Slovenský konsenzus odborných spoločností:

Slovenská asociácia srdcových arytmií (SASA)Slovenská kardiologická spoločnosť (SKS)Slovenská spoločnosť anestéziológie a intenzívnej medicíny (SSAIM)Slovenská internistická spoločnosť (SIS)Slovenská hematologická a transfuziologická spoločnosť (SHaT)Slovenská angiologická spoločnosť (SAS)Slovenská neurologická spoločnosť (SNeS)Slovenská chirurgická spoločnosť (SChS)

Stručný peri-intervenčný manažment pacientovliečenýchNOAK

NOAK = Non-vitamin K orálne antikoagulanciá, alternatívne označenie DOAK = priame (direktné) antikoagulanciá

warfarin

NOAK†

dabigatranrivaroxabanapixabanedoxaban

vysAdeNie

pretrváva efekt ešte 5 – 7 dní

čo zohľadniť pred operačným výkonom?• vek pacienta• kardiovaskulárne riziko• tromboembolické riziko• riziko krvácania• typ operácie• renálne funkcie

* ) podľa renálneho vylučovania

† ) v poradí uvedenia liekov na trh, neznamená preferenčné poradie podľa Heidbuchel, H. et al. Updated EHRA Practical Guide on the use of NOAC. Europace, 2015;17:1467–1507.

12 h - 48 h*

aPTT

dTT

TT

Ant

i-fX

a

PT

INR

Dab

igat

ran

D15

0 40

,3 –

76,

4 s

D11

0 37

,5 –

60,

9 s

hod

noty

> 2

x u

nl

môž

u by

ť spo

jené

so

zvýš

eným

krv

ácan

ím

> 20

0 ng

/ml ≥

65

s m

ôže

byť s

poje

né so

zv

ýšen

ým k

rvác

aním

Sem

i kva

ntita

tívny

te

st

uved

ené

test

y ne

slúžia

na

mon

itoro

vani

e úč

inno

sti l

iečb

y, an

i na

úpra

vu d

ávko

vani

a. S

ú po

užite

ľné

ako

orie

ntač

né v

yš. p

ri kr

váca

vých

kom

likác

iách

, pre

d ak

útny

m v

ýkon

om, p

ri su

sp. p

redá

vkov

aní a

pre

d po

daní

m tr

ombo

lýzy

.

aPTT

- ak

tivov

aný

parc

. tro

mbo

plas

tínov

ý ča

sdT

T - d

ilučn

ý tr

ombí

nový

čas

TT -

trom

bíno

vý č

asPT

- pr

otro

mbí

nový

čas

iNR

- št.

med

ziná

rodn

ý

norm

aliz

ovan

ý po

mer

Kvan

titat

ívny

test

6 –

239

iu/m

l

môž

e by

ť pre

dĺže

né

Kvan

titat

ívny

test

1,4

– 4,

8 iu

/ml

môž

e by

ť pre

dĺže

né

Kvan

titat

ívny

test

0,5

– 3,

57 iu

/ml

môž

e by

ť pre

dĺže

né

Riva

roxa

ban

Ap

ixab

anEd

oxab

an

Mož

nost

i sta

nove

nia

antik

oagu

lačn

ej a

ktiv

ity N

OA

KIn

terp

retá

cia

lab

ora

tórn

ych

tes

tov

Podľ

a H

eidb

uche

l, H. e

t al. U

pdat

ed E

HRA

Pra

ctic

al G

uide

on

the

use

of N

OAC

. Eur

opac

e, 2

015;

17:1

467–

1507

.

• nepodať NOAK v deň OP pred výkonom• reštartovanie NOAK 6 – 8 hod. po hemostáze

elektívne výkony BeZ prerušenia liečby• reimplantácia kardiostimulátora (KS)

alebo kardioverter-defibrilátora (ICD)• dentálne intervencie - extrakcia zuba (1 – 3) - parodontálna chirurgia, incízia abscesov - implantácia dentálnych implantátov• očné operácie predného segmentu oka - katarakty• endoskopické výkony bez biopsie• povrchové chirurgické zákroky

NOAK nepodať ráno pred OP

deň pred

8:00 OP+6 (8) hod.

výko

n

deň výkonu

elektívne výkony s NÍZKyM rizikom krvácania• implantácia KS alebo ICD • elektrofyziologické vyšetrenie • katétrová ablácia arytmií• angiografia, koronarografia • perkutánna koronárna intervencia (PKI)• endoskopia s biopsiou, polypektómia• biopsia prostaty• očná operácia (glaukómu, zadného segmentu)

• prerušenie NOAK min. 24 hod. pred OP výkonom• reštartovanie NOAK max. 24 hod. po hemostáze• bez premosťovania heparínom/LMWH

Užitie poslednej dávky NOAK pred OP:

≥ ≥24 h

deň -3 deň +3deň -2 deň +2deň -1 deň +1deň OP

OP

≥ ≥24 h

Platí pre normálne renálne funkcie

2x denne:dabigatran

apixaban1x denne:

rivaroxabanedoxaban

Podľa Heidbuchel, H. et al. Updated EHRA Practical Guide on the use of NOAC. Europace, 2015;17:1467–1507.

deň -3 deň +3deň -2 deň +2deň -1 deň +1

elektívne výkony s vysOKÝM rizikom krvácania

• prerušenie NOAK min. 48 hod. pred OP výkonom• reštartovanie NOAK max. 48 hod. po hemostáze• bez premosťovania heparínom/LMWH †

Užitie poslednej dávky NOAK pred OP:

≥ ≥48 h

deň OP

OP

Platí pre normálne renálne funkcie

≥ ≥48 h

Podľa Heidbuchel, H. et al. Updated EHRA Practical Guide on the use of NOAC. Europace, 2015;17:1467–1507.†) LMHW len pri potrebe prevencie hlbokej žilovej trombózy/pľúcnej embólie

2x denne:dabigatran

apixaban1x denne:

rivaroxabanedoxaban

• extrakcia, revízia, upgrade KS alebo ICD• lumbálna punkcia, epidurálna anestézia• spinálna chirurgia, neurochirurgia• kardiochirurgia• hrudná chirurgia• brušná chirurgia• veľké ortopedické OP• biopsia pečene, biopsia obličky• TUR prostaty

Podľ

a H

eidb

uche

l, H. e

t al. U

pdat

ed E

HRA

Pra

ctic

al G

uide

on

the

use

of N

OAC

. Eur

opac

e, 2

015;

17:1

467–

1507

.

Nie

je p

otre

bné

prem

osťo

vani

a po

moc

ou n

ízko

-mol

ekul

árne

ho h

epar

ínu

(LM

WH

) ale

bo n

efra

kcio

nova

ného

hep

arín

u (U

FH)

uži

tie p

osle

dnej

dáv

ky n

oa

K pr

ed v

ýkon

omO

dp

orú

čan

ý ča

sový

inte

rval

po

dľa

ren

áln

ych

fun

kcií

Bez

schv

álen

ej in

diká

cie

Bez

význ

amné

ho ri

zika

krv

ácan

ia a

/ale

b o

ak je

mož

ná a

dekv

átna

loká

lna

hem

ostá

za:

real

izov

ať p

ri m

inim

álne

j hla

dine

liek

u (t

. j. ≥

12

hod.

ale

bo 2

4 ho

d. p

o po

sled

nom

uži

tí)

Dab

igat

ran

Ap

ixab

an, R

ivar

oxab

an, E

doxa

ban

nízk

e ri

ziko

nízk

e ri

ziko

vyso

ké ri

ziko

vyso

ké ri

ziko

≥ 4

8 ho

d.≥

48

hod.

nein

diko

vané

nein

diko

vané

≥ 4

8 ho

d.≥

24

hod.

≥ 2

4 ho

d.

≥ 2

4 ho

d.

≥ 2

4 ho

d.

≥ 3

6 ho

d.

≥ 3

6 ho

d.≥

72

hod.

≥ 9

6 ho

d.

≥ 4

8 ho

d.

≥ 4

8 ho

d.

≥ 4

8 ho

d.

CrCl

≥ 8

0 m

l/min

.

CrCl

50

- 80

ml/m

in.

CrCl

30

- 50

ml/m

in.

CrCl

15

- 30

ml/m

in.

CrCl

<15

ml/m

in.

Man

ažm

ent k

rvác

avýc

h ko

mpl

ikác

ií p

acie

ntov

lieč

enýc

h N

OA

KA

lgo

ritm

us

EHRA

, 201

5

Prev

zaté

z E

HRA

Pra

ctic

al G

uide

on

the

use

of N

OAC

s (H

eidb

uche

l H e

t al. E

urop

ace

2015

;15:

625–

51

Schu

lman

S, A

nger

ås U

, Ber

gqvi

st D

, et a

l. Def

initi

on o

f maj

or b

leed

ing

in c

linic

al in

vest

igat

ions

of a

ntih

emos

tatic

med

icin

al

prod

ucts

in su

rgic

al p

atie

nts.

J Thr

omb

Hae

mos

t 201

0;8:

202-

4.

Krvá

cani

e pr

i uží

vaní

no

aK Ak

spĺňa

≥1 z

nasle

dujúc

ich kr

itérií:

• fat

álne k

rvác

anie

• sym

ptom

atick

é int

rakra

niálne

krvá

canie

• p

okles

hem

oglob

ínu na

jmen

ej o 5

0 g/l

• pot

reba n

ajmen

ej 4 j

krvn

ých t

rans

fúzií

• k

rvác

anie

spoje

né s h

ypot

enzio

u vyž

adujú

ce

i.v. p

odan

ie va

zopr

esor

ov

• krv

ácan

ie vy

žadu

júce c

hirur

gickú

int

erve

nciu

Živ

OT

Oh

ROZu

júc

e Kr

vác

an

iev

eľK

é

Krvá

ca

nie

Zrete

ľné kr

váca

nie s p

okles

om H

GB na

jmen

ej

20 g/

l aleb

o majú

ce za

násle

dok p

odan

ie tra

ns-

fúzie

najm

enej

2 j kr

vi

a/ale

boSy

mpt

omat

ické k

rvác

anie

na kr

itický

ch m

iesta

ch

alebo

orgá

noch

: intra

okulá

rne,

intra

kraniá

lne,

intra

spiná

lne al

ebo i

ntra

mus

kulár

ne s r

ozvo

jom

synd

róm

u kom

partm

entu

, retro

perit

one-

áln

e, int

raar

tikulá

rne a

lebo

intra

perik

ardiál

ne

Mie

RN

eKr

vác

an

ie

LIE

čb

A

sTR

edN

éKr

vác

an

ie

Man

ažm

ent k

rvác

avýc

h ko

mpl

ikác

ií p

acie

ntov

lieč

enýc

h N

OA

KA

lgo

ritm

us

EHRA

, 201

5 *) Š

peci

fické

ant

idot

a vo

výv

oji (

and

exan

et

alfa

, Cira

para

ntag

) ; G

rein

ache

r A e

t al.

Thro

mb

Hae

mos

t. 20

15;1

13:9

31–4

2;

Clin

ical

Tria

ls.go

v Id

entif

ier:

NCT

0232

9327

; Cl

inic

alTr

ials.

gov

Iden

tifie

r: N

CT02

2072

57

Krvá

cani

e pr

i uží

vaní

no

aK

Mie

RNe

Krvá

can

ieŽi

vO

T O

hRO

Zujú

ce

Krvá

can

iesT

Red

Né

A v

eľKé

Kr

váca

nie

Podp

orné

opat

renia

• mec

hanic

ká ko

mpr

esia

• chir

urgic

ká he

mos

táza

• p

ri GIT

krvá

caní

endo

skop

ická h

emos

táza

• k

ryšta

loidy

(v pr

ípade

potre

by ko

loidy

) • v

prípa

de po

treby

RBC

• FFP

(aj a

ko su

bstit

úcia

objem

u)

• náh

rada

PLT (

ak je

poče

t ≤60

×10

9/l)

Ďalši

e mož

nosti

pre d

abiga

tran:

• u

držia

vať d

osta

točn

ú diur

ézu

• zvá

žiť he

mod

ialýz

u • (

Hem

oper

fúzia

s akt

ívnym

uhlím

) Šp

ecific

ké an

tidot

um (*

)Pr

e dab

igatra

n : Id

aruc

izum

ab (5

g i.v

.)

Ones

koren

ie ale

bovy

nech

anie

ďalše

j dáv

kyPr

ehod

notiť

ko

nkom

itant

nú m

ediká

ciu

Ako v

yššie

pri v

eľkom

krvá

caní

a nav

yše,

zváž

iť • P

CC 50

U/k

g; +

25 U

/kg v

prípa

de po

treby

op

akov

ať 1x

/2x v

prípa

de po

treby

• aPC

C 50 U

/kg;

max

. 200

U/k

g/de

ň • (

rFVIIa

90 μg

/kg –

nie s

ú dát

a o pr

ídavn

om

účink

u)

Špec

ifické

antid

otum

(*)

Pre d

abiga

tran :

Idar

ucizu

mab

(5 g

i.v.)

Prev

zaté

z E

HRA

Pra

ctic

al

Gui

de o

n th

e us

e of

NO

ACs

(Hei

dbuc

hel H

et a

l. Eur

opac

e 20

15;1

5:62

5–51

Dávk

ovan

ie v

špec

ifick

ých

klin

ický

ch si

tuác

iách

; u rô

znyc

h pa

cien

tksk

ych

popu

láci

í a p

ri ko

nkom

itant

nej t

h ná

jdet

e v:

Sp

c pr

adax

a 20

16, S

pc X

arel

to 2

016,

Spc

eliq

uis 2

016,

Spc

lix

iana

201

6

Indi

káci

e a

odp

orúč

ané

dávk

ovan

ie N

OA

K

CMP-

cievn

a m

ozgo

vá p

ríhod

a; SE

-systé

mov

á em

boliz

ácia

; TIA

- tra

nzitó

rny i

sche

mick

ý ata

k; SZ

- srd

cové

zlyh

ávan

ie; D

M- d

iabe

tes m

ellitu

s;

AH- a

rteriá

lna

hype

rtenz

ia; H

ŽT- h

lbok

á žil

ová

trom

bóza

; PE-

pľú

cna

embo

lizác

ia; T

EP –

totá

lna

chiru

rgick

á ná

hrad

a (e

ndop

roté

za);

-zvý

šeni

e;

BM- b

iom

arke

r; AS

A-ky

selin

a ac

etyls

alicy

lová

; AKS

- akú

tny k

oron

árny

synd

róm

; D-d

eň, M

- mes

iac

Dab

igat

ran

indi

káci

aRi

varo

xab

anA

pix

aban

Edox

aban

Fibril

ácia

pred

siení

neva

lvulá

rna

prev

encia

CMP/

SE u

dosp

. pac

.

s ≥1 r

iziko

vým

fakt

orom

z:

pr

ekon

aná C

MP/

TIA; v

ek ≥

75 r.;

SZ N

YHA

≥2;

DM

; AH

150m

g; 1

-0-1

; od D

6 11

0mg;

1-0-

1; od

D6

ve

k ≥ 80

r.

súbe

žná T

h

vera

pam

ilom

220m

g; 1-

0-0

D1-D

28(3

5)D1

-D10

10m

g; 1-

0-0

D1-D

35D1

-D14

2,5m

g; 1-

0-1

(+

ASA)

alebo

(+

ASA a

klop

idogre

l/tic

lopidi

n)

2,5m

g; 1-

0-1

D1-D

32(3

8)D1

-D10

(14)

X XX

X

15m

g; 1-

0-1;

D1-D

2120

mg;

1-0-

0; od

D22

10m

g; 1-

0-1;

D1-

75m

g; 1-

0-1;

od D

8Pr

even

cia re

cid.

HŽT a

PE2,5

mg;

1-0-

1, M

0-M

65m

g; 1-

0-1,

od M

7

60m

g; 1-

0-0;

od D

6 30

mg;

1-0-

0; od

D6

ClCr 1

5-50m

l/min.

,≤60

kg

súbežn

á Th d

roned

arone

ery

tromy

cin, cy

klospo

rin

ketok

onazo

l

Hlbo

ká ži

lová

trom

bóza

a pľ

. em

bólia

pr

even

cia a

liečb

a rek

uren

tnej

HŽ

T a PE

u do

sp. p

ac.

Prim

árna

prev

encia

HŽT

dosp

. pac

.:

po TE

P bed

rové

ho kĺ

bu

po TE

P kol

enné

ho kĺ

bu

Po AK

S pre

venc

ia at

erot

rom

botic

kých

príh

od pr

i ka

rd. B

M

s A

SA al

ebo

AS

A a k

lopi

dogr

elom

/ticlo

pidi

nom

150m

g; 1

-0-1

110m

g; 1-

0-1

vek ≥

80 r.

súbe

žná T

h ve

rapa

milo

m

5mg;

1-0-

12,

5mg;

1-0-

12 p

odm

ienky

z:ve

k ≥ 80

r.hm

otno

sť ≤

60kg

kre

atiní

n ≥13

3 μm

ol/l

20m

g; 1-

0-0

15m

g; 1-

0-0

ClCr ≤

50m

l/min

.

60mg

; 1-0

-030

mg; 1

-0-0

ClCr 1

5-50m

l/min.

,≤60

kg

súbe

žná T

h dron

edaro

ne

erytro

mycin

, cyk

lospo

rin

ketok

onaz

ol

IDA

RUCI

ZUM

Ab

(PRA

XbIN

D®

2,5

g/50

ml i

njek

čný/

infú

zny

rozt

ok)

Špec

ifick

é an

tid

otu

m p

re p

acie

nto

v lie

čen

ých

DA

BIG

ATRA

NO

M

Krvá

ca

nie

NeO

dK

LAd

NÝ

výK

on

uRG

eNTN

Ý v

ýKo

n

život

ohr

ozuj

úce

aleb

o ne

kont

rolo

vané

výko

n ne

znes

ie o

dkla

d a

mus

í by

ť vyk

onan

ý ok

amžit

e, re

sp.

do 1

hod

iny

od in

diká

cie

(hem

orag

ický š

ok, t

raum

atick

ý šok

)

paci

ent m

usí b

yť o

pero

vaný

po

nevy

hnut

nej p

rípra

ve, r

esp.

do

12

hodí

n od

vzni

ku in

diká

cie, p

rípad

ne

od p

rijat

ia d

o ne

moc

nice

.

Indi

káci

e:Po

dani

e:

0 h

5-10

min

.24

h

výKon / operáciaaDeKvátna hemoStáZa

reiniciácia liečBYDaBiGatranom

praxbind® 2,5mg/50 ml i.v.i.v. infúzia alebo bolus

praxbind® 2,5mg/50 ml i.v.i.v. infúzia alebo bolus

SPC

Prad

axa

2016

, SPC

Prax

bind

2016

Výko

n/op

erác

iu je

mož

né re

alizo

vať

hneď

po

poda

ní d

ruhe

j dáv

ky

Updated European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation Europace. 2015 Oct;17(10):1467-507.2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS Eur Heart J. 2016 Aug 272014 ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery:cardiovascular assessment andmanagement European Heart Journal (2014) 35, 2383–2431.Endoscopy in patients on antiplatelet or anticoagulant therapy, including direct oral anticoagulants: British Society of Gastroenterology (BSG) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guidelines Endoscopy 2016; 48: 1–18.

An evidence summary of the management of patients taking direct oral anticoagulants (DOACs) undergoing dental surgery Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 May;45(5):618-30.

SPC Pradaxa 2016SPC Xarelto 2016SPC Eliquis 2016SPC Lixiana 2016SPC Praxbind 2016

referencie: