Microangiopatía Diabética

Dr. Andrés Ebensperger R

Residente Medicina Interna

Miércoles 20 de Agosto de 2014

Introducción

• La morbilidad de la diabetes es una

consecuencia tanto de la enfermedad

macrovascular (aterosclerosis) y la enfermedad

microvascular (retinopatía, nefropatía y

neuropatía).

• Importante asociación entre pobre control

glicémico y complicaciones microvasculares.

• Hiperglicemia es FR tanto en DM1 como DM2.

Introducción

Crisis hiperglicémica

Hiperglicemia crónica

Complicaciones crónicas diabetes

RetinopatíaNefropatíaNeuropatíaAteroesclerosis

Retinopatía

Nefropatía

Neuropatía

Retinopatía

• Causa más común de ceguera en personas

de mediana edad.

• La pérdida visual puede ser secundaria:

– Edema macular.

– Hemorragia de vasos de neoformación.

– Desprendimiento de retina.

– Glaucoma neovascular.

Patogénesis

• Hiperglicemia crónica:

– Tres de los mecanismos principales son:

• Alteración de la autorregulación del flujo

sanguíneo retiniano.

• Acumulación de sorbitol.

• Acumulación de productos finales de

glicosilación avanzada en el fluido extracelular.

Patogénesis

• Autorregulación flujo retina:

– Flujo sanguíneo de la retina es constante hasta que la

PAM se eleva aproximadamente 40%.

– Autorregulación se altera en presencia de hiperglucemia.

• Aumento la tensión de cizallamiento en vasos de la retina.

• Estímulo para la producción de sustancias vasoactivas, pérdida

vascular y aumento de líquido en las capas externas de la

retina.

• Resultado: edema macular.

Role of blood flow and impaired autoregulation in the pathogenesis of diabetic retinopathy, Kohner EM, Patel V, Rassam SM, Diabetes. 1995;44(6):603.

Patogénesis• Acumulación sorbitol:

– Papel de producción y acumulación de sorbitol en patogénesis de la RD

es incierto.

– Glucosa célula; se metaboliza en parte a sorbitol por enzima aldosa

reductasa.

– Polimorfismo cerca del sitio de la transcripción del gen de la aldosa

reductasa:

• Aparición precoz de RD en pacientes DM2.

– El consumo de NADPH durante la producción de sorbitol puede

conducir:

• Estrés oxidativo.

• Aumento de la producción de prostaglandinas

• Alteraciones en la actividad de la proteína quinasa C. 

An (A-C)n dinucleotide repeat polymorphic marker at the 5' end of the aldose reductase gene is associated with early-onset diabetic retinopathy in NIDDM patients., Ko BC, Lam KS, Wat NM, Chung SS, Diabetes. 1995;44(7):727.

Patogénesis• Productos de glicosilación:

– Exceso de glucosa se combina con los aminoácidos libres o proteínas

de suero o de tejido.

– Forma inicialmente productos de glicosilación temprana y luego

productos finales de glicosilación avanzada (PGA)

– Concentraciones de PGA en suero son elevados en pacientes

diabéticos.

– Acumulación de tejido de PGA, que puede reticular con el colágeno,

iniciando de este modo las complicaciones microvasculares.

– Interacción entre PGA y su receptor produce Roxinflamación

vascular.

Factores de riesgo

• Hiperglicemia.

• Hipertensión.

• Dislipidemia.

• Duración DM.

• Etnia (asiáticos/hispanos).

• Embarazo.

• Nefropatía/Microalbuminuria.

• Gravedad y duración RD.

Microaneurismas

Permeabilidad vascular (edema macular)

Cierre capilar y neovascularización

(rosarios venosos, IRMA, hemorragias)

Clasificación RDNP

• Sólo microaneurismasMínima

• Microaneurismas, hemorragias retinales, exudados duros.

Leve

• RNDP leve más exudados algodonosos, hemorragias, IRMA mínimo y/o rosario venoso en 1 cuadrante.

Moderada

• Hemorragias retinales/microaneurismas en 4 cuadrantes.

• Rosarios venosos en 2 o más cuadrantes.

• IRMA severo en al menos 1 cuadrante.

Grave

• 2 o 3 de las características de la RDNP grave.

Muy grave

Clasificación RDP

• Neovascularización retiniana y/o papilar menor a 1/3 del área papilar.

Moderada

• Neovascularización papilar mayor a 1/3 del área papilar.

• Hemorragia pre retinal o vítrea.

De alto riesgo

• Hemorragia vítrea extensa y densa.

• Desprendimiento de retina.

• Proliferación fibrovascular.

Avanzada

Seguimiento• DM 1: 5 años post diagnóstico.

• DM 2: Al diagnóstico de DM.

• Mujeres con RD antes de

embarazarse:

– Primer examen antes de embarazo o 1°

trimestre.

– Seguimiento según hallazgos.

NefropatíaHiperfiltració

n

Microalbuminuria

Macroalbuminuria

Deterioro función renal

ERC terminal

Nefropatía

• Los cambios estructurales predominantes incluyen:

– Expansión mesangial.

– Engrosamiento de la membrana basal glomerular.

– Esclerosis glomerular.

• Las principales manifestaciones clínicas son:

– Albuminuria.

– Hematuria, con menos frecuencia.

– Enfermedad renal crónica progresiva.

Factores de riesgo• Genética.

• Edad.

• Presión arterial.

• Tasa de filtración glomerular .

• Control de la glicemia .

• Raza.

• Obesidad.

• Tabaco.

• Anticonceptivos orales

Estadios• Hiperfiltración en etapas precoces.

• Microalbuminuria:

– Excreción de albúmina urinaria entre 30 y 300 mg / día o entre 30

y 300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al azar).

• Macroalbuminuria :

– Excreción urinaria de albúmina por encima de 300 mg / día o

superiores a 300 mg / g de creatinina en una muestra de orina al

azar).

• Macroalbuminuria en ausencia de una terapia eficaz, lleva

progresivamente a deterioro FG hasta ERCT.

Patogénesis• Hiperfiltración glomerular:

– Papel de hipertensión glomerular e hiperfiltración.

– Beneficios del bloqueo del sistema RAA.

• Hiperglicemia y productos finales de glicación avanzada:

– Hiperglicemia puede inducir expansión mesangial y lesiones.

– Hiperglicemia estimula producción de matriz mesangial y apoptosis celular mesangial.

– Glicación de proteínas también puede contribuir al desarrollo nefropatía.

• Prorrenina:

– Factor de riesgo para el desarrollo de nefropatía diabética.

• Citocinas

– Activación de citoquinas, elementos profibróticos, la inflamación, y factores de

crecimiento) pueden estar involucrados en la acumulación de la matriz en la nefropatía

diabética.

Tratamiento

• Intervenciones primarias: Control FR.

• Bloqueo eje R-A-A.

• Ingesta proteica.

• Preparación para diálisis o trasplante.

• Trasplante riñón-páncreas.

599 pacientes DM2, obesos, HTA, con proteinuria, todos con losartan.Grupo Aliskiren vs placebo

Polineuropatía• Manifestaciones Clínicas:

– Polineuropatía sensitiva simétrica.

– Inicialmente de extremidades inferiores distales.

– 10 a 18% tienen evidencia de daño en nervios al momento de

diagnóstico DM.

– Con la progresión de la enfermedad, la pérdida sensorial asciende

y, al llegar a aproximadamente mitad de la pantorrilla, aparece en

las manos.

• Axones más largos se afectan primero.

– Compromiso motor se produce sólo más tarde y en casos más

severos.

Clínica

• Pérdida de la sensibilidad vibratoria y propiocepción alterada

refleja una pérdida de gran fibra.

• Deterioro de percepción de dolor, tacto y la temperatura es 2ª a la

pérdida de fibras pequeñas.

• Disminución o ausencia de reflejos del tobillo ocurren temprano en

la enfermedad, mientras que la pérdida más generalizada de los

reflejos y debilidad motora son hallazgos tardíos.

• Pacientes con prediabetes pueden presentar dolor en los pies.

• Los pacientes con polineuropatía diabética franca también pueden

presentar dolor, parestesias o disestesias de sus pies.

Diagnóstico

Score mayor a 2: S: 80%, E: 95%

Tratamiento

• Control glicémico.

• Cuidado de los pies.

• Manejo del dolor.

Agent type

Reason for recommendation Agent names*

First tier ≥2 RCTs in DPN Duloxetine, oxycodone CR,

pregabalin, TCAs

Second tier

1 RCT in DPN; ≥1 in other painful neuropathies

Carbamazepine, gabapentin, lamotrigine, tramadol, venlafaxine ER

Topical Mechanism of action Capsaicin, lidocaine

Other≥1 RCTs in other painful neuropathies or other evidence

Bupropion, citalopram, methadone, paroxetine, phenytoin, topiramate

*Listed alphabetically;

CR=controlled release; DPN=diabetic peripheral neuropathy; DPNP=diabetic peripheral neuropathic pain;

ER=extended release; RCT=randomized controlled trial; TCAs=tricyclic antidepressants.

Conclusiones

• DM produce microangiopatía con frecuencia, en

directa relación con cuantía y duración hiperglicemia.

• Ante la ausencia de terapias que reviertan el daño, es

importante implementar medidas de pesquisa precoz

y prevención.

• El control de la glicemia, PA y otros factores de riesgo

CV permiten disminuir la progresión del daño y

disminuir la morbimortalidad.

Microangiopatía Diabética

Dr. Andrés Ebensperger R

Residente Medicina Interna

Miércoles 20 de Agosto de 2014