käypä hoito -suositusfarkti (ekg-tietokanta, kuva lom1-haaran tukos) • takaseinän...

1

ST-nousuinfarkti

2769

Vastuun ra jaus

Käypä hoito -suositukset ovat parhaiden asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta ja hoidosta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Käypä hoito -suositus perustuu systemaattisesti koottuun tutkimustietoon, jonka näytön aste ja luotettavuus arvioidaan alla olevan taulukon mukaan. Suositus on tarkoitettu tukemaan päätöksiä sekä kliinisissä tilanteissa että potilasryhmien hoitoa suunniteltaessa. Paikalliset versiot saattavat tarkentaa esim. sairaanhoitopiirin käytäntöä yksityiskohdissa.

Suositus ja näytönastekatsaukset päivitetään kolmen vuoden välein sähköisinä, päivitystiivistelmät julkaistaan Duodecim-lehdessä.

Suosituksen kirjoittajien sidonnaisuudet näkyvät sähköisissä versioissa.

Kommentit ja kehittämisehdotukset voidaan lähettää Internetissä www.kaypahoito.fi > Anna palautetta tai lähettämällä ne osoitteeseen Käypä hoito, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, PL 713, 00101 Helsinki.

Käypä hoito -suositus

NÄYTÖN VARMUUSASTEEN ILMOITTAMINEN KÄYPÄ HOITO -SUOSITUKSISSA

A Vahva tutkimusnäyttö Useita menetelmällisesti tasokkaita1 tutkimuksia, joiden tulokset samansuuntaisetB Kohtalainen tutkimusnäyttö Ainakin yksi menetelmällisesti tasokas tutkimus tai useita kelvollisia2 tutkimuksiaC Niukka tutkimusnäyttö Ainakin yksi kelvollinen tieteellinen tutkimusD Ei tutkimusnäyttöä Asiantuntijoiden tulkinta (paras arvio) tiedosta, joka ei täytä tutkimukseen perustuvan näytön vaatimuksia

1 Menetelmällisesti tasokas = vahva tutkimusasetelma (kontrolloitu koeasetelma tai hyvä epidemiologinen tutkimus), tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.2 Kelvollinen = täyttää vähimmäisvaatimukset tieteellisten menetelmien osalta; tutkittu väestö ja käytetty menetelmä soveltuvat perustaksi hoitosuosituksen kannanottoihin.

Koko suositus näytönastekatsauksineen ja sähköisine tausta-aineistoineen on saatavissa osoitteessa www.kaypahoito.fi. PDF-versio sisältää suositustekstin, keskeiset taulukot ja kuvat sekä kirjallisuus viitteet typistetyssä muodossa.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä

ST-nousuinfarktiJulkaistu 26.9.2011

Koodi Näytön aste Selitys

2

KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS


Tavoitteet– Yhtenäistää ST-nousuinfarktipotilaiden

hoitoa ja tehostaa valmiutta potilaiden no-pean hoidon varmistamiseksi.

Kohderyhmät

– Suositus on tarkoitettu kaikille ST-nousuin-farktipotilaita hoitaville lääkäreille ja muul-le henkilökunnalle, hätäkeskushenkilöstöl-le, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille ja potilasjärjestöille.

Määritelmiä

– AIVR = automatic idioventricular rhythm. Luontainen kammiorytmi. Hidas kammio-takykardia (< 120/min), joka ilmaantuu

infarktin alkutunteina. Voi merkitä infarkti-suonen avautumista. Voi esiintyä myös ter-veessä sydämessä.

– AV-solmuke = atrioventricular node. Eteis-kammiosolmuke. Eteis-kammiojohtumis-radan proksimaalisin osa, josta lähtee Hisin kimppu ja sen jatkeena oleva kammionsisäi-nen johtumisjärjestelmä.

– Bifaskikulaarinen katkos = kahden kam-mionsisäisen johtoradan katkos. Esimer-kiksi oikea haarakatkos yhdessä haarakekat-koksen (vasemman haaran etummainen tai takimmainen haarake) kanssa.

– Trifaskikulaarinen katkos = kolmen johto-radan katkos. Esimerkiksi vaihteleva vasen ja oikea haarakatkos.

– VT = ventricular tachycardia. Kammiota-

ST-nousuinfarkti

Keskeinen sanoma

– ST-nousuinfarkti on henkeä uhkaava tilan-ne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoi-don aloitus parantavat potilaan ennustetta.

– Välitön 14-kytkentäisen EKG:n rekiste-röinti- ja analyysimahdollisuus tulee olla kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseis-sa. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.

– Koko maahan tulee luoda selkeät alueel-liset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenki-löiden kesken sovitut hoito-ohjeet.

– Hoidon tason parantamiseksi kardiologi-päivystystä tulee laajentaa nykyistä useam-paan sairaalaan.

– Välitön pallolaajennus riittävän suuren vo-lyymin kardiologisessa keskuksessa on en-sisijainen hoitomuoto.

– Pitkien välimatkojen, puuttuvan päivys-tyksen tai muiden erityissyiden vuoksi tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toinen hyvä hoitomuoto. Kaikki liuo-tushoidon saaneet tulee kuljettaa suoraan sairaalaan, jossa on mahdollisuus nopeaan varjoainekuvaukseen. Mikäli liuotushoito ei näytä tehonneen, tulee varjoainekuvaus suorittaa välittömästi. Jos liuotus vaikuttaa tehonneen, tehdään varjoainekuvaus vuo-rokauden kuluessa.

– Antitromboottisessa lääkityksessä on mon-ta mahdollista yhdistelmää. Lääkevalinnas-ta pitää olla alueelliset ohjeet yhtenäisen hoitokäytännön saavuttamiseksi.

– Sairaalassaoloaikana ja sen jälkeen potilai-den tulee saada riittävä elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvä ohjeistus ja neuvonta.

3

ST-nousuinfarkti

kykardia.– VF = ventricular fibrillation. Kammioväri-

nä.– ICD = implantable cardioverter defibrilla-

tor. Rytmihäiriötahdistin, sisäinen defibril-laattori.

– WPW = Wolff–Parkinson–Whiten oireyh-tymä. Synnynnäinen ylimääräinen sähkö-johtorata eteisten ja kammioiden välillä (oikorata). Aiheuttaa SVT-kohtauksia.

– PCI = percutaneous coronary intervention. Suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimen-pide. Käsittää kaikki suonen avaukseen tarkoitetut toimenpiteet, kuten pallolaajen-nuksen, verkkoputken asettamisen, trombi-imun jne.

– Preinfarktisyndrooma (PIS). ST-nousuin-farktin varhainen vaihe todetaan EKG:ssä preinfarktisyndroomana, jolloin Q-aaltoa ei ole vielä kehittynyt, ST-segmentti on ko-honnut ja T-aalto on positiivinen.

– Evolving myocardial infarction (EMI) = kehittymässä oleva sydäninfarkti. Infarkti-prosessin edetessä preinfarktisyndroomaa seuraa infarktin kehittyminen (EMI), jol-loin ST-segmentti voi vielä olla kohonnut ja EKG:hen on kehittynyt patologinen Q-aalto tai T-aallon negatiivisuus joko osittain tai kokonaan.

– Kolmannen asteen iskemia = vahvan iske-mian merkki: ST-väli on koholla ja lisäksi todetaan QRS-kompleksin loppuosan niin sanottu distorsio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä, joko • 1) qR-typpisessä kompleksissa J-piste on

vähintään 50 % R-aallon korkeudesta tai • 2) kytkennässä, jossa normaalisti esiin-

tyy terminaalinen S-aalto (rS-tyyppinen kompleksi), S-aalto häviää.

– Reperfuusiohoito = sepelvaltimon avaami-seen tähtäävä hoito. Käsittää sekä PCI:n että liuotushoidon.

– Rescue-PCI = pelaste-PCI. Päivystystoi-menpiteenä tehtävä PCI tilanteessa, jossa liuotushoito ei ole avannut sepelvaltimoa.

– Culprit-suoni = sydäninfarktin aiheuttanut suoni. Tämä suoni avataan PCI:llä akuutti-vaiheessa.

Hoidon organisointi: hoitoketjut– ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoketjun

suunnittelusta ja ohjauksesta vastaa sairaan-hoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri yhdes-sä alueen perusterveydenhuollon ja erikois-sairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa.

– ST-nousuinfarktin hoidosta tulee kussa-kin terveydenhuollon toimipisteessä olla ajantasainen, kirjallinen hoito-ohje, jossa huomioidaan palveluiden alueellinen saata-vuus.

– ST-nousuinfarktin hoito kuuluu erikoissai-raanhoidon piiriin. Hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus tapahtuu ensihoitopalve-lun kautta.

– ST-nousuinfarktin hoito on reperfuusiohoi-to.

– ST-nousuinfarktin reperfuusiohoitomuodot ovat välitön pallolaajennus tai liuotushoito tapahtumapaikalla. • Kumpi tahansa reperfuusiohoitomuoto

viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen.

– Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljete-taan lähimpään sairaalaan, jossa on mahdol-lista suorittaa välitön pallolaajennus. • Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanot-

tavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia [1].

• Pallolaajennukseen tuleva potilas tulee siirtää suoraan angiolaboratorioon.

– Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantanee hoidon tu-loksia [2].

Avoterveydenhuolto– Avoterveydenhuollon vastaanottoyksiköis-

sä tulee olla valmiudet rintakipuisen poti-laan viiveettömään arvioon. • Hoitoviiveen minimoimiseksi hoidon

tarpeen tunnistaminen ja potilaan ohjaus on tärkeää. * Nopea yhteydenotto hätäkeskukseen

numeroon 112 tai siirtokuljetuskes-kukseen.

– Hoidon aloittaminen ja mahdollinen liuotushoito sekä jatkohoitoon lähettämi-

4



nen tulee tapahtua mahdollisimman vähin viivein. • Mahdollisuus nopeaan erikoissairaan-

hoidon konsultaatioon on järjestettävä.– Monisairaiden tai vaikeasti toimintarajoit-

teisten potilaiden hoitolinjausten tulee pe-rustua kokonaisvaltaiseen arvioon huomi-oiden aiemmat linjaukset.

Ensihoito– Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla

yleiseen hätänumeroon 112. • Hätänumeroon tulee soittaa heti potilaan

saadessa äkillisen voimakkaan rintakivun tai kovan hengenahdistuksen tai hänen menettäessään tajuntansa.

– Ennen ambulanssin saapumista potilaan tu-lee asettua lepoon. • Potilasta kehotetaan ottamaan 250–

500 mg asetyylisalisyylihappoa nopeasti imeytyvässä muodossa, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä.

– Tiedossa olevaa sepelvaltimotautia sairasta-van potilaan tulee soittaa hätänumeroon, el-lei lepoon asettuminen ja lyhytvaikutteinen nitraatti vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa (alkuannos ja tarvittaes-sa kaksi lisäannosta noin viiden minuutin välein).

– Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveyden-huollon toimipisteessä tulee olla • valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen

EKG (= EKG 12 + V4R ja V8) (ks. Käy-pä hoito -suositus Sydäninfarktin diag-nostiikka [3]) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä

• valmius kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon (ks. Käypä hoito -suosi-tus Elvytys [4]). * On mahdollista, että neuvovat defib-

rillaattorit eivät tunnista tahdistinpo-tilaan kammiovärinää. Sen vuoksi lai-te tulee tahdistinpotilaan elvytyksessä tarvittaessa asettaa manuaalitilaan tai vaihtaa laitteeksi manuaalinen defib-rillaattori.

– Alueen ensihoitopalveluun tulee kuulua yk-sikkö tai yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa

ovat asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pieni-molekylaarinen hepariini sekä PCI- ja liuo-tushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet, diatsepaami (tai muu bentsodiatsepiini) ja pahoinvointilääke.

Diagnostiikka

ST-nousuinfarktin kliininen kuva

Oireet– Puristava, rintalastan takainen, äkillisesti

alkava, painava ja ahdistava rintakipu tai nä-rästys. • Kipu voi säteillä olkavarsiin, selkään, nis-

kaan tai leukaperiin.• Hengitys ja asennon muutos eivät yleen-

sä vaikuta kipuun.• ST-nousuinfarktia voi edeltää muutami-

en päivien aikana lisääntyvä oireilu.– Huimaus tai pyörtyminen voi olla

• alaseinäinfarktin ensioire verenpaineen laskun ja sykkeen hidastumisen vuoksi

• takyarytmian oire tai• bradyarytmian oire.

– Yleistila voi olla huono, potilas saattaa olla kalpea, hikinen ja oksenteleva.

– Hengenahdistus, raskas olo, hikisyys ja pahoinvointi, äkillinen yleistilan lasku ja sekavuus voivat olla sydäninfarktin oireita erityisesti vanhuksilla ja diabeetikoilla.

– ST-nousuinfarktiin liittyy alkuvaiheessa suuri henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden, johtumishäiriöiden ja äkkikuoleman vaara. Joskus ensioire on elottomuus (kammiovä-rinän aiheuttama).

Kliiniset löydökset– ST-nousuinfarktipotilaalla ei ole spesifisiä

kliinisiä löydöksiä.– Kliinisellä tutkimuksella voidaan arvioida

hemodynaamista tilaa. • Hyperdynaaminen: takykardia ja kohon-

nut verenpaine erityisesti kivun aikana.• Hypotensio: verenpaine voi olla myös

matala ja syketaajuus pieni (jopa täydel-linen eteiskammiokatkos) alaseinäinfark-tin yhteydessä.

5

ST-nousuinfarkti

• Sydämen vajaatoiminta: potilaalla on todettavissa hengitysvajaus (hengitys- tiheys suurentunut, hengitys on vaival-loista, apuhengityslihakset käytössä, happisaturaatio voi olla pieni) ja keuh-koista voidaan kuulla kosteat rakkulara-hinat.

• Kardiogeeninen sokki: hengenahdistus, potilas voi olla levoton ja sekava, veren-paine on matala ja raajat viileät.

Erotusdiagnostiikka– Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiag-

nostisia vaihtoehtoja, ks. TAULUKKO 1.

EKG-diagnostiikka– ST-nousuinfarktin alkuminuutteina EKG

on avainasemassa diagnoosin teossa ja hoi-don valinnassa.

• Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen ja oire jatkuu, tulee EKG-rekisteröinti uusia.

– Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimi-pisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa EKG mahdollisimman nopeasti hoitopää-töksen tekevälle lääkärille.

– Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tu-lee aina rekisteröidä vähintään 14 kytken-tää (EKG-12 + V4R + V8, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]). • Erityisesti takaseinäinfarktin tunnista-

misessa (EKG:ssä yleensä ST-laskua kyt-kennöissä V1–V4) on apua selän puolel-ta tehdystä rekisteröinnistä (kytkennät V7–V9).

• Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssä ai-noastaan kytkennöissä V7–V9 (ks. Käy-pä hoito -suositus Sydäninfarktin diag-nostiikka [3], näytönastekatsaus EKG-rekisteröinti ja takaseinäinfarkti).

– Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat • ST-nousu (huomioitava muut ST-nou-

sua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3], taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnosti-sia ongelmia). * Kun EKG:ssä ei ole LVH:ta eikä

vasenta haarakatkosta (LBBB), ST-nousuinfarktin EKG-ilmentymä on uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1,5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 tai vähintään 1 mm muissa kytken-nöissä (ks. Käypä hoito -suositus Sy-däninfarktin diagnostiikka [3]).

• Vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityi-sesti, jos todetaan * 1) QRS-kompleksin kanssa saman-

suuntainen (konkordantti) 1 mm:ä suurempi ST-nousu tai

* 2) QRS-kompleksin kanssa konkor-dantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kyt-kennöissä V1, V2 tai V3 [6, 7] B.

– Katso EKG-esimerkit (Huom! EKG-tieto-kanta on maksullinen ja vaatii käyttöoikeu-

TAULUKKO 1. Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiag-nostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan [5] taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443.

Henkeä uhkaavat

Aortan dissektoituma

Keuhkoembolia

Paineilmarinta (tensiopneumothorax)

Sydämen tamponaatio

Ulkusperforaatio

Ruokatorven repeämä

Henkeä uhkaamattomat

Sydänpussi- ja sydänlihastulehdus

Ilmarinta

Keuhko- tai keuhkopussitulehdus

Kostokondraalikipu

Ruokatorvitulehdus

Ruokatorven kouristus

Ulkus

Toiminnalliset suolivaivat

Alkava vyöruusu

Hyperventilaatio-oireyhtymä

Masennus

6



det): • etuseinän (anteriorinen) ST-nousuin-

farkti (ks. EKG-tietokannan kuvat LAD:n proksimaalinen tukos ja Vaurio-virran aiheuttama ST-välin vajoaminen)

• alaseinän (inferiorinen) ST-nousuinfark-ti (EKG-tietokanta, kuva RCA:n tukos (dominoiva suoni))

• sivuseinän (lateraalinen) ST- nousuin-farkti (EKG-tietokanta, kuva LOM1-haaran tukos)

• takaseinän (posteriorinen) ST- nousuin-farkti

• oikean kammion ST-nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva Oikean kammion infarkti)

• lisätietoa morfologisesta EKG-tulkinnas-ta, ks. kuva Morfologisen EKG-tulkin-nan periaatteita (suosituksen sähköinen versio).

– ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisis-taan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeises-ti auttaa riskiarviossa ja reperfuusiohoidon valinnassa [8, 9] B ja Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]).

– III asteen iskemia on suuren vaaran merkki ja edellyttää erityisen tehokasta revaskula-risaatiota [10] (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3]: III asteen iskemia ja Etuseinäinfarkti).

– Diagnoosinaikaisessa EKG:ssä nähtävä Q-aalto saattaa olla merkki kehittyneestä sy-dänlihasvauriosta, mutta se ei sulje potilasta pois reperfuusiohoidon piiristä [8, 9, 11] B.

– Q-aalto yhdistettynä ST-nousuun viittaa suurentuneeseen kuolemanvaaraan [12, 13].

– Tahdistin-EKG:stä (kammiotahdistus) ei voi tehdä ST-nousuinfarktin diagnoosia.

– Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida pre-eksitaatio-EKG ja perimyokardiitti (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).

– Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydänin-farktin diagnostiikka [3] ja tämän suosituk-sen TAULUKKO 1.

Merkkiaineet– Laboratoriotuloksia ei tule odottaa ennen

hoitopäätöstä.– Kun hoitona on välitön pallolaajennus, ve-

rikokeet suositellaan otettavaksi toimenpi-teen yhteydessä tai sen jälkeen.

– Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydänin-farktin diagnostiikka [3].

– Sähköisessä tausta-aineistossa on lisätietoa herkistä troponiinimäärityksistä.

Infarktin hoito eri vaiheissa ja tilanteissa

– Potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suu-ren volyymin sairaalaan, jossa on mahdol-lista suorittaa välitön pallolaajennus [14, 15] A. Pallolaajennus tulisi tehdä kahden tunnin kuluessa diagnoosista.

– Jos potilaalla on todettu ST-nousuinfarkti ja hoitolinjaksi on valittu pallolaajennus (PCI), tulee hänet siirtää suoraan angiola-boratorioon.

– PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi ole-van yhtä turvallista kuin sellaisessa keskuk-sessa, jossa on tällainen valmius [16, 17] B.

Ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivys-tyspoliklinikka– Sydäninfarktia epäiltäessä EKG otetaan ja arvi-

oidaan välittömästi.– Yhteispäivystyksessä potilas, jolla epäillään sy-

däninfarktia, kuuluu erikoissairaanhoitoon.– Potilas asetetaan vuodelepoon.– Monitoriseuranta ja elvytysvalmius:

• alkuvaiheessa merkittävä rytmihäiriöiden vaara.

– Ensihoitona annetaan • asetyylisalisyylihappoa 250–500 mg

suun kautta tai suoneen• nitraattia resoriblettinä tai sumutteena• tarvittaessa lisähappea• kipulääkitys ja• avataan perifeerinen suoniyhteys.

– Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen adjuvanttilääkitys (ks. kohta Adjuvanttihoi-to).

– Varhainen rutiininomainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta [18–

7

ST-nousuinfarkti

20] C.– Seuranta:

• verenpaineen, sykkeen ja happikyllästei-syyden tarkkailu

• kivun mittaaminen.– Potilaan rauhoittaminen ja kivun hoito on

tärkeää.– Päätös reperfuusiohoitomuodon (pallolaa-

jennus eli PCI vai liuotushoito) valinnasta on kiireellinen. • Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen

hoito-ohjeiston ja toissijaisesti tilanne-kohtaisen konsultaation perusteella.

• Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolli-set vasta-aiheet liuotushoidolle ja muul-le antitromboottiselle lääkitykselle, ks. TAULUKKO 2.

– Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityk-sellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran infarkti ilman ST-nousuja (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus [21]).

– Ensihoito on esitetty TAULUKOISSA 3 JA 4.

• Yleinen ensihoito ja valitun reperfuusio-hoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti.

• Ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tu-lee olla määritelty.

Reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus tai liuotushoito) valinta– Mahdollisimman nopea reperfuusiohoito

on aiheellinen, jos EKG:ssä todetaan aktii-vinen ST-nousuinfarktiin sopiva iskemia. • Pitkä oireiden kesto (yli 12 tuntia) ei ole

este pallolaajennushoidolle.• Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon

pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristirii-taisia tuloksia [23–28] A.

• EKG:llä arvioitu iskemian kesto on il-meisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi kriteeri valittaessa reper-fuusiohoitoa [8, 9, 11] B.

– ST-nousuinfarktipotilaan ensisijainen hoito

TAULUKKO 2. Liuotushoidon vasta-aiheet.

Ehdottomat vasta-aiheet

Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.)

Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus kolmen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus yhden kuukauden aikana

Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta

Aivoinfarkti tai hoidettu SAV kuuden kuukauden aikana

Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma

Ruoansulatuskanavan verenvuoto yhden kuukauden aikana

Perusteltu epäily aortan dissektoitumasta

Tuoreet punktiot, joita ei voi komprimoida (esimerkiksi maksabiopsia tai lannepisto)

Suhteelliset vasta-aiheet (varovaisuutta ja harkintaa noudatettava)

TIA edeltävien kuuden kuukauden aikana

Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen

Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esimerkiksi varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani)

Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella

Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma

Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio)

Raskaus tai synnytys viikon aikana

Infektiivinen endokardiitti

8



on välitön pallolaajennus (primaari PCI), mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän suuren volyymin sairaalassa. • Välitönpallolaajennusverrattunasairaa-

lassa toteutettuun liuotushoitoon vähen-tää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkte-ja ST-nousuinfarktipotilailla [24, 26, 27, 29–37] A.

• Välitönpallolaajennusvähentäneekuol-leisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uu-den sydäninfarktin aiheuttamia sairaa-lahoitojaksoja verrattuna tapahtumapai-kalla annettuun liuotushoitoon [24, 28, 32] C.

• Välitön pallolaajennus tulisi tehdä alle120 minuutissa ensimmäisestä hoito-kontaktista [36, 37] B.

– Vertailevia tutkimuksia välittömän pallo-laajennuksen ja tapahtumapaikalla anne-tun liuotushoidon välillä ei ole tehty riittä-västi hyvin varhain tavoitetuilla potilailla.

– Sairaalassa, jossa tehdään paljon pallolaajen-

nuksia (vähintään 400 PCI-toimenpidettä vuodessa), välittömällä pallolaajennuksel-la hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa [38–45] B. • Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta

tärkeämpi kuin tekijän volyymi [40, 41].• Keskisuurten PCI-keskusten osalta tut-

kimustietoa PCI:n paremmuudesta liuo-tushoitoon verrattuna ei ole.

– Hyvin organisoidussa järjestelmässä eivät päivystysaikaiset hoitotulokset ole huo-nompia kuin päiväsaikaan [46].

– Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä [14, 15] A. Tämän vuoksi po-tilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus.

– Erityisesti välittömästä pallolaajennuksesta hyötyvät sellaiset potilaat, joilla havaitaan • EKG:ssä [8, 9, 11] B jokin seuraavista:

* preinfarktisyndrooma (riippumatta

TAULUKKO 3. Yleinen ensihoito kaikille ST-nousuinfarktipotilaille.

Yleishoito Lepo, hyvä asento

Nitraatti Kaksi annosta nopeavaikutteista nitraattia, jos systolinen verenpaine on vähintään 100 mmHg. Nitroinfuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti) vain, jos potilas on hyperten-siivinen tai alkavassa keuhkopöhössä, ei oikean kammion infarktissa eikä elvytyksen jälkeen.

Happeuttaminen ja hengi-tyksen tukihoidot

Rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ST-nousuinfarktissa [22] C. Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus tai akuutti vajaatoiminta. Pulssioksimetrilla happisaturaatiotavoite 94–98 %, vaikeassa COPD:ssä 88–92 %. Keuhkopöhössä hengityksen tukihoitona noninvasiivinen tai invasiivinen ventilaatio.

ASA 250–500 mg suun kautta tai suoneen, ellei todettua yliherkkyyttä.

Suoniyhteys ja nestehoito Välitön suoniyhteys (mieluiten kaksi kanyyliä, voivat olla samassa kädessä, mieluiten vasemmassa). Nestehoito toteutetaan ylläpitotyyppisesti. Volyymikorvaushoitoa tarvitaan vain oikean kammion infarktissa, sokissa tai potilaan menetettyä nesteitä runsaan oksentelun tai hikoilun vuoksi.

Kivun hoito Morfiini tai oksikodoni: alkuun 4 mg ja myöhemmin 2–4 mg suoneen kerta-annoksin noin viiden minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä ruiskeita).

Suonensisäinen beetasal-paus

Ei rutiiniomaista suonensisäistä beetasalpausta [18–20] C. Suonensisäinen beetasalpaus esimerkiksi metoprololilla (2,5–5 mg), jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa.

Ahdistuneisuus Diatsepaamia 2,5 mg suoneen, elleivät rauhoittelu ja hyvä kivun hoito riitä.

Pahoinvointi Ondansetroni 4 mg suoneen tai DHBP 1,25 mg suoneen.

Bradykardia Atropiini 0,5–1 mg kerta-annoksin suoneen ad 2 mg (ei tule käyttää distaalisessa AV-katkoksessa).

9

ST-nousuinfarkti

infarktin lokalisaatiosta): ST-nousu-kytkennöissä ei ole patologista Q-aal-toa ja T-aalto on positiivinen ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka [3],) TAI

* etuseinän kehittyvä infarkti (evolving MI) ilman merkkiä reperfuusiosta. Maksimaalinen ST-nousu nähdään kytkennöissä V1–V4, todetaan pa-tologinen Q-aalto, mutta T-aalto on positiivinen kyseisissä kytkennöissä ilman T-aallon loppuosan negatiivi-suutta (ks. Käypä hoito -suositus Sy-däninfarktin diagnostiikka [3]) TAI

* Kolmannen (III) asteen iskemia [10] (ks. Käypä hoito -suositus Sydänin-farktin diagnostiikka [3], kuvat III as-teen iskemia ja Etuseinäinfarkti) tai

• Kliinisesti suuren vaaran merkkejä: va-jaatoiminnan merkkejä alkuvaiheessa, matala verenpaine tai suuri syketaajuus (ks. kohta Ennusteen arviointi). * Erityisesti kardiogeenisessa sokissa

olevat hyötyvät välittömästä varjoai-nekuvauksesta ja täydellisestä revas-kularisaatiosta pikaisella pallolaajen-nuksella tai leikkauksella (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).

– Ensisijainen hoito on tapahtumapaikalla annettu liuotushoito, mikäli välitöntä pal-lolaajennusta ei ole mahdollista tehdä 120 minuutissa riittävän ison volyymin sairaa-lassa. • Tapahtumapaikalla annettu liuotushoito

vähentää kuolleisuutta sairaalassa annet-

tuun verrattuna [28, 47–55] A.– Liuotushoidon teho on parhaimmillaan

pian suonen tukkeutumisen jälkeen. Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulos-ten välillä on tällöin pienimmillään [56].

– Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta [47]. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alka-misesta hoitoon tulevat ST-nousuinfarkti-potilaat eivät hyödy liuotushoidosta. Se voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemor-ragiselle aivoinfarktille [47, 57, 58].

– Jos potilaalla epäillään akuuttia ST-nou-suinfarktia ja hänellä on EKG:ssä LBBB, tulisi ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepel-valtimoiden varjoainekuvaukseen. • Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee

vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reper-fuusiohoidon tarvetta [6, 47, 59] B.

• LBBB-potilaan liuotushoitoa harkittaes-sa tulisi erityisen huolella arvioida poti-laan vuotovaara. Lisätietoa aiheesta säh-köisessä tausta-aineistossa.

– Liuotushoidon jälkeen potilas tulee kuljet-taa suoraan yksikköön, jossa on valmius vä-littömään invasiiviseen tutkimukseen. • Pelaste- eli rescue-PCI vähentänee sy-

däntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehon-nut [60–64] A.

• Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen se-pelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vä-hentää sydäntapahtumia [65–70] A.

– Iäkkäillä (vähintään 75-vuotiaat) tehtyjä

TAULUKKO 4. Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi).

Reteplaasi Tenekteplaasi

Reteplaasia annostellaan 10 yksik-köä × 2 siten, että bolusten väli on 30 minuuttia.

Tenekteplaasia annostellaan painon mukaan yhtenä boluksena seuraavasti:

paino (kg) annos (mg)

< 60 30

60–69 35

70–79 40

80–89 45

≥ 90 50

10



sokkoutettuja hoitotutkimuksia on vähän. • Reperfuusiohoito on heillä vähintään

yhtä hyödyllistä kuin muissakin ikäryh-missä [71].

• Iäkkäillä ensisijainen hoitomuoto näyt-täisi olevan välitön pallolaajennus, mutta liuotushoitoakin voidaan harkita, kun-han se toteutetaan asianmukaisesti (vas-ta-aiheiden huomioiminen, huolellinen antitromboottisen lääkityksen käyttö, tenekteplaasin suosiminen) [72].

– Rutiinimaisesti 1–3 tuntia ennen suunni-teltua pallolaajennusta annettu liuotushoito (fasilitoitu PCI) on haitallista [73].

Myöhään hoitoon hakeutuneen potilaan sepelvaltimoiden var joainekuvaus ja revaskularisaatio– Vakaaoireiset 12–48 tunnin viiveellä oirei-

den alusta hoitoon tulevat potilaat hyötyvät kiireellisestä invasiivisen hoidon tarpeen arviosta ja infarktisuonen revaskularisaa-tiosta. • Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfark-

tin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella kahden vuorokauden kulues-sa suoritettu revaskularisaatio saattavat pienentää sydäninfarktin kokoa [74] C.

– Kivuttomilla, hemodynaamisesti stabiileilla potilailla yli kolmen vuorokauden kuluttua infarktista tehdyn infarktisuonen rutiini-maisen avauksen hyödystä ei ole näyttöä [75].

Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen

Pelastepallolaajennus eli rescue-PCI– Pelaste-PCI vähentänee sydäntapahtumia

liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut [60–64] A. • Liuotushoidon tehoa voidaan arvioida

rintakivun ja EKG:n avulla.• Rintakivun häviäminen ei luotettavasti

kuvaa hoidon tehoa. Vain kolmasosa po-tilaista, joilla infarktisuoni on auennut, on kivuttomia [76].

• EKG:ssä todettava idioventrikulaarinen rytmi ei ole riittävän herkkä onnistuneen

liuotushoidon mittari [77].• EKG:n ST-välin nousun korjaantumisel-

la arvioidaan liuotushoidon tehoa, vaik-ka se ei ole täysin luotettava mittari. * Infarktisuoni on todennäköisesti edel-

leen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono, ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun pe-rin oli suurin muutos, ole laskenut yli 50 %:a arvioituna 60–90 minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta [78].

• Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä, vaan tällöin tulee mahdollisimman no-peasti suorittaa sepelvaltimoiden varjo-ainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste- eli rescue-PCI).

Kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus– Tehonneen liuotushoidon jälkeen suorite-

taan vuorokauden kuluessa rutiinimainen sepelvaltimokuvaus. • Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin

jälkeen suoritettava rutiinimainen se-pelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vä-hentävät sydäntapahtumia [65–70] A.

– Angiografiaan voidaan ryhtyä 3–24 tunnin kuluttua liuotushoidosta lisäämättä merkit-tävien vuotojen määrää.

Elvytetyn potilaan revaskularisaatio– Potilaat, jotka saavat sydänpysähdyksen sy-

däninfarktin alkuvaiheessa, on yleensä elvy-tetty kammiovärinästä. • Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton

rytmi) liittyvät yleensä sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio) ja siten välitöntä alkuvaihetta myöhemmin ilmaantuvaan sydänpysähdykseen.

– Elvytyksen jälkeen sekä aivojen suojaami-sella että tukkeutuneen sepelvaltimon avaa-misella on kiire.

– Aivojen suojaamisesta hypotermialla kam-miovärinän jälkeen on selvä näyttö (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys [4]).

– Hypotermiahoito tulee aloittaa jo ennen sairaalaan tuloa esimerkiksi jääkylmillä suo-

11

ST-nousuinfarkti

neen annettavilla nesteillä.– Elvytetyillä potilailla ei ole verrattu satun-

naistetusti liuotushoitoa ja pallolaajennusta ST-nousuinfarktin hoidossa. • Ainoat tutkimukset perustuvat historialli-

siin verrokkeihin, joissa on verrattu pelk-kää liuotushoitoa ja tavallista tehohoitoa yhdistettyyn ”moderniin hoitoon”, jossa potilaat viilennetään ja heille tehdään välitön pallolaajennus. Jälkimmäinen yh-distelmä on osoittautunut paremmaksi useissa tutkimuksissa, mutta välittömän pallolaajennuksen erillisestä hyödystä ei ole selvää näyttöä.

– Mikäli välitön pallolaajennus on saatavilla, se on suositeltavampi kuin liuotushoito. • Viilennyshoidon jatkuminen tulee turva-

ta PCI-toimenpiteen ajan.– Jos välitöntä pallolaajennusta ei ole saatavil-

la tai potilaan tilanne on tapahtumapaikalla labiili, on kohteessa annettu liuotushoito hyvä hoito.

– Elvytyksen aikainen liuotushoito on ai-heellinen, kun akuutti ST-nousuinfarkti on diagnosoitu 14-kanavaisella EKG:llä ennen sydämenpysähdystä eikä sydän käynnisty nopeasti. Liuotushoitoa voidaan harkita myös silloin, jos edeltävänä oireena on ol-lut sydänperäinen rintakipu ja lähtörytminä kammiovärinä eikä sydän käynnisty nope-asti normaalein elvytystoimin. • Jos liuotushoidon teho vaikuttaa hyvältä,

tehdään angiografia yksilöllisen arvion perusteella hemodynaamisen ja neurolo-gisen tilanteen salliessa.

– Mikäli kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, ST-nou-suinfarktin hoidossa noudatetaan normaa-leja hoitolinjoja.

Stenttitromboosi– Stenttitromboosia esiintyy kuukauden

kuluttua sepelvaltimotoimenpiteestä 0,5–1,2 %:lla potilaista, vuoden kuluttua 0,8–1,6 %:lla ja 4–5 vuoden seurannassa noin 4–5 %:lla [79–82].

– Stenttitromboosi aiheuttaa useimmiten ST-nousuinfarktin, jonka ennuste on huonom-pi kuin natiivisuonen ST-nousuinfarktissa

[83, 84]. Kuuden kuukauden kuolleisuus on 17–25 %.

– Stenttitromboosin hoito pallolaajennuksel-la on suositeltavaa. • Päätelmät pallolaajennuksen paremmas-

ta tehosta perustuvat kontrolloitujen sa-tunnaistutkimusten alaryhmäanalyysien tuloksiin, joissa pallolaajennusta on ver-rattu liuotushoitoon ST-nousuinfarktis-sa.

• Rutiinimaisesta uuden stentin asettami-sesta ei ole hyötyä [85].

• Tapausselostuksien perusteella liuotus-hoidosta voi olla hyötyä, jos pallolaajen-nus ei ole saatavilla.

– Stenttitromboosi voi johtua useasta eri syystä: • Alilaajennettu stentti tai dissektoituma

suonen seinämässä.* Sepelvaltimon sisäisellä kaiku-

kuvauksella (IVUS) tai valokerros- kuvauksella (OCT) havaitaan mekaa-niset stenttitromboosille altistaneet syyt, kuten alilaajennettu stentti. Näi-tä tutkimuksia tulisi harkita stenttit-romboosin pallolaajennuksen yhtey-dessä [86, 87].

• Huono lääkevaste klopidogreelille.* Heikentynyt klopidogreelivaste en-

nustaa suurentunutta kardiovaskulaa-rikuoleman, sydäninfarktin ja stent-titromboosin vaaraa sepelvaltimotoi-menpiteen jälkeen [88] A.

* Jos mekaanista syytä stenttitromboo-sille ei kyetä osoittamaan, voidaan tapauskohtaisesti harkita lääkevasteen testaamista tai lääkkeen vaihtoa pra-sugreeliin tai tikagreloriin.

* Tutkimustieto klopidogreelin suu-rennetun ylläpitoannoksen (150 mg) tehosta kardiovaskulaarikom-plikaatioiden estossa on ristiriitaista (TAULUKKO 5), [89, 90].

* Huono hoitomyöntyvyys on yleisin selitys huonolle klopidogreelivasteelle [91].

* Klopidogreelivasteen mittaamista ja merkitystä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa.

12



Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa

Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus– Muutamalla prosentilla infarktipotilaista se-

pelvaltimotilanne on sellainen, ettei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.

– Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai sen yritys on epäonnistunut ja ST-nousuinfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvau-rioon ja jos kirurginen revaskularisaatio voidaan toteuttaa nopeasti. • Kardiogeenisessa sokissa täydellinen re-

vaskularisaatio on aiheellinen. Se tulee toteuttaa kirurgisesti, mikäli se ei ole PCI:llä mahdollista. Tällöin revaskulari-saatio tulee tehdä mahdollisimman no-peasti (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).

– Mikäli infarktin aiheuttanut (culprit)suoni voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja poti-las stabiloituu tällä hoidolla, suositaan täl-löin pelkkää pallolaajennusta ilman stenttiä ja revaskularisaatiota täydennetään myö-hemmin ohitusleikkauksella [92].

– Kiireellinen ohitusleikkaus (3–7 vrk) on ai-heellinen, mikäli kyseessä on usean suonen

TAULUKKO 5. Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa.

Lääke Antotapa Huomioitavaa

Aloitusannokset välittö-män pallolaajennuksen yhteydessä

Latausannos

ASA 250–500 mg suun kautta tai suoneen

Prasugreeli 60 mg suun kautta

Tikagrelori 180 mg suun kautta

Klopidogreeli 600 mg suun kautta

Enoksapariini 30–40 mg (0,5 mg/kg)

Absiksimabi 0,25 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 0,125 µg/kg/min

Eptifibatidi 180 µg/kg suoneen 2 bolusta 10 minuutin välein, jatko-infuusio 2 µg/kg/min keskivaikeassa munuaisten vajaa-toiminnassa annos puolitetaan

Tirofibaani 0,25 µg/kg suoneen jatkoinfuusio 2 µg/kg/min keskivaikeassa munuaisten vajaa-toiminnassa annos puolitetaan

Bivalirudiini 0,75 mg/kg suoneen jatkoinfuusio 1,75 mg/kg/h toimen-piteen ajan munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähennys

Ylläpitoannokset Hoitoannos

ASA 100 mg × 1 suun kautta

Prasugreeli 10 mg × 1 suun kautta ei AVH-potilaille pitkäaikaiskäyt-töön

Tikagrelori 90 mg × 2 suun kautta

Klopidogreeli 75 mg × 1 suun kautta ensimmäisen viikon annos 75–150 mg/vrk

Enoksapariini 1 mg/kg × 2 ihon alle vähennä ylläpitoannosta, jos poti-laalla on munuaisten vajaatoiminta tai hän on iäkäs

13

ST-nousuinfarkti

sepelvaltimotauti, jossa ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisen-nusteen, ja potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä ole käynnissä olevaa sydänlihas- iskemiaa.

Infarktin aiheuttamat rakenneviat– Mikäli todetaan infarktiin liittyvä rakenne-

vika (ks. kohta Kardiogeeninen sokki), on välitön kirurginen hoito tarpeen. Jos mah-dollista, suoritetaan ensin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja asetetaan tarvittaessa aortan vastapulsaattori (IABP).

– Lisäaineistoa kirurgiasta sähköisessä tausta-aineistossa.

Adjuvanttilääkitys– Antitromboottisen hoidon merkitys on kes-

keinen hoidettaessa ST-nousuinfarktia.– Koska eri lääkeyhdistelmiä on useampia,

paikallisten hoitoketjujen täytyy valita itsel-leen sopivin ja toimivin vaihtoehto.

– Lääkitys tulee räätälöidä potilaskohtaisesti esimerkiksi vanhuksilla, munuaisten vajaa-toimintaa sairastavilla sekä potilailla, joilla on vuoto- tai tromboosiherkkyyttä.

– Adjuvanttilääkityksen annostus on esitetty TAULUKOSSA 5.

Pallolaajennuksen yhteydessä– Pallolaajennuksen yhteydessä potilaan hoi-

to koostuu 1) asetyylisalisyylihapon, 2) ADP-reseptorin salpaajan ja 3) antikoagu-lantin yhdistelmästä:

– 1) Asetyylisalisyylihappo (ASA) • latausannos 250–500 mg suun kautta tai

suoneen• annetaan kaikille, ellei ole allergiaa• myös varfariinihoidossa oleville

– 2) ADP-reseptorin salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori)• Klopidogreelin latausannos 600 mg

* 600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuin-farktipotilailla, jotka hoidetaan välit-tömällä pallolaajennuksella [93, 94] C.

• Prasugreelin latausannos 60 mg * Prasugreeli 60 mg:n latausannoksella

lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli 300 mg:n latausannoksella välittömäl-lä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla [95] B.

• Tikagrelorin latausannos 180 mg * Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin

klopidogreeli päätetapahtumien es-tossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla [96] B

• Jos potilaalla käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.

– 3) Antikoagulantit (enoksapariini tai frakti-oimaton hepariini) • Enoksapariinin aloitusannos 30–40 mg

suoneen (0,5 mg/kg).* Pienimolekulaarinen hepariini (enok-

sapariini) lienee yhtä turvallinen ja vä-hintään yhtä tehokas estämään pääte-tapahtumia kuin fraktioimaton hepa-riini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla [97–99] B.

• Fraktioimattoman hepariinin aloitusan-nos on 5 000 IU suoneen.

• Jos potilaalla on käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.

– Paikallisen käytännön mukaan voidaan edellä mainittuihin yhdistää bivalirudiini tai GPIIbIIIa:n estäjä: absiksimabi, eptifibatidi tai tirofibaani. • Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen

määrää glykoproteiinin estäjän ja frakti-oimattoman hepariinin yhdistelmälääki-tykseen verrattuna välittömällä pallolaa-jennuksella hoidetuilla ST-nousuinfark-tipotilailla [100, 101] B, [102].

• GPIIbIIIa:n estäjän aloittamisen hyödys-tä ennen angiografiaa ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelilatausan-noksen [103, 104] A. Aloitus tarvittaessa angiografian yhteydessä toimenpidekar-diologin arvion perusteella.

– Antitromboottisen lääkityksen annokset ST-nousuinfarktissa välittömässä pallolaa-jennushoidossa, ks. TAULUKKO 5.

Liuotushoidon yhteydessä– Lioutushoidon yhteydessä potilaalle anne-

14



taan sekä verihiutale-estäjiä että antikoagu-lanttia:

– 1) ASA • latausannos on 250–500 mg suun kautta

tai suoneen• annetaan kaikille, ellei ole allergiaa

– 2) Antikoagulaatioon joko enoksapariini tai fondaparinuuksi: • enoksapariini

* suoneen 30 mg (ei yli 75-vuotiaille) ja

* ihon alle 1 mg/kg (enintään 100 mg/kerta-annos) tai 0,75 mg/kg (yli 75-vuotiaille)

• fondaparinuuksi [105, 106] B

* 2,5 mg suoneen– Klopidogreeli

• latausannos 300 mg (alle 75-vuotiaat)• yli 75-vuotiaat ei latausta [107, 108] B.

– Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ks. annostelu TAULUKOSTA 4.

– Jos potilas on jo saanut prasugreelilatauk-sen, liuotushoitoa ei tule antaa.

PCI:n toteutus

Angiografia- ja toimenpidereitin valinta– Pistopaikan valinta vaikuttaa huomattavas-

ti toimenpiteen onnistumiseen ja potilaan ennusteeseen. ST-nousuinfarktipotilaan vuotoriski on lisääntynyt. Pistopaikan vuo-dot lisäävät myös sydäntapahtumia ja mor-taliteettia.

– ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimoreitti on il-meisesti turvallisempi kuin reisivaltimoreit-ti [109, 110] B.

– Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuin-farktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja [109–114] A. • Potilaat, joilla on hyvä radialispulsaatio ja

riittävä kollateraalikierto a. ulnariksesta joko oikeassa tai vasemmassa ranteessa, soveltuvat hyvin kyseisen puolen värtti-nävaltimon kautta tehtävään toimenpi-teeseen.

• Jos Allenin testi on iskeeminen, poti-las on hemodialyysihoidossa tai hän on joutumassa tähän hoitoon, tulee käyttää

reisivaltimoreittiä.• Ohitusleikatuilla potilailla, joilla on

käytetty ohitusleikkauksessa molempia rintakehän seinämävaltimoita (LITA ja RITA), kannattaa valita reisivaltimoreit-ti. Jos on käytetty vain toista, voidaan kuvausreittinä käyttää sen puolen värtti-nävaltimoa.

– Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepel-valtimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarkti-potilailla [109–111, 114, 115] A.

Ei-infarktisuonten revaskularisaatio– ST-nousuinfarktin yhteydessä tulee pyrkiä

hoitamaan vain infarktisuonen tukkiva tai kriittisin ahtauma. • Muiden leesioiden ja suonten interven-

tiot samassa yhteydessä pidentävät toi-menpideaikaa, lisäävät varjoainekuor-maa ja mortaliteettia [116, 117] C.

• Muut ahtaumat hoidetaan samassa yhte-ydessä vain, jos potilas on infarktisuonen hoidon jälkeen edelleen iskeeminen tai hemodynamiikka on epävakaa.

– Merkittävät non-culprit-suonen (culprit eli infarktin aiheuttanut) ahtaumat voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai revaskula-risaatiolla myöhäisemmässä vaiheessa [116, 118] C.

– Jos sepelvaltimoanatomia edellyttää myö-hempää ohitusleikkausta, voi pelkkä pallo-laajennus olla riittävä ensivaiheen toimen-pide [92].

– Vaikeat leesiot (yli 90 % stenoosit) voidaan hoitaa ilman iskemian osoitusta, mutta lievemmät leesiot vasta iskemian toden-tamisen jälkeen. Iskemia voidaan osoittaa kuormituskokeella, perfuusiotutkimuksella tai intrakoronaarisella paineenmittauksella (FFR < 0,80) [119] C.

– Lisätietoa aiheesta tausta-aineistossa ja viit-teissä [120, 121].

Lääkestentti– Sydäninfarktin pallolaajennuksen yhteydes-

sä asetettu stentti vähentää uusintarevasku-larisaation tarvetta [122].

– ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajen-nuksen yhteydessä asetettu lääkeainestent-

15

ST-nousuinfarkti

ti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta [81, 82, 123–128] A. • Stenttityypin valintaan vaikuttavat muut

restenoosialttiuteen vaikuttavat tekijät (diabetes, uremia jne.).

• Mikäli on tiedossa, että potilaalla on jokin tekijä, jonka vuoksi pitkäaikaista verihiutale-estäjien yhdistelmälääkitys-tä tulisi välttää (esimerkiksi vuotovaara, tiedossa oleva kirurgisen hoidon tarve tms.), ei lääkeainestenttiä tule käyttää.

– Lääkeainepallon käytöstä ST-nousuinfark-tin hoidossa ei ole toistaiseksi tutkimustie-toa.

Trombi-imu– ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallo-

laajennusta tehty manuaalinen trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perin-teiseen pallolaajennukseen [129–132] B, mutta sen rutiinimaisen käytön hyödystä ei ole näyttöä.

– Tarkemmin PCI:n toteutuksesta, ks. säh-köinen tausta-aineisto.

Kardiogeeninen sokki– Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on

5–10 %.– Syynä voivat olla suuri sydänlihasvaurio,

iskemian aiheuttama laaja-alainen sydänli-haksen herpaantuminen tai rakennekompli-kaatio, kuten nystylihaksen- tai kammioväli-seinän repeämä.

– Alkuvaiheessa kuoleman vaara on 50–80 %.– Valtaosalla potilaista on monen suonen se-

pelvaltimotauti tai vasemman päärungon akuutti tukos.

– Hoidossa on oleellista mahdollisimman täydellinen revaskularisaatio. • Revaskularisaatiossa PCI lienee ensisi-

jainen, mutta vaikeassa monisuonitau-dissa välitön ohituskirurgia on usein tarpeen [133].

– Jos syynä on rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen repeämä tai kammiovälisei-nän repeämä, välitön diagnoosi ja nopea kirurginen korjaus ovat välttämättömiä.

– Hemodynamiikan optimointi lääkkein ja

tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja käyttä-en: • Kardiogeenisessa sokissa noradrenaliinia

käytettäessä kuolleisuus saattaa olla vä-häisempi kuin dopamiinia käytettäessä [134] C.

• Aortan vastapulsaattoria tai apupump-pua voidaan tarvita.

• Levosimendaanin hyödystä kardiogeeni-sen sokin hoidossa ei ole näyttöä.

Potilaan muu hoito

Hoitopaikka– Potilas tarvitsee vähintään valvontatasoista

hoitoa.– Noninvasiivinen monitorointi:

• EKG:n monitorivalvontaa tarvitaan ryt-mihäiriöiden ja ST-segmentin muutos-ten havaitsemiseksi.

• Seurannan tulee jatkua noin 24 tuntia.• Jos rytmihäiriöiden vaara arvioidaan li-

sääntyneeksi, tulee osastolla jatkaa tele-metriaseurantaa.

• Invasiivinen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heiken-tynyt.

• Keuhkovaltimokatetrin asettamista har-kitaan yksilökohtaisesti. Sen rutiinin-omaista käyttöä ei suositella [135].

Sydämen kaikukuvaus– Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä jokaiselle

ST-nousuinfarktipotilaalle sairaalahoitojak-son aikana infarktin koon ja mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi.

Hemodynamiikan arvio– Verenkierron tila määräytyy iskemian as-

teen, sydänlihasvaurion suuruuden ja ryt-mihäiriöiden mukaan. • Suurella osalla potilaista hemodynamiik-

ka on normaali eli verenpaine on vakaa ja kudosperfuusio riittävä.

– Hypotensio voi johtua muun muassa hypo-volemiasta, bradykardiasta, oikean kammi-on infarktista tai mekaanisesta komplikaati-osta.

16



– Sydämen vajaatoiminnassa potilaat ovat usein takykardisia, heillä on hengenahdis-tusta ja he ovat hypoksisia. • EKG:llä arvioidaan, onko sepelvaltimo

tukkeutunut uudelleen.• Sydämen kaikukuvaus on tarpeellinen.• Thoraxkuvalla voidaan arvioida keuhko-

verekkyyttä.• Vaikeassa vajaatoiminnassa happeutumi-

sen seuranta ja invasiivinen verenpaineen seuranta ovat tarpeen.

– Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaa-toiminnan ääritilanne, jossa sydämen mi-nuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa vaurioita kudosperfuusion heikkenemisen vuoksi. Kardiogeenisessa sokissa invasiivi-nen hemodynamiikan seuranta on tarpeen.

Lääkehoito sairaalavaiheessa– Revaskularisaation adjuvanttihoito on ku-

vattu edellä (ks. kohta Adjuvanttilääkitys).– Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys

hoitoannoksella voidaan useimmiten lopet-taa pallolaajennuksen jälkeen. • Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa las-

kimotukosprofylaksia (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembo-lia [136]).

• Hoitoannoksen antamista jatketaan eri-tyistapauksissa harkinnan mukaan.

– Beetasalpaajat • Varhainen rutiinimainen suonensisäi-

nen beetasalpaus ei parantane ennustetta [18–20] C.

• Beetasalpaajan aloitus sairaalavaiheessa suun kautta on aiheen, jos sille ei ole es-teitä.

• Beetasalpaaja estää kammiovärinän il-maantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaa-misesti stabiili.

– Statiinihoito annetaan kaikille riippumatta mitatusta kolesterolitasosta (ks. Käypä hoi-to -suositus Dyslipidemiat [137]).

– Nitraatit • Nitraateista ei ole ennustehyötyä ST-

nousuinfarktin hoidossa [138].• Rintakivun, hypertension ja vajaatoimin-

nan oireenmukaisessa hoidossa ne voivat

olla aiheellisia.– Kalsiumantagonistit

• Kalsiumsalpaajien aloitus ei ole yleensä aiheellista.

– Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon [139].

– ACE:n estäjät • ACE:n estäjän käyttö tulisi aloittaa 24

tunnin kuluessa ST-nousuinfarktista, jollei vasta-aiheita tämän lääkityksen aloittamiselle ole.

• Varhain aloitettu ACE:n estäjän käyttö ST-nousuinfarktipotilailla, joiden EF on alle 40 %, vähentää kuolleisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotauti-kohtaus [21], näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohta-uksessa, kun potilaalla vasemman kam-mion dysfunktio [140–143] A).

• Jos ACE:n estäjä ei sovi, ovat AT-salpaa-jat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.

– Rutiininomaista profylaktista rytmihäiriö-lääkitystä ei tule aloittaa.

Erikoistilanteet– Munuaisten vajaatoiminta, ks. Käypä hoito

-suositukset • Munuaisvaurio (akuutti) [144] ja• Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili an-

gina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja [21].

Ongelmia sairaalahoidon aikana– Perikardiitti

• Akuutissa transmuraalisessa sydäninfark-tissa voi seurauksena olla akuutti perikar-diitti.

• Uutta kipuoiretta voidaan joskus pitää merkkinä iskemiasta, mutta perikardii-tissa kipu on yleensä erityyppistä.

• Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löy-dökset helpottavat diagnoosin tekoa.

• Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kul-ku; Huom! EKG-tietokanta on maksulli-nen ja vaatii käyttäjäoikeudet).

– Sydämen kaikututkimus on suositeltavaa perikardiumeffuusion löytämiseksi.

– Lääkitykseksi suositellaan asetyylisalisyyli-

17

ST-nousuinfarkti

happoa analgeettisina annoksina [145].• Ei muita NSAID-tulehduskipulääkkeitä.

– Ks. suosituksen kohta Infarktin mekaaniset komplikaatiot.

– Kammionsisäinen trombi • Ison infarktin komplikaationa voi olla

kammionsisäinen trombi, jolloin harki-taan antikoagulaatiohoitoa.

Mobilisointi– Vuodelepo pyritään minimoimaan.– Potilaiden, joilla on merkittävä vasemman

kammion vaurio, tulisi olla vuodelevossa ainakin 12 tuntia sydäninfarktin jälkeen.

Infarktin mekaaniset komplikaatiot– Jos potilaan hemodynaaminen tila muuttuu

äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota.

– Rakennekomplikaatiota epäiltäessä välitön kaikukuvaus on aiheen.

– Tyypillisiä komplikaatioita ovat • akuutti nystylihaksen repeämä ja hiippa-

läppävuoto• kammioväliseinärepeämä• vapaan seinän repeämä ja sydäntampo-

naatio.– Hoitona on useimmiten välitön kirurgia.

• Varjoainekuvaus pyritään tekemään en-nen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty.

– Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa.

Vuotokomplikaatiot– Verenvuotokomplikaatio heikentää poti-

laan ennustetta ja lisää kuolleisuutta [146–148].

– Akuutin vuotokomplikaation yhteydessä tulee yksilöllisesti arvioida hyytymiseen vaikuttavan lääkityksen tauottaminen ja jat-kaminen. • Verihiutaleisiin vaikuttavan lääkityksen

tauottamiseen liittyy suuri stenttitrom-boosin vaara.

– Punasolusiirtojen tarve arvioidaan aina yk-silöllisin perustein. Punasolusiirto anemian yhteydessä saattaa paradoksaalisesti heiken-tää kudosten hapensaantia ja potilaan en-

nustetta, joten oireettomalla potilaalla tulee rutiininomaista verensiirtoa välttää [149, 150].

– GI-kanavan vuotojen ehkäisyssä PPI-lääki-tys saattaa olla hyödyllinen verihiutaleisiin vaikuttavan kaksoislääkityksen aikana, eikä se heikentäne klopidogreelin tehoa [151].

– Lisätietoa verenvuotokomplikaatioiden diagnostiikasta ja hoidosta sähköisessä taus-ta-aineistossa (Sydänäänen teemanumero).

– Lisätietoa antikoagulaation kumoamisesta hätätilanteissa sähköisessä tausta-aineistos-sa.

Vuotovaaran arviointi– Vuotovaaran arvioimiseksi on kehitetty

useita eri mittareita. Mikään niistä ei yksi-nään sovellu rutiinikäyttöön. • Lisätietoa vuotovaaran mittareista säh-

köisessä tausta-aineistossa ja Internet-linkissä (Sydänäänen teemanumero).

– Yleisiä suurentuneen vuotovaaran merkkejä ovat korkea ikä, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, hypertensio, anemia, trom-bosytopenia, tiedossa oleva vuototauti tai vuotoherkkyys.

– Lisäksi vuotovaaran on kuvattu suurentu-neen hätätoimenpiteissä, komplisoituneis-sa toimenpiteissä, kardiogeenisen sokin ja vastapulsaattorin käytön yhteydessä, GPIIbIIIa:n estäjiä käytettäessä, pienipai-noisilla potilailla ja perifeerisessä valtimo-taudissa.

– Varfariinin ja verihiutale-estäjien yhdistel-mä lisää merkittävästi vuotovaaraa [152]. • Ns. kolmoishoidon kesto tulisi mini-

moida. Aihetta on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. artikkeli Sepel-valtimotautipotilaan antitromboottinen hoito [153]; vaatii Fimnet-tunnukset).

• Varfariinipotilailla tulisi välttää GPIIbIIIa:n estäjien käyttöä [154].

– Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon yhdis-telmä ei lisää merkittävästi antitromboot-tista tehoa sydäninfarktin jälkeen, mutta vuotovaaraa kasvaa [155]. Yhdistelmä ei ole aiheellinen rutiinimaisena sepelvaltimo-taudin lääkityksenä, ellei sille ole erityistä lisäindikaatiota.

18



– Voimakas vaste klopidogreelille saattaa liittyä lisääntyneeseen vuotovaaraan [156–158]. Todennäköisesti sama pätee myös uu-dempiin ADP-reseptorin salpaajiin, mutta tutkimustietoa aiheesta ei vielä ole.

Rytmihäiriöt akuutissa ST-nousuinfarktissa

Takykardiat– Kammiovärinä (ks. TAULUKKO 6)

• Kammiovärinä voi olla ST-nousuinfark-tin ensioire.

• Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuollei-suuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuollei-suuteen sillä ei ole merkitystä [159].

• Myöhäinen (yli 48 tuntia) kammioväri-nä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta [160].

• Kammiovärinä hoidetaan defibrilloinnil-la.

• Beetasalpaajaa, lidokaiinia tai amioda-ronia voidaan antaa suoneen estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista.

• Kammiovärinä syntyy lähes yksinomaan kriittisen iskemian seurauksena, jonka vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon.

• Revaskularisaatio poistaa tiukan iskemi-an laukaiseman kammiovärinän uusimis-vaaran. On kuitenkin tutkittava tarkoin, ettei taustalla ole vanhaa infarktivauriota, koska tällöin tarvitaan myös rytmihäiriö-tahdistimen asennus.

• Hypomagnesemia ja hypokalemia tulee korjata, koska näin voidaan estää kam-miovärinän uusiutuminen.

– Yhdenmuotoinen kammiotakykardia• Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kam-

miotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai se romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu [159, 160].

• Hoito sähköisellä kardioversiolla on to-teutettava kiireellisesti.

• Takykardian uusiutuessa ensisijainen lää-kehoito on suonensisäinen amiodaroni.

• Lidokaiini saattaa tehota, jos iskemia käynnistää takykardian.

• Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyt-tää, joskin sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sota-lolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt (ks. TAULUKKO 7).

• Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voi-daan harkita lääkehoidon tukena tilapäi-sen kammiotahdistuksen avulla toteutet-tavaa ylitahdistushoitoa.

• Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kam-miotakykardia voi käynnistyä iskemian seurauksena, mutta sen varsinaisena ai-heuttajana on aina aiempi sydäninfark-tiarpi.

• Pelkkä iskemian hoito (revaskularisaa-tio) ei poista pitkäkestoisen kammiota-kykardian uusiutumisen riskiä. Hoito on kohdistettava spesifisesti rytmihäiriöön; useimmiten on asennettava rytmihäiriö-tahdistin.

– Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kes-to alle 30 sekuntia) • Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään

merkitse huonoa ennustetta.• Vain rytmihäiriöön kohdistuvaa hoitoa

ei tarvita.– Nopeutunut kammiorytmi (accelerated

idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/min) • Voi esiintyä reperfuusiorytmihäiriönä,

mutta se ei ole merkki onnistuneesta re-perfuusiosta.

• Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusi-on palautumiseen [161].

– Polymorfinen kammiotakykardia• Voi enteillä kammiovärinää.• On usein kriittisen iskemian tai vaikean

vasemman kammion dysfunktion merkki.• Hoitona on pikainen revaskularisaatio.• Lääkehoitoina tulevat kysymykseen bee-

tasalpaaja ja amiodaroni, joka on suosi-teltavampi, mikäli hemodynamiikka on vaikeutunut.

• Hypokalemia ja hypomagnesemia tulee korjata.

– Kammiolisälyönnit

19

ST-nousuinfarkti

• ovat yleisiä eivätkä vaadi spesifistä hoi-toa.

– Sinustakykardia• Voi johtua hyperdynaamisesta hemody-

namiikasta, kivusta, hypovolemiasta tai sydämen vajaatoiminnasta.

• Voidaan hoitaa beetasalpaajalla, kunhan varmistutaan, ettei syynä ole hypovole-mia tai vaikea sydämen vajaatoiminta.

– Eteisvärinä• Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmen-

tävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyt-

tä kuoleman vaaraa [162].• Tromboemboliset riskit ovat suurentu-

neet.• Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi

vaikeuttaa iskemiaa.• Sykekontrollin toteuttamiseksi voidaan

käyttää suoneen annettavaa beetasalpaa-jaa, verapamiilia ja amiodaronia.

• IC-ryhmän rytmilääkkeitä ei tule käyttää rytmin palauttamiseksi.

• Jos eteisvärinään liittyy hemodynaamisia ongelmia tai jos se vaikeuttaa iskemian

TAULUKKO 6. Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita.

Akuutin ST-nousuinfarktin yhte-ydessä esiintyviä takykardioita

Merkitys Hoito

Kammioperäiset

Kammiolisälyönnit Runsas monimuotoinen on merkki huonontuneesta ennusteesta Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoi-minta taustalla Yhdenmuotoinen merkityksetön

Spesifinen lisälyöntisyyden hoito ei paranna ennustetta Iskemian ja sydämen vajaatoimin-nan hoito Beetasalpaaja

Hidas VT = AIVR Taajuus alle 120/min Ei yleensä hemodynaamista mer-kitystä

Ei vaadi spesifistä hoitoa

Lyhytkestoinen VT

Yhdenmuotoinen Merkki huonontuneesta ennusteesta Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoi-minta taustalla

Iskemian ja sydämen vajaatoimin-nan hoito Beetasalpaaja Amiodaroni, jos hemodynaamisia ongelmia

Monimuotoinen Merkki iskemian jatkumisesta Voi edeltää kammiovärinää

Nopea revaskularisaatio Beetasalpaaja, amiodaroni Hypokalemian, hypomagnesemian korjaus

Pitkäkestoinen VT

Yhdenmuotoinen Merkki aiemman vaurioalueen ole-massaolosta Iskemia voi käynnistää

Sähköinen rytminsiirto Revaskularisaatio, mutta se ei poista uusiutumisen riskiä Elektrofysiologinen tutkimus ja ICD:n harkinta

Monimuotoinen Merkki jatkuvasta iskemiasta Johtaa useasti kammiovärinään

Sähköinen rytminsiirto Nopea revaskularisaatio

Kammiovärinä Merkki iskemiasta, aiemmasta vau-rioalueesta Voi olla merkki reperfuusiosta

Defibrillaatio Nopea revaskularisaatio

Eteisperäiset

Eteisvärinä Melko yleinen Voi olla merkki eteisinfarktista Usein itsestään päättyvä

Sähköinen kardioversio, jos hemody-naamisia ongelmia Beetasalpaaja Amiodaroni Digoksiini

20



hoitoa, palautetaan sinusrytmi sähköi-sellä kardioversiolla.

Profylaktinen rytmilääkehoito– Rutiinimaista profylaktista rytmilääkehoi-

toa tulee välttää. • Rytmilääkkeiden käytöstä ei ole osoitet-

tu olevan hyötyä [163].• Suonensisäistä beetasalpaajaa voidaan

käyttää, ellei sen käytölle ole vasta-aihei-ta (esimerkiksi bradykardia, hypotensio tai sydämen vajaatoiminta). * Beetasalpaaja estää kammiovärinän

ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemody-naamisesti stabiili.

Bradykardiat– Sinusbradykardia

• Esiintyy inferiorisessa ja posteriorisessa infarktissa reaktiivisena vagaalisen to-nuksen lisääntymisen mekanismilla.

• Menee yleensä ohi muutamien tuntien kuluessa eikä tarvitse hoitoa.

• Tahdistinasennuksen aiheet, ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito [164].

– Eteis-kammiokatkos

• Akuutissa infarktissa esiintyvät bradykar-diat ja johtumishäiriöt, ks. TAULUKKO 8.

• Proksimaalisesta katkoksesta puhutaan, kun katkos paikantuu eteis-kammiosol-mukkeen tasolle (ennen Hisin kimpun lähtökohtaa). * Inferoposteriorinen vaurio.* Mobitz 1 -katkos.* Menee yleensä itsestään ohi eikä si-

nänsä merkitse huonoa ennustetta.* Pysyvää tahdistinta ei tarvita.

• Distaalisessa katkoksessa infarktivaurio katkaisee johtumisjärjestelmän eteis-kammiosolmukkeen distaalipuolelta Hi-sin kimpusta eteenpäin. * Etuseinäninfarkti, kun septaalihaaro-

jen verenkierto pysähtyy.* Mobitz 2 -tyypin toisen tai kolman-

nen asteen (totaaliblokki) katkos.* Asystolen ja kammiovärinän riski on

suuri.* Katkos jää useimmiten pysyväksi ja

vaatii pysyvän tahdistimen asennuk-sen.

* Hemodynaamiikkaa uhkaavissa ti-lanteissa joudutaan käyttämään myös tilapäistä tahdistusta tai isoprenaliini-

TAULUKKO 7. Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ST-nousuinfarktissa.

Valmiste Annostelu Huomattava

Beetasalpaajat

Metoprololi 2,5–5 mg 2 min:n boluksena, 1–3 annosta

Ei, jos bradykardia, hypotensio tai akuutti vajaatoiminta

Esmololi 0,5–1 mg/kg 1 minuutissa, jatkoinfuusio 0,06–0,2 mg/kg/min

Lidokaiini 0,5–1,0 mg/kg boluksena Ei vajaatoiminnassa

Amiodaroni 150–300 mg 10 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa 6–8 24 tunnissa Jatkuva infuusio 900–1 800 mg/vrk

Digoksiini 0,25–0,5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa

Eteisvärinän kammiovasteen hidas-tamisessa vajaatoiminnassa

Atropiini 0,5–1,0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2,0 mg

Isoprenaliini 0,05–2,0 μg/kg/min Annos titrataan sykevasteen mu-kaan. Tilapäishoitona (väliaikaista) tahdis-tinta suunniteltaessa

21

ST-nousuinfarkti

TAULUKKO 8. Akuutissa sydäninfarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt.

Merkitys Hoito

Bradykardian aiheuttaja

1. asteen AV-katkos (pitkä PQ-aika)

Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos) Useimmiten itsestään ohimenevä

2. asteen AV-katkos (Mobitz 1) Inferoposteriorinen vaurio Usein vagaalinen heijaste mukana Ei yleensä johda totaaliblokkiin

Väliaikaisen tahdistuksen tarvetta ei yleensä ole

2. asteen AV-katkos (Mobitz 2) Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos) Anteroseptaalinen vaurio Tukos käsittää LAD:n septaalihaarat Voi johtaa totaaliblokkiin, jossa leveä QRS Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste huonontunut (vajaatoiminta, kammioarytmiat)

Väliaikainen tahdistin tarpeen Pysyvä tahdistin tarpeen

3. asteen AV-katkos (totaaliblokki)

Kapea QRS (≤ 0,12 s) Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos) Inferoposteriorinen vaurio Usein vagaalinen heijaste mukana Korvausrytmi usein 45–60/min ja stabiili Johtaa harvoin asystoleen Menee usein ohi 2–3 vuorokaudessa Ennuste hyvä, ellei johda vajaatoimintaan

Väliaikaista tai pysyvää tahdistin-hoitoa tarvitaan harvoin, ellei johda vajaatoimintaan

Leveä QRS (> 0,12 s) Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos) Anteroseptaalinen vaurio Tukos käsittää LAD:n septaalihaarat Korvausrytmi hidas, < 30/min Palautuu harvoin Suuri asystoleriski Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste heikentynyt (vajaatoiminta, kammioarytmiat)

Pysyvä tahdistin tarpeen Atropiinin antaminen on vasta-aiheista

Sinusbradykardia Yleinen ST-nousuinfarktin alkuvaiheessa Inferiorinen ja/tai posteriorinen vaurio Usein vagaalisen heijasteen aiheuttama Ohimenevä Ei huononna ennustetta

Useimmiten hoitoa ei tarvita Atropiini, jos bradykardiaan liittyy hypotensio Väliaikaista tahdistinta ei yleensä tarvita

Kammionsisäiset johtumishäiriöt

RBBB/LBBB Yleensä iso etuseinävaurio Ilmaantuu 2–5 %:lle Voivat edeltää totaaliblokkia Ennuste heikentynyt ilman totaaliblokkiakin (vajaa-toiminta, kammioarytmiat)

Ei tahdistinhoidon tarvetta, elleivät johda bi- tai trifaskikulaariblokkiin tai totaaliblokkiin Vajaatoimintatahdistin myöhem-min, jos vaikea lääkehoitoon vas-taamaton vajaatoiminta ja LBBB

LAHB Yleensä etuseinävaurio Johtaa harvoin totaaliblokkiin Huonontaa ennustetta hieman

Yksinään esiintyessään ei tahdis-tintarvetta

LPHB Yleensä iso vaurio (suonitus sekä LAD:n että RCA:n kautta) Johtaa harvoin totaaliblokkiin Ennuste huonompi kuin LAHB:ssä

Yksinään esiintyessään ei tahdis-tintarvetta

Bi- tai trifaskikulaarinen katkos Yleensä iso sydänlihasvaurio Totaaliblokin kehittymisen vaara suuri Ennuste huono (vajaatoiminta, kammioarytmiat)

Tahdistinhoito, jos hetkenkin to-taaliblokki

22



infuusiota rytmin ylläpitämiseksi, kun odotetaan pysyvän tahdistimen asen-nusta.

* Merkitsee heikentynyttä pitkäaikai-sennustetta, ei niinkään itsenäisenä te-kijänä vaan sydämen vajaatoiminnan ja kammiorytmihäiriöiden ilmaantu-misen vuoksi.

– Bi- ja trifaskikulaarikatkos • Akuutin etuseinäinfarktin yhteydessä

osoittaa laajaa lihasvauriota.• Voi edetä toisen tai kolmannen asteen

katkokseksi, joskin katkos voi myös py-sähtyä tälle tasolle.

• Jos ilmenee hetkenkin häiriö eteis-kam-miosolmukkeen tasolla, on pysyvän tah-distimen asennus tarpeen.

Rytmihäiriötahdistinhoito– Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asen-

nus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen ei parantane ennustetta, vaikka in-farktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia [165] B. • Hemodynaamisesti siedetyn kammiota-

kykardian aiheuttama äkkikuolemariski on pieni (2 % / vuosi).

– Jos vasemman kammion toiminta jää hei-kentyneeksi (EF alle 30 %), ICD:n harkinta tulee kyseeseen vasta, kun akuutista infark-tista on kulunut yli 40 päivää (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito [164]).

– Myöhemmin kuin 48 tunnin kuluttua il-maantuva kammiovärinä tai hemodynaa-misesti merkittävä pitkäkestoinen kam-miotakykardia ja heikentynyt vasemman kammion systolinen funktio ovat ICD:n asennuksen aihe saman sairaalahoitojakson aikana, mikäli ohimenevää syytä ei todeta [78, 159, 160] (ks. Käypä hoito -suositus Tahdistinhoito [164]).

Ennusteen arviointi

– Kliinisten piirteiden vaikutusta ennustee-seen on tutkittu paljon 1990-luvulla, mutta ei enää kovin paljoa reperfuusiohoitojen yleistyttyä. Tulovaiheessa todettava matala verenpaine (systolinen alle 100 mmHg),

suuri syketaajuus (yli 100 lyöntiä minuu-tissa), sydämen vajaatoiminnan merkit, heikentynyt vasemman kammion pump-pauskyky, laaja-alainen infarktivaurio Q-aaltoineen, hiippaläpän vuoto, aiemmin sairastetut infarktit ja diabetes assosioituvat kaikki huonompaan pitkäaikaisennustee-seen [166, 167].

– Naissukupuoli on edelleen itsenäinen sai-raalakuolleisuuden ennustetekijä ST-nou-suinfarktipotilailla. Naisten suurempi mor-taliteetti on todettu myös PCI-aikakaudella. Kuolleisuuserot ovat suurimmat yli 75-vuo-tiailla. Perkutaanisten toimenpiteiden tuo-ma ennustehyöty on naisilla vähäisempi kuin miehillä [168].

– Iän lisääntyessä ST-nousuinfarktipotilaiden sairaalakuolleisuus ja vuoden kuolleisuus kasvavat, vaikka potilaat saavat optimaali-sen reperfuusiohoidon [169]. Toisaalta me-nestyksekäs välitön pallolaajennus vähentää kuolleisuutta lääkehoitoon verrattuna jopa yli 80-vuotiailla [170].

– ST-nousuinfarktipotilailla verikokeista eri-tyisesti suurentuneet (pro-)BNP- ja kreati-niiniarvot ennustavat pitkäaikaisseurannas-sa lisääntynyttä kuolleisuutta. Muitakin ko-keita on käytetty lähinnä tutkimusmielessä, mutta kaikkien verikokeiden ennustearvo ja kliininen käyttö on ollut vähäistä (ks. säh-köinen tausta-aineisto).

– Rytmihäiriökuolemaa parhaiten ennustavat tekijät ovat vasemman kammion heikenty-nyt pumppauskyky, sydämen vajaatoiminta ja kammiotakykardia [163].

– Rytmihäiriötahdistin on syytä asentaa pro-fylaktisesti, jos vasemman kammion supis-tuskyky on merkittävästi heikentynyt vielä yli 40 vuorokautta infarktin jälkeen (EF < 30 %, ks. Käypä hoito -suositus Tahdis-tinhoito [164]).

– Rytmihäiriöitä ja kuolemaa ennustavina te-kijöinä on tutkimusmielessä käytetty myös T-aallon vaihtelua (T-wave alternans), syke-variaatiota, syketurbulenssia, QT-dispersiota, barorefleksin herkkyyttä ja herkkyys-EKG:tä, mutta näillä ei ainakaan vielä ole vakiintunut-ta asemaa kliinisessä päätöksenteossa.

23

ST-nousuinfarkti

ST-nousuinfarktipotilaan jatkohoito ja seuranta– Jatkohoidon tavoitteet on koottu TAULUK-

KOON 9.– Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito ja

potilaan neuvonta aloitetaan sairaalajakson aikana.

– Kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen: • Komplikaatioitta toipuvan, invasiivi-

sesti hoidetun potilaan nopea kotiutus (2–4 vrk) lienee turvallista [171, 172] C.

• Vajaatoimintapotilaat ja monen suonen tautia sairastavat tarvitsevat pidemmän hoitojakson.

– Omaisille annetaan toimintaohjeet siitä, kuinka menetellä äkillisen rintakivun tai tajuttomuuden yhteydessä, ja heitä kehote-taan osallistumaan elvytyskoulutukseen.

– Kotiuttamisvaiheessa laaditaan tarvittavat lääkekorvattavuuslausunnot.

– Kotiutusvaiheen lääkehoito: • Asetyylisalisyylihappo 75–100 mg [173] B

pysyvästi, jos ei ole allergiaa.• ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli,

prasugreeli tai tikagrelori) 12 kuukautta (tai pysyvästi, jos asetyylisalisyylihappoa ei voi käyttää).

• Varfariini asetyylisalisyylihapon ja trom-bosyyttien ADP-reseptorin salpaajan li-säksi, jos eteisvärinä, iso infarktivaurio, vasemman kammion trombi, mekaani-nen tekoläppä, keuhkoembolia jne. * Näissä tapauksissa on harkittava ADP-

reseptorin salpaajien käytön lyhentä-mistä (ks. artikkeli Sepelvaltimotau-tipotilaan antitromboottinen hoito [153]; vaatii Fimnet-tunnukset).

• Beetasalpaaja, ellei vasta-aiheita.• ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventio-

ta varten aloittaa kaikille niille sepelvalti-motautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentiaalista hyper-tensiota sairastaville (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus [21] ja sen näytönastekatsaus ACE:n estäji-en käyttö sepelvaltimotautikohtauksen jatkohoidossa [174–178] A sekä Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat [137]).

* Jos ACE:n estäjät eivät sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.

• Statiini (ks. Käypä hoito -suositus Dysli-pidemiat [137])

• Lyhytvaikutteinen glyseryylitrinitraatti-valmiste.

– Sepelvaltimotaudin lääkkeellistä sekundaa-ripreventiota on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikoh-taus [21].

– Tulehduskipulääkkeet ja koksibit lisäävät uusintainfarktin ja kuoleman vaaraa infark-tin sairastaneilla, joten niitä tulee mahdol-lisuuksien mukaan välttää [179]. Ensisijai-nen kipulääke on parasetamoli.

– Suuren infarktin sairastaneita tai vaikeaa sepelvaltimotautia sairastavia tulee seurata erikoissairaanhoidossa: • arvio lisärevaskularisaation tarpeesta• lääkityksen optimointi• rytmihäiriötahdistintarpeen arvio.

– Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vas-taanotolle 1–2 kuukauden kuluttua.

– Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilölli-sesti, vähintään 6–12 kuukauden välein.

– Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huo-miota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoi-

TAULUKKO 9. ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet.

Riskitekijän hoidon tavoitteet

Käypä hoito -suositus

Verenpaine alle 130/80 mmHg

Kohonnut verenpaine [184]

Kokonaiskolesteroli alle 4.5 mmol/l, LDL-kolesteroli alle 1,8 mmol/l

Dyslipidemiat [137]

Normaali sokeriaineen-vaihdunta

Diabetes [183]

BMI alle 25 kg/m2 Lihavuus (aikuiset) [185]

Liikuntaa ainakin 30 minuuttia päivässä

Liikunta [186]

Tupakoimattomuus Tupakointi, nikotiiniriip-puvuus ja vieroitushoidot [187]

24



temääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus- sekä työkyky.

– Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sai-raanhoitajien toteuttamalla preventio-oh-jelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin [180] C.

– Tehtyjen toimenpiteiden tulokset sekä re-stenoosiin tai graftitukkeutumaan viittaavat oireet tulee selvittää, ja tarvittaessa on kon-sultoitava erikoissairaanhoitoa invasiivisen hoidon tarpeesta.

– Hoitomyönteisyys, lääkekomplianssi ja ris-kitekijöiden hallinta kartoitetaan.

– Potilaita kannustetaan pysyvään elintapo-jen muutokseen.

– Suositellaan vuosittaista kausi-influenssa-rokotusta ja vajaatoimintapotilaille myös pneumokokkirokotetta [181, 182], ks. säh-köinen tausta-aineisto.

– Sokeriaineenvaihdunnan tarkistaminen (glukoosirasituskoe kolmen kuukauden ku-luttua), ks. Käypä hoito -suositus Diabetes [183].

Tupakoimattomuus

– Potilasta kannustetaan lopettamaan tupa-kointi. • Tupakoinnin lopettaminen vähentää uu-

sintainfarktien vaaraa [188] C.• Tupakoinnin lopettamisella potilas voi

eniten vaikuttaa sydän- ja verisuoni- sairauksien riskitekijöihinsä.

– Tarvittaessa nikotiinikorvaushoito aloite-taan heti, kun hemodynamiikka on stabiili.

– Tupakoimattomuuteen kannustetaan jokai-sella seurantakäynnillä.

– Ks. sähköinen tausta-aineisto ja Käypä hoi-to -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot [187].

ST-nousuinfarktipotilaan työkyvyn arviointi

– Työikäisistä infarktipotilaista suurin osa pa-laa takaisin työelämään.

– Sydäninfarktipotilaalle tulee kertoa alustava ennuste työkyvystään niin pian kuin mah-dollista.

– Sairauspoissaolon pituus riippuu infarkti-vaurion koosta ja työn kuormittavuudesta. • Pienen ja komplisoitumattoman infark-

tin jälkeen riittää kahden viikon saira-uspoissaolo [189, 190], ks. sähköinen tausta-aineisto.

• Fyysisesti raskas työ tai vuorotyö voi vaatia helpotettuja työjärjestelyjä.

• Sairauspoissaolo voi olla tarpeen monen suonen tautia sairastaville ennen revas-kularisaation täydentämistä.

Liikenneajoneuvon kuljettaminen akuutin infarktin jälkeen– Akuutti sydäninfarkti aiheuttaa tilapäisen

ajoneuvon ajokiellon. • Yksityisautoilussa pidetään 2–4 viikon

tauko komplisoitumattoman infarktin jälkeen.

• Ammattiautoilijoilla tauko on kolme kuukautta.

– Komplisoiduissa tapauksissa sydämen va-jaatoiminta, jälki-iskemia ja rytmihäiriöt voivat pitkittää ajokieltoa.

– Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla ole rintakipuja tai muita is-kemiaan viittaavia oireita ja ettei hänelle kehity sydämen vajaatoimintaa tai hemo-dynamiikkaan haitallisesti vaikuttavia kam-mioperäisiä rytmihäiriöitä. • Ennen ajoluvan myöntämistä suositel-

laan rasituskokeen tekemistä.• Ammattikuljettajien tulee käydä vuo-

sittain lääkärintarkastuksessa ja heidän terveydentilansa pitää täyttää edellä mai-nitut yleisperiaatteet.

– Yleisperiaate ilmoitusvelvollisuudesta eli ajoluvan perumisesta on pysyvä tai pysy-väksi katsottava tilanne, jossa yksityiskul-jettajalla on hyvin vaikea angina pectoris -oireisto hoidosta huolimatta eli kipuja on levossa tai mielenliikutuksessa (NYHA/CCS IV).

– Ammattikuljettajista tulee ilmoittaa, kun suorituskyky on hoidosta huolimatta luok-kaa NYHA/CCS III–IV ja oireisto heiken-tää ajokykyä.

– Oireeton tai lieväoireinen (NYHA/CCS

25

ST-nousuinfarkti

I–II) ammattikuljettaja kuuluu ilmoitusvel-vollisuuden piiriin, jos • vasemman kammion toiminta on mer-

kittävästi heikentynyt ja aiheuttaa oireita tai

• kuljettajalla on hemodynaamisesti mer-kittäviä rytmihäiriöitä tai

• lääkityksen aikana tehdyssä rasitusko-keessa tulee vaikeita oireita tai iskemian provosoimia rytmihäiriöitä tai suoritus-kyky on merkittävästi alentunut.

– Lisätietoja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistosta Ajoterveys (artikkeli Ajoterveys [5]).

Masennus ja ST-nousuinfarkti– Masennusta esiintyy noin neljäsosalla poti-

laista ja heidän kuolleisuutensa on 2–5-ker-tainen [191, 192]. • Uudentyyppisillä masennuslääkkeillä

voidaan vähentää uusintainfarktin riskiä. Hoito toteutuu sydäninfarktin sairasta-neilla potilailla huonosti [193].

• Myös psykoterapia voi auttaa.– Masennus kannattaa arvioida kotiutusvai-

heessa ja seurantakäynneillä, jottei se jää hoitamatta.

Kuntoutus

– Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunni-telmallista ja moniammatillisesti toteutet-tua kuntoutusohjelmaa, jonka tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyyk-kinen ja sosiaalinen toimintakyky. • Sekundaaripreventio sisältyy olennaise-

na osana kuntoutukseen.– Sydäninfarktin sairastaneiden kuntoutus

tulee järjestää pääsääntöisesti sydänpotilail-le suunniteltuna liikuntapainotteisena avo-kuntoutuksena (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus [21] ja sen näy-tönastekatsaus Kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla sekä Käypä hoi-to -suositus Liikunta [186]). • Suomalaisista sydänpotilaista vain pieni

osa saa systemaattista kuntoutusta, mikä

johtuu osittain kuntoutuksen laitospai-notteisuudesta ja painottumisesta työ-ikäisiin.

– Kuntoutuksen alueellinen organisointi osa-na sydänpotilaan hoitoketjua kuuluu sai-raanhoitopiirille. • Käytännön toteutuksesta huolehtivat

terveyskeskukset ja muun muassa Sydän-liitto (www.sydanliitto.fi).

Hoidon saatavuus ja kattavuus

– Välitön pallolaajennus on ST-nousuinfark-tin paras hoito, mikäli se on saatavissa riit-tävän nopeasti riittävän ison volyymin kes-kuksessa. Tämä ei kuitenkaan ole mahdol-lista kaikkialla Suomessa pitkien matkojen vuoksi.

– Alueellinen hoidon tarkka suunnittelu ja etukäteispäätökset siitä, missä ja miten tie-tynlaiset potilaat hoidetaan, ovat hoitoket-jun kulmakiviä, joita sairaanhoitopiirien tai erityisvastuualueiden rajat eivät saa häiritä. Potilaat on kuljetettava lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa varjoai-nekuvaus ja mahdollinen pallolaajennus voidaan tehdä.

– Diagnostiikan ja hoidon aloituksen viiveitä tulee seurata alueellisesti.

– On pyrittävä huolehtimaan siitä, että koko maan riittävän hyvin kattava kardiologisten päivystyspisteiden verkko saadaan luotua infarktipotilaiden hyvän hoidon takaami-seksi.

– Toimenpiteiden keskittäminen ja pidenty-neet kuljetusmatkat tulee huomioida ensi-hoidon resursseissa.

– Osassa maata käytetään pitkien etäisyyk-sien vuoksi ensi sijassa tapahtumapaikalla annettavaa liuotushoitoa, vaikka päivystä-viä kardiologisia keskuksia tulee lisää. Täl-löin potilaat tulee kuitenkin liuotushoidon aloittamisen jälkeen toimittaa suoraan sel-laiseen sairaalaan, missä on mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoai-nekuvaukseen ja pallolaajennukseen, jos liuotushoito osoittautuu tehottomaksi.

26



SUOMALAISEN LÄÄKÄRISEURAN DUODECIMIN JA SUOMEN KARDIOLOGISEN SEURAN ASETTAMA TYÖRYHMÄPuheenjohtaja:ILKKA TIERALA, LL, osastonlääkäri HYKS KardiologiaJäsenet:MARKKU ESKOLA, dosentti, apulaisylilääkäri TAYS SydänkeskusLEO IHLBERG, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri HUS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikkaMARKKU KUISMA, dosentti, ylilääkäri HYKS ensihoito, HUSJUKKA LEHTONEN, dosentti, kardiologian erikoislääkäri HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikkaPIRJO MÄNTYLÄ, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri Pohjois-Karjalan SSKMATTI NIEMELÄ, dosentti, apulaisylilääkäri PPSHP / OYS / Medisiininen tulosalue / kardiologian osastoHANNU PARIKKA, LT, kardiologian erikoislääkäri HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikkaTIMO PEISA, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri Ranuan terveyskeskusPEKKA PORELA, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri TYKS:n sisätautien klinikkaMARJA PUURUNEN, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, yksityislääkäri, kardiologi Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Lääkärikeskus Mehiläinen ja HUS Lohjan sairaala, (Käypä hoito -toimittaja)HANNU ROMPPANEN, LT, kardiologian erikoislääkäri KYS:n sydänkeskusEIJA VAULA, sisätautien erikoislääkäri, ensihoidon ja päivystyksen toimialuejohtaja Satakunnan sairaanhoitopiiri

KIRJALLISUUTTA1. Young DR ym. J Electrocardiol 2011;44:18-22 2. Jernberg T ym. JAMA 2011;305:1677-84 3. Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 4. Elvytys (on-line). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.2.2011. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 5. Halinen M ym. Ajoterveys. Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. Kustannus Oy Duodecim, 2008 6. Kontos MC ym. Ann Emerg Med 2001;37:431-8 7. Sgarbossa EB ym. N Eng J Med 1996;334:481-7 8. Eskola MJ ym. Eur Heart J 2007;28:2985-91 9. Eskola M. Acta Uni-versitatis Tamperensis; 1353, Tampere University Press, Tampere 2008 10. Nikus KC ym. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14 11. Sejer-sten M ym. Am Heart J 2007;154:61,e1-8 12. Armstrong PW ym. J Am Coll Cardiol 2009;53:1503-9 13. Eskola MJ ym. Eur Heart J 2007;28:2985-91 14. Nallamothu BK ym. Am J Cardiol 2003;92:824-6 15. Rathore SS ym. BMJ 2009;338:b1807 16. Carlsson J ym. Heart 2007;93:335-8 17. Tebbe U ym. Clin Res Cardiol 2009;98:701-7 18. Chen ZM ym. Lancet 2005;366:1622-32 19. Wienbergen H ym. Am J Cardiol 2007;99:1208-11 20. Sinert R ym. Ann Emerg Med 2010;56:571-7 21. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pec-toris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suosi-tus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.4.2009. Saatavilla In-ternetissä: www.kaypahoito.fi 22. Cabello JB ym. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD007160 23. Steg PG ym. Circulation 2003;108:2851-6 24. Bonnefoy E ym. Eur Heart J 2009;30:1598-606 25. Widimsky P ym. Eur Heart J 2003;24:94-104 26. Widimsky P ym. Eur Heart J 2007;28:679-84 27. Busk M ym. Eur Heart J 2008;29:1259-66 28. Stenestrand U ym. JAMA 2006;296:1749-56

29. Andersen HR ym. N Engl J Med 2003;349:733-42 30. Nunn CM ym. J Am Coll Cardiol 1999;33:640-6 31. Zijlstra F ym. N Engl J Med 1999,341:1413-9 32. Bonnefoy E ym. Lancet 2002;360:825-9 33. Keeley EC ym. Lancet 2003;361:13-20 34. Svensson L ym. Am Heart J 2006;151:798.e1-7 35. Aasa M ym. Am J Cardiol 2010;106:1685-91 36. Boersma E; Primary Coronary Angioplasty Vs Thrombolysis Group. Eur Heart J 2006;27:779-88 37. Pinto DS ym. Circulation 2006;114:2019-25 38. Post PN ym. Eur Heart J 2010;31:1985-92 39. Canto JG ym. N Eng J Med 2000;342:1573-80 40. Vakili BA ym. Cir-culation 2001;104:2171-6 41. Hannan EL ym. Circulation 2005;112:1171-9 42. Zahn R ym. Heart 2008;94:329-35 43. Khattab AA ym. Circulation 2009;120:600-6 44. Spaulding C ym. Eur Heart J 2006;27:1054-60 45. Magid DJ ym. JAMA 2000;284:3131-8 46. Ca-sella G ym. JACC Cardiovasc Interv 2011;4:270-8 47. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collabo-rative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trils of more than 1000 patients. Lancet 1994;343:311-22 48. Boersma E ym. Lancet 1996;348:771-5 49. The European Myo-cardial Infarction Project Group. N Eng J Med 1993;329:383-9 50. Castaigne AD ym. Am J Cardiol 1989;64:30-33A 51. Schofer J ym. Am J Cardiol 1990;66:1429-33 52. Great Group. BMJ 1992;305:548-53 53. Weaver WD ym. JAMA 1993;270:1211-6 54. Rawles JM. Am J Coll Cardiol 1997;30:1181-6 55. Morrison LJ ym. JAMA 2000;283:2686-92 56. Westerhout CM ym. Am Heart J 2011;161:283-90 57. Randomized trial of late thrombolysis in pa-tients with suspected acute myocardial infarction. Lancet 1993;342:767-72 58. Newby LK ym. J Am Coll Cardiol 1996;27:1646-55 59. Chang AM ym. Am J Emerg Med 2009;27:916-21 60. Patel TN

27

ST-nousuinfarkti

ym. Am J Cardiol 2006;97:1685-90 61. Collet JP ym. J Am Coll Car-diol 2006;48:1326-35 62. Gershlick AH ym. N Engl J Med 2005;353:2758-68 63. Carver A ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:118-26 64. Sutton AG ym. J Am Coll Cardiol 2004;44:287-96 65. Fernan-dez-Aviles F ym. Lancet 2004;364:1045-53 66. Armstrong PW; WEST Steering Committee. Eur Heart J 2006;27:1530-8 67. Di Mario C ym. Lancet 2008;371:559-68 68. Cantor WJ ym. N Engl J Med 2009;360:2705-18 69. Bohmer E ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:102-10 70. Borgia F ym. Eur Heart J 2010;31:2156-69 71. White HD. Lancet 2000;356:2028-30 72. Bueno H ym. Eur Heart J 2011;32:51-60 73. Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Lancet 2006;367:569-78 74. Schömig A ym. JAMA 2005;293:2865-72 75. Hochman JS ym. N Engl J Med 2006;355:2395-407 76. Califf RM ym. Ann Intern Med 1988;108:658-62 77. Shah PK ym. J Am Coll Cardiol 1993;21:55-61 78. Van de Werf F ym. Eur Heart J 2008;29:2909-45 79. Doyle B ym. Circulation 2007;116:2391-8 80. Wenaweser P ym. J Am Coll Cardiol 2008;52:1134-40 81. Laarman GJ ym. N Engl J Med 2006;355:1105-13 82. Vink MA ym. JACC Interv 2011;4:24-9 83. Iakovou I ym. JAMA 2005;293:2126-30 84. Chechi T ym. J Am Coll Cardiol 2008;51:2396-402 85. Burzotta F ym. Eur Heart J 2008;29:3011-21 86. Alfonso F. J Am Coll Cardiol 2008;51:2403-6 87. Holmes DR Jr ym. J Am Coll Cardiol 2010;56:1357-65 88. Aradi D ym. Am Heart J 2010;160:543-51 89. Price MJ ym. JAMA 2011;305:1097-105 90. Ari H ym. Int J Cardiol 2011; Jan 14 91. Puurunen M ym. Duodecim 2010;126:1021-8 92. Widimsky P ym. Eur Heart J 2011;32:396-403 93. Dangas G ym. J Am Coll Cardiol 2009;54:1438-46 94. Mehta SR. Double-dose vs standard-dose clopidogrel in ACS patients undergoing PCI for STEMI. http://www.springerlink.com/content/5m0433n1l8721u2q/ 95. Montalescot G ym. Lancet 2009;373:723-31 96. Steg PG ym. Circu-lation 2010;122:2131-41 97. Montelescot G. Intravenous enoxaparin associated with better ischaemic outcomes in primary PCI for STEMI than unfractionated heparin: results from the ATOLL study. European Society of Cardiology 2010 Congress 98. Montalescot G ym. JACC Cardiovasc Interv 2010;3:203-12 99. Brieger D ym. Catheter Cardio-vasc Interv 2010 Jun 24 100. Stone GW ym. N Engl J Med 2008;358:2218-30 101. Mehran R ym. Lancet 2009;374:1149-59 102. Dangas GD ym. J Am Coll Cardiol 2011;57:2309-16 103. Mehilli J ym. Circulation 2009;119:1933-40 104. Ellis SG ym. N Engl J Med 2008;358:2205-17 105. Yusuf S ym. JAMA 2006;295:1519-30 106. Peters RJ ym. Eur Heart J 2008;29:324-31 107. Sabatine MS ym. N Engl J Med 2005;352:1179-89 108. Chen ZM ym. Lancet 2005;366:1607-21 109. Jolly SS ym. Am Heart J 2011;161:260,e1-4 110. Jolly SS ym. Lancet 4.4.2011 e-pub 111. Arzamendi D ym. Am J Cardiol 2010;106:148-54 112. Louvard Y ym. Am J Cardiol 2004:94:1177-80 113. Jolly SS ym. Am Heart J 2009:157:132-40 114. Hetherington SL ym. Heart 2009;95:1612-8 115. Weaver AN ym. Catheter Cardiovascular Interv 2010:75:695-9 116. Hannan EL ym. JACC Cardiovasc Interv 2010:3:22-31 117. Toma M ym. Eur Heart J 2010;31:1701-7 118. Politi L ym. Heart 2010:96:662-7 119. Pijls NH ym. J Am Coll Cardiol 2010;56:177-84 120. Tonino PA ym. J Am Coll Cardiol 2010;55:2816-21 121. Kahn J. Circulation 2010; Epub ahead of print 122. De Luca G ym. Int J Cardiol 2008;126:37-44 123. Spaulding C ym. N Engl J Med 2006;355:1093-104 124. Spaulding C ym. JACC Interv 2011;4:14-23 125. Stone GW ym. N Engl J Med 2009;360:1946-59 126. Brar SS ym. J Am Coll Cardiol 2009;53:1677-89 127. Brodie B ym. JACC Interv 2011;4:30-8 128. Dibra A ym. Clin Res Cardiol 2010;99:345-57 129. Svilaas T ym. N Engl J Med 2008;358:557-67 130. Vlaar PJ ym. Lancet 2008;371:1915-20 131. Burzotta F ym. Eur Heart J 2009;30:2193-203 132. Bavry AA ym. Eur Heart J 2008;29:2989-3001 133. Mehta RH ym. Am Heart J 2010;159:141-7 134. de Backer D ym. N Engl J Med 2010;362:779-89 135. Binanay C ym. JAMA 2005;294:1625-33 136. Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.6.2010. Saatavilla Inter-netissä: www.kaypahoito.fi 137. Dyslipidemiat (online). Käypä hoito

-suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 138. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345:669-85 139. Pitt B ym. Circulation 2000;102:1503-10 140. Garg R ym. JAMA 1995;273:1450-6 141. Flather MD ym. Lancet 2000;355:1575-81 142. Dickstein K ym. Lancet 2002;360:752-60 143. Pfeffer MA ym. N Engl J Med 2003;349:1893-906 144. Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duo-decim, 3.8.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 145. Ber-man J ym. Am Heart J 1981;101:750-3 146. Ndrepepa G ym. J Am Coll Cardiol 2008;51:690-7 147. Mehran R ym. Eur Heart J 2009;30:1457-66 148. Eikelboom JW ym. Circulation 2006;114:774-82 149. Stamler JS ym. Science 1997;276:2034-7 150. Rao SV ym. Eur Heart J 2007;28:1193-204 151. Bhatt DL ym. N Engl J Med 2010;363:1909-17 152. Hermosillo AJ ym. Ann Pharmacother 2008;42:790-805 153. Kervinen K ym. Suom Lääkäril 2011;8:635-42; vaatii Fimnet-tunnukset 154. Lahtela H ym. Thromb Haemost 2009;102:1227-33 155. Donadini MP ym. J Thromb Thrombolysis 2010;29:208-13 156. Sibbing D ym. J Thromb Haemost 2009;8:250-6 157. Cuisset T ym. EuroIntervention 2009;5:325-9 158. Patti G ym. Am J Cardiol 2011;107:995-1000 159. Newby KH ym. Circulation 1998;98:2567-73 160. Henkel DM ym. Am Heart J 2006;151:806-12 161. Terkelsen CJ ym. Am J Cardiol 2009;104:1641-6 162. Jabre P ym. Circulation 2011;123:1587-93 163. ESC Guidelines for the diag-nosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29:2388-442 164. Tahdistinhoito (online). Käypä hoito -suosi-tus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.1.2010. Saatavilla In-ternetissä: www.kaypahoito.fi 165. Steinbeck G ym. N Engl J Med 2009;361:1427-36 166. Morrow DA ym. Circulation 2000;102:2031-7 167. Tierala I ym. Suom Lääkäril 1997;1-2:11-7 168. Benamer H ym. EuroIntervention 2011;6:1073-9 169. Newell MC ym. Am Heart J 2011;161:664-72 170. Rymuza H ym. Kardiol Pol 2011;69:346-54 171. Kotowycz MA ym. Am Heart J 2010;159:117.e1-6 172. Barchielli A ym. Int J Cardiol 2007;114:57-63 173. Mehta SR ym. Lancet 2010;376:1233-43 174. Yusuf S ym. N Engl J Med 2000;342:145-53 175. Dagenais GR ym. Circulation 2001;104:522-6 176. Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Lancet 2000;355:253-9 177. Fox KM. Lancet 2003;362:782-8 178. Al-Mallah MH ym. J Am Coll Cardiol 2006;47:1576-83 179. Schjerning Olsen AM ym. 2011;123:2226-35 180. Jorstad HT ym. Neth Heart J 2009;17:322-8 181. Hung IF ym. Clin Infect Dis 2010;51:1007-16 182. Lamontagne F ym. CMAJ 2008;179:773-7 183. Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 15.9.2009. Saatavilla Inter-netissä: www.kaypahoito.fi 184. Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 185. Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 17.1.2011. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi/ 186. Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.11.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 187. Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalainen Lääkäriseura Duo-decim, 1.12.2006. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi 188. Rivers JT ym. J Am Coll Cardiol 1990;16:340-8 189. Kovoor P ym. Am J Cardiol 2006;97:952-8 190. Isaaz K ym. Arch Cardiovasc Dis 2010;103:310-6 191. Vaahtovuo M ym. Duodecim 1998;114:2169 192. Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-Myocardial Infarction depression. Ohtanen-tunniste: 157. Julkaisija: AHRQ, Yh-dysvallat 2005 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/postmidep/midep.pdf 193. Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masen-nus. Kirjallisuuskatsaus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/Finohta. Ohtanen-tunniste: 157

käypä hoito -suositusfarkti (ekg-tietokanta, kuva lom1-haaran tukos) • takaseinän...

Documents