kti ikterus obstruktif

7/21/2019 KTI Ikterus obstruktif

http://slidepdf.com/reader/full/kti-ikterus-obstruktif 1/16

KTI Ikterus obstruktif BAB IITINJAUAN TEORITIS

A. Konsep Dasar Medis

1. DefenisiIkterus adalah perubahan warna jaringan menjadi kuning akibat adanya penimbunan empedu dalamtubuh,yang biasanya dapat di deteksi pada sklera, kulit, atau urine yang menjadi gelap bila bilirubinserum menapai !"# mg$dl, bilirubin serum normal adalah %,#"1,% mg$dl. &'rie ( )ilson, !%%*+Ikterus obstruktif itu sendiri adalah ikterus yang disebabkan oleh obstruksi sekresi bilirubin yangdalam keadaan normal seharusnya dialirkan ke traktus gastrointestinal. Akibat hambatan tersebutterjadi regurgitasi bilirubin ke dalam aliran darah, sehingga terjadilah ikterus &Anonim, !%%+.Ikterus obstruktif adalah kegagalan aliran bilirubin ke duodenum, dimana kondisi ini akanmenyebabkan perubahan patologi di hepatosit dan ampula -ateri &herly, !%%+.Dengan demikian, ikterus obstruktif merupakan jaundie atau kekuningan yang disebabkan olehobstruksi yang menghalangi bilirubin mengalir ke jejunum

!. /tiologiIkterus obstruktif dapat bersifat intrahepatik & mengenai sel hati + dan ekstrahepatik & mengenaisaluran empedu di luar hati+. 'ada kedua keadaan ini terdapat gangguan biokimia yang serupa.a. Ikterus obstruktif intrahepatik'enyebab tersering ikterus obstruktif intrahepatik adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakansel parenkim hati akibat hepatitis -irus atau berbagai jenis sirosis. 'ada penyakit ini, pembengkakandan disorganisasi sel hati dapat menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. 'enyakithepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolisme bilirubin ambilan, konjugasi, danekskresi, tetapi ekskresi biasanya paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalahhiperbilirubinemia terkonjugasi. 'enyebab ikterus obstruktif intrahepatik yang lebih jarang adalahpemakaian obat"obat tertentu, dan gangguan herediter Dubin 0honson serta sindrom otor &jarangterjadi+. 'ada kedaan ini terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran hepatosit yangmenyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel, obat yang sering menetuskan gangguan iniadalah halotan &anestetik+, kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolik, isonia2id, dan klorproma2in.b. Ikterus obstruktif ekstrahepatik'enyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu, biasanya padaujung bawah duktus koledokus3 karsinoma kaput pankreas manyebabkan tekanan pada duktuskoledokus dari luar3 demikian juga dengan karsinoma ampula -ateri. 'enyebab yang lebih jarangadalah ikterus pasa peradangan atau setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada portahepatis. 4esi intrahepatik seperti hepatoma kadang"kadang dapat menyumbat duktus hepatikuskanan atau kiri. &'rie ( )ilson, !%%*+

#. Insidena. Ikterus obstruktif intrahepatik1+ 5epatitis A &5A6+ 7 'enyakit ini sering terjadi pada anak"anak atau terjadi akibat kontak denganorang terin-eksi melalui kontaminasi fees pada makanan atau air minum.

!+ 5epatitis 8 &586+ 7 Infeksi terutama terjadi pada usia dewasa#+ 5epatitis 9 &596+ 7 Diyakini terutama ditularkan melalui parenteral dan kemungkinan melaluipemakaian obat I6 dan tranfusi darah.:+ 5epatitis D &5D6+ 7 Terutama menyerang pengguna obat melalui intra-ena.;+ 5epaitis / &5/6+ 7 'enyakit ini paling sering menyerang usia dewasa muda sampai petengahan.*+ 5epatitis < dan = &5<6 dan 5=6+ 7 )alaupun telah di klasifikasikan denagn nama 5<6, namunbelum dipastikan bahwa -irus hepatitis < benar"benar ada. Kelompok yang beresiko tertular 5=6adalah indi-idu yang telah menjalani tranfusi darah, tertusuk jarum suntik seara tidak sengaja,pengguna obat intra-ena dan pasien hemodialisis.b. Ikterus obstruktif ekstrahepatik'enyebab tersering ikterus obstruktif ekstrahepatik adalah sumbatan batu empedu. 0umlah wanitayang menderita batu kolesterol dan penyakit kandung empedu adalah empat kali lebih banyak daripada laki"laki. 8iasanya wanita tersebut berusia lebih dari :% tahun, mult>para dan obesitas. Insidens

pembentukan batu empedu meningkat pada para pengguna pil kontrasepsi, estrogen dan klofibratyang diketahui meningkatkan saturasi kolesterol bilier. Insidens pembentukan batu meningkatbersamaan dengan pertambahan umur. 'eningkatan insidens ini terjadi akibat bertambahnya sekresi



kolesterol oleh hati dan menurunnya s>ntesis asam empedu. Disamping itu resiko terbentuknya batuempedu juga meningkat akibat malabsorpsi garam"garam empedu pada klien dengan penyakitgastrointestinal atau fistula T"tube atau pada pasien yang pernah menjalani operasi pintasan ataureseksi ileum. Insidens ini juga meningkat pada para penyandang penyakit diabetes. &melt2er (8are, !%%! +

:. Anatomi fisiologi sistem penernaana. tomah &4ambung+4ambung merupakan bagian dari saluran gastrointestinal &=I+ bagian atas abdomen sebelah kiri darigaris tengah tubuh, tepat di bawah diafragma kiri. 4ambung adalah suatu kantung yang dapatberdistensi dengan kapasitas kira"kira 1;%% ml. Inlet lambung disebut pertemuan esofagogastrik.8agian ini dikelilingi oleh inin dan otot halus disebut sfingter esofagus bawah &atau sfingter kardia+,yang pada saat kontraksi, menutup lambung dari esofagus. 4ambung dapat dibagi dalam ke dalamempat bagian anatomis 7 kardia &jalan masuk+, fundus, dan pilorus &outlet+. ?tot halus sirkuler didinding pilorus membentuk sfingter piloris dan mengontrol lubang diantara lambung dan usus halus.b. DuodenumDuodenum merupakan bagian atas dari usus halus. edangkan usus halus sendiri adalah segmenpaling panjang dari saluran =I, yang jumlah panjangnya kira"kira dua pertiga dari panjang totalsaluran. 8agian ini membalik dan melipat diri yang memungkinkan kira"kira @%%% m area permukaanuntuk sekresi dan absorpsi. sus halus dibagi kedalam tiga bagian anatomik7 bagian atas, disebut

duodenum3 bagian tengah disebut yeyenum3 dan bagian bawah disebut ileum. Duktus koledokusyang memungkinkan untuk saluran baik empedu dan sekresi pankreas, untuk mengosongkan dirikedalam duodenum pada Bmpula 6ater.. 4i-er &5ati+5ati, yang merupakan organ terbesar tubuh, dapat dianggap sebagai sebuah pabrik kimia yangmembuat, menyimpan, mengubah dan mengekskresikan sejumlah besar substansi yang terlibatdalam metobolisme. 5ati terletak di belakang tulang"tulang iga &kosta+ dalam rongga abdomendaerah kanan atas. 5ati memiliki berat sekitar 1;%% gram,dan dibagi menjadi : lobus. etiap lobusterbungkus oleh lapisan tipis jaringan ikat yang membentang ke dalam lobus dan membagi massahati menjadi unit"unit yang lebih keil, disebut lobulus.d. =allbladder &Kandung /mpedu+Kandung empedu &-esika felea+ merupakan organ berbentuk seperti buah pir, berongga danmenyerupai kantong dengan panjang @,; hingga 1% m, terletak dalam suatu ekungan yang dangkal

pada permukaan inferior hati di mana organ tersebut terikat pada hati oleh jaringan ikat yang longgar.Kapasitas kandung empedu adalah #% hingga ;% ml empedu. Dindingnya terutama tersusun dari ototpolos. Kandung empedu dihubungkan dengan duktus koledokus lewat duktus sistikus. Adapun fungsikandung empedu adalah sebagai depot penyimpanan bagi empedu. Di antara saat"saat makan,ketika sfingter ?ddi tertutup, empedu yang diproduksi oleh hepatosit akan memasuki kandungempedu. elama penyimpanan, sebagian besar air dalam empedu diserap melalui dinding kandungempedu sehingga empedu dalam kandung empedu lebih pekat lima hingga sepuluh kali darikonsentrasi saat disekresikan pertama kalinya oleh hati. Ketika makanan masuk ke dalam duodenumakan terjadi kontraksi kandung empedu dan relaksasi sfingter ?ddi yang memungkinkan empedumengalir masuk ke dalam intestinum. espon ini diantarai oleh sekresi hormon kolesistokinin"pankreo2imin &99K"'C+ dari dinding usus. &melt2er ( 8are, !%%! +

;. 'atofisiologi

a. Ikterus ?bstruktif intrahepatik'ada penderita hepatitis A, hepatitis 8, hepatitis 9, dan hepatitis D yaitu masuknya mikroorganismeke dalam tubuh melalui membran mukosa$merusak kulit untuk menapai hati. Di hati replikasi !*minggu$sampai * bulan penjamu mengalami gejala. 8eberapa infeksi tidak terlihat untuk yangmengalami gejala 7 tingkat kerusakan hati dan hubungannya dengan demam yang diikuti dengankekuningan, artritis, nyeri perut dan mual. 'ada kasus yang ekstrim dapat terjadi kerusakan pada hati&hepatomegali+.b. Ikterus ?bstrukif /kstrahepatik Ada dua tipe utama batu empedu yaitu batu yang terutama tersusun dari pigmen dan batu yangterutama dari kolesterol.1+ 8atu 'igmenKemungkinan akan terbentuk bila pigmen yang tak terkonjugasi dalam empedu mengadakanpresipitasi &pengendapan+ sehingga terjadi batu. 8atu ini bertanggung jawab atas sepertiga dari klien"

klien batu empedu di Amerika erikat. esiko terbentuknya batu semaam ini semakin besar padapasien serosis, hemolisis dan infeksi perabangan bilier. 8atu ini tidak dapat dilarutkan dan harus



dikeluarkan dengan jalan operasi.!+ 8atu kolesterolKolesterol yang merupakan unsur normal pembentuk empedu yang bersifat tidak larut dalam air.Kelarutannya bergantung pada asam"asam empedu dan lesitin &fosfolipid+ dalam empedu. 'ada klienyang enderung menderita batu empedu akan terjadi penurunan s>ntesis asam empedu danpeningkatan sistesis kolesterol dalam hati, keadaan ini mengakibatkan supersaturasi getah empedu

oleh kolesterol yang kemudian keluar dari getah empedu, mengendap dan membentuk batu. =etahempedu yang jenuh oleh kolesterol merupakan predisposisi untuk timbulnya batu empedu danberperan sebagai iritan yang menyebabkan peradangan dalam kandung empedu.

*. Manifestasi klinika. Ikterus obstruktif intrahepatikTerdapat tiga fase 71+ <ase pra"ikterik'eriode dimana infekti-itas paling besar. =ejala meliputi mual, muntah, diare, konstipasi, penurunanberat badan, malaise, sakit kepala, demam ringan, sakit sendi, ruam kulit.!+ <ase ikterik"jaundie &temuan paling menonjol+.rine gelap berkabut &disebabkan oleh peningkatan kadar bilirubin+, hepatomegali dengan nyeritekan, pembesaran nodus limfa, pruritus &akibat akumulasi garam empedu pada kulit+3 gejala fase

pra"ikterik berkurang sesuai menonjolnya gejala.#+ <ase pasa ikterik.=ejala sebelumnya berkurang tetapi kelelahan berlanjut3 empat bulan diperlukan untuk pemulihankomplit.b. Ikterus ?bstruktif /kstrahepatik'enderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu dapat mengalami dua jenis gejala yaitugejala yang disebabkan oleh kandung empedu sendiri dan gejala yang terjadi akibat obstruksi padalintasan empedu oleh batu empedu. =ejalanya bisa bersifat akut atau kronis seperti71+ =angguan epigrastrium seperti rasa penuh, distensi abdomen dan nyeri yang samar pada kuadrankanan. =ejala ini dapat terjadi setelah indi-idu mengkonsumsi makanan yang berlemak ataudigoreng.!+ asa nyeri dan kolik bilier.0ika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu akan mengalami distensi dan

akhirnya infeksi. Klien akan menderita panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen.'asien dapat mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran kanan atas yangmenjalar ke punggung atau bahu kanan3 rasa nyeri ini biasanya disertai dengan mual dan muntahdan bertambah hebat dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi besar.#+ IkterusIkterus dapat dijumpai di antara penderita penyakit kandung empedu dengan persentase yang keildan biasanya terjadi pada obstruksi duktus koledokus. ?bstruksi pengaliran getah empedu ke dalamduodenum akan menimbulkan gejala yang khas yaitu getah empedu yang tidak lagi dibawa keduodenum akan diserap oleh darah dan penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosaberwarna kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal"gatal yang menolok pada kulit:+ 'erubahan warna urine dan feses/kskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna sangat gelap. <eses yang tidaklagi diwarnai oleh pigmen empedu akan tampak kelabu dan biasanya pekat yang disebut Elay"

oloredF;+ Defisiensi 6itamin?bstruksi aliran empedu juga mengganggu abosorpsi -itamin A,D,/ dan K yang larut lemak. Karenaitu pasien dapat memperlihatkan gejala defisiensi -itamin"-itamn ini jika obstruksi bilier berjalan lama.Defisiensi -itamin A dapat menggangu pembekuan darah yang normal. &melt2er ( 8are, !%%! +

@. 'emeriksan diagnostika. Ikterus ?bstruktif Intrahepatik1+ Tes fungsi hati 7 Abnormal &:"1% kali dari normal+. 9atatan 7 Merupakan batasan nilai untukmembedakan hepatitis -irus dari non -irus.!+ AT &=?T+$A4T&='T+ 7 Awalnya meningkat. Dapat meningkat dalam 1"! minggu sebelum ikterikkemudian tampak menurun.#+ Darah lengkap 7 DM menurun sehubungan dengan penurunan hidup DM &gangguan en2im hati+

atau mengakibatkan perdarahan.:+ 4eukopenia 7 Trombositopenia mungkin ada &splenomegali+.



;+ Diferensial darah lengkap 7 4eukositosis, monositosis, limfosit atipikal, dan sel plasma.*+ Alkali fosfatase 7 Agak meningkat &keuali ada kolestasis berat+.@+ <ees 7 )arna tanah liat, steatorea &penurunan fungsi hati+.+ Albumin serum 7 Menurun.G+ =ula darah 7 5iperglikemia transien$hipoglikemia &gangguan fungsi hati+.1%+ Anti 5A6 IgM 7 'ositif pada tipe A.

11+ 5bsA= 7 Dapat positif &tipe 8+ atau negatif &tipe A+.1!+ Masa protrombin 7 Mungkin memanjang &disfungsi hati+.1#+ 8ilirubin serum 7 Diatas !,; mg$1%% ml &bila diatas !%% mg$ml, prognosis buruk mungkinberhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler+.1:+ 8iopsi hati 7 Menunjukkan diagnosis dan luasnya nekrosis.1;+ kan hati 7 Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkim.1*+ rinalisa 7 'eninggian kadar bilirubin3 protein$hematuri dapat terjadi.b. Ikterus ?bstruktif /strahepatik1+ <oto polos abdomen.'ada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu dikandung empedu atau di duktus koledokus.Kadang"kadang pemeriksaan ini dipakai untuk skrening, melihat keadaan seara keseluruhan dalamrongga abdomen.!+ ltrasonografi &=+.

ltrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang menyebabkan kholestasis.'emeriksaan = sangat mudah melihat pelebaran duktus biliaris intra$ekstra hepatal sehinggadengan mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus obstruksi atau ikterus non obstruksi. Apabilaterjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang paling sering adalah bagian distal maka akan terlihatduktus biliaris komunis melebar dengan epat yang kemudian diikuti pelebaran bagian proHimal.#+ /ndosopi etrograde 9holangiopanreatography &/9'+./9' merupakan tindakan yang langsung dan in-asif untuk mempelajari traktus biliaris dan sistemduktus pankreatikus. Ditangan yang berpengalaman /9' mempunyai keberhasilan yang ukuptinggi dan tingkat keakuratan atau ketepatan kurang lebih G%.:+ Magneti esonane 9holangiopanreaotography &M9'+M9' adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus dengan memakai pesawat MI.Dengan memakai hea-ily T!) aJuisition untuk memaksimalkan signal dari airan yang menetappada duktus biliaris dan duktus pankreatikus.

;+ 'erutaneus Transhepatik 9holangiography &'T9+'T9 merupakan sarana diagnosis in-asif untuk membedakan ikterus obstruktif ekstra dan intrahepatik serta menentukan lokasi sumbatan dan juga pada kebanyakan kasus etiologi dari padaobstruksi lainnya. =ambaran saluran empedu yang diperoleh 'T9 tidak hanya memberikan informasimengenai saluran empedu tetapi juga mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapatmenjadi pedoman bagi ahli bedah dalam perenanaan operasinya.*+ 'erutaneus Transhepati 8illiary Drainage &'T8D+Teknik sama dengan 'T9 hanya di sini kateter masuk sampai melampaui obstruksi dan bisa sampaiduodenum. 4ebih ke arah terapi, karena flow dan airan empedu masuk ke dalam Eside holeF darikateter.@+ 9T"an'emeriksaan 9T an mengenai tratus biliaris banyak dilakukan untuk melengkapi data suatupemeriksaan sonografi yang telah dilakukan sebelumnya. eara khusus 9T an dilakukan guna

menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya obstruksi$kelainan pada saluran empedu.Dalam hal ini 9T an dinilai untuk membedakan antara ikterus obstruktif, apakah intra atau ekstrahepatik dengan memperhatikan adanya dilatasi dari duktus biliaris.+ 'emerisaan 4aboratorium.a+ 'eningkatan le-el bilirubin direk &terkonjugasi+ & %,: mg$ml+, Lormal %,1"%,# mg$ml.b+ 'eningkatan le-el bilirubin indirek &tak terkonjugasi+ & %, mg$ml+, Lormal %,!"%, mg$ml.+ Tidak adanya bilirubin dalam urin atau peningkatan bilirubin urin &konsentrasi tinggi dalam darah+.d+ 'eningkatan urobilinogen & : mg$!: jam+ tergantung pada kemampuan hati untuk mengabsorbsiurobilinogen dari sistem portal, Lormal %": mg$hari.e+ Menurunnya urobilinogen fekal &N :% mg$!: jam+, Lormal :%"!% mg$hari, karena tidak menapaiusus.f+ 'eningkatan alkalin fosfat dan le-el kolesterol karena tidak dapat diekskresi ke kandung empeduseara normal.

g+ 'ada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan le-el kolesterol mengindikasikanketidakmampuan hati untuk mensintesisnya.



h+ 'eningkatan garam empedu yang menyebabkan deposisi di kulit, sehingga menimbulkan pruritus.i+ 'emanjangan waktu 'TT &'rothrombin Time+ & :% detik+ dikarenakan penurunan absorbsi -itaminK.

. 'enanganan medika. Ikterus ?bstruktif Intrahepatik

Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepetitis -irus akut. Tirah baring selama fase akut pentingdilakukan, dan diet rendah lemak dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan yang palingdapat dimakan oleh penderita. 'emberian makanan seara intra-ena mungkin perlu diberikan selamafase akut bila pasien terus menerus muntah. Aktifitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejalamereda dan tes fungsi hati kembali normal.b. Ikterus ?bstruktif /kstrahepatik?perasi pengangkatan kandung empedu melalui pembedahan tradisional dianggap sebagai arapendekatan yang baku dalam penatalaksanaan penyakit ini. Lamun demikian, perubahan dramatistelah terjadi dalam penatalaksanaan bedah dan nonbedah terhadap penatalaksanaan kandungempedu.1+ 'enatalaksanaan Lonbedaha+ 'enatalaksanaan 'endukung dan DietDiet yang diterapkan segera setelah suatu serangan yang akut biasanya dibatasi pada makanan air

rendah lemak. uplemen bubuk tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim.Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya7 buah yang dimasak, nasi atauketela, daging tanpa lemak, kentang yang dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopiatau teh.'enatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien yang hanya mengalamiintoleransi terhadap makanan berlemak dan mengeluhkan gejala gastrointestinal ringan.b+ <armakoterapi Asam ursodeoksikolat &urdafalk+ dan kenodeoksikolat &henodiol, henofalk+ telah digunakan untukmelarutkan batu empedu radiolusen yang berukuran keil dan terutama tersusun dari kolesterol. Asam ursodeoksikolat dibandingkan dengan asam kenodeoksikolat jarang menimbulkan efeksamping dan dapat diberikan dengan dosis yang lebih keil untuk mendapatkan efek yang sama.Mekanisme kerjanya adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya sehinggaterjadi desaturasi getah empedu.

+ 'elarutan 8atu /mpedu8eberapa metode telah digunakan untuk melarutkan batu empedu dengan menginfuskan suatubahan pelarut &Monooktanion atau Metal Tertier 8util /ter &MT8/+ ke dalam kandung empedu. 'elaruttersebut dapat diinfuskan melalui jalur berikut ini 7 melalui selang atau kateter yang dipasang perkutanlangsung ke dalam kandung empedu3 melaui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran T"tube untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan3 melalui endoskop /9'&/ndosopi etrograde 9holangiopanreatography+3 atau kateter bilier transnalas.d+ 'engangkatan Lonbedah8eberapa metode nonbedah digunakan untuk mengeluarkan batu yang belum terangkat pada saatholesistektomy atau yang terjepit dalam duktus koledokus. ebuah kateter dan alat disertai jaringyang terpasang padanya disisipkan lewat saluran T"tube atau lewat fistule yang terbentuk pada saatinsersi T"tube, jaring digunakan untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktuskoledokus.

e+ /Htraorporeal hok")afe 4ithotripsy &/)4+'rosedur litotripsi atau /)4 ini telah berhasil memeah batu empedu tanpa pembedahan. 'rosedurnonin-asif ini menggunakan gelombang kejut berulang &repeated shok wa-es+ kepada batu empedudi dalam kandung empedu atau duktus koledokus.f+ 4itotripsi Intrakorporeal'ada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung empedu atau duktus koledokus dapatdipeah dengan menggunakan gelombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yangdipasang pada endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian fragmen batu atau debrisdikeluarkan dengan ara irigasi dan aspirasi.!+ 'enatalaksanaan 8edah'enanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu dilaksanakan untukmengurangi gejala yang sudah berlangsung lama, untuk menghilangkan penyebab kolik bilier danuntuk mengatasi kolesistitis akut. 'embedahan dapat efektif kalau gejala yang dirasakan klien sudah

mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu prosedur darurat bilamana kondisi pasienmengharuskannya.



a+ KolesistektomiKolesistektomi merupakan salah satu prosedur yang paling sering dilakukan, di Amerika lebih dari*%%.%%% orang menjalani pembedahan ini setiap tahunnya. Dalam prosedur ini, kandung empedudiangkat setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.b+ MinikolesistektomiMinikolesistektomi merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan kandung empedu lewat insisi

selebar : m.+ Kolesistektomi 4aparoskopik &atau endoskopik+'rosedur ini dilakukan lewat luka insisi yang keil atau luka tusukan melalui dinding abdomen padaumbilikus. 'ada prosedur kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup dengan gas karbondioksida &pneumoperitoneum+ untuk membantu pemasangan endoskop dan menolong dokter bedahmelihat struktur abdomen.d+ KoledokostomiDalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus untuk mengeluarkan batu.e+ 8edah KolesistostomiKolesistostomi dikerjakan bila kondisi pasien tidak memungkinkan untuk dilakukan operasi yang lebihluas atau bila reaksi infalamasi yang akut membuat system bilier tidak jelas. &melt2er ( 8are, !%%! +

B. Proses Keperawatan

1. 'engkajian'engkajian merupakan langkah awal dari proses keperawatan. Dalam mengkaji, harusmemperhatikan data dasar pasien. Informasi yang didapat dari klien &sumber data primer+, data yangdidapat dari orang lain &sumber data sekunder+, atatan kesehatan klien, informasi atau laporanlaboratorium, tes diagnostik, keluarga dan orang terdekat atau anggota tim kesehatan lain merupakanpengkajian data dasar. &A.A2is Alimul 5idayat,!%%!+'engkajian pasien 'ost ?peratif ikterus obstruktif &Doenges,!%%%+ meliputi 7a. Aktifitas$Istirahat1+ =ejala 7a+ Kelemahan, atau keletihanb+ 'erubahan pada pola istirahat dan jam kebiasaan tidur pada malam hari3 adanya faktor"faktor yangmempengaruhi tidur misalnya nyeri, ansietas, rasa gatal.b. irkulasi

1+ Tanda 7a+ Takikardia &respon terhadap demam, dehidrasi, proses inflamasi, dan nyeri+.b+ Kulit$membran mukosa7 Turgor buruk, kering, lidah peah"peah &dehidrasi$malnutrisi+.+ 8erkeringat. /liminasi1+ =ejala'erubahan warna urine dan feses.!+ Tandaa+ Distensi abdomenb+ Teraba massa pada kuadran kanan atas+ rine gelap, pekatd+ <eses berwarna seperti tanah liatd. Makanan dan airan

1+ =ejalaa+ Anoreksia, mual$muntahb+ Tidak toleran terhadap lemak dan makanan Epembentuk gasF3 regurgitasi berulang, nyeriepigastrium, tidak dapat makan, flatus, dispepsia.+ 8ertahak!+ TandaKegemukan, adanya penurunan berat badan.e. Lyeri$kenyamanan1+ =ejalaa+ Lyeri abdomen atas berat, dapat menyebar ke punggung atau bahu kanan.b+ Kolik epigastrium tengah sehubungan dengan makan.+ Lyeri mulai tiba"tiba dan biasanya memunak dalam #% menit.!+ Tanda

Lyeri lepas, otot tegang atau kaku bila kuadran kanan atas ditekan.f. 'ernafasan



1+ Tandaa+ 'eningkatan frekuensi pernafasanb+ 'ernafasan tertekan ditandai oleh nafas pendek, dangkal.g. Keamanan1+ Tandaa+ Demam, menggigil

b+ Ikterik dengan kulit berkeringat dan gatal & pruritus ++ Keendrungan perdarahan & kekurangan -itamin K +h. 'enyuluhan dan pembelajaran1+ =ejalaa+ Keendrungan keluarga untuk terjadi batu empedu.b+ Adanya kehamilan atau melahirkan3 riwayat DM, penyakit inflamasi usus, diskrasias darah!+ enana pemulanganMemerlukan dukungan dalam perubahan diet atau penurunan berat badan#. Diagnosa keperawatanDiagnosa keperawatan pada pasien post op ikterus obstruktif adalah sebagai berikut 7a. Lyeri.b. =angguan pertukaran gas.. Kerusakan integritas kulit.d. =angguan nutrisi kurang dari kebutuhan.

e. Kurang pengetahuan &kebutuhan belajar+ mengenai kondisi, prognosis, dan kebutuhan tindakan.

1. 'elaksanaan Asuhan Keperawatan'elaksanaan asuhan keparawatan adalah perwujudan dari renana keperawatan yang meliputitindakan"tindakan yang direnanakan oleh perawat. Dalam melaksanakan proses keperawatan harusbekerjasama dengan tim kesehatan yang lain, keluarga klien dan dengan klien sendiri, yang meliputi# hal 7a. Melaksanakan tindakan keperawatan dengan memperhatikan kode etik dengan standar praktekdan sumber"sumber yang ada.b. Mengidentifikasi respon klien.. Mendokumentasikan$menge-aluasi pelaksanaan tindakan keperawatan dan respon pasien.<aktor"faktor yang perlu diperhatikan 71+ Kebutuhan klien.

!+ Dasar dari tindakan.#+ Kemampuan perseorangan dan keahlian$keterampilan dari perawat.:+ umber"sumber dari keluarga dan klien sendiri.;+ umber"sumber dari instansi.

!. /-aluasi keperawatan.keperawatan dikatakan berhasil apabila dalam e-aluasi terlihat penapaian kriteria tujuan. /-aluasiadalah merupakan pengukuran dari keberhasilan renana keperawatan dalam memenuhi kebutuhanklien. Tahap e-aluasi merupakan kuni keberhasilan dalam menggunakan proses keperawatan. Adapun e-aluasi klien dengan post op ikterus obstruktif yang dipasangi kateter tetap dilakukanberdasarkan kriteria tujuan yang telah ditetapkan sebelumnya dan asuhan perawatan yang diberikan.

Ikterus Obstruktif (obstructive jaundice)

PENDAHULUAN

Munculnya jaundice pada pasien adalah sebuah kejadian yang dramatis secara visual.

Jaundice selalu berhubungan dengan penyakit penting, meskipun hasil akhir jangka

panjang bergantung pada penyebab yang mendasari jaundice. Jaundice adalah

gambaran fisik sehubungan dengan gangguan metabolisme bilirubin. Kondisi ini biasanyadisertai dengan gambaran fisik abnormal lainnya dan biasanya berhubungan dengan



gejala-gejala spesifik. Kegunaan yang tepat pemeriksaan darah dan pencitraan,

memberikan perbaikan lebih lanjut pada diagnosa banding. Umumnya, jaundice non-

obstruktif tidak membutuhkan intervensi bedah, sementara jaundice obstruktif biasanya

membutuhkan intervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan.

Jaundice merupakan manifestasi yang sering pada gangguan traktus biliaris, dan

evaluasi serta manajemen pasien jaundice merupakan permasalahan yang sering

dihadapi oleh ahli bedah. Serum bilirubin normal berkisar antara ,! " #,$ mg%d&' ketika

levelnya meluas menjadi (, mg%d&, pe)arnaan jaringan bilirubin menjadi terlihat secara

klinis sebagai jaundice. Sebagai tambahan, adanya bilirubin terkonjugasi pada urin

merupakan satu dari perubahan a)al yang terlihat pada tubuh pasien.

*ilirubin merupakan produk pemecahan hemoglobin normal yang dihasilkan dari sel

darah merah tua oleh sistem retikuloendotelial. *ilirubin tak terkonjugasi yang tidak larut

ditransportasikan ke hati terikat dengan albumin. *ilirubin ditransportasikan mele)ati

membran sinusoid hepatosit kedalam sitoplasma. +nim uridine diphosphate–glucuronyl

transferase mengkonjugasikan bilirubin tak-terkonjugasi yang tidak larut dengan asam

glukoronat untuk membentuk bentuk terkonjugasi yang larut-air, bilirubin

monoglucuronide dan bilirubin diglucuronide. *ilirubin terkonjugasi kemudian secara

aktif disekresikan kedalam kanalikulus empedu. ada ileum terminal dan kolon, bilirubin

dirubah menjadi urobilinogen, #-( direabsorbsi kedalam sirkulasi portal.

Urobilinogen ini diekskresikan kembali kedalam empedu atau diekskresikan oleh ginjal

didalam urin.

DEFENISI

/kterus 0jaundice1 didefinisikan sebagai menguningnya )arna kulit dan sklera akibat

akumulasi pigmen bilirubin dalam darah dan jaringan. Kadar bilirubin harus mencapai

$!-2 mmol%l sebelum ikterus menimbulkan manifestasi klinik.

Jaundice 0berasal dari bahasa erancis 3jaune4 artinya kuning1 atau ikterus 0bahasa &atin

untuk jaundice1 adalah pe)arnaan kuning pada kulit, sklera, dan membran mukosa oleh

deposit bilirubin 0pigmen empedu kuning-oranye1 pada jaringan tersebut.

ANATOMI SISTEM HEPATOBILIER

engetahuan yang akurat akan anatomi hati dan traktus biliaris, dan hubungannya

dengan pembuluh darah penting untuk kinerja pembedahan hepatobilier karena biasanya

terdapat variasi anatomi yang luas. 5eskripsi anatomi klasik pada traktus biliaris hanya

muncul pada !6 populasi. 7epar, kandung empedu, dan percabangan bilier muncul



dari tunas ventral 0divertikulum hepatikum1 dari bagian paling kaudal foregut dia)al

minggu keempat kehidupan. *agian ini terbagi menjadi dua bagian sebagaimana bagian

tersebut tumbuh diantara lapisan mesenterik ventral8 bagian kranial lebih besar 0pars

hepatika1 merupakan asal mula hati%hepar, dan bagian kaudal yang lebih kecil 0pars

sistika1 meluas membentuk kandung empedu, tangkainya menjadi duktus sistikus.7ubungan a)al antara divertikulum hepatikum dan penyempitan foregut , nantinya

membentuk duktus biliaris. Sebagai akibat perubahan posisi duodenum, jalan masuk

duktus biliaris berada disekitar aspek dorsal duodenum.

Sistem biliaris secara luas dibagi menjadi dua komponen, jalur intra-hepatik dan ekstra-

hepatik. Unit sekresi hati 0hepatosit dan sel epitel bilier, termasuk kelenjar peribilier1,

kanalikuli empedu, duktulus empedu 0kanal 7earing1, dan duktus biliaris intrahepatik

membentuk saluran intrahepatik dimana duktus biliaris ekstrahepatik 0kanan dan kiri1,

duktus hepatikus komunis, duktus sistikus, kandung empedu, dan duktus biliaris

komunis merupakan komponen ekstrahepatik percabangan biliaris.

5uktus sistikus dan hepatikus komunis bergabung membentuk duktus biliaris. 5uktus

biliaris komunis kira-kira panjangnya 6-# cm dan diameter ,2-,6 cm. 5uktus biliaris

dapat dibagi menjadi tiga segmen anatomi8 supraduodenal, retroduodenal, dan

intrapankreatik. 5uktus biliaris komunis kemudian memasuki dinding medial duodenum,

mengalir secara tangensial melalui lapisan submukosa #-( cm, dan memotong papila

mayor pada bagian kedua duodenum. *agian distal duktus dikelilingi oleh otot polos

yang membentuk sfingter 9ddi. 5uktus biliaris komunis dapat masuk ke duodenum

secara langsung 0(!1 atau bergabung bersama duktus pankreatikus 0:!1 untuk

membentuk kanal biasa, yang disebut ampula ;ater.

<raktus biliaris dialiri vaskular kompleks pembuluh darah disebut pleksus vaskular

peribilier. embuluh aferen pleksus ini berasal dari cabang arteri hepatika, dan pleksus

ini mengalir kedalam sistem vena porta atau langsung kedalam sinusoid hepatikum.

METABOLISME NORMAL BILIRUBIN

*ilirubin berasal dari hasil pemecahan hemoglobin oleh sel retikuloendotelial, cincin

heme setelah dibebaskan dari besi dan globin diubah menjadi biliverdin yang ber)arna

hijau. *iliverdin berubah menjadi bilirubin yang ber)arna kuning. *ilirubin inidikombinasikan dengan albumin membentuk kompleks protein-pigmen dan

ditransportasikan ke dalam sel hati. *entuk bilirubin ini sebagai bilirubin yang belum

dikonjugasi atau bilirubin indirek berdasar reaksi diao dari ;an den *erg, tidak larut

dalam air dan tidak dikeluarkan melalui urin. 5idalam sel inti hati albumin dipisahkan,

bilirubin dikonjugasikan dengan asam glukoronik yang larut dalam air dan dikeluarkan ke

saluran empedu. ada reaksi diao ;an den *erg memberikan reaksi langsung sehingga

disebut bilirubin direk.

*ilirubin indirek yang berlebihan akibat pemecahan sel darah merah yang terlalu banyak,

kekurangmampuan sel hati untuk melakukan konjugasi akibat penyakit hati, terjadinyarefluks bilirubin direk dari saluran empedu ke dalam darah karena adanya hambatan



aliran empedu menyebabkan tingginya kadar bilirubin didalam darah. Keadaan ini

disebut hiperbilirubinemia dengan manifestasi klinis berupa ikterus.

KLASIFIKASI

=ambar $ berisi daftar skema bagi klasifikasi umum jaundice8 pre-hepatik, hepatik dan

post-hepatik. Jaundice obstruktif selalu ditunjuk sebagai post-hepatik sejak defeknya

terletak pada jalur metabolisme bilirubin mele)ati hepatosit. *entuk lain jaundice

ditunjuk sebagai jaundice non-obstruktif. *entuk ini akibat defek hepatosit 0jaundice

hepatik1 atau sebuah kondisi pre-hepatik.

DIAGNOSIS

&angkah pertama pendekatan diagnosis pasien dengan ikterus ialah melalui anamnesis,

pemeriksaan fisik yang teliti serta pemeriksaan faal hati.

>namnesis ditujukan pada ri)ayat timbulnya ikterus, )arna urin dan feses, rasa gatal,

keluhan saluran cerna, nyeri perut, nafsu makan berkurang, pekerjaan, adanya kontak

dengan pasien ikterus lain, alkoholisme, ri)ayat transfusi, obat-obatan, suntikan atau

tindakan pembedahan.

5iagnosa banding jaundice sejalan dengan metabolisme bilirubin. enyakit yang

menyebabkan jaundice dapat dibagi menjadi penyakit yang menyebabkan jaundice 3medis4 seperti peningkatan produksi, menurunnya transpor atau konjugasi hepatosit,

atau kegagalan ekskresi bilirubin' dan ada penyakit yang menyebabkan jaundice

3surgical 4 melalui kegagalan transpor bilirubin kedalam usus. enyebab umum

meningkatnya produksi bilirubin termasuk anemia hemolitik, penyebab dapatan

hemolisis termasuk sepsis, luka bakar, dan reaksi transfusi. >mbilan dan konjugasi

bilirubin dapat dipengaruhi oleh obat-obatan, sepsis dan akibat hepatitis virus.

Kegagalan ekskresi bilirubin menyebabkan kolestasis intrahepatik dan hiperbilirubinemia

terkonjugasi. enyebab umum kegagalan ekskresi termasuk hepatitis viral atau

alkoholik, sirosis, kolestasis induksi-obat. 9bstruksi bilier ekstrahepatik dapat

disebabkan oleh beragam gangguan termasuk koledokolitiasis, striktur bilier benigna,

kanker periampular, kolangiokarsinoma, atau kolangitis sklerosing primer. Ketika

mendiagnosa jaundice, dokter harus mampu membedakan antara kerusakan pada

ambilan bilirubin, konjugasi, atau ekskresi yang biasanya diatur secara medis dari

obstruksi bilier ekstrahepatik, yang biasanya ditangani oleh ahli bedah, ahli radiologi

intervensional, atau ahli endoskopi. ada kebanyakan kasus, anamnesis menyeluruh,

pemeriksaan fisik, tes laboratorium rutin dan pencitraan radiologis non-invasif

membedakan obstruksi bilier ekstrahepatik dari penyebab jaundice lainnya. Kolelitiasis

selalu berhubungan dengan nyeri kuadran atas kanan dan gangguan pencernaan.

Jaundice dari batu duktus biliaris umum



biasanya sementara dan berhubungan dengan nyeri dan demam 0kolangitis1. Serangan

jaundice tak-nyeri bertingkat sehubungan dengan hilangnya berat badan diduga sebuah

keganasan%malignansi. Jika jaundice terjadi setelah kolesistektomi, batu kandung

empedu menetap atau cedera kandung empedu harus diperkirakan.

Pemeriksaan Fisik

emeriksaan fisik meliputi perabaan hati, kandung empedu, limpa, mencari tanda-tanda

stigmata sirosis hepatis, seperti spider naevi, eritema palmaris, bekas garukan di kulit

karena pruritus, tanda-tanda asites. >nemi dan limpa yang membesar dapat dijumpai

pada pasien dengan anemia hemolitik. Kandung empedu yang membesar menunjukkan

adanya sumbatan pada saluran empedu bagian distal yang lebih sering disebabkan oleh

tumor 0dikenal hukum ?ourvoisier1.

Hukum Courvoisier

@Kandung empedu yang teraba pada ikterus tidak mungkin disebabkan oleh batu

kandung empeduA. 7al ini biasanya menunjukkan adanya striktur neoplastik tumor

0tumor pankreas, ampula, duodenum, ?*51, striktur pankreatitis kronis, atau

limfadenopati portal.

Pemeriksaan Laboratorium

<es laboratorium harus dilakukan pada semua pasien jaundice termasuk serum bilirubin

direk dan indirek, alkali fosfatase, transaminase, amilase, dan hitung sel darah lengkap.

7iperbilirubinemia 0indirek1 tak terkonjugasi terjadi ketika ada peningkatan produksi

bilirubin atau menurunnya ambilan dan konjugasi hepatosit. Kegagalan pada ekskresi

bilirubin 0kolestasis intrahepatik1 atau obstruksi bilier ekstrahepatik menyebabkan

hiperbilirubinemia 0direk1 terkonjugasi mendominasi. +levasi tertinggi pada bilirubin

serum biasanya ditemukan pada pasien dengan obstruksi maligna, pada mereka yang

levelnya meluas sampai #! mg%d& yang diamati. *atu kandung empedu umumnya

biasanya berhubungan dengan peningkatan lebih menengah pada bilirubin serum 02 " 6

mg%d&1. >lkali fosfatase merupakan penanda yang lebih sensitif pada obstruksi bilier dan

mungkin meningkat terlebih dahulu pada pasien dengan obstruksi bilier parsial.

emeriksaan faal hati dapat menentukan apakah ikterus yang timbul disebabkan oleh

gangguan pada sel-sell hati atau disebabkan adanya hambatan pada saluran empedu.

*ilirubin direk meningkat lebih tinggi dari bilirubin indirek lebih mungkin disebabkan oleh

sumbatan saluran empedu dibanding bila bilirubin indirek yang jelas meningkat. ada

keadaan normal bilirubin tidak dijumpai di dalam urin. *ilirubin indirek tidak dapat

diekskresikan melalui ginjal sedangkan bilirubin yang telah dikonjugasikan dapat keluar

melalui urin. Karena itu adanya bilirubin lebih mungkin disebabkan akibat hambatanaliran empedu daripada kerusakan sel-sel hati. emeriksaan feses yang menunjukkan



adanya perubahan )arna feses menjadi akolis menunjukkan terhambatnya aliran

empedu masuk ke dalam lumen usus 0pigmen tidak dapat mencapai usus1.

Pemeriksaan Penunan!

USG

emeriksaan pencitraan pada masa kini dengan sonografi sangat membantu dalam

menegakkan diagnosis dan dianjurkan merupakan pemeriksaan penunjang pencitraan

yang pertama dilakukan sebelum pemeriksaan pencitraan lainnya. 5engan sonografi

dapat ditentukan kelainan parenkim hati, duktus yang melebar, adanya batu atau massa

tumor. Ketepatan diagnosis pemeriksaan sonografi pada sistem hepatobilier untuk

deteksi batu empedu, pembesaran kandung empedu, pelebaran saluran empedu dan

massa tumor tinggi sekali. <idak ditemukannya tanda-tanda pelebaran saluran empedudapat diperkirakan penyebab ikterus bukan oleh sumbatan saluran empedu, sedangkan

pelebaran saluran empedu memperkuat diagnosis ikterus obstruktif .

Keuntungan lain yang diperoleh pada penggunaan sonografi ialah sekaligus kita dapat

menilai kelainan organ yang berdekatan dengan sistem hepatobilier antara lain pankreas

dan ginjal. >man dan tidak invasif merupakan keuntungan lain dari sonografi.

Pemeriksaan Radiologi

emeriksaan foto polos abdomen kurang memberi manfaat karena sebagian besar batu

empedu radiolusen. Kolesistografi tidak dapat digunakan pada pasien ikterus karena at

kontras tidak diekskresikan oleh sel hati yang sakit.

emeriksaan endoskopi yang banyak manfaat diagnostiknya saat ini adalah pemeriksaan

+B? 0Endoscopic Retrograde Cholangio Pancre atography 1. 5engan bantuan endoskopi

melalui muara papila ;ater kontras dimasukkan kedalam saluran empedu dan saluran

pankreas. Keuntungan lain pada pemeriksaan ini ialah sekaligus dapat menilai apakah

ada kelainan pada muara papila ;ater, tumor misalnya atau adanya penyempitan.

Keterbatasan yang mungkin timbul pada pemeriksaan ini ialah bila muara papila tidak

dapat dimasuki kanul.

>danya sumbatan di saluran empedu bagian distal, gambaran saluran proksimalnya

dapat divisualisasikan dengan pemeriksaan Percutaneus Transhepatic

Cholangiography 0<?1. emeriksaan ini dilakukan dengan penyuntikan kontras melalui

jarum yang ditusukkan ke arah hilus hati dan sisi kanan pasien. Kontras disuntikkan bila

ujung jarum sudah diyakini berada di dalam saluran empedu. ?omputed <omography

0?<1 adalah pemeriksaan radiologi yang dapat memperlihatkan serial irisan-irisan hati.

>danya kelainan hati dapat diperlihatkan lokasinya dengan tepat.

Untuk diagnosis kelainan primer dari hati dan kepastian adanya keganasan dilakukan

biopsi jarum untuk pemeriksaan histopatologi. *iopsi jarum tidak dianjurkan bila ada



tanda-tanda obstruksi saluran empedu karena dapat menimbulkan penyulit kebocoran

saluran empedu.

"AUNDI#E OBSTRUKTIF

7ambatan aliran empedu yang disebabkan oleh sumbatan mekanik menyebabkan

terjadinya kolestasis yang disebut sebagai ikterus obstruktif saluran empedu, sebelum

sumbatan melebar. >ktifitas enim alkalifosfatase akan meningkat dan ini merupakan

tanda adanya kolestasis. /nfeksi bakteri dengan kolangitis dan kemudian pembentukan

abses menyertai demam dan septisemia yang tidak jarang dijumpai sebagai penyulit

ikterus obstruktif.

Pato$isio%o!i aun&i'e obstrukti$

+mpedu merupakan sekresi multi-fungsi dengan susunan fungsi, termasuk pencernaan

dan penyerapan lipid di usus, eliminasi toksin lingkungan, karsinogen, obat-obatan, dan

metabolitnya, dan menyediakan jalur primer ekskresi beragam komponen endogen dan

produk metabolit, seperti kolesterol, bilirubin, dan berbagai hormon.

ada obstruksi jaundice, efek patofisiologisnya mencerminkan ketiadaan komponen

empedu 0yang paling penting bilirubin, garam empedu, dan lipid1 di usus halus, dan

cadangannya, yang menyebabkan tumpahan pada sirkulasi sistemik. Ceses biasanya

menjadi pucat karena kurangnya bilirubin yang mencapai usus halus. Ketiadaan garam

empedu dapat menyebabkan malabsorpsi, mengakibatkan steatorrhea dan defisiensi

vitamin larut lemak 0>, 5, K1' defisiensi vitamin K bisa mengurangi level protrombin.

ada kolestasis berkepanjangan, seiring malabsorpsi vitamin 5 dan ?a bisa

menyebabkan osteoporosis atau osteomalasia.

Betensi bilirubin menyebabkan hiperbilirubinemia campuran. *eberapa bilirubin

terkonjugasi mencapai urin dan menggelapkan )arnanya. &evel tinggi sirkulasi garam

empedu berhubungan dengan, namun tidak menyebabkan, pruritus. Kolesterol dan

retensi fosfolipid menyebabkan hiperlipidemia karena malabsorpsi lemak 0meskipun

meningkatnya sintesis hati dan menurunnya esterifikasi kolesterol juga punya andil1'

level trigliserida sebagian besar tidak terpengaruh.

enyakit hati kolestatik ditandai dengan akumulasi substansi hepatotoksik, disfungsi

mitokondria dan gangguan pertahanan antioksidan hati. enyimpanan asam empedu

hidrofobik mengindikasikan penyebab utama hepatotoksisitas dengan perubahan

sejumlah fungsi sel penting, seperti produksi energi mitokondria. =angguan metabolisme

mitokondria dan akumulasi asam empedu hidrofobik berhubungan dengan meningkatnya

produksi oksigen jenis radikal bebas dan berkembangnya kerusakan oksidatif.



Etio%o!i aun&i'e obstrukti$

Sumbatan saluran empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya

adanya tumor atau penyempitan karena trauma 0iatrogenik1. *atu empedu dan cacing

askaris sering dijumpai sebagai penyebab sumbatan di dalam lumen saluran.

ankreatitis, tumor kaput pankreas, tumor kandung empedu atau anak sebar tumor

ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar

menimbulkan gangguan aliran empedu.

*eberapa keadaan yang jarang dijumpai sebagai penyebab sumbatan antara lain kista

koledokus, abses amuba pada lokasi tertentu, divertikel duodenum dan striktur sfingter

papila vater.

Bingkasnya etiologi disebabkan oleh8 koledokolitiasis, kolangiokarsinoma, karsinoma

ampulla, karsinoma pankreas, striktur bilier.

Gambaran k%inis aun&i'e obstrukti$

Jaundice, urin pekat, feses pucat dan pruritus general merupakan ciri jaundice obstruktif.

Bi)ayat demam, kolik bilier, dan jaundice intermiten mungkin diduga

kolangitis%koledokolitiasis. 7ilangnya berat badan, massa abdomen, nyeri yang menjalar

ke punggung, jaundice yang semakin dalam, mungkin ditimbulkan karsinoma pankreas.

Jaundice yang dalam 0dengan rona kehijauan1 yang intensitasnya berfluktuasi mungkin

disebabkan karsinoma peri-ampula. Kandung empedu yang teraba membesar padapasien jaundice juga diduga sebuah malignansi ekstrahepatik 0hukum ?ouvoissier1.

Pemeriksaan (a&a aun&i'e obstrukti$

#. 7ematologi

Meningkatnya level serum bilirubin dengan kelebihan fraksi bilirubin terkonjugasi.

Serum gamma glutamyl transpeptidase 0==<1 juga meningkat pada kolestasis.

Umumnya, pada pasien dengan penyakit batu kandung empedu hiperbilirubinemia lebih

rendah dibandingkan pasien dengan obstruksi maligna ekstra-hepatik. Serum bilirubin

biasanya D ( mg%d&. >lkali fosfatase meningkat # kali jumlah normal. <ransaminase

juga mendadak meningkat # kali nilai normal dan menurun dengan cepat begitu

penyebab obstruksi dihilangkan.

Meningkatnya leukosit terjadi pada kolangitis. ada karsinoma pankreas dan kanker

obstruksi lainnya, bilirubin serum meningkat menjadi $!-2 mg%d&, alkali fosfatase

meningkat # kali nilai normal, namun transamin tetap normal.

enanda tumor seperti ?> #E-E, ?+> dan ?>-#(! biasanya meningkat pada karsinoma

pankreas, kolangiokarsinoma, dan karsinoma peri-ampula, namun penanda tersebut



tidak spesifik dan mungkin saja meningkat pada penyakit jinak percabangan hepatobilier

lainnya.

#. encitraan

<ujuan dibuat pencitraan adalah8 0#1 memastikan adanya obstruksi ekstrahepatik 0yaitumembuktikan apakah jaundice akibat post-hepatik dibandingkan hepatik1, 0(1 untuk

menentukan level obstruksi, 0$1 untuk mengidentifikasi penyebab spesifik obstruksi, 021

memberikan informasi pelengkap sehubungan dengan diagnosa yang mendasarinya

0misal, informasi staging pada kasus malignansi1

US= 8 memperlihatkan ukuran duktus biliaris, mendefinisikan level obstruksi,

mengidentifikasi penyebab dan memberikan informasi lain sehubuungan dengan

penyakit 0mis, metastase hepatik, kandung empedu, perubahan parenkimal hepatik1.

US= 8 identifikasi obstruksi duktus dengan akurasi E!, memperlihatkan batu kandung

empedu dan duktus biliaris yang berdilatasi, namun tidak dapat diandalkan untuk batu

kecil atau striktur. Juga dapat memperlihatkan tumor, kista atau abses di pankreas,

hepar dan struktur yang mengelilinginya.

?< 8 memberi viasualisasi yang baik untuk hepar, kandung empedu, pankreas, ginjal dan

retroperitoneum' membandingkan antara obstruksi intra- dan ekstrahepatik dengan

akurasi E!. ?< dengan kontras digunakan untuk menilai malignansi bilier.

+B? dan <? 8 menyediakan visualisasi langsung level obstruksi. Famun prosedur ini

invasif dan bisa menyebabkan komplikasi seperti kolangitis, kebocoran bilier, pankreatitis

dan perdarahan.

+US 0endoscopic ultrasound1 8 memiliki beragam aplikasi, seperti staging malignansi

gastrointestinal, evaluasi tumor submukosa dan berkembang menjadi modalitas penting

dalam evaluasi sistem pankreatikobilier. +US juga berguna untuk mendeteksi

dan staging tumor ampula, deteksi mikrolitiasis, koledokolitiasis dan evaluasi striktur

duktus biliaris benigna atau maligna. +US juga bisa digunakan untuk aspirasi kista dan

biopsi lesi padat.

agnetic Resonance Cholangio!Pancreatography 0MB?1 merupakan teknik visualisasi

terbaru, non-invasif pada bilier dan sistem duktus pankreas. 7al ini terutama bergunapada pasien dengan kontraindikasi untuk dilakukan +B?. ;isualisasi yang baik dari

anatomi bilier memungkinkan tanpa sifat invasif dari +B?. <idak seperti +B?, MB?

adalah murni diagnostik.

Penata%aksanaan aun&i'e obstrukti$

ada dasarnya penatalaksanaan pasien dengan ikterus obstruktif bertujuan untuk

menghilangkan penyebab sumbatan atau mengalihkan aliran empedu. <indakan tersebut

dapat berupa tindakan pembedahan misalnya pengangkatan batu atau reseksi tumor.



Upaya untuk menghilangkan sumbatan dapat dengan tindakan endoskopi baik melalui

papila ;ater atau dengan laparoskopi.

*ila tindakan pembedahan tidak mungkin dilakukan untuk menghilangkan penyebab

sumbatan, dilakukan tindakan drainase yang bertujuan agar empedu yang terhambat

dapat dialirkan. 5rainase dapat dilakukan keluar tubuh misalnya dengan pemasangan

pipa nasobilier, pipa < pada duktus koledokus atau kolesistotomi. 5rainase interna dapat

dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. 5rainase interna ini dapat berupa

kolesisto-jejunostomi, koledoko-duodenostomi, koledoko-jejunostomi atau hepatiko-

jejunostomi.

kti ikterus obstruktif

Documents