DISMENORREA

(AMENORREA)

• INFERTILITA’

ANSIA E

DEPRESSIONE

RIDOTTA AUTOSTIMA

COSTI DI

ASSISTENZA

DISOCCUPAZIONE

COMPLICANZE PSICHICHE E SOCIO-ECONOMICHE

COMPLICANZE ONCOLOGICHE

AUMENTATA INCIDENZA

NEOPLASIE:

Mammella

Endometrio

Prostata

Colon

EMERGENZA SANITARIAEMERGENZA SANITARIA

Diffusione di nuove abitudini alimentari e corretti stili di vita

PREVENZIONEPREVENZIONE

TERAPIATERAPIA

Cura efficace e duratura dei casi esistenti soprattutto quelli gravi

ASSOLUTE PRIORITA’:

MA MOLTO DA RIFLETTERE …MA MOLTO DA RIFLETTERE …

L’obesità quindi

NONNON E’ UN E’ UN PROBLEMA PROBLEMA ESTETICOESTETICO MA IL PAZIENTE E’ MA IL PAZIENTE E’ AD ALTISSIMO RISCHIO AD ALTISSIMO RISCHIO DIDI

MORTE PRECOCE ED MORTE PRECOCE ED IMPROVVISAIMPROVVISA

TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA TANTO CHE E’ DEFINITA NELLA LETTERATURA LETTERATURA

INTERNAZIONALE INTERNAZIONALE MALIGNAMALIGNA

Terapia dell’obesitàTerapia dell’obesità

I protocolli terapeutici che hanno consenso scientifico per efficacia:

1. Interventi nutrizionali : restrizione calorica 2. Terapia farmacologica : - sul comportamento alimentare - sul dispendio energetico 3. Interventi psico-comportamentali 4. TERAPIA CHIRURGICA4. TERAPIA CHIRURGICA

“ Tra tutti gli obesi, la maggior parte “ Tra tutti gli obesi, la maggior parte

non inizierà neppure un trattamento;non inizierà neppure un trattamento;

tra quelli che ne incominceranno tra quelli che ne incominceranno

uno, la maggior parte non lo porterà uno, la maggior parte non lo porterà

a termine;a termine;

tra quelli che lo termineranno, la tra quelli che lo termineranno, la

maggior parte non perderà peso;maggior parte non perderà peso;

tra quelli che ne perderanno, la tra quelli che ne perderanno, la

maggior parte lo recupererà maggior parte lo recupererà

rapidamente.”rapidamente.”

Stunkard A.J., McLaren Hume M. Stunkard A.J., McLaren Hume M.

Arch Intem Med 1959; 103:79Arch Intem Med 1959; 103:79--85.85.

LA CHIRURGIA DELLA OBESITA’LA CHIRURGIA DELLA OBESITA’

http://it.wikipedia.org/wiki/Immagine:Hans_Holbein_d._J._065.jpg

Perché la chirurgia per il Perché la chirurgia per il

trattamento degli obesi trattamento degli obesi

clinicamente gravi?clinicamente gravi? “Solo la chirurgia si è dimostrata efficace a lungo termine

per la maggior parte dei pazienti con obesità clinicamente grave.”

Dichiarazione di consenso della conferenza NIH, 1991

Negli Stati Uniti la chirurgia per il trattamento dell'obesità

clinicamente grave è approvata da:

National Institutes of Health

American Medical Association

National Institute of Diabetes and Digestive

and Kidney Diseases

American Association of Family Practitioners

LA CHIRURGIA OFFRE:

• calo del peso, stabile a lungo

termine • mediamente, nel 1° anno dopo l’intervento, perdita del 3030%% (11//33 del peso iniziale) • il 5050%% della perdita viene mantenuto per 10-15 anni • il 9696%% delle comorbidità migliorano o si risolvono specie il diabete mellito

LA CHIRURGIA OFFRE

RISULTATI SODDISFACENTI NEL 6060--80%80% DEI CASI CON UNA DIMINUZIONE DELLA MORTALITA’ CHE ARRIVA

FINO AL 90%90%

…quando si può ricorrere …quando si può ricorrere

alla chirurgia…alla chirurgia…

“Odalisca” Botero

•• Obesità primitiva essenzialeObesità primitiva essenziale

•• BMI > 40 Kg/mBMI > 40 Kg/m22

•• BMI > a 35 Kg/mBMI > a 35 Kg/m22 in presenza di almeno una comorbilità in presenza di almeno una comorbilità

correlata all’obesitàcorrelata all’obesità

•• Età > a 18 anni e < a 60 anniEtà > a 18 anni e < a 60 anni

•• Adeguata “compliance” da parte del pazienteAdeguata “compliance” da parte del paziente

•• Assenza di endocrinopatieAssenza di endocrinopatie

•• Insuccesso della terapia dietetica dopo 3Insuccesso della terapia dietetica dopo 3--5 anni5 anni

•• Valutazione del rischio operatorio e rapporto Valutazione del rischio operatorio e rapporto

costo/beneficiocosto/beneficio

CRITERI DI AMMISSIONE ALL’INTERVENTOCRITERI DI AMMISSIONE ALL’INTERVENTO

(Consensus Conference Bethesda )(Consensus Conference Bethesda )

E’ INDICATO OPERARE SOTTO I E’ INDICATO OPERARE SOTTO I

18 ANNI ?18 ANNI ?

PROSSIMITA’ STATURA ADULTA O MATURAZIONE

SCHELETRICA RAGGIUNTA

( L’Età di 13 aa per le donna e 15 per gli uomini è da correlare allo stato

maturativo del adolescente)

BMI < 40 SOLO IN CASO DI COMORBILITA’ A RISCHIO

DI VITA (Grado di evidenza tipo D)

BMI > 40 E ALMENO UNA COMORBILITA’ GRAVE

(Diabete mellito di tipo 2, Sdr. delle Apnee Notturne, pseudotumor cerebri)

BMI > 50 E ALMENO UNA COMORBILITA’ MINORE

CAPACITA’ DECISIONALE PER IL “Consenso Informato”

Sdr. di Prader-Willi

International Pediatric Endosurgery Group (IPEG) 2003

American Academy of Pediatrics 2004

CRITERI DI ESCLUSIONE ALL’INTERVENTOCRITERI DI ESCLUSIONE ALL’INTERVENTO

• PAZIENTE INCAPACE DI SEGUIRE UN PROLUNGATO

FOLLOW-UP

• DISORDINI PSICOTICI E DEPRESSIONE SEVERA

• ALCOOLISMO E TOSSICODIPENDENZA

• MALATTIE CORRELATE (Surrenaliche e Tiroidee)

E CON RIDOTTA SPETTANZA DI VITA (Neoplasie Maligne)

• PAZIENTE INABILI A PRENDERSI CURA DI SE E

SENZA SUPPORTO FAMIGLIARE E SOCIALE

(Consensus Conference Bethesda )(Consensus Conference Bethesda )

PUNTI CHIAVEPUNTI CHIAVE

corretta selezione dei pazienti

accurata e precisa tecnica chirurgica

follow up costante ed esaustivo

Terapia chirurgica dell’obesità patologicaTerapia chirurgica dell’obesità patologica

•• Riduzione ponderale soddisfacenteRiduzione ponderale soddisfacente

•• Mantenimento del calo ponderaleMantenimento del calo ponderale

•• Buona qualità di vitaBuona qualità di vita

•• Assenza di effetti collaterali Assenza di effetti collaterali

significativi e di complicanzesignificativi e di complicanze

•• Applicabile a tutti i pazientiApplicabile a tutti i pazienti

•• Semplice esecuzione tecnicaSemplice esecuzione tecnica

•• Semplice followSemplice follow--upup

INTERVENTO CHIRURGICO IDEALE


Malassorbitive: - diversione bilio-pancreatica

sec Scopinaro o sec Marceau

- duodenal switch

- bypass bilio-intestinale

Restrittive: - gastroplastiche (sec Mason, Mc Lean)

- bendaggio gastrico regolabile

- sleeve gastrectomy

Miste: - bypass gastrico e sue varianti

- Super Magenstrasse and Mill

Alternative: -palloncino intragastrico (BIB)

-stimolatore gastrico (gastric pacer)

TECNICHE CHIRURGICHE

Gli interventi di restrizione gastrica IMPONGONO

un drastico cambiamento delle abitudini alimentari

Gli interventi malassorbitivi invece PERMETTONO

una dieta libera senza drastiche restrizioni alimentari

65

AnamnesiAnamnesi delladella

chirurgiachirurgia bariatricabariatrica

Il primo intervento bariatrico: Il primo intervento bariatrico:

Bypass digiunoBypass digiuno--ilealeileale

1954 Kremer, Linner et al.

Il bypass digiuno-ileale implicava la

giunzione dell'intestino tenue superiore alla

parte inferiore dell'intestino tenue,

bypassando un grande segmento

dell'intestino tenue, che è così estratto dal

circuito di assorbimento delle sostanze

nutritive.

I primi interventi bariatriciI primi interventi bariatrici

1963 Payne, DeWind Nello shunt digiuno-colico, l'intestino

tenue superiore è stato congiunto

ulteriormente lungo l'apparato intestinale,

fino al colon, con l'idea di bypassare un

segmento ancora più lungo dell'apparato

gastrointestinale per l'assorbimento delle

sostanze nutritive.

Successivamente è stato convertito in

anastomosi delle digiunoileostomie

termino-terminali nel 1969

per correggere la diarrea incontrollabile,

la disidratazione e lo sbilancio di

elettroliti

La fase successivaLa fase successiva

1973 Scott, Dean et al. Il bypass digiuno-ileale (JIB) è

una tecnica globale per cui

lunghezze minori dell'intestino

tenue sono state bypassate

BYPASS DIGIUNOBYPASS DIGIUNO--ILEALEILEALE

• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace (80% del sovrappeso).

• Svantaggi: Elevata incidenza di complicanze (nefrocalcinosi, disordini elettrolitici, insuff.epatica). Frequenti ospedalizzazioni e riconversioni. Mortalità elevata. Non più utilizzato.


Bypass gastrico - La regola

aurea

1967 Mason, Ito, et al.

Stomaco cucito (tasca non superiore a 50 ml) con intestino tenue bypassato (75-150 cm)

Complicanze minori del bypass intestinale

Complicanze: perdite anastomotiche, peritonite, stenosi all'uscita, anemia, carenze vitaminiche Bypass gastrico

Roux-en-Y

Chirurgia restrittiva

PRO

Procedura chirurgica

relativamente facile

Nessun

malassorbimento

di proteine e calorie

Nessuna deficienza

di vitamine o minerali

dovuta a

malassorbimento

CONTRO

Minore perdita di peso

Maggior numero di insufficienze ritardate dovute a dilatazione

Meno efficace con le persone che mangiano dolci

È richiesta una significativa compliance dietetica/alimentare per il successo

Bendaggio gastrico

regolabile

BENDAGGIO GASTRICO REGOLABILEBENDAGGIO GASTRICO REGOLABILE

• Vantaggi: Semplice esecuzione tecnica (anche per via laparoscopica). Morbilità ridotta. Calo ponderale discreto. Riduzione del 40-50% dell’eccesso di peso preoperatorio

• Indicazioni: BMI < 50 e iperfagia prandiale

• Svantaggi: Necessità di elevata Necessità di elevata “compliance” del paziente. “compliance” del paziente. Cambiamento drastico delle abitudini Cambiamento drastico delle abitudini alimentari. Controindicato per nibbling alimentari. Controindicato per nibbling

e sweet eater.e sweet eater.


Gastroplastica 1982 Mason

Riduzione della dimensione dello stomaco tramite una partizione cucita

La chiusura incompleta della linea di cucitura creerebbe uno svuotamento lento - fallita dopo qualche mese

Gastroplastica a bande verticali (VBG - Vertical Banded Gastroplasty) con banda di Marlex (VBG) - buona perdita di peso ma i pazienti devono essere altamente motivati e conformi alla dieta

GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASONGASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MASON

• Vantaggi: Tecnicamente semplice. Calo ponderale buono a distanza di tempo. Riduzione 50-60% di eccesso di peso preoperatorio, soprattutto nel mantenimento a lungo termine. Bassa incidenza di complicanze.

• Svantaggi: Necessita di elevata Necessita di elevata “compliance” del paziente: “compliance” del paziente: cambiamento drastico delle cambiamento drastico delle abitudini alimentari. abitudini alimentari. Controindicato per nibbling e Controindicato per nibbling e sweet eater.sweet eater.


GASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEANGASTROPLASTICA VERTICALE SEC. MC LEAN

• Vantaggi: Come per la Mason. Può essere eseguita per via laparoscopica.

• Svantaggi: Come per la Mason. Pericolosità della fistola gastrica.


Sleeve gastrectomySleeve gastrectomy

http://www.google.it/imgres?imgurl=http://www.sandiegomis.com/mediac/400_0/media/Copy%2420of%2420Final%2420VG.jpg&imgrefurl=http://www.sandiegomis.com/5901/Laparoscopic%2520Sleeve%2520Gastrectomy.html&usg=__JM45wfkaYknyIEIAPkls8LTqMpE=&h=517&w=400&sz=28&hl=it&start=24&um=1&itbs=1&tbnid=wUNdckaL4Zo6IM:&tbnh=131&tbnw=101&prev=/images%3Fq%3Dsleeve%2Bgastrectomy%26start%3D18%26um%3D1%26hl%3Dit%26sa%3DN%26ndsp%3D18%26tbs%3Disch:1

http://www.google.it/imgres?imgurl=http://www.chirurgialaparoscopica.it/chirlap/immagini/obesita/diversione_biliopancreatica_01.jpg&imgrefurl=http://www.chirurgialaparoscopica.it/chirlap/sleeve_gastrectomy.asp&usg=__DwTsTjYi4sprIa6If4HvbyYAzFA=&h=350&w=260&sz=17&hl=it&start=3&um=1&itbs=1&tbnid=wCJVBussKPdX_M:&tbnh=120&tbnw=89&prev=/images%3Fq%3Dsleeve%2Bgastrectomy%2Btecnica%2Bchirurgica%26um%3D1%26hl%3Dit%26sa%3DN%26tbs%3Disch:1

Chirurgia con

malassorbimento

Maggiore perdita sostenuta

di peso con minore

collaborazione alimentare

Maggiore rischio di

malnutrizione e deficienza

di vitamine

Costante follow-up per

monitorare l'aumento dei

rischi

Diarrea intermittente Diversione biliopancreatica

con switch duodenale

BPD 1996 Scopinaro, Gianetta

et al.

Diversione bilio-pancreatica - gastrectomia limitata con lembo lungo Roux-en-Y con un breve canale alimentare comune

Produce un significativo malassorbimento

Gli studi a lungo termine dimostrano il 72% della perdita di peso corporeo in eccesso, mantenuta su un'osservazione di 18 anni

DIVERSIONE BILIODIVERSIONE BILIO--PANCREATICAPANCREATICA

• Vantaggi: Calo significativo e mantenimento a distanza del peso perduto. Riduzione del 65-75% del peso preoperatorio. Possibile esecuzione in laparoscopia. Dieta completamente libera. Risoluzione completa dei problemi metabolici (diabete mellito grave) senza farmaci.

• Indicazioni: BMI > 50.

• Svantaggi: Possibili complicanze

(diarrea, anemia, pancreatite acuta, squilibri metabolici) legate al mancato follow up. Tecnicamente

complesso.


BYPASS BILIOBYPASS BILIO--INTESTINALEINTESTINALE (evoluzione del precedente)(evoluzione del precedente)

• Vantaggi: Dimagrimento rapido ed efficace. Riduzione del 60-70% dell’eccesso di peso preoperatorio.

• Svantaggi: Accomunabili a Accomunabili a quelli del bypass digiunoquelli del bypass digiuno--ileale, seppur con una ileale, seppur con una severità molto minoreseverità molto minore.

36 cm

12-20

cm



TERAPIA CHIRURGICA MISTA:TERAPIA CHIRURGICA MISTA:

-- BYPASS GASTRICOBYPASS GASTRICO

-- SUPER MANGESTRASSE AND MILLSUPER MANGESTRASSE AND MILL

BY PASS GASTRICO FUNZIONALEBY PASS GASTRICO FUNZIONALE

BYPASS GASTRICOBYPASS GASTRICO

• Vantaggi: Buon calo ponderale

anche in pazienti affetti da disturbi del comportamento alimentare (sweet eaters). Eseguibile anche in laparoscopia. Riduzione del 60-70 % dell’eccesso di peso.

• Indicazioni: BMI >50 fallimento di procedure restrittive pure.

• Svantaggi: Difficoltà di studio

dello stomaco escluso.


SUPER MANGESTRASSE AND MILLSUPER MANGESTRASSE AND MILL

BY PASS GASTRICO FUNZIONALEBY PASS GASTRICO FUNZIONALE

http://www.google.it/imgres?imgurl=http://www.sicob.org/interventi/immagini/supermagenstrasse2.jpg&imgrefurl=http://www.sicob.org/interventi/magenstrasse.htm&usg=__swzbpAiYniApRuxpRzJ9K2Kjg0s=&h=456&w=634&sz=26&hl=it&start=13&um=1&itbs=1&tbnid=Biikfov_WERw7M:&tbnh=99&tbnw=137&prev=/images%3Fq%3Dsuper%2Bmagenstrasse%2Band%2Bmill%26um%3D1%26hl%3Dit%26sa%3DN%26tbs%3Disch:1

La La chirurgiachirurgia bariatricabariatrica oggioggi

Tre tipi di interventi di chirurgia bariatrica

eseguiti più comunemente

Diversione

biliopancreatica con

switch duodenale

Malassorbitivi

Bypass gastrico

Roux-en-Y

Combinazione

Bendaggio gastrico

regolabile

Restrittivi

Evoluzione della tecnica Evoluzione della tecnica

laparoscopica laparoscopica

nella chirurgia bariatricanella chirurgia bariatrica

APERTA

Maggiore dolore

postoperatorio,

ospedalizzazioni più lunghe

Maggiore incidenza di

complicanze da ferite:

infezioni, ernie, sieromi

Ritorno al lavoro in 4-8

settimane

LAPAROSCOPICA

Minore dolore postoperatorio,

mobilità anticipata

Le complicanze da ferite sono

significativamente ridotte

Permanenza in ospedale di 2-3

giorni

Ritorno al lavoro in 1-3

settimane

La chirurgia La chirurgia bariatricabariatrica laparoscopica laparoscopica

richiede una tecnologia innovativarichiede una tecnologia innovativa

Graffe chirurgiche più lunghe con

appropriate dimensioni delle graffe e

lunghezze delle cartucce

Accesso a porte/trequarti in divaricatori di

dimensioni e lunghezze appropriate per gli

interventi chirurgici aperti

Dispositivo di suturazione

extracorporea/intracorporea

Dispositivo di dissezione a radiofrequenza

Pinze da presa e settori di tessuto di

lunghezza maggiore

Laparoscopi più lunghi con lenti angolate a

30° e 40° per LGB

Interventi per Interventi per Obesita’Obesita’ nella nella

U.O.C.U.O.C. Chirurgia Generale Chirurgia Generale

Direttore : Direttore : M.MalerbaM.Malerba

348casi

Marzo 2004 - Dicembre 2013

Diversione B-P = 228

By Pass Bilio-Intest.= 42

ByPassGastricoFunz.

Super Magenstrasse

and Mill) = 32

By -Pass Gastrico classico

e varianti = 8

BendaggioGastricoRegola

bile in VLP = 19

Reinterventi = 19

TUTTI GLI INTERVENTI PER LA CHIRURGIA

DELL’OBESITA’ HANNO UN GENERICO

EFFETTO BENEFICO SUL DIABETE

SECONDARIO ALLA RIDUZIONE PONDERALE

LA DIVERSIONE BILIO-PANCREATICA

(BPD) HA DUE AZIONI SPECIFICHE

INDIPENDENTI DALLA VARIAZIONE

PONDERALE

GRAZIE A QUESTE DUE AZIONI

SPECIFICHE LA BPD, IN OLTRE 30

ANNI DI USO CLINICO IN OLTRE

3.000 PAZIENTI CON OBESITA’

GRAVE, SI E’ DIMOSTRATA

CAPACE DI GUARIRE IL DIABETE

NELLA TOTALITA’ DEGLI OLTRE

400 PAZIENTI CHE ERANO

AFFETTI ANCHE DA QUESTO

PROBLEMA

LaLa letteraturaletteratura internazionaleinternazionale èè concordeconcorde nell’nell’ affermareaffermare cheche gligli

interventiinterventi didi chirurgiachirurgia bariatricabariatrica determinanodeterminano lala risoluzionerisoluzione deldel

TT22DMDM::

••ilil BendaggioBendaggio GastricoGastrico nelnel 4040--5050%% deidei casicasi

••ilil BypassBypass GastricoGastrico nell’nell’ 8080--9090%% deidei casicasi

••lala DiversioneDiversione BilioBilio--pancreaticapancreatica nelnel 9090--100100%% deidei casicasi

AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. AW. Eckhauser, WO. Richards and MJ. Fowler. Bariatric Surgery for patients with Bariatric Surgery for patients with

diabetesdiabetes. . Clinical Diabetes. 2007; 25:83Clinical Diabetes. 2007; 25:83--89. 89.

CV Ferchak, LF Meneghini.CV Ferchak, LF Meneghini. Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes Obesity, bariatric surgery and type 2 diabetes –– a a

systematic rewiew.systematic rewiew. Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 :438Diabetes/Metabolism Research and Rewiews 2004; 20 :438--445. 445.

N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. N Scopinaro, G Adami, GM Marinari et al. Biliopancreatic diversion.Biliopancreatic diversion.World J. Surg. World J. Surg.

1998; 22: 9361998; 22: 936––46. 46.

W Pories, RJ Albrecht. W Pories, RJ Albrecht. Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut.Etiology of type II diabetes mellitus: role of the foregut.

World J. Surg. 2001; 25: 527World J. Surg. 2001; 25: 527––31.31.

La terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuroLa terapia chirurgica del Diabete Mellito di tipo 2: presente e futuro

RAZIONALERAZIONALE

PALLONCINO INTRAGASTRICOPALLONCINO INTRAGASTRICO

• Vantaggi: Minima invasività. Applicabile anche in pazienti con obesità di grado non severo o in cui non sia possibile eseguire altri interventi. Preparatorio alla chirurgia.

• Svantaggi: Temporaneità (rimozione ogni 6 mesi). Intolleranza severa acuta al dispositivo (con necessità di rimozione).

Terapia Terapia AlternativaAlternativa non chirurgica non chirurgica

dell’obesità patologicadell’obesità patologica

PACING GASTRICOPACING GASTRICO

In fase sperimentale: casistica esigua.

Si tratta di un dispositivo che induce la sazietà precoce tramite la stimolazione elettrica dello stomaco.

Terapia Terapia AlternativaAlternativa non chirurgica non chirurgica

dell’obesità patologicadell’obesità patologica

Chirurgia plastica Chirurgia plastica ricostruttiva postricostruttiva post--obesitàobesità

addomino torsoaddomino torso--plasticaplastica

mastopessimastopessi

mastoplastica riduttivamastoplastica riduttiva

lifting circolare della coscialifting circolare della coscia

lipectomia delle braccialipectomia delle braccia

liposuzioneliposuzione

CONCLUSIONICONCLUSIONI

miglioramento e risoluzione delle malattie metaboliche (per esempio il diabete)

perdita di peso stabile e duraturo

migliore impatto socio-economico

aumento della spettanza di vita


attualita’ sul trattamento chirurgico della...

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