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Ragusa, 4 Aprile 2009

LA CHETOACIDOSI DIABETICA

Dipartimento di PediatriaAzienda Ospedaliero-Universitaria Policlinico di Catania

Manuela CarusoDonatella Lo Presti

DEFINIZIONE CHETOACIDOSI DIABETICA (DKA)

�Glicemia >200 mg/ml�Acidosi metabolica: PH< 7,3 e/o bicarbonati < 15 mmol/L�Chetonemia >2 mmol/L �Chetonuria

CLASSIFICAZIONE DKA

�Lieve: PH < 7,3 bicarbonati <15 mmol/L�Moderata: PH < 7,2 bicarbonati< 10 mmol/L�Grave: PH < 7,1 bicarbonati < 5 mmol/L

ISPAD Pediatr Diabetes 2007: 8; 28-43

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Chetoacidosi diabetica

• E’ una complicanza metabolica del diabete mellito (quasi sempre del tipo 1, raramente del tipo 2)

• Può rappresentare la modalità di esordio della malattia o comparire nel corso di malattia già diagnosticata

• E’ un’emergenza medica che comporta un significativo rischio per la vita se non trattata tempestivamente

Frequenza DKA

Esordio: • in Italia tra il 15 e il 30% • più frequente nei piccoli (età < 4 anni)• condizioni socioeconomiche disagiate • dinamiche familiari disturbate • soggetti con alterazioni psichiatriche

In corso di malattia: • omissione di insulina• malattie intercorrenti• disturbi del comportamento alimentare• cattivo uso del microinfusore

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DKA: Mortalità

Incidenza:� bassa ma tuttora presente anche

in centri di elevata esperienza� 0,15-0,31% nei paesi più sviluppati� maggiore nei paesi in via di sviluppo

Cause:� edema cerebrale � ipo-iperkaliemia� sepsi, trombosi,

• Aumento glicogenolisi

• Blocco lipogenesi

• Gluconeogenesi(da piruvato, lattato e trigliceridi)

• Chetogenesi

• Mancata captazione di glucosio e trigliceridi

• Avvio lipolisi con rilascio di ac grassi

( ↑ chetogenesi)

•Mancata captazione di glucosio

•Aumento ossidazione ac grassi (↑ chetogenesi)

•Avvio glicogenolisi

•Avvio proteolisi

(↑ gluconeogenesi)

CARENZA DI INSULINA

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FISIOPATOLOGIA DELLA DKA

Glucagone

Catecolamine

Cortisolo

GH

Insulina

Fisiopatologia della DKA

glucagoneglucagone

GHGH

insulinainsulina

lipolisilipolisiproteolisiproteolisi

GLICOGENOLISIGLICOGENOLISI

E LIPOLISIE LIPOLISI

ketogenesiketogenesi

KETOACIDOSIKETOACIDOSIGLUCONEOGENESIGLUCONEOGENESI

IPERGLICEMIAIPERGLICEMIAutilizzazione utilizzazione periferica GLUperiferica GLU

glicosuriaglicosuria

perdite di Hperdite di H22O e O e elettrolitielettroliti

disidratazionedisidratazione IPEROSMOLARITAIPEROSMOLARITA’’

diuresi osmoticadiuresi osmotica

INSULITEINSULITE

catecolaminecatecolamine

cortisolocortisolo

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Manifestazioni cliniche

• Disidratazione (intra ed extracellulare)• Alito acetonemico• Polipnea/Kussmaull• Nausea, vomito, dolore addominale• Progressivo ottundimento del sensorio fino al coma (da

iperosmolarità, ridotto flusso ematico, ridotta ossigenazione)

• Alterazioni del sistema cardiocircolatorio (ipotensione, alterazioni ECG, depressione del centro vasomotore e della contrattilità cardiaca)

• Temperatura corporea normale (febbre solo in caso di infezione)

Possibili errori diagnostici

• Asma (polipnea)• Infezioni vie urinarie (poliuria)

• Gastroenterite (vomito, dolori addominali)• Appendicite (vomito, dolori addominali, leucocitosi

neutrofila, aumento VES)

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Dati di laboratorio

• Iperglicemia → > 300 mg%• Iperchetonemia→ > 3 mmol/L• Acidosi → pH< 7,3• Osmolarità plasmatica → > 300 mOsm/L• Na, K, PO3 → ↓ ↑ ≈ nl• GAP Anionico > 20• Poliglobulia• Leucocitosi• Ematocrito e Hb ↑• Glicosuria e chetonuria

Alterazioni elettrolitiche: il sodio

Cause iponatriemia• Natriuresi osmotica• Formazione di sali con i

chetoni• Inefficienza pompa Na/K• Diluizione per richiamo di

acqua dal compartimento cellulare a quello extracellulare

Non è necessario supplementare il sodio

I livelli di I livelli di NaNa non sono indicativi del bilancio dellnon sono indicativi del bilancio dell’’ organismoorganismo

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I livelli ematici di K non sono indicativi del bilancio dell’organismo

Cause di riduzione del K+• Perdita urinaria• Vomito

Cause di apparente aumento del K+• Catabolismo proteico• Deficit pompa Na/K • Acidosi metabolica

E’ sempre necessario supplementare il potassio (20-40 mEq/l)

Alterazioni elettrolitiche: il potassio

Potassio reale

Na reale

K reale = K misurato K reale = K misurato –– 6 (7,4 6 (7,4 –– PH misurato)PH misurato)

Ad es. se K = 4 Ad es. se K = 4 mEqmEq/l e PH = 7,1/l e PH = 7,1

K reale = 4 K reale = 4 –– 6 x 0,3 = 2,2 6 x 0,3 = 2,2 mEqmEq/l/l

NaNa reale = reale = NaNa misurato + 2,5 moltiplicato ogni 100 di glicemia > 100 mg/dlmisurato + 2,5 moltiplicato ogni 100 di glicemia > 100 mg/dl

Ad es. se Ad es. se NaNa 130 130 mEqmEq/l e glicemia 300/l e glicemia 300

NaNa reale = 130 + 2,5 x 2 = 135 = 130 + 2,5 x 2 = 135 mEqmEq/l/l

Talora ipofosfatemia di significato clinico poco chiaro ma che può ridurre i livelli

eritrocitari di 2,3 difosfoglicerato con difficoltà alla liberazione di O2

Calcoli correzione elettrolitemia

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Trattamento DKA

• Reidratazione

• Stabilizzazione funzione

cardiorespiratoria

• Blocco chetogenesi

• Riduzione iperglicemia

• Correzione alterazioni elettrolitiche

Trattamento DKARaccomandazioni ISPAD

�La gestione ottimale dei bambini con DKA grave dovrebbe avvenire in una Unità di Terapia Intensiva ovvero in un reparto pediatrico specializzato nella cura del diabete.�Nei Centri dove viene trattata la DKA dovrebbe essere disponibile un protocollo scritto adattato alla situazione locale.�Dovrebbe essere a disposizione uno specialista/consulente con una provata esperienza nella gestione della DKA nei bambini

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Obiettivi corretta terapia reidratante

• Ripristino liquidi persi• Riduzione rischio di edema cerebrale• Recupero funzione recettori insulinici• Ripristino depositi di glucosio

• Apporto calorico sufficiente

Durata Reidratazione

Almeno 36 oreAnche 48 per disidratazione > 15%

Obiettivi terapia insulinica

• Riduzione lenta della glicemia• Riduzione della lipolisi • Blocco della chetogenesi• Ripristino pompa NA/K

Insulina regolare i.v.• Età <5 anni 0,05 UI/Kg/ora• Età >5 anni 0,1 UI/Kg/ora

NON è raccomandato un bolo iniziale di insulina

Il trattamento insulinico non si dovrebbe iniziare finchè non si èrisolto lo shock onde evitare improvvisi flussi di K dentro la cellula con pericolose aritmie cardiache

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Protocollo Terapia DKA

1° via : reidratazione1° ora: 6-8 ml/kg/ora (max 250 ml); sol. fisiologica

2°ora: 4-6 ml/kg/ora ; per glicemie < 250-300 mg/dl soluzioni contenti glucosio al 5 - 10% dopo le prime 24 ore la vel. di infusione verrà ridotta a 2-3 ml/kg/ora

Supplementi di KCl pari a 20-40 mEq/l (10 ml di KCl ogni 500 cc di liquidi da infondere)

N.B. una volta passati a sol. glucosata questa verràmantenuta fino a risoluzione della chetoacidosi

Predisporre una doppia via separata per reidratazione e infusione di insulina allo scopo di mantenere fissa la reidratazione e di variare l’apporto di insulina

Elettrolitica equilibrata pediatrica

Composizione ogni 1000 ml:• Glucosio monoidrato 55 g• Na acetato 3,2 g• KCl 1,3 g• MgCl esaidrato 0,3 g• (Na 23; K 20; Mg 3; Cl 20 mEq/l)• Stabilizzante: sodio metabisolfito• Acqua per preparazioni iniettabili• PH 5-7• Osmolarità 369 mOsm/l

Occorre portare la concentrazione di glucosio al 10%

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Apporto di insulina

2° via insulina : l’inizio è previsto a partire dalla 2° ora

Diluizione : sol fisiologica 100ml con aggiunta di 50/100 UI di insulina regolare• Età < 5 anni 0,05 U/kg/ora• Età > 5 anni 0,1 U/kg/ora

Variazioni dell’apporto insulinico• Glicemia >250 mg/dl incremento del 25%• Glicemia <150 mg/dl ridurre del 25%• Glicemia <100 mg/dl ridurre l’apporto del 50%• Glicemia < 60 mg/dl sospendere temporaneamente l’infusione di insulina e riprendere per glicemie > 100 mg/dl

Monitoraggio

All’ingresso: peso, emogasanalisi, glicemia e chetonemia capillari, elettroliti, ECG (emocromo con HbA1c e routine)

Glicemia: ogni oraChetonemia: ogni 2-3 ore fino a negativizzazione

(2-3 valori < 0,2 mmol/l)Emogasanalisi: ogni 6 ore fino a normalizzazioneElettroliti: ogni 6-8 ore e in base alle necessità

Monitoraggio frequente di FR, FC e Part (cardiomonitor?)

Il bambino non può bere né mangiare fino a risoluzione della chetosi

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Utilità chetonemia capillare

Correlazione lineare fra PH e chetonemiaPH < 7,3 3βidrossibutirrato 4,39±1,53PH > 7,3 3βidrossibutirrato 2,45±1,77

(Pediatr Diabetes 2006 Aug; 7(4): 223-8)

Chetonemia 0,6-2 mmol/l DKA lieve PH<7,3Chetonemia 2-4 mmol/l DKA moderata PH<7,2Chetonemia >4 mmol/l DKA grave PH<7,1

Complicanze trattamento DKA

Edema cerebraleIncidenza 0,46-0,87% dei casi di DKAMortalità 21-24%Manifestazione precoce (6-7 ore dall’esordio) mapossibile anche a distanza di 20-25 ore

Sintomi:• Cefalea• Vomito• Irritabilità, agitazione• Alterazioni sensorio• Incontinenza• Aumento Part

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Sintomi edema cerebrale

Terapia edema cerebrale

EMERGENZA ASSOLUTA

• MANNITOLO 1g/kg e.v. in 20 minuti

• Dimezzare velocità idratazione

• Sollevare la testa dal letto

• Eventuale intubazione

RMN a paziente stabilizzato

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Fattori di rischio per l’edema cerebrale

• Grave acidosi• Età < 5 anni• Osmolarità > 320 mOsm/l• Decremento Na durante la

reidratazione

• Velocità sostenute di reidratazione (>3 l/mq/die)

• Uso di bicarbonati

BicarbonatiPerché evitarli:• Inutilità dimostrata da studi clinici

• Aumento da 4 a 10 volte del rischio di edema cerebrale

L’ ISPAD consiglia l’eventuale uso di bicarbonati in• PH < 6,9

• HCO3 < 5 mEq/l• Shock grave con deficit contrattilità miocardica

dose 1 ml/kg (1-2mmol/kg) in 2-3ore

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Acidosi cerebrale paradossa da bicarbonati

ISPAD Clinical Practice ConsensusGuidelines

Pediatric Diabetes 2007: 8; 28-43

…Despite much effort to find the cause of cerebral edema it remains a mystery. There is no convincing evidence of anassociation between the rate of fluid or sodium administration used in the treatment…No treatment strategy can bedefinitely recommended as being superior toanother based on evidence.

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Come ridurre la frequenza di DKA

Diagnosi precoce!!!

Campagne d’informazione che coinvolgano i pediatri di famiglia ma anche farmacie ed istituzioni scolastiche

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GRAVITA’ DISIDRATAZIONE• Perdite pari al 3% : turgore ridotto pelle

• Perdite pari al 5% : mucose secche• Perdite pari al 10% : occhi incavati e ritardato

ritorno capillare• Perdite > 10% : polso debole shock