kryteria i sposób stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ...€¦ · zezwalająkomisji...
TRANSCRIPT
Kryteria i sposóbstwierdzenia trwałego inieodwracalnego ustaniaczynności mózgu.
Na podstawie art.9 ust.3 z dnia 1 lipca 2005r. opobieraniu , przechowywaniu i przeszczepianiukomórek, tkanek i narządów ( Dz. U. Nr 169, poz.1411)
• Śmierć jest zjawiskiem zdysocjowanym.
• Oznacza to, że śmierć ogarnia tkanki iukłady w różnym czasie.
• Zdysocjowany charakter zjawiska ujawniasię w sposób szczególny w sytuacjach, wktórych śmierć objęła mózg, podczas gdykrążenie krwi jest jeszcze zachowane. Wtym przypadku to stan mózgu determinujeżycie lub śmierć człowieka.
• W większości przypadków klinicznychobrzęk mózgu wynikający z jegouszkodzenia narasta od strony przestrzeninadnamiotowej, a pień mózgu umiera jakoostatnia jego część.
• W takich sytuacjach czynnikiemkwalifikującym śmierć mózgu jestnieodwracalny brak funkcji pnia mózgu.
• Trwałe uszkodzenie pnia mózgu ustala się napodstawie braku określonych odruchównerwowych i braku spontanicznej czynnościoddechowej.
• Postępowanie takie, oparte przede wszystkim nabadaniach klinicznych, w przeważającej liczbieprzypadków jest możliwe, a jego wynik – pewny.
• W szczególnych okolicznościach badanieodruchów nerwowych nie jest jednak w pełniwykonalne np. urazy twarzo-czaszki, a ichinterpretacja trudna np. zatrucia, farmakoterapia.
• W pierwotnie podnamiotowychuszkodzeniach mózgu, jego śmierć wymagaszczególnego postępowaniadiagnostycznego, ponieważ kliniczneobjawy trwałego uszkodzenia pnia mózgunie oznaczają w tym przypadkujednoczesnego nieodwracalnegouszkodzenia całego mózgu.
• W tym przypadku podejrzenie śmiercimózgu musi być potwierdzone badaniamiinstrumentalnymi.
• Badania instrumentalne,elektrofizjologiczne lub naczyniowe majązastosowanie w uszkodzeniach mózgupierwotnych np. uraz bezpośredni iwtórnych np.niedotlenienie, są teżnieodzowne w szczególnych przypadkachdiagnostyki śmierci mózgu u dzieci.
• Rozpoznanie śmierci mózgu opiera sięna stwierdzeniu nieodwracalnej utratyjego funkcji.
• Postępowanie kwalifikacyjne jestdwuetapowe:
I. wysunięcie podejrzenia śmierci mózgu
II. wykonanie badań potwierdzającychśmierć mózgu.
• Etap pierwszy obejmuje dokonanienastępujących stwierdzeń i wykluczeń:
1. Stwierdzenia:
a) chory jest w śpiączce
b) chory jest sztucznie wentylowany
c) przyczyna śpiączki została rozpoznana
d) wystąpiło uszkodzenie mózgu pierwotnelub wtórne
e) uszkodzenie mózgu jest nieodwracalnewobec wyczerpania możliwościterapeutycznych i upływu czasu
2. Wykluczenia:
a) chorych zatrutych i pod wpływemniektórych środków farmakologicznych(opioidy, neuroleptyki, środki nasenne,środki zwiotczające mięśnie poprzecznieprążkowane, narkotyki)
b) chory w stanie hipotermii ( < 35 º Cciepłoty powierzchniowej)
c) chory z zaburzeniami metabolicznymi iendokrynologicznymi
d) noworodków poniżej 7 dnia życia
Przeprowadzenie wszystkich „stwierdzeń” i„wykluczeń” pozwala na przejściedo Etapu II.
• Etap II obejmuje 2-krotne wykonanieprzez ordynatora oddziału/kliniki lubupoważnionego przez niego lekarzaspecjalistę następujących badaństwierdzających:
A. Badania kliniczne
1. nieobecność odruchów pniowych
2. trwały bezdech
• O nieobecności odruchów pniowychświadczy:
1. brak reakcji źrenic na światło
2. brak odruchu rogówkowego
3. brak ruchu gałek ocznych spontanicznych
4. brak ruchu gałek ocznych przy próbiekalorycznej
5. brak jakichkolwiek reakcji ruchowych nabodziec bólowy zastosowany w zakresieunerwienia nerwów czaszkowych jak równieżbrak reakcji ruchowej w obrębie twarzy wodpowiedzi na bodźce bólowe zastosowane wobszarze unerwienia rdzeniowego
6. brak odruchów wymiotnych i kaszlowych
7. brak odruchu oczno-mózgowego
8. próba bezdechu wykazująca brak reaktywnościośrodka oddechowego (wzrost PaCO2 o 20mmHg)
• Objawy, które nie wykluczają rozpoznaniaśmierci pnia mózgu
• Pochodzą z rdzenia kręgowego lubnerwów obwodowych i nie należy ichmylnie interpretować jako dowód nazachowaną czynność pnia mózgu:
1. subtelne, okresowe i rytmiczne ruchymięśni twarzy - to zjawisko możewynikać z odnerwienia mięśni w obszarzeunerwianym przez nerw VII
2. zgięciowe ruchy palców dłoni
3. Toniczne odruchy szyjne – ruchy szyi,złożone ruchy kończyn inne niżpatologiczne zgięcie lub wyprost. Zgięcietułowia, powolny obrót głowy orazprzywodzenie w stawach ramiennych zezgięciem w stawach łokciowych. Takieruchy zdarzają się czasem podczas testubezdechu lub po orzeczeniu śmierci mózgui odłączeniu respiratora.
4. inne ruchy tułowia, obejmująceasymetryczne ustawienie tułowia zodgięciem głowy do tyłu, zachowanegłębokie i powierzchowne odruchy skórnebrzuszne
5. zachowane odruchy ścięgniste, objawtrójzgięcia ( w stawach biodrowym,kolanowym i skokowym, np. podczaswywoływania odruchu Babińskiego)
6. naprzemienne ruchy zgięciowe i wyprostnepalców stóp (objaw falujących palców stóp)lub zgięcie palców stóp po opukiwaniustopy
7. odruch polegający na nawróceniu iwyproście kończyny górnej
Czas obserwacji wstępnej
1. Dla rozpoznania nieodwracalnegouszkodzenia mózgu wobec wyczerpaniamożliwości terapeutycznych i upływuczasu jest konieczne zastosowanieodpowiednio długiej obserwacji wstępnejprzed rozpoczęciem procedury orzekania ośmierci mózgu. Za początek czasuobserwacji wstępnej należy przyjąćmoment, w którym odnotowano pojawieniesię klinicznych cech śmierci mózgu.
2. W przypadku pierwotnych uszkodzeńmózgu czas ten powinien wynosić conajmniej 6 godzin. W przypadku uszkodzeńwtórnych, spowodowanych miedzy innymitakimi czynnikami jak niedotlenienie, udarniedokrwienny mózgu, zatrzymaniekrążenia, hipoglikemia, czas ten powinienwynosić co najmniej 12 godzin. Czasobserwacji wstępnej u dzieci w przedzialewiekowym do 2 lat powinien być zawszedłuższy niż 12 godzin.
Instrumentalne badania potwierdzająceśmierć mózgu
Rozpoznanie śmierci mózgu w większościprzypadków opiera się na badaniuklinicznym, dokładnej analizie przyczynyoraz mechanizmu i skutku uszkodzeniamózgu.
Zdarzają się jednakże sytuacje szczególne,w których badania kliniczne nie mogą byćwykonane lub jednoznacznieinterpretowane.
Przyczynami powodującymi trudnościdiagnostyczne są:
1. rozległe urazy twarzo-czaszki
2. uszkodzenia podnamiotowe mózgu
3. obecność nietypowych odruchów
• W takich przypadkach śmierć mózgu możelub musi być potwierdzone badaniamiinstrumentalnymi:
- EEG
- Potencjały wywołane
- Ocena przepływu mózgowego
1. W pierwotnym, nadnamiotowymuszkodzeniu mózgu u dorosłych i dziecipowyżej 2 roku życia, śmierć mózgu możezostać potwierdzona dwojako:
a) poprzez dwukrotne badania klinicznewykonane w odstępie 6 – godzinnym, wktórych stwierdzono brak odruchówpniowych i trwały bezdech
b) poprzez wykonanie dwóch badańklinicznych i jednego spośród badańpotwierdzających.
Okres pomiędzy badaniami klinicznymimoże zakończyć się w ciągu 3 godzin, podwarunkiem potwierdzenia śmierci mózgu wbadaniu instrumentalnym.
2. W pierwotnie podnamiotowymuszkodzeniu mózgu u dorosłych i dziecipowyżej 2 roku życia, śmierć mózgu musizostać potwierdzona co najmniej jednym znastępujących badań:
a) wykazującym linie izoelektryczną wbadaniu EEG, lub
b) wykazującym brak przepływu wnaczyniach mózgowych
3. We wtórnym uszkodzeniu mózgu u dorosłych idzieci powyżej 2 roku życia, śmierć mózgu możezostać potwierdzona dwojako:
a) poprzez dwukrotne badania wykonane w odstępie24 – godzinnym, w których stwierdzono brakodruchów pniowych i trwały bezdech
b) poprzez wykonanie dwóch badań klinicznych ijednego spośród badań potwierdzających.
Okres pomiędzy badaniami klinicznymi możezakończyć się w ciągu 3 godzin, pod warunkiempotwierdzenia śmierci w badaniuinstrumentalnym.
Rozpoznanie śmierci mózgu u dzieci
U dzieci odstęp czasu pomiędzy dwoma seriamibadań musi wynosić:
1. u noworodków – co najmniej 72 godziny,niezależnie od przyczyny uszkodzenia mózgu(pierwotnej lub wtórnej)
2. u dzieci do końca 2 roku życia – co najmniej 24godziny, niezależnie od przyczyny uszkodzeniamózgu (pierwotnej lub wtórnej)
3. u dzieci powyżej 2 lat – jak u dorosłych. Okres tenmoże być skrócony do 3 godzin, pod warunkiempotwierdzenia śmierci mózgu w co najmniejjednym badaniu instrumentalnym.
Badanie EEG• Rejestracja musi być przeprowadzona przez co
najmniej 30 minut
• Ocena zapisu EEG musi być przeprowadzonaprzez lekarza doświadczonego w interpretacjibadań EEG ( neurolog )
• Można stosować elektrody igłowe lubpowierzchniowe
• Wartość impedancji elektrod powinna wynosić 1-10 kΩ
• Rejestracja powinna odbywać się przystandardowym ustawieniu pasma filtrowania:dolna granica 0,53 Hz, górna granica 70 Hz
• Szumy pochodzące z aparatu EEG powinnybyć tak niewielkie, aby możliwa była pewnaidentyfikacja potencjałów EEG oamplitudzie 2 μV
• Rejestracja powinna być przeprowadzonana przynajmniej 8 kanałach. Dodatkoworównocześnie musi być rejestrowany zapisEKG
Multimodalne potencjaływywołane
• Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu( BAEP )
• Somatosensoryczne potencjały wywołane( SSEP )
Ocena krążenia mózgowego
• Przezczaszkowa ultrasonografia Dopplera( TCD ) z zastosowaniem sondy 2 MHz zfalą pulsacyjną ocenia się przepływ wtętnicach na podstawie mózgu: w tętnicyśrodkowej mózgu obustronnie przez oknoskroniowe oraz w tętnicy podstawnej i obutętnicach kręgowych przez oknopodpotyliczne.
• Scyntygrafia perfuzyjna z użyciem izotopuTc-99m. Metoda ta w sposób jednoznacznypozwala na określenie jednego zpodstawowych parametrów śmierci – brakprzepływu krwi mózgu ( w strukturach nad-i podnamiotowych).
• Angiografia mózgowa z podaniem środkacieniującego do aorty wstępującej drogącewnikowania z dostępu przez tętnicęudową, ramienną lub promieniową.
Uwidocznienie tętnic w odcinkuprzedczaszkowym i braku przepływuwewnątrzczaszkowego potwierdzarozpoznanie śmierci mózgu.
Zakontrastowanie tętnic podstawy mózgu ipoczątkowych odcinków tętnic mózgowychbez uwidocznienia fazy miąższowej i żylnejrównież dokumentuje brak przepływumózgowego.
Spełnione wszystkie kryteria, właściwewykonanie prób, a w uzasadnionychprzypadkach badań instrumentalnych,zezwalają Komisji złożonej z trzech lekarzyspecjalistów w tym co najmniej jednego wdziedzinie anestezjologii i intensywnej terapiioraz jednego w dziedzinie neurologii lubneurochirurgii, na stwierdzenie zgonu osobybadanej w wyniku śmierci mózgu. Kryteriaustalania składu komisji reguluje art.9 ust.6 zdnia 1 lipca 2005r. o pobieraniu,przechowywaniu i przeszczepianiu komórek,tkanek i narządów.
W skład Komisji wchodzić może lekarz leczącylub wysuwający podejrzenie śmierci mózgu.