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Le complicanze in

chirurgia ambulatoriale

Università di Pisa

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Dipartimento di Chirurgia Generale

Urologia Universitaria

Direttore: Prof. Cesare Selli

Irene Bardelli – Facoltà di Medicina e Chirurgia

Embriologia

Il pene deriva dal tubercolo genitale che si sviluppa dalla 4-6

settimana di gestazione.


La cute del corpo del pene inizia a svilupparsi attorno all’8

settimana, creando una piega che ne ricopre solo la porzione

pericoronale posterolaterale

Contemporaneamente si assiste a proliferazione epiteliale che

riempe lo spazio tra glande e piega (glandar lamella).

Embriologia

Il prepuzio è una plica cutanea a protezione del glande, che

durante la spinta epiteliale si sviluppa nella sua parte distale ad

eccezione della porzione ventrale.


Alla 12 settimana, una volta formata l’uretra distale, il prepuzio

si estende circolarmente.

Nel piano virtuale tra glande e prepuzio, iniziano a formarsi

perle epiteliali che condurranno al distacco tra le due strutture,

processo che si completa nel 90% dei casi entro i 5 anni di vita.

Aderenze balaniche fisiologiche

Vascolarizzazione (1)


AA Pudende interne

AA del pene

A.Profonda del pene

A.Uretrale

A. Bulbouretrale

AA Pudende esterne

AA dorsali del pene

(Solco dorsale)

Vascolarizzazione (2)


Vene superficiali

Vene profonde

(corpi cavernosi)

Vena dorsale superficiale (strato sottodartoico),

drena il prepuzio e la cute dell’organo

Vene profonde centrali

Vene uretrali e bulbouretrali

Vena dorsale profonda Rami perforanti e

circonflessi

Fimosi


La fimosi è un anomalo restringimento dell’anello prepuziale

in corrispondenza della zona di riflessione tra foglio interno

ed esterno, tale da interferire con lo scorrimento del prepuzio

stesso sul glande

Sono descritti tre gradi di fimosi:

1. Impossibilità all’esposizione del meato

2. Esposizione parziale del glande

3. Esposizione totale del glande con stenosi del corpo del

pene (manovre di retrazione e riduzione “a scatto”).

Fimosi (età pediatrica)


1. Prepuzio non retraibile

(o fimosi“fisiologica”)

2. Fimosi (“vera”)

Incapacità di retrarre il prepuzio a

causa di un tessuto infiammatorio

anulare troppo piccolo per far passare

il glande


.


Alla nascita, nella maggior parte dei neonati vi è una fimosi fisiologica

o inabilità a retrarre il prepuzio, dovuta alle naturali aderenze

balanoprepuziali. Durante i primi 3-4 anni di vita, man mano che il

pene si accresce, si accumulano detriti epiteliali (smegma) sotto il

prepuzio, che gradualmente separano il prepuzio dal glande,

processo favorito dalle erezioni intermittenti.


.


E’bene evitare la retrazione forzata del prepuzio in quanto si possono

riformare le aderenze con il glande desepitelizzato, dando luogo ad una

fimosi vera secondaria ad un anello prepuziale infiammatorio cicatriziale.

.

D’altra parte, l’accumulo di smegma può favorire balaniti e balanopostiti

recidivanti che causano la stessa evoluzione anatomopatologica: in tal

caso è indicata la retrazione“dolce”del prepuzio con lisi delle aderenze.

Complicanze

.


•Sanguinamento

•Dolore

•Ematoma

•Infezione

•Inadeguata o eccessiva asportazione della cute)

•Fistolizzazione uretrale

• Pene intrappolato

Sanguinamento ed ematoma




In prima istanza è necessario garantire la pervietà del meato

uretrale esterno;



Procedere ad adeguata riduzione dell’edema e dei coaguli

formatasi previa rimozione dei punti di sutura;



Un’adeguata gestione della complicanza favorisce il successivo

intervento chirurgico correttivo.

Infezione (Gangrena di Fournier)

Nei soggetti diabeti ed immunodepressi (40-50 aa):


È una fascite necrotizzante dei tessuti molli con necrosi progressiva del

tessuto cutaneo, sottocutaneo ed aponeurotico

Trombosi dei piccoli vasi del tessuto sottocutaneo causata da

endoarteriti obliteranti determinata da microrganismi, che esita

in una necrosi del tessuto

Flora batterica aerobica ed anaerobica del perineo, del tratto

urogenitale e gastrointestinale, spesso associati tra loro

(infezione polimicrobica)

Infezione (Gangrena di Fournier)

Dalle ghiandole periuretrali l’infezione può diffondersi ad interessare la

tonaca albuginea e la fascia di Buck e da qui verso lo scroto lungo il

Dartos


Nei diabetici la predisposizione può spiegarsi nella microangiopatia e nella

conseguente ipossia tissutale che promuove il metabolismo anaerobico;

La ridotta funzione leucocitaria e l’aumentato livello di glucosio promuovono l

acrescita batterica

Esordio clinico

Dolore acuto


Eritema, dolore, gonfiore e necrosi perianale associata più o meno a

ritenzione urinaria, crepitio cutaneo al tatto.

Si associano sintomi sistemici come tachicardia, ipotensione, iperpiressia e

confusione mentale. (talvolta la sintomatologia è più sfumata)

Cute pallida, tesa lucida ed edematosa

Trattamento

La gangrena inizia come un area ristretta di infezione adiacente al punto

costituente la via di accesso per l’organismo microbico, fino ad estendersi

ai piani profondi el afascia


Tempestivo trattamento chirurgico: Gold Standard

Sbrigliamento del tessuto necrotico fino al raggiungimento del tessuto sano,

inizialmente non demolitivo

Terapia iperbarica

Fistola uretrale post circoncisione


Pene intrappolato

Frequenza 2%-4%


Complicanze come la fistolizzazione e il pene intrappolato

sono rare ma molto temibili

Frenulo Breve

Il frenulo prepuziale è una struttura anatomica normale. Talora

ha dimensioni anomale per eccessivo spessore e brevità, tali da

determinare trazione sul glande, flettendolo ventralmente,

durante la manovra di retrazione prepuziale. Un frenulo con

queste caratteristiche può creare difficoltà nei rapporti sessuali

(rottura con cospicuo sanguinamento per la presenza dell’arteria

del frenulo; erosioni croniche dolorose).


http://it.wikipedia.org/wiki/File:Image_of_frenulum.jpg

Frenulectomia


Complicanze

.


•Dolore

•Sanguinamento

•Ematoma

•Infezione

• Formazione di cheloide cicatriziale

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