KUISIONER

NomorAnalisis kejadian diare di kecamatan ...................., kelurahan.......................RW... RT...

Identitas

Nama:

Tanggal:

Alamat:

Jumlah anggota keluarga:sebutkan........................

Pekerjaan:

Pendidikan terakhir:

Umur:

1. Apakah air minum yang Anda minum selalu dimasak?

a. ya

b. tidak

2. Apakah Anda selalu mencuci tangan sebelum makan?a. ya

b. kadang-kadangc. tidak

3. Bila tidak, mengapa Anda tidak mencuci tangan?

a. Malasb. Lupa

c. tidak tahu

4. Apakah Anda selalu mencuci tangan sesudah buang air besar?a. ya

b. kadang-kadangc. tidak pernah

5. Dimanakah Anda menyimpan makanan yang sudah dimasak?a. meja atau lemari dan tidak ditutup

b. meja atau lemari dan ditutup

c. lain-lain (sebutkankan)...............................

6. Apa jenis sarana air bersih yang Anda gunakan untk minum?a. PAMb. sumur gali

c. sumur pompad. air mineral instan

7. Apakah air bersih tersebut dipakai oleh orang lain?

a. tidakb. kadang-kadangc. ya

8. Apakah di rumah Anda ada jamban?a. ya

b. tidak

9. Bila ya, berapa jarak jamban dengan sumber air minum?a. 30 meter

10. Bagaimana Anda mendapatkan makanan?a. masak sendirib. beli diluar

c. lain-lain (sebutkan).....

11. Apakah diare menurut Anda?

a. muntahb. mencret

c. muntah & mencretd. tidak tahu

12. Menurut Anda, berapa kali buang air besar dalam sehari sehingga bisa disebut penderita diare?

a. 1-3 kalib. >3 kali dan tinja encerc. berapakali pun asal tinja padat

13. Apa yang pertama kali harus diberikan kepada penderita diare?

a. oralit atau pengganti oralit (larutan gula garam, air tajin)

b. Obat anti diare

c. tidak tahu

d. lain-lain

CHECK LIST

NomorAnalisis kejadian diare di kecamatan ...................., kelurahan.......................RW... RT...

Identitas

Nama:

Tanggal:

Alamat:

Jumlah anggota keluarga:sebutkan........................

Pekerjaan:

Pendidikan terakhir:

Umur:

1Ketersediaan jambanYaTidak

2Jenis jamban yang digunakanLeher angsaWC cemplung

3Ketersediaan air untuk keperluan jambanAdaTidak ada

4Jarak jamban dengan sumber air< 10 meter>10 meter

5Pengadaan air bersihBaikBuruk

6Ketersediaan tempat sampahAdaTidak ada

7Pengolahan sampah disekitar rumahBaikBuruk

8Jenis lantai rumahUbinTanah

9Penyimpanan makananTerbukaTertutup

10Keberadaan vektor penyebab diareBanyakSedikit