Mielenterveys- ja päihdepotilaiden syrjäytyminen:

toivo ja tosiasiat

Kuntoutusakatemia

12.12.2013

Pekka Rapeli, neuropsykologi

HUS päihdepsykiatrian pkl

Toivo I: Hyvä elämä, yhteisöllisyys ja osallistuminen

kiinnostavat myös mielenterveys – ja päihdepotilaita (eli

kaksoishäiriöpotilaita)

Kun edetään askel kerrallaan, voidaan päästä paljon alkuodotuksia pidemmälle.

• Pitkää sairaalahoitoa tarvinnut skitsofreenikko voi pärjätä omin avuin ja jopa palata töihin. Asia selviää Peijaksen sairaalan projektista saaduista kokemuksista.

hankkeessa oli mukana

• 10 potilasta

• vuoden aikana olivat olleet sairaalassa keskimäärin 180 vuorokautta.

• Kaksi potilasta kuntoutui takaisin työelämään.

• Kaiken lähtökohtana on hoitoon sitoutuminen. Se ei tapahdu hetkessä, vaan vaatii kärsivällisyyttä niin potilailta kuin hoidosta vastaavilta.

• Ryhmässä sairaanhoitajana työskentelevä Jenna Ilvonen kertoi, että tapaamisissa ei ole potilaita ja hoitajia, vaan toisilleen tuttuja ihmisiä, jotka kokoontuvat tutussa paikassa.

• Jos 10 henkilön hoitoryhmä olisi tarvinnut sairaalahoitoa entiseen tapaan, hoitokustannukset olisivat varovaisesti arvioiden yli 300 000 euroa suuremmat.

• Mielenterveys- ja päihdepotilaiden joukossa on biologisesti ja kognitiivisesti vahvoja ihmisiä. Uteliaisuus, seikkailunhalu ja rohkeus ovat heillä johtaneet ”vahinkoon”, jonka korjaaminen on vaikeaa, mutta jos onnistuu, lopputulos voi olla odotettua parempi.

• Keski-ikäisessä yleisväestössä päihteiden käyttöhistoria on yhteydessä parempaan kognitiiviseen suoriutumiseen (Dregan 2012) .

3

Toivo II

• Ennuste päihdeongelman lievittymiseen tai paranemiseen kohenee iän myötä, vaikka psyykkiset ja neurokognitiiviset ongelmat tuntuisivatkin ylivoimaisesti kasautuvilta

• Useimmista tapauksissa päihderiippuvuus palaa hiljalleen ”loppuun” 25 – 30 ikävuodesta alkaen, vaikka ongelmien kasautuminen voikin olla voimakkainta 30-40 ikävuoden välillä.

Realismi: keitä ovat päihdeongelmaiset?

yleisväestön joukossa

tietty osa ”piileviä” päihdeongelmia

hoitoa hakevat

päihdeongelmaiset

erityishoitopaikkojen potilaat yms.

valikoituneet otokset

päihdeongelmaisia;

yleensä vain 2 dg potilaita

Pekka Rapeli 2010 www.primetheory.com 5

Millaisia ovat päihdeongelmaiset?

Ketkä ovat alttiita addiktiolle?

• Ovat muita impulsiivisempia.

• Eivät sitoudu yhtä vahvasti kuin muut yhteisön normeihin. (1 – 3 %)

• Tavallista suurempi taipumus masennukseen ja ahdistuneisuuteen.

• Muita heikompi itsetunto.

• Voivat olla muita herkempiä päihteen tai addiktoivan toiminnanpalkitsevalle vaikutukselle.

• Voivat olla vähemmän herkkiä kokemaan päihteen tai addiktoivantoiminnan kielteisiä vaikutuksia.

• Voivat olla muita herkempiä päihteiden pysyville vaikutuksille aivoissa

West (2006) Theory of Addiction: Oxford: Blackwells

Heillä on vaikeuksia tasapainon saavuttamisessa tai säilyttämisessä

Voivat olla muita herkempiä päihteen tai addiktoivantoiminnan palkitsevalle vaikutukselle…..Herkistyminen ja toleranssi (sietokyvyn kasvu)

vaikutus

Pekka Rapeli 2010

annos

herkistyminen

toleranssi

perustila

1. palkkiorata (mesolimbinen

DA system, VTA ja NaC)

2.

Ehdollistuminen ja

tavaksi tuleminen

ventral (striatum

ja thalamus)

3. Kognitiivinen

kontrolli (PFC ja

HC)

4. interoseptio itsereflektio

ja salienssi

(frontoinsulaainern korteksi,

OFC ja ACC)

5. stressireaktiivisuus,

negatiiviset tunteet ja

viriäminen (laaja

amygdala ja aivojen

stressijärjestelmät

?

?

Vaikutuksia aivoissa

+

-

Tosiasia: Mielenterveys ja päihdekuntoutujille on vähän

”tilausta” työmarkkinoilla. Työmarkkinoiden muutostahti

pikemmin kiihtyy kuin hidastuu.

Työvoimalle asetetut koulutus ja sopeutumisvaatimukset nousevat ja työmarkkinat polarisoituvat

• Keskipalkkaisten ammattien työvoimaosuus on laskenut 12 prosenttiyksikköä vuosina 1995–2008.

• Yle Uutiset kertoi viime kuussa, että perinteiset toimisto- ja teollisuustehtävät ovat entistä harvemmassa kahdesta syystä: rutiininomaisia töitä on korvattu tietokoneilla ja myös siirretty halvempiin maihin. Tämä on näkynyt matkatoimistoissa, sihteerin töissä, konepajoilla ja asennushommissa.

• Muutos on selvästi havaittava, sanoo VATT:n erikoistutkija, dosentti Katariina Nilsson Hakkala. Hän puhuu "häviäjäammateista", joihin liittyy keskitason palkan lisäksi keskitason koulutus: lukio tai ammattikoulu.

• Minne töitä sitten on ilmestynyt? VATT:n mukaan eniten työvoimaosuuttaan kasvattaneita ammatteja ovat – paremmin palkatut – matemaattis-luonnontieteelliset ja tekniikan eritysasiantuntijat. Myös matalapalkkaiset palvelutyöt ovat kasvaneet ja tulevat kasvamaan

Tosiasia: Kaikki ammatit muuttuvat entistä teknisimmiksi vaatien

samaan aikaan luonnontieteellistä tai teknistä osaamista että

sosiaalisia (ryhmätyö ja ihmissuhde-) ja kaupallisia (markkinointi ja

laskenta-) taitoja

• Hoitorobotit korvaavat pian puuttuvia käsiä vanhustyössä, ehkä jo parin-kolmenvuoden kuluttua. Etelä-Pohjanmaalla on kehitetty vuoden ajan robotiikkaa vanhustyön avuksi. Robottia on testattu keväällä kolmessa pohjalaisessa hoitoyksikössä hyvällä menestyksellä.

• Yle uutiset: Terveys 30.5.2012

• Sastamalassa haluttaisiin jo ensi syksystä alkaen kouluttaa uuden ajan ammattilaisia, jotka osaisivat käyttää ja huoltaa hyvinvointiteknologiaa (Yle 17.10.2013)

• Lähihoitajista hoivateknikoita!

• Tuottavuus paranee!

• Ihmiset vapautuvat niihin töihin, joissa heitä eniten tarvitaan!

HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja

ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin

tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista 30 % naisia 70 % miehiä)

Ikäjakauma

0

10

20

30

40

50

60

70

18-25 v. 26-30 v. 31-40 v. 41-50 v. 50-60 v.

Ikäjakauma

HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja

ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin

tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)

työ ja toimeentulo

0

10

20

30

40

50

60

70

kuntouttava

työ

kuntoutusraha, työtön/to

imeentulotuki

opintoraha

sairasloma

eläke

elää vanhempien tuella

työ ja toimeentulo

HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja

ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin

tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)

peruskoulutus

0

10

20

30

40

50

60

70

yo

lukio

menoss

a

lukio

kesk

eyty

nyt

Pk norm

aaliopetu

ksess

a

pk tu

etust

i (erit

yisopetu

s, k

ouluko

ti...

peruskoulutus

HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja

ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin

tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)

Ammatillinen tavoite

0

10

20

30

40

50

60

70

oma y

ritys

Takaisi

n työhön ilm

an am

matill

ista k

un...

koutu

kseen lo

ppuun sa

attam

inen

koulutu

ksee

n hake

utum

inen

kunto

uttava

työ

osa a

ikatyö

päiväto

imin

ta ta

i vapaae

htoist

yö

eläke ?

Ammatillinen tavoite

Kaksoishäiriön hoidon vaiheet

(päihteiden osalta avohoidossa)

Vaihe Kuvaus Tavoite

Kiinnittyminen Ei säännöllistä yhteyttä

hoitopaikkaan. Ei toimivaa

hoitosuhdetta.

Toimivan yhteistyösuhteen

luominen työntekijän kanssa.

Suostuttelu Toimiva suhde työntekijän

kanssa. Potilas ei ole

vakuuttunut siitä, että päihteiden

käyttö olisi ongelma.

Auttaa potilasta näkemään

päihteiden käyttö ongelmana,

joka vaatii toimenpiteitä.

Aktiivinen hoito Potilas on motivoitunut

hoitamaan päihdeongelmaa.

Potilas vähentää päihteiden

käyttöä tai on lopettanut sen

hiljattain.

Auttaa potilasta vähentämään

tai lopettamaan päihteiden

käyttö niin, että se ei enää ole

ongelma.

Retkahdusten

ehkäisy

Potilas on ollut pitkään

päihteetön tai haitallista käyttöä

ei enää ole.

Säilyttää tietoisuus retkahdusten

vaarasta. Ulottaa toipuminen

myös muille elämänalueille

(esimerkiksi työelämään).

HUS päihdepsykiatrian pkl:n 2 dg potilaiden psykososiaalinen tilanne ja

ammatillisen kuntoutuksen tavoitteet. Otos neuropsykologin/psykologin

tapaamia potilaita (n = 20; n. ¼ potilaista)

Päihdehoidon vaihde

0

10

20

30

40

50

60

70

Kiinnitt

yy? (k

äy harv

oin, p

äihte

et +)

Suostutte

lu (k

äy, päih

teet

+)

Suostutte

lu (v

ähentä

nyt a

lle 1

kk)

Aktiiv

inen h

oito (v

ähentä

nyt 1

- 6

kk)

Päihdehoidon vaihde

Yhteenveto I: Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu on

poikkeustapaus kaksoishäiriöpotilaiden hoidossa ja

kuntoutuksessa.

• Ensin on tehtävä muita asioita:

• ”Kaiken lähtökohtana on hoitoon sitoutuminen. Se ei tapahdu

hetkessä, vaan vaatii kärsivällisyyttä niin potilailta kuin hoidosta

vastaavilta” (Skitsofrenian kuntoutusprojektin arvio)

Palkkiohoidolla helpotusta hoitoon kiinnittymiseen

HUS/HYKS Päihdepsykiatrian klinikan tutkimushanke palkintohoitomallista 2013-14 Potilaille jaettu kysely Kaavake jaettiin sekä Päihdepsykiatrian poliklinikan sekä osaston potilaille. Poliklinikalla kaavakkeet olivat odotustilassa täytettävissä aikavälin 25.11.-5.12.2013. Osastolla hakemus esiteltiin potilaille aamuryhmässä 26.11.2013 ja 4.12.2013, lisäksi kaavake oli vapaasti täytettävissä/palautettavissa em. aikavälin ajan. Vastauspapereita kertyi yhteensä 30 kpl, joista osastolta 13 kpl ja poliklinikalta 17 kpl. Miten arvelet palkkiohoidon vaikuttavan sinuun? 1 erittäin myönteisesti, 2 jonkin verran myönteisesti, 3 ei vaikutusta, 4 kielteinen vaikutus 1 2 3 4 Yht.

Osasto 7 3 3 0 13

Pkl 5 8 4 1 18

Yht. 12 (38,7%) 11 (35,5%) 7 (22,6%) 1 (3,2%) 31

Palkkiohoito perusteltua impulsiivisessa päihteidenkäytön vaiheessa (yleensä nuoria potilaita) sekä vaikeimmissa kaksoishäiriöissä.

Ryhmästä ja vertaistuesta lisätehoa avohoitoon?

Hyvinvointi ja päihteet (suostutteluryhmän) teemat:

• Toipuminen ja tulevaisuus

• Mielenterveys ja psyykkinen hyvinvointi

• Päihteiden käytön merkitys hyvinvoinnille

• Mielenterveyden hoito

• Oman elämän hallintakeinot

• Rentoutuminen

• 18 tapaamista 1/vko

Toipuminen on muutakin kuin

häiriöiden vähentymistä

• Itsensä hyväksyminen ↑

sairaus hyväksytään osaksi omaa elämää ja minuutta.

• Itseluottamus ↑

• Koetut oireet ↓

• Koettu elämänhallinta ↑

• Osallistuminen yhteisön toimintaan ↑

• Myönteiset odotukset tulevaisuuden suhteen ↑

• Henkilökohtaisten tavoitteiden asettaminen ↑

Muistetaan hoidossa ja kuntoutuksessa myös lähiverkosto, jonka

auttaminen on usein tarpeellista ja myös helpompaa kuin potilaan

itsensä auttaminen. Voi myös edistää potilaan hoitoon kiinnittymistä

Australia: (n = 2600)• Perheenjäsenten tai muiden

läheisten juomisesta koituneita haittoja 29 %:lla

• 29 % vastaajista ilmoitti ainakin vähäisistä negatiivisista vaikutuksista vuoden aikana ja

• 9 % vastaajista oli kokenut vakavia haittoja läheisen juomisesta.

Yhteenveto II: Kauas on pitkä matka ja suuntakin on alussa

epäselvä. Mitä voitaisiin tehdä toisin?

• Ammatillisen kuntoutuksen suunnittelu on poikkeustapaus

kaksoishäiriöpotilaiden hoidossa ja kuntoutuksessa. Sen sijaan voidaan

edetä esim. seuraavissa:

• Palkkiohoidolla helpotusta hoitoon kiinnittymiseen.

• Ryhmästä ja vertaistuesta lisäapua avohoidossa toipumiseen ja

toipumistavoitteiden määrittelyyn.

• Muistetaan myös lähiverkosto, jonka auttaminen on usein tarpeellista ja

myös helpompaa kuin potilaan itsensä auttaminen. Voi myös edistää

potilaan hoitoon kiinnittymistä

Kiitos tarkkaavuudesta !

• pekka.rapeli@hus.fi

• 050-4272403

Alkoholi, huumeet ja väärinkäytetyt

lääkkeet. Vorma, Rapeli ja

Pieninkeroinen

Teoksessa Kliininen

neuropsykiatria. (toim. Juva K. ym)

Duodecim 2011)

PERINNÖLLINEN

BIOLOGINEN

HAAVOITTUVUUS

STRESSIPÄIHTEIDEN

KÄYTTÖ

LÄÄKKEET

SELVIYTYMIS-

KEINOT

SOSIAALINEN

TUKI

MIELEKÄS

TOIMINTA

MIELENTERVEYSHÄIRIÖN OIREIDEN VAIKEUTUMINEN

TOIMINTAKYVYN HEIKKENEMINEN

SUOJAA

ALTISTAA

Tavallista suurempi taipumus masennukseen ja ahdistuneisuuteen….