T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM

VE ARAŞTIRMA HASTANESİ PATOLOJİ LABORATUVARI

Şef V Doç. Dr. Gözde Kır

KRONİK GASTRİT VE MİDE KANSERİNE EŞLİK EDEN İNTESTİNAL METAPLAZİLER İLE MİDE

KANSERLERİNDE CDX2 BOYANMA ORANLARININ KARŞILAŞTIRILMASI

UZMANLIK TEZİ

Dr. Şenay ÇETİN

İstanbul- 2008

i

TEŞEKKÜR

Asistanlık eğitimim süresince bilgi ve tecrübesi ile daima yol gösterici olan klinik şef

yardımcımız Doç.Dr. Fügen Vardar Aker’e, asistanlık eğitimimin ilk günlerinden

itibaren değerli bilgilerinden faydalandığım Doç. Dr. Önder Peker’e, Uzm. Dr. Güray

Kılıç’a, Uzm. Dr. Dilek Benek’e, Doç.Dr. Gözde Kır’a zorlu asistanlık süresince bilgi

ve tecrübe yanında dostluklarını da esirgemeyen, eğitimime büyük katkı sağlayan

uzmanlarım; başta tezimin hazırlanmasında büyük emek harcayan tez danışmanım

Dr. Selvinaz Özkara olmak üzere, Dr. Gülistan Gümrükçü’ ye, Dr. Pembegül Güneş’

e, Dr. Murat Erkan’ a ve Dr. Nilgün Özdemir’e, birlikte çalışmaktan büyük mutluluk

duyduğum asistan arkadaşlarıma, bu çalışmanın teknik desteğini sağlayan

teknisyenlerimize, ömür boyu benden desteğini esirgemeyen aileme, her zaman

yanımda bana destek olan sevgili eşim Erhan Çetin’e ve biricik kızım Zeynep’e en

içten teşekkürlerimi sunuyorum…

ii

İÇİNDEKİLER TEŞEKKÜR .................................................................................................................... i İÇİNDEKİLER .............................................................................................................. ii ŞEKİLLER .................................................................................................................... iii TABLOLAR ................................................................................................................. iv KISALTMALAR ........................................................................................................... v 1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1 2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3

2.1. MİDENİN EMBRİYOLOJİSİ ....................................................................... 3 2.2. MİDENİN ANATOMİSİ ............................................................................... 3

2.2.1. Midenin Arterleri ................................................................................... 4 2.2.2. Midenin Venleri ..................................................................................... 4 2.2.3. Midenin Lenf Drenajı ............................................................................ 4 2.2.4. Midenin Sinirleri .................................................................................... 4

2.3. MİDENİN HİSTOLOJİSİ .............................................................................. 5 2.3.1. Mukoza .................................................................................................. 5 2.3.2. Submukoza ............................................................................................. 7 2.3.3. Muskularis Eksterna............................................................................... 7 2.3.4. Seroza ..................................................................................................... 7

2.4. MİDE TÜMÖRLERİ ..................................................................................... 7 2.4.1. Adenokarsinom ...................................................................................... 8 2.4.2. Epidemiyoloji ......................................................................................... 8 2.4.3. Etiyopatogenez ....................................................................................... 9

2.5. MİDEDE GÖRÜLEN METAPLAZİLER ................................................... 14 2.5.1. Pilorik Metaplazi .................................................................................. 15 2.5.2. Silialı Hücre Metaplazisi ...................................................................... 15 2.5.3. Pankreatik Asiner Metaplazi ................................................................ 15 2.5.4. İntestinal Metaplazi .............................................................................. 15

2.6. CDX2 GENİ, İNTESTİNAL METAPLAZİ GELİŞİMİ VE KARSİNOGENEZDEKİ ROLÜ ............................................................................. 23

3. MATERYAL-METOD ........................................................................................ 27 3.1.1. Olgu seçimi .......................................................................................... 27 3.1.2. İmmunohistokimyasal İnceleme .......................................................... 27 3.1.3. İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi ............................................... 28 3.1.4. İstatiktiksel değerlendirme ................................................................... 29

4. BULGULAR ........................................................................................................ 30 5. TARTIŞMA ......................................................................................................... 38 6. SONUÇLAR ........................................................................................................ 45 7. RESİMLER .......................................................................................................... 47 8. KAYNAKLAR .................................................................................................... 55

iii

ŞEKİLLER Şekil 1. Correa’nın Mide Karsinogenez Kaskadı ........................................................ 23 Şekil 2. CDX2’nin fonksiyonları ................................................................................. 26 Şekil 3. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (H&EX100).................................................................................................................. 47 Şekil 4. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (PAS-ABX100) ............................................................................................................ 47 Şekil 5. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (H&EX200) ..................................................................................... 48 Şekil 6. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (PAS-ABX200) ................................................................................ 48 Şekil 7. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM ( H&EX200) ..................................................................... 49 Şekil 8. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM (PAS-ABX200) ................................................................ 49 Şekil 9. CDX2 için kontrol amaçlı kullanılan kolon epitelinde nükleer pozitif boyanma ( immunohistokimyaX200) .......................................................................... 50 Şekil 10. İnkomplet tipte İM’de +3 ve +2 yoğunlukta nükleer boyanma .................... 50 Şekil 11. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 şiddetinde nükleer boyanma, eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200) ...................... 51 Şekil 12. Komplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +3 ve +2 şiddetinde nükleer boyanma, olgu 13987 (immunohistokimyaX200) ....................................................... 51 Şekil 13. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 ve +1 şiddetinde nükleer boyanma, sol alt kesimde boyanmayan alan (immunohistokimyaX100) ....... 52 Şekil 14. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +1 şiddetinde nükleer boyanma (immunohistokimyaX200) ........................................................................... 52 Şekil 15. Komplet tip İntestinal Metaplazi’de +1 şiddetinde nükleer boyanma ve eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200) ............................................... 53 Şekil 16. Orta derece Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda CDX2 ile +2 ve +1 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma, (immunohistokimyaX400) ............................... 53 Şekil 17. Az Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda +3 ve +2 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma (immunohistokimyaX400) .............................................................. 54

iv

TABLOLAR Tablo 1. Mide Tümörleri (WHO 2000) ........................................................................ 8 Tablo 2. Müsin tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri 16 Tablo 3. Metaplazi tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri ..................................................................................................................... 17 Tablo 4. Olguların Endoskopik Biyopsi Materyalleri ve Rezeksiyon Piyeslerinde Demografik ve Morfolojik Özelliklerinin Sayısal Dağılımı ........................................ 31 Tablo 5. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ...... 31 Tablo 6. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Rezeksiyon) .................... 31 Tablo 7. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ............. 32 Tablo 8. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Rezeksiyon) ........................... 32 Tablo 9. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)...................................................................................................................................... 32 Tablo 10. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Rezeksiyon) .......... 33 Tablo 11. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) . 33 Tablo 12. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Rezeksiyon)............... 33 Tablo 13. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 33 Tablo 14. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Rezeksiyon) .... 34 Tablo 15. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Durumu ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 34 Tablo 16. İM’de CDX2 Pozitivitesinin H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 34 Tablo 17. İM’de CDX2’nin Sitoplazmik Boyanmasının H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) .................................................................................................. 34 Tablo 18. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Şiddeti ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 35 Tablo 19. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 35 Tablo 20. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon)...................................................................................................................................... 35 Tablo 21. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) ........................................................................................................................ 36 Tablo 22. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) ....... 36

v

KISALTMALAR AB: Alcian-blue Cag A: Cytotoxin-associated gene A CDX2:caudal-type homeobox 2 COX–2: cyclo-oxygenase–2 HID: High iron diamine H&E: Hemotoksilen&Eozin İM: İntestinal metaplazi MSI: mikrosatellit instabilitesi NO: Nitrik oksit ODC: ornitin dekarboksilaz PAS: Periodic asid-schiff PCS: Paradoxical concanavalin A ROR: reaktif okijen radikalleri

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Mide kanserleri dünyada en sık görülen ve ölüme yol açan kanserler arasında ikinci

sırada yer almaktadır. Tanı anında mide adenokarsinomlarının %90 kadarı ileri evrede

olduğu için sağkalım oranı oldukça düşüktür. Bu nedenle etiyopatogenez diğer

malignitelerde olduğu gibi mide kanserlerinde de önemlidir. Diyet, H.pilori

enfeksiyonu gibi çevresel faktörler ile genetik yatkınlık gibi çeşitli bireysel faktörlerin

etkileşimi mide kanseriyle sonuçlanır.

Bugün birçok araştırmacı tarafından kabul edilen Correa’nın mide karsinogenez

kaskadı, H.pilori enfeksiyonu ile başlayarak yüzeyel gastrit, kronik atrofik gastrit, İM,

displazi ve son olarak mide kanserine giden bir yol izler. Bu yolda İM ara basamağı

oluşturur ve özellikle intestinal tip mide adenokarsinomuna yüksek oranda eşlik eder.

H.pilori Dünya Sağlık Örgütü tarafından 1994 yılında birinci derecede karsinojen

kabul edilmiştir. Uzun süreli H. Pilori enfeksiyonlarının atrofik gastrit ve İM

gelişimiyle yakın ilişkisi anlaşılmıştır. Bu nedenle H.pilori eradikasyonunun mide

karsinogenez kaskadındaki rolü, özellikle atrofi ve metaplaziyi geri döndürüp

döndürmediği araştırılmaya devam etmektedir. Ayrıca İM’nin mide kanserine yüksek

oranda eşlik etmesi, İM ve alttiplerinin kanser gelişiminde etkisini de önemli kılmıştır.

Özellikle inkomplet (tip III) İM’nin mide kanseriyle birlikteliği sık olarak

saptanmıştır. Ancak sadece alttiplemenin bu yönde yeterli olmadığı, metaplazinin

yaygınlığı, lokalizasyonu ve biyopsi örnekleme hatalarının da mide kanseri için

yüksek riski belirlemede etkili olduğu bildirilmektedir.

Mide kanserinde erken tanı sağkalım oranını artırmaktadır. Bu da çalışmaları

etiyolojik faktörlerin, patogenezin ve gastrik karsinogenezdeki genetik

mekanizmaların üzerine yoğunlaştırmıştır. Mide karsinogenez kaskadında yer alan İM

gelişiminde de genetiğin rolü halen araştırılmaya devam etmektedir. CDX2 bir

proliferasyon ve diferansiasyon belirteci olması yanında tümör baskılayıcı görevleri

de olduğu saptanan bir gendir. CDX2’nin İM gelişiminde etkili olduğu, mide

kanserleriyle olan ilişkisi moleküler genetik çalışmalarda ve hayvan deneylerinde

gösterilmiştir.

Çalışmamızda 2006-2008 yılları arasında bölümümüzde tanı konulan 70 adet komplet

veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği gastrit tanılı endoskopik biyopsi materyali ile 54

adet komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği adenokarsinom tanılı mide

rezeksiyon materyalinde immunhistokimyasal yöntemle CDX2 ekspresyonu

2

araştırılmıştır. Amacımız gruplar arası CDX2 boyanma farklılıklarını değerlendirmek,

CDX2’nin kanser riskini belirlemedeki rolünü saptamaktır.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. MİDENİN EMBRİYOLOJİSİ

Embriyo gelişiminin 4. haftasında, 7 mm iken, ön barsağın fusiform genişlemesi

şeklinde mide belirir (1, 4). Daha sonraki haftalarda, midenin şekli ve pozisyonu,

duvarının değişik bölgelerdeki farklı büyüme hızı ve çevresindeki organların

pozisyonlarında meydana gelen değişiklikler sonucu önemli ölçüde farklanır. Mide

uzun ekseni etrafında saat yönünde 90 derece dönerek sol tarafı öne ve sağ tarafı da

arkaya bakar hale gelir. Bu dönüş sırasında midenin orijinal arka duvarı, ön duvardan

daha hızlı büyür ve bu olay büyük ve küçük kurvaturların oluşumuyla sonuçlanır.

Buna bağlı olarak özofagusun sol ve sağ yanında seyreden nervus vaguslar yer

değiştirerek sol vagus öne, sağ vagus arkaya geçer. Midenin ön-arka eksen etrafında

rotasyon yapmasının bir sonucu olarak dorsal mezogastrium aşağı istikamette

balonlaşır ve omentum majoru oluşturur, omentum minör ise ventral

mezogastriumdan gelişir (1). Mide endodermden gelişir ve mukozanın erken

glandüler differansiasyonu fetus boyu 80 mm’ye ulaştığında oluşur. Enzim ve asit

üretimi ilk olarak fetal hayatın 4. ayında oluşur. Yenidoğanda mide tamamen

gelişmiştir ve erişkininkine benzer (4).

2.2. MİDENİN ANATOMİSİ

Sindirim kanalının en geniş yeri olan mide, özofagus ile duodenum arasında,

abdomenin epigastrium ve sol hipogastrium bölgelerinde yer alır.(2, 3) Boş mide,

fundusunun çıkıntısı hariç, hemen hemen tubuler veya J şeklindedir. (3,4) Mide;

kardiya, fundus, korpus ve pilor olmak üzere dört anatomik bölgeye ayrılır. Midenin

superomedial sınırı küçük kurvatur, inferolateral sınırı büyük kurvaturdur. Kardia

gastroözofageal bileşkenin 1–3 cm yakınındaki bölgedir (4). Fundus gastroözofageal

birleşim düzeyinin yukarısında yer alır, havayla doludur ve diafragma ile komşuluk

gösterir.(2, 3) Korpus midenin en büyük bölümüdür, insisura angularise kadar uzanır.

Fundus ile korpus arasında belirgin bir sınır bulunmaz. Distal olarak yer alan pilor

antrum, pilor kanalı ve pilor sfinkteri olmak üzere 3 bölgeye ayrılır. (3) Antrum

geniş, pilor kanalı ise 1–2 cm uzunluğunda dar bir kanaldır. Pilor sfinkteri ise gerçek

bir sfinkter olmayıp düz kastan yapılmıştır. Boş midenin mukozasında plica gastrika

denilen kalın plikalar vardır. Bunlar genellikle midenin uzun eksenine paralel olarak

4

uzanırlar. (2) Organ dolarak genişlediği zaman plikalar düzleşirler. (2,4) Fundus ve

korpus mukozasında plikalar özellikle büyük kurvaturda daha belirginken antrumda

plikalar düzleşirler. (2, 4, 5) Plikalar histolojik olarak mukoza, muskularis mukoza ve

submukozanın bir kısmını içerir.

2.2.1. Midenin Arterleri

Mide, kan damarları açısından zengin bir organdır. Tüm arterleri çölyak trunkusdan

çıkar. Mide çölyak trunkusun her üç dalından da kan alır. (2, 3) Küçük kurvaturda

ilerleyen sol gastrik arter (çölyak trunkusun dalı) ve sağ gastrik arter (ana hepatik

arterin dalı) ; büyük kurvaturda ilerleyen sağ gastroepiploik arter ( gastroduodenal

arterin dalı) , sol gastroepiploik arter ve kısa gastrik arter ( splenik arterin dalları)

mideyi besler. (2) Bu arterlerden ayrılan dallar, peritonun altında uzanarak kas lifleri

arasına girer, daha sonra da submukozaya giderek bir ağ oluşturur. (2,4)

2.2.2. Midenin Venleri

Midenin venleri arterlerine eşlik eder. Bunlar portal sisteme açılırlar. Kardia

bölümündekiler de özofagusun venleri ile önemli anastomoz yaparlar (2).

2.2.3. Midenin Lenf Drenajı

Mukozada derin interglandüler bölgeden başlayan lenfatik damarlar önce submuköz

lenfatik ağlarını, sonra kas tabakasını delerek subseröz ağlarını ve serozayı da delerek

mide dışı lenf yollarını meydana getirirler (2, 4, 5). Bu düzenlenim erken mide

kanserindeki lenfatik metastazı açıklar. Mide dışı lenf yolları mide arter ve venlerine

komşu olarak seyreder (5). Mide dışı lenfatik kanallar hemen midenin yakın

çevresindeki lenf bezlerine, oradan mide arterleri etrafındaki lenf bezlerine, daha

sonra çölyak lenf bezlerine ulaşır (2).

2.2.4. Midenin Sinirleri

Midenin innervasyonu sempatik ve parasempatik sinirler aracılığıyla olur.

Parasempatik lifleri vagal sinirden, sempatik sinir lifleri çölyak pleksusdan gelir (2,

4). Serozal yüzde gerçek sinir pleksusları bulunmaz ancak submukozadaki Meissner

plekuslarında ve muskuler tabakadaki Auerbach pleksuslarında yoğunlaşırlar (4).

5

2.3. MİDENİN HİSTOLOJİSİ

Mide duvarı tüm sindirim kanalının karakteristiği olan 4 genel katman sergiler:

Mukoza, submukoza, muskularis propria veya eksterna, seroza.

2.3.1. Mukoza

Mide mukozası üç tabaka içerir: Yüzey epiteli, lamina propria, muskularis mukoza.

• Yüzey Epiteli: Tüm mide mukozası mukus ve bikarbonat sekrete eden yüksek

kolumnar bir epitel ile döşelidir (5, 11, 12). Salgılanan bu mukus kalın bir jel

tabakası oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan kuvvetli asidin

etkisinden korur. Yüzey ve foveolar hücrelerin etrafındaki sıkı bağlantılar da aside

karşı engelin bir parçasını oluşturur (11). Bu mukus PAS boyası ile pozitif

boyanma gösteren nötral müsindir, alcian –blue negatiftir (4). Yüzey epiteli

lamina propria içine uzanarak foveolaları oluşturur. Histolojik olarak mide

mukozası kardiak, fundik ve pilorik olmak üzere 3 tiptir:

o Kardiak ve Pilorik Mukoza: Kardiak ve pilorik zonda foveolalar

mukozal kalınlığın yaklaşık olarak yarısını tutar (4). Kardiak ve pilorik

glandlar mukus sekrete eden kolumnar hücrelerdir. Az sayıda endokrin

hücre de içermektedirler. Nadiren özellikle geçiş bölgelerinde oksintik ve

esas hücreler bulunabilir. Kardiak ve pilorik glandlar genellikle kıvrımlıdır,

kardiak glandlar tek tük mukus sekrete eden kistik yapılar oluşturabilir.

Pilorik glandlar sadece nötral müsin salgılar. Kardiak glandlar nötral

müsine ek olarak küçük bir miktar sialomüsin de salgılar (4).

o Fundus ve Korpus Mukozası: Mukozal kalınlığın dörtte birinden daha

azını kaplayan foveolalara sahiptir (4). Fundus ve korpusta glandlar

kardiak ve pilorik bölgeden farklı olarak kıvrımlı değil, düzdür. Oksintik

mukoza 6 farklı hücre tipi içerir: yüzey foveolar hücreler, istmik muköz

hücreler, paryetal hücreler, müköz boyun hücreleri, esas hücreler, endokrin

hücreler (5, 12).

Esas hücreler(zimojen hücreler): Glandların bazal bölgesinde bulunur. Bir

veya daha fazla küçük nükleol içeren, bazale uzanmış bir nükleusa sahip,

soluk mavi-gri sitoplazmalı küboidal hücrelerdir. Pepsinojen içeren

zimojen granülleri bulunur.

6

Paryetal hücreler: İstmik bölgede bulunur. Bu hücreler düzgünce dağılmış

kromatinli, santrale lokalize nükleusa sahip, H&E kesitlerde koyu pembe

sitoplazmalı, bazal membran boyunca aralıklı olarak dizilen üçgen şekilli

hücrelerdir. Asit( HCl) ve B12 vitamininin intestinal absorpsiyonu için

gerekli intrinsik faktör salgılarlar.

Müköz boyun hücreleri: İstmik bölgede paryetal hücrelerin arasında tek tek

ya da küçük gruplar halinde bulunur. Bunların H&E ile ayırd edilmesi

zordur. Bu hücreler nötral ve asidik müsin, özellikle sialomüsin üretir.

Müköz boyun hücreleri istmik bölgede de bulunur. (4) Müköz boyun

hücreleri boyun bölgesindeki mitotik aktif kök hücrelerden gelişirler,

mukozal proliferasyon ve rejenerasyon gibi major fonksiyonlara sahiptirler

(5,12).

Endokrin hücreler: Mide, hormon üreten hücrelerin geniş bir çeşidini içerir.

Antrum bölgesinde bütün endokrin hücre populasyonunun %50’si G

(Gastrin üreten) hücreleridir. %30’u, serotonin üreten enterokromaffin

hücreler ve %15’i, somatostatin üreten D hücreleridir. Bununla birlikte,

fundik mukozada endokrin hücrelerin büyük bir kısmı enterokromaffin

benzeri (ECL) hücrelerdir. Bunlar histamin sekrete eder. Fundik mukozada

bu hormonları sekrete eden hücreler glandlarda özellikle tabana doğru

lokalize olmuştur. Pilorik mukozada hemen foveolaların altında boyun

bölgesinde en yaygındırlar.

• Lamina Propria: Mukoza içerisinde bazal membran altına kondanse olmuş olan

kollajen ve elastik lifler ile iyi organize olmuş bir retikülin şebekesi ile yapısal

destek sağlayan alandır (12). Fibroblastlar, histiositler, plazma hücreleri ve

lenfositleri içeren çok sayıda hücre tipleri içerir. Lenfositler baskın olarak IgA

üreten B hücreleridir. Ayrıca lamina propria kapillerler, arterioller ve

nonmyelinize sinir lifleri de içerir. (4,5) Lenfatikler muskularis mukozaya bitişik

derin lamina propriada bulunur. Üst ve orta lamina propriada lenfatik yoktur. (5)

• Muskularis Mukoza: Mukozanın alt sınırını sirküler bir iç tabaka ve longutidunal

bir dış tabaka içeren düz kasların ince bandlarının oluşturduğu muskularis mukoza

oluşturur. (4,12)

7

2.3.2. Submukoza

Muskularis mukoza ve muskularis propria arasında lokalize olmuş, gastrik rugaların

merkezleri formundadır. Çoğu elastik lifler bulunduran gevşek konnektif doku içerir.

Venler, arterler, lenfatikler ve Meissner’in otonomik sinir pleksusu burada bulunur

(4,12).

2.3.3. Muskularis Eksterna

Her biri farklı planlarda yerleşmiş, düz kasın 3 tabakasını içerir. En iç oblik tabaka

kesintili bir tabakadır ve her kesitte görülmeyebilir. Ortada sirküler ve en dışta da

longutidunal düz kas tabakası vardır. Sirküler ve longitidunal tabaka arasında

myenterik (auerbach’s) sinir pleksusu mevcuttur (4,12).

2.3.4. Seroza

Mide duvarının en dışında bulunan bağ dokusunun ince bir tabakasıdır. (5,11)

Peritonla devam eden bir mezotel ile döşelidir (5,12).

2.4. MİDE TÜMÖRLERİ

Mide tümörleri malign ya da benign olabilir. Bu tümörler histopatolojik özelliklerine

dayanılarak sınıflanabilir.

EPİTELYAL TÜMÖRLER NONEPİTELYAL TÜMÖRLER

İntraepitelyal Neoplazi-Adenom Leiyomyom

Karsinom Schwannom

Adenokarsinom

İntestinal tip, Diffüz tip

Granüler hücreli tümör

Papiller adenokarsinom Leiomyosarkom

Tubuler adenokarsinom Glomus tümör

Müsinöz adenokarsinom Gastrointestinal stromal tümör

Taşlı yüzük hücreli karsinom Kaposi sarkom

Adenoskuamöz karsinom Diğerleri

Skuamöz hücreli karsinom Malign lenfomalar:

Küçük hücreli karsinom Marjinal zon B hücreli lenfoma

İndiferansiye karsinom Mantle hücreli lenfoma

8

Karsinoid tümör( iyi diferansiye endokrin

neoplazm)

Diffüz büyük B hücreli lenfoma

Tablo 1. Mide Tümörleri (WHO 2000) Mide malign tümörlerinin yaklaşık %90 kadarı adenokarsinomlardır. Non-Hodgkin

lenfomalar ve leiyomyosarkomlar geri kalan %10’luk dilimi oluşturur. (16,52)

2.4.1. Adenokarsinom

Adenokarsinomlar, Lauren sınıflamasına göre histolojik olarak 2 kategoriye ayrılır: 1-

intestinal tip (diferansiye): gland benzeri tubüler yapılar oluşturan, koheziv neoplastik

hücrelerden oluşur ve genellikle ülsere olur. 2-diffüz tip (indiferansiye): hücre

kohezyonu yoktur, mide duvarı belirgin bir kitle oluşturmaksızın infiltre olur ve

kalınlaşır (16, 52). Mide kanserlerini intestinal ve diffüz olarak sınıflamak

epidemiyoloji, etiyoloji, patogenez ve klinik davranış bakımından farklılıklar

göstermesi açısından önemlidir. Bu sınıflama aynı zamanda cerrahi prosedürü de

etkiler, özellikle tümörün rezeksiyonu gerektiğinde cerrahi sınırlarda güvenlik marjını

belirlemek için gereklidir (52). İntestinal tip erkeklerde ve daha yaşlı gruplarda daha

sıkken, diffüz karsinomlar genç yaş gruplarında daha sıktır. Kadın ve erkekte görülme

oranı eşittir (16). İntestinal tip mide kanserlerinin % 60-80’i antrum küçük kurvaturda

gelişir (25).

Mide kanserleri sıklıkla radyoterapi ve kemoterapiye dirençlidir. Aslında cerrahi

tedavi küratif potansiyeli olan tek tedavidir. Ancak çoğu batı ülkesinde mide kanseri

cerrahinin sadece palyatif olduğu ileri evrede saptanmaktadır. Japonya’da ise daha

erken dönemde ve daha genç ve daha sağlıklı hastalarda teşhis edilmektedir.

Günümüzde bu hastalığın insidansını ve mortalitesini azaltmanın yolu birincil ve

ikincil önlemlerdir. Bununla birlikte başarılı olmanın yolu, etiyolojik faktörlerin ve

gastrik karsinogenezdeki genetik mekanizmaların bilinmesidir (14).

2.4.2. Epidemiyoloji

Mide kanseri dünyada akciğer kanserinden sonra ikinci sıklıkta görülen ve kanserden

ölüme yol açan kanserdir (16, 23). Bazı ülkelerde hala 1. sıradaki yerini korumakta ve

insidansı ülkeler arasında değişiklik göstermektedir (8, 52). Özellikle düşük ve yüksek

risk bölgelerinde görülme oranları arasında 10-20 kata kadar fark bildirilmiştir (5,6).

Yüksek riskli bölgeler içinde Batı Asya, Güney Amerika, ve Batı Avrupa yer alırken,

düşük riskli bölgeler Kuzey Amerika, Kuzey Avrupa, çoğu Afrika ülkesi ve güney

Batı Asya’dır. Asya ülkelerinde yüksek insidans ve mortalite oranlarıyla gözlenen

9

mide kanserlerinde diete bağlı faktörlerin, özellikle tuzlu ve nitratlı besin tüketiminin

birincil sorumlu olduğu düşünülmektedir. Yüksek oranda tuz tüketimi midede

irritasyona ve sonuçta atrofik gastrit gelişimine yol açmaktadır. Tuz aynı zamanda

aşırı hücre replikasyonuna yol açmakta ve nitratlı besinlerin mutajenitesini

artırmaktadır (46, 52).

İntestinal tip adenokarsinomlar daha çok yüksek riskli bölgelerde görülürken, diffüz

tip adenokarsinomlar düşük risk bölgelerinde daha sıktır. Son birkaç dekadda mide

karsinomunda azalma, hemen hemen bütünüyle intestinal tip karsinom insidansındaki

azalmaya bağlı olmuştur. Bunun yanısıra diffüz tipin insidansı değişmemiştir (6,16).

Mide kanseri 30 yaşından daha genç hastalarda nadirdir. 5. dekadda sık ortaya

çıkmakla birlikte yaşla sıklığı artar (6, 8, 16). 50 yaş sonrası görülme sıklığı

erkeklerde 2 kat fazla iken, daha genç yaş grubunda kadın/erkek oranı eşittir ( 5, 6, 8).

2.4.3. Etiyopatogenez

Mide kanseri kardiada gelişebileceği gibi daha distalde de gelişebilir. Epidemiyolojik

veriler bu iki tip kanserin hem etiyolojik faktörler hem de olası patogenezler açısından

farklı olduğunu göstermektedir. Kardia kanseri gastroözofageal reflü ile yakın

ilişkiliyken, kardia dışı kanserler birbiriyle etkileşim içindeki çeşitli faktörlerin (diyet,

çevresel, bireysel genetik yatkınlık gibi) sonucudur (53).

Aşağıda sözü edilen faktörler daha çok kardia dışı kanserleri ilgilendirmektedir.

• Çevresel Faktörler

o Helikobakter Pilori ile Enfeksiyon

Helikobakter Pilori bakterisi insan gastrik karsinogenezde en önemli etiyolojik

role sahiptir ve Dünya Sağlık Örgütü 1994 yılında, Helikobakter pilori’nin

özellikle intestinal tip mide kanseri gelişiminde karsinojen bir bakteri

olduğunu kabul etmiştir. Bazı prospektif çalışmalarda H.Pilori ile kronik

enfekte olan bireylerde mide karsinomu riskinin 2–6 kat arttığı gösterilmiştir

(14, 17, 21). H.Pilori primer olarak çocukluk çağında kazanılmış ve hayat

boyu devam eden kronik gastrit ile ilişkilenmiştir (5, 9). Bakteriyal infeksiyon,

multifokal atrofik gastrit, İM, displazi ve karsinom ile takiplenmiş kronik

gastritlere neden olur (5, 6, 8, 9, 13, 14, 46, 78). Bununla birlikte mide

karsinomu H.Pilori ile enfekte olan kişilerin az bir kısmında gelişir. Bu durum

10

H.Pilori’nin patojenitesine, çevresel faktörlere, konağın yatkınlığına ve bunlar

arasındaki ilişkiye bağlıdır (5, 13,14).

H.Pilori’ye karşı gelişen immun cevap inflamatuar mediatörlerin komplex bir

ağını kapsar. Bunlar IL-8 gibi kemokinler; IL-1, IL-6 ve tümör nekroz faktör

alfa gibi proinflamatuar sitokinler ve IL-10 gibi immunosupresif peptidlerdir

(52). Böylece mukozada polimorfonükleer lökositler, makrofajlar, T lenfositler

ve B lenfositlerin infiltrasyonu ile giden inflamatuar cevap ortaya çıkar.

H.Pilori tarafından indüklenen CD11a/CD18 ve CD11b/CD18 lenfositleri

ICAM–1 (intercelluler adhesion molecule) ile birleşir ve enfeksiyon alanına

nötrofillerin göçüne ve yüzey epiteline yapışmasına neden olur. Lamina

propriaya infiltre olan inflamatuar hücreler süperoksit ve hidroksil iyonları gibi

reaktif oksijen radikallerinin (ROR) salınımına yol açar. ROR mide epitelinde

oksidatif stresi artırır (53).

H.Pilori ile kronik enfeksiyonun epitel hücre replikasyon artışı, hücre ölüm

oranının artışı (apoptoz) ve oksidanların üretimini de içeren hücre siklus

değişikliklerine yol açtığına inanılmaktadır. Bu durum, antioksidan

savunmaların tükenmesiyle birleşip DNA mutajenite olasılığını artırarak

karsinogenezi etkiler (5, 6, 12, 14, 52). Ayrıca diğer H.Pilori zincirleriyle

karşılaştırıldığında Cag A virülans faktörü H.Piloriye karşı artmış antikor

yanıtı ile ilişkilidir (5, 6, 16, 52). Cag A geni pozitif H.Pilori enfeksiyonu

artmış atrofi ve İM prevelansı ve yoğunluğu, buna ek olarak artmış gastrit

derecesi ile ilişkilidir. Bu da artmış mide adenokarsinomu riski için iyi bir

parametre olabilir (19, 20, 52). Konağa ait genlerde IL–1 beta polimorfizminin

saptanması da H. Pilori ile enfekte kişilerde artmış karsinom riskiyle ilişkilidir

(53).

o Diyet

Beslenme ile mide kanseri arasında direkt ve önemli bir ilişki vardır. Belirli

yemek pişirme yöntemleri gastrik karsinomun yüksek riski ile ilişkilenmiştir.

Soğutmanın yokluğu; korunmuş, tütsülenmiş, konserve ve tuzlanmış gıdaların

tüketimi; nitratlarla su kontaminasyonu; taze meyve ve sebzelerin yokluğu

yüksek risk alanlarında yaygın konulardır. Karşılık olarak yeşil, lifli sebzelerin

alımı ve askorbat (vit C), alfatokoferol (vit E), beta karoten ve selenyum içeren

turunçgillerin tüketiminin antioksidan özelliklerinden dolayı gastrik kanser

riskini azalttığını gösterilmiştir (5, 15, 16).

11

o İyonize Radyasyon

Bazı araştırmalar iyonize radyoasyonun gastrik kanser riskini 2–4 kat

arttırdığını vurgulamıştır (16). Ancak bu risk radyologlar ve radyoloji

teknisyenleri için gösterilememiştir. Çünkü Japonya’da atom bombasından

kurtulan ve terapödik olarak maruz kalanlara kıyasla karşılaştıkları dozlar

oldukça düşüktür. (52, 53).

o Alkol Kullanımı

Gastrik kansere yakalanma riskinin alkol içenlerde, içmeyenlere göre 2 kat

fazla olduğu söylenmiştir (16).

o Pernisiyöz Anemi

4517 pernisiyöz anemi vakasının 20 yıllık takibinde gastrik kanser riskinin 3

kat arttığı bulunmuştur (16).

o Sigara Kullanımı

Sigara içimi ile ilgili veriler çelişkilidir. Bir kısım araştırmacılar sigaranın

mide kanserini arttırdığını ve bunun doza bağlı olduğunu, bir kısım

araştırmacılar dozla ilgisi olmadığını belirtirken yine bazı araştırmacılar da

sigara ile mide kanseri arasında ilişki olmadığını belirtmektedirler (5, 16).

o Parsiyel Gastrektomi

Uzun süreli takiplerde parsiyel gastrektomiden 15–20 yıl veya daha sonrasında

artmış mide kanseri riski saptanmıştır (5, 16, 22).

o Sosyoekonomik Durum

Midede kanser gelişme riski, düşük sosyo ekonomik ülkelerde gelişmiş

ülkelere göre daha fazladır (16).

• Kişisel Faktörler

o A Kan Grubu

A Kan grubuna sahip olan kişilerde diğer kan gruplarına sahip kişilere göre

mide kanser riski daha yüksektir. (5,52,53) A kan grubu özellikle diffüz tiple

ilişkilidir.

o Pozitif Aile Hikayesi

Pozitif aile hikâyesi de predispozan bir faktördür (5, 53). Zanghieri ve

arkadaşları ailesinde mide kanseri olanlarda 3 kat artmış riskden

bahsetmişlerdir (54).

12

o Genetik faktörler

Moleküler genetik çalışmalar, karsinogenezin çok basamaklı yolağında ve

tümör gelişiminde genetik değişimlerin rolü hakkında ipuçları sunmuştur.

Onkogenlerin etkisi, mutasyon yoluyla tümör baskılayıcı genlerin

etkisizleştirilmesi, tümör baskılayıcı genleri taşıyan kromozomlarda

heterojenite kaybı (LOH), ve DNA replikasyonunda hataların oluşması

(özellikle basit tekrarlayan sekanslarda) gastrik malignite bağlamında

tartışılmıştır (52). P53 mutasyonu, p16 kaybı ve hipermetilasyonu, APC

(adenomatosis polyposis coli), RB1 (retinoblastoma) ve DCC (deleted in

colorectal carcinomas) gibi tümör baskılayıcı genlerin inaktivasyonu,

cyclinD1 ve c-met gibi bazı onkogenlerin overekspresyonu, EGF, TGF, c-erb-

B2 gibi büyüme faktörlerinin overekspresyonu, E-cadherin, alfa-katenin kaybı

ve ß-katenin ekspresyonu, 1p, 5q, 7q, 12q, 13q, 17p, 18q ve y gibi

kromozomlardaki LOH’nin gastrik karsinogenezde rolleri olduğu

düşünülmektedir (5, 18, 52, 55, 67, 68).

• Predispozan Durumlar

o Kronik Atrofik Gastrit ve İntestinal Metaplazi

Kronik atrofik gastrit ve İM uzun süren kronik inflamasyona adaptif bir cevap

olarak ortaya çıkar ve her iki lezyon da özellikle yüksek riskli bölgelerde

intestinal tip adenokarsinoma eşlik veya öncülük eder. Kronik atrofik gastrit ve

İM’nin mide karsinomuyla ilişkisi yaygın olarak çalışılmıştır ve birçok kaynak

tarafından derlenmiştir. İntestinal tip mide kanseri birçok genetik mutasyon ve

hücre transformasyonun son evresi olarak ortaya çıkar (5, 46). Kronik gastrit

bu olayda başlatıcı ve gerekli bir olaydır.

Gastritin erken dönemlerinde gastrit, korpus-antrum bileşkesinde multipl

küçük odaklar olarak başlar. Her odak giderek genişler ve komşu odaklarla

birleşerek antrum ve fundusun daha geniş alanlarını kaplar. Bu durum özellikle

küçük kurvaturu etkiler. (5,22) Eğer gastrit devam ederse atrofi ve devamında

İM gelişir. Bu durum neoplaziye kadar giden zinciri başlatır (5). Atrofik

gastrit gelişimine neden olan 2 önemli etken H. Pilori ve otoimmün

faktörlerdir (23). Ancak otoimmün gastrit nadir görülen bir hastalık olduğu

için H. Pilori atrofik gastrit gelişimi için en önemli faktördür (22,23,24).

Atrofik gastrit ve İM muhtemelen tek başlarına premalign durumlar değillerdir

ancak gerçek premalign durum olan displaziye giden yolu aralarlar (22). Her

13

iki durumda da karsinom gelişimi hem çevresel faktörlere ( diet, aspirin ve

NSAİİ tedavisi, sosyoekonomik durum, sigara kullanımı, H. Pilori zinciri vs )

hem de kişiye ait faktörlere bağlıdır. İM ile ilgili daha geniş bilgi ilgili başlıkta

verilecektir.

o Gastrik Epitelyal Displazi

Gastrik displazi gerçek prekanseröz bir durumdur (22, 28). Yapılan bir

çalışmada intestinal tip mide karsinomlarının % 23,3’üne diffüz tip

karsinomların ise % 3’üne eşlik ettiği saptanmıştır (29). Gastrik displazinin iki

morfolojik tipinden ilki adenomatöz displazidir. Villöz ve flat yapıda olabilir.

İkincisi hiperplastik displazidir ve inkomplet metaplazi zeminde gelişir (27).

1998 yılında Padova’da batılı ve Japon patologlar gastrik displazi için

preinvaziv neoplazi tanımını getirmişler, daha da ötesi gastrik neoplazi için

yeni bir sınıflama üzerinde fikir birliğine varmışlardır. Bu sınıflamaya göre;

1- displazi için negatif,

2- displazi için kesin değil,

3- non-invaziv neoplazi,

4- invaziv kanser için şüpheli,

5- mide kanseri

şeklinde sınıflanmış ve böylece tanı ve tedavide var olan farklılıkları gidermek

amaçlanmıştır (30,31).

Gastrik displazinin sınıflaması nükleer atipi ve yapısal bozulmaya bağlı olarak

low grade ve high grade (düşük dereceli ve yüksek dereceli) olarak ayrılır.

Displastik nükleus irileşmiş, hiperkromatiktir, şekilde düzensizlik ve polarite

kaybı vardır. Yapı bozuktur, düzensiz lümenli birbirine sıkıca paketlenmiş

tubuler yapılar oluşturur. Displazide tüm nükleer değişiklikler tubuler yapılara

sınırlıdır ve eğer bazal membranı aşarsa invaziv karsinom haline dönüşür (9).

Low- grade displazilerin %38-75’i gerilerken, %19-50’si ilerlemez ve % 0-

15’i high- grade displaziye ilerler. Bu yüzden low-grade displazide tekrar

biyopsi ile takip yeterli bir tedavidir. High grade displazi ise önemli bir

bulgudur; %0–15 geriler, %14–58 i aynen devam eder, %25-80’i ise invaziv

kansere ilerler. Polip ya da ülserle ilişkili high grade displazili vakalarda tanı

anında invaziv kanser eşlik etme olasılığı yüksektir. High grade displazisi

tanısı konduğunda tedavi endoskopik rezeksiyon veya gastrektomi olmalıdır

(27).

14

o Gastrik Adenomlar

Adenoma- karsinom sekansı kolonik karsinomun patogenezinde iyi

anlaşılmıştır. Kolonik adenomatöz polipler genelde mukozadan kabarık

displastik lezyonlardır. Karsinomların çoğu bu lezyonlardan gelişir. Midede ise

durum tersinedir. Midede adenom zemininde karsinom gelişebilir ancak

adenom nadirdir. Mide adenomları da flat ya da mukozadan kabarık polipoid

lezyonlar olabilirler. Mide displazileri daha çok flat mukozada gelişir (22).

Mide adenomlarından karsinom gelişme riski % 5–15 arasındadır (27). Mide

adenomları prekanseröz kabul edildikleri için endoskopik olarak çıkarılmalı ve

hasta takip programına alınmalıdır (26).

o Hiperplastik Polipler

Hiperplastik polipler de prekanseröz lezyon olarak gösterilebilir; literatürde bu

lezyonlardan malignite gelişime riskinin %0,6 ila %6,6 arasında olduğu

gösterilmiştir. Bu yüzden de bu lezyonlar tamamen çıkarılmalıdır (26).

o Menetrier Hastalığı(Hipertrofik Gastropati)

Uzun süreli takiplerde kanserle ilişkisi olduğu ileri sürülmüştür ancak nadir

görülen bir durum olduğu için doğrulanamamıştır (22).

o Kronik Gastrik Ülser

Gastrik ülserin antrum-korpus bileşkesinde olduğu vakalarda mide kanseri

riski yüksektir. Ancak kanserin ülser zemininden mi geliştiği ya da ülserin

küçük bir karsinom yatağında mı geliştiğini tesbit etmek zordur. Kanser ve

ülser birlikteliği de nadir değildir, bazen küçük kanserler benign ülserle

devamlılığı olmayan mukozadan gelişebilir. Ülser-kanser terimi önceki peptik

ülser alanında gelişen kanser için kullanılır. Bu zeminden gelişen kanserler %

1’i aşmaz (5). Son zamanlarda yapılan çalışmalarda H. Pilori kolonizasyonu

olmayan vakalarda mide karsinomu riskinin minimal olduğu varsayımına

gidilmiştir (16).

o Barret Özofagusu

Kardia ve gastroözofageal bileşke kanserleri için predispozandır.

2.5. MİDEDE GÖRÜLEN METAPLAZİLER

Midede dört tip metaplazi görülür. Bunların saptanmasında morfolojik, histokimyasal

ve enzimatik paternler kullanılır. Pilorik ve İM en sık rastlanan metaplazi tipleridir,

15

silialı hücre metaplazisi ve pankreatik asiner metaplazi ise daha nadir görülen

tiplerdir.

2.5.1. Pilorik Metaplazi

Pilorik metaplazide fundik glandların asid ve enzim sekrete eden hücrelerinin yerini

mukus sekrete eden pilorik tip glandlar alır. Yaşla ilgili bir süreç olup distalden

başlayarak proksimale doğru ilerler. Pilorik metaplazi aynı zamanda H. Pilori

enfeksiyonuna cevap olarak insisurada görülebilir. Bu durumda mukozal atrofi ve İM

ile ilişkilidir.

2.5.2. Silialı Hücre Metaplazisi

Ülser, displazi ve adenokarsinomlu mide mukozasında İM’nin derin bölgelerinde

gelişir. Silialı hücreler kistik dilate glandları döşer. Sebebi ve önemi bilinmemektedir

(5).

2.5.3. Pankreatik Asiner Metaplazi

Mide rezeksiyonlarının %16 kadarını etkiler. Otoimmün gastritle ilişkilidir. Daha çok

kardiada diğer gastrit tipleriyle birlikte görülür. Gastrik glandların arasında veya

altında tek ya da çok sayıda küme ve lobüller şeklinde görülür (5, 27).

2.5.4. İntestinal Metaplazi

Midede en sık görülen metaplazidir (50). İM yüzeyel ve foveolar epitelin hem

morfolojik hem de histokimyasal olarak değişmesiyle karakterize kompleks bir

olaydır (5). İntestinal mukoza, mide kök hücrelerinin yönünü mideye has hücreler

yerine ince barsak tipi hücrelere (absorptif hücreler, goblet hücreleri ve paneth

hücreleri) dönüştürmesi sonucu oluşur. Bu olayda tetikleyici etken mide mukozasının

özelikle H.pilori tarafından sürekli irritasyonudur (37, 50). İM Correa’nın mide

karsinogenez kaskadında ara basamaktır ve premalign durum kabul edilerek yaygın

olarak çalışılmıştır (32, 37, 46). Bununla birlikte İM’nin patogenezi ve mide

karsinomu ile ilişkisi hakkında çok sayıda soru işareti vardır.

İM aynı zamanda Barrett özofagus’ta, safra taşları ile ilişkili olarak safra kesesinde,

koledok kistleri ve taşlarla ilişkili olarak safra yollarında prekanseröz bir durum

olarak da görülebilir (64).

İM değişik formlarda olabilir ve farklı yazarlarca da değişik tanımlamalar ve

sınıflamalar yapılmıştır.

16

• İntestinal Metaplazi’de Kullanılan Sınıflamalar: İM sınıflamasında en yaygın

kullanılan Paneth hücresinin varlığına göre komplet ve inkomplet tipleri öneren

Kawachi ve arkadaşlarının sınıflaması olmuştur. Müsin sekresyon paternine ek

olarak morfolojiyi de esas alan diğer bir grup araştırmacı da ince barsak tipi ve

kolonik tip olarak sınıflamıştır. Jass ve Filipe 1979’da morfoloji ve klasik müsin

boyaları (PAS, AB, HID) kullanarak İM’yi 3 evrede tanımlamışlardır (Tip I, II ve

III). Tip I komplet tipe, Tip II ve III ise inkomplet tip, sırasıyla hafif ve ciddi

glandüler distorsiyonu karşılar (32). Jass ve Filipe’nin önerdiği ve bugün sıklıkla

kullanılan subtipleme şöyledir (33, 36, 41, 47):

o Tip I (komplet): belirgin brush border’a sahip matür absorptif hücreler ve

goblet hücreleri vardır, goblet hücreleri sialomüsin salgılarlar. Paneth

hücrelerinin varlığı karakteristiktir ancak her zaman bulunmaz. Mide

mukozası ince barsağa benzer.

o Tip II (inkomplet): absorptif hücre azdır veya yoktur, değişik evrelerde

diferansiasyon gösteren, nötral müsin ve asid sialomüsin salgılayan

kolumnar intermediate hücreler ve sialomüsin ve/veya nadiren sülfomüsin

salgılayan goblet hücreler vardır.

o Tip III (inkomplet): hücre dediferansiasyonu tip II’ye göre daha

belirgindir, intermediate hücreler baskın olarak sülfomüsin salgılar, goblet

hücreleri sialo- ve/veya sülfomüsin salgılar. Bu tipte epitel hiperplastik

görünür ve metaplastik glandlarda belirgin glandüler distorsiyon ve

dallanma vardır. Sulfomüsinler, sialomüsinlerden HID/AB boyası

kullanılarak ayırt edilir (37).

Çeşitli müsin tiplerinin özel boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri ve

komplet ve inkomplet metaplazide bulunan hücre tiplerinin özel boyama

yöntemleriyle boyanma özellikleri tablo 2 ve 3 de gösterilmiştir.

Boyama yöntemleri

nötral müsin sialomüsin sülfomüsin

AB pH 2.5/PAS koyu pembe mavi mavi

HID/AB pH 2.5 boyanmaz mavi kahverengi-siyah

Tablo 2. Müsin tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri

17

Boyama yöntemleri

Komplet tip İM (tip I) İnkomplet tip İM (tip II) (tip III)

Kolumnar goblet Kolumnar goblet Kolumnar goblet AB pH2.5/PAS

PAS(+) AB(-)

PAS(+) AB(+)

PAS(+) AB(+)

PAS(+) AB(+)

PAS(zayıf+) AB(+)

PAS(+) AB(+)

AB pH2.5/HID

AB(-) HID(-)

AB(+) HID(-)

AB(+) HID(-)

AB(+) HID(+/-)

AB(+) HID(+)

AB(+) HID(+)

Tablo 3. Metaplazi tiplerinin histokimyasal boyama yöntemleriyle boyanma özellikleri

Yaygın olarak kullanılan bu sınıflamalar gastrik fenotipin korunmuşluğunu

dikkate almamaktadır, ince barsaktaki hücrelerin özelikleri vurgulanmaktadır. Bu

yüzden Inada ve arkadaşları hücrenin farklılaşma durumuna dayanan hem gastrik

hem de intestinal fenotipik belirteçler; MUC5AC, MUC6, PCS gibi gastrik ve

MUC2, CD10 ve villin gibi intestinal belirteçler kullanarak yeni bir sınıflama

geliştirmişlerdir (32, 41, 42, 43, 44). Bu sınıflamaya göre İM 2 ana gruba

ayrılmıştır; gastrik ve intestinal(GI) mikst tip ve sadece intestinal(I) tip. Bu

sınıflamaya göre I- tip İM glandları sadece intestinal fenotipik hücreler içerirken,

GI-mikst tip İM glandları aynı zamanda gastrik fenotipik hücreler içerirler. İzole

glandlar pilorik glandların korunmuşluğu ve goblet hücrelerin varlığı göz önüne

alınarak gastrik(G), GI mikst ve I tip olarak sınıflanmıştır. Pilorik glandlar PCS,

goblet hücreleri ise AB histokimyasal boyalarıyla gösterilmiştir. G tipte pilorik

glandlar korunmuştur ve goblet hücreleri yoktur. I tipte intestinal metaplastik

glandlar paneth hücresi olsun veya olmasın goblet ve absorptif hücreler içerir. GI-

mikst tip İM’de gastrik ve intestinal fenotipik özellikler hücresel ve glandüler

düzeyde birlikte bulunur. İntestinal metaplastik glandlar H&E boyası ile goblet

hücrelerinin varlığı ve epitelin apikal yüzeyinde brush border varlığı ile kolayca

saptanır. Goblet hücrelerinin intestinal fenotip gösterdiği MUC2 ile gösterilebilir.

MUC2 gastrik epitelde bulunmaz. Brush border normal ince barsak epitelinde

olduğu gibi villin pozitiftir. MUC5AC ise gastrik müsinini koruyan goblet ve

absorptif hücrelerde izlenir. MUC5AC boyanmayan hücreler ve glandlarla birlikte

bu tip İM, GI-mikst tip İM’dir. Bu durum o glandda gastrik fenotipten intestinal

fenotipe değişimi işaret eder. Böylece İM subtipleri birbirinden bağımsız antiteler

değil, daha çok mideden intestinal karaktere aşamalı dönüşümü gösterir (41, 44).

GI mikst tipten I tipe dönüşüm deneysel olarak X ışınlarına maruz bırakılan fare

18

midelerinde de gösterilmiştir (45). GI mikst tip İM, gastrik ve intestinal tip

hücrelerin rasgele karışımlarından ziyade çeşitli derecelerde intestinal fenotipik

kayma gösteren hücrelerin karışımlarından oluşur. Bu da İM’nin anormal kök

hücre farklılaşmasının belli bir sırayı takip etmesi sonucu olduğunu

düşündürebilir. (kök hücre metaplastik değişim İM(Gİ-mikst tip İ tip)) (44).

Başka bir çalışmada Niwa ve arkadaşları gastrik ve intestinal mikst tip İM nin iki

yönde farklılaşan hücrelerden meydana geldiği, benzer şekilde GI-mikst tip IM

hücrelerinin multifenotipik olduğu ve GI-mikst tipten I tipe zaman içinde

dönüşümün olduğunu göstermişlerdir. (48). Bu stabil olmayan fenotiplerin kök

hücrelerin transkripsiyon faktörleri (CDX1 ve CDX2 gibi) ve DNA metilasyonu

ile indüklendiği düşünülebilir.

Yapılan çalışmalarda İM tiplerinde müsin kor proteini (MUC) ekspresyonun

değiştiği saptanmıştır. Normal mide mukozasında MUC1, MUC5AC ve MUC6

eksprese edilir. Komplet tip İM’de MUC1, MUC5AC ve MUC6 ekspresyonu

azalırken veya yokken inkomplet tipte( tipII –III) ise korunur (37, 38, 39). İM’nin

tüm tiplerinde ise de novo MUC2 eksprese edilmeye başlar. Bu durum tip I İM’de

mukozanın ince barsak fenotipi yönüne tam olarak diferansiye olduğunu gösterir.

Tip II ve tip III metaplazide ise mikst gastrik ve intestinal fenotip gösterir. Tip II

ve III İM’de müsin ekspresyon paternleri benzerdir. Tip II ve III İM arasındaki

ayrım müsin sekrete eden hücrelerin histokimyasal özelliklerine dayanmaktadır.

Kolumnar hücrelerde nötral ve /veya sialomüsin varlığı tip II İM’yi,

sülfomüsinlerin varlığı tip III İM’yi gösterir. Histokimyasal bulgularla

birleştirildiğinde tip II ve tip III İM’de benzer müsin ekspresyonunun varlığı sialo

ve sülfatlı rezidülerin ekspresyonunun protein kor müsinlerine bağlı olmadığını

düşündürmüştür (38). Hem gastrik tip müsinler( MUC1, MUC5AC ve MUC6)

hem de MUC2 İM’de saptanan sialo ve sülfatlı karbonhidrat yapılarını taşır.

Böylece Tip III İM’de artmış malignite riskinin (34, 36, 40) müsin ekspresyon

paterninden ziyade müsin glikozilasyonuna bağlı olduğu gösterilmiştir (38).

Reis ve arkadaşlarının yaptığı çalışma İM’nin değişik tiplerindeki ardışık

gelişmeyi açıklamada katkıda bulunmuştur. Buna göre 2 hipotez ortaya çıkmıştır.

a) komplet İM’de gastrik müsinlerin belirgin olarak kaybı ve inkomplet

metaplazide bunların korunması her iki tipte başlangıçta çeşitli farklılaşma

programlarının olduğunu gösterebilir; veya b) inkomplet tip II İM, İM’ye

dönüşüm basamağında birinci basamaktır; gastrik müsin ekspresyonunun kaybı

19

ile komplet İM’ye dönüşür, veya sülfatlanma yoluyla müsin glikanların yeniden

düzenlenmesiyle inkomplet tip III İM’ye dönüşür. Bu durumda tip II ara yoluyla

tip I’den tip III’e dönüşümden bahseden İM’nin klasik yoluna karşı bir görüş

ortaya atılmıştır. (38).

• İntestinal Metaplazi’nin Patogenezi: Midede İM’nin patogenezi hala araştırılan

bir konudur. Bu konuda akla en yatkın olanı hem H.pilori hem de konağa ait

genetik yön, hem de çevresel faktörlerin bu prekanseröz duruma sebep olmalarıdır

(50). Japonya’da yapılan bir çalışmada mide kanseri risk indeksi kullanarak

İM’nin intestinal-tip mide kanseri gelişiminde tek kriter olduğu saptanmıştır (49).

Çin’in mide kanseri için yüksek ve düşük risk taşıyan 2 eyaletinde IM prevelansı

yüksek riskli bölgede çok daha fazla orandadır (56). Benzer bir prevelans

çalışmasında yaşdan bağımsız olarak H.Pilori prevelansı atrofik gastrit ve İM’li

hastaların %90’dan fazlasında görülmüştür (66).

10 yıl süren prospektif bir çalışmada H.pilori ile enfekte vakalarda atrofik gastrit

ve İM’de ilerleme saptanmıştır (51). Çin’in mide kanseri için yüksek riskli bir

eyaletinde 5 yıllık prospektif bir çalışmada H.Pilori eradikasyonunun İM

gelişimini geciktirdiğini belirtmişlerdir. H.Pilori, İM gelişimi için en önemli

nedendir. Ancak H.Pilori İM’yi başlatmak için diğer faktörlerle birlikte hareket

eder. H.Pilori’ye ait Cag A virülans faktörü ve konakçıya ait IL–1 ß gen

polimorfizminin saptanması ve mide kanserli hastaların 1. derece akrabalarında

H.Pilori enfeksiyonuyla birlikte IM’nin artmış prevelansı olayın genetik zeminini

destekler (37, 50).

IM’yi başlatan diğer faktörler C vitamini eksikliği, sigara kullanımı, yüksek tuz

alımı, hipoklorhidri ile birlikte bakteriyel aşırı çoğalma ve safradır (37, 50).

Ayrıca 45 yaş üstü bireylerde İM’nin gelişmesi daha genç olanlara göre 2–3 kat

fazladır (63). Deneysel olarak n-nitrozo bileşikleri ve X-ışınlarının da İM’ye yol

açtığı gösterilmiştir (65).

• İntestinal Metaplazi ve Subtiplerinin Mide Karsinomu ile İlişkisi: İntestinal

metaplaziyi değişik subtiplere sınıflamak prognostik açıdan önemlidir (37).

Slovenya’da yapılan geniş kapsamlı bir kohort çalışmada 10 yıllık takipte İM’ye

sahip grupta İM olmayana göre kanser riski 10 kat artmış olarak saptanmıştır (57).

Tip III IM’li vakalarda ise tip I’ e oranla 4 kat artmış karsinom gelişme riski

saptanmıştır. Japonya’da yapılan bir çalışmada İM nin kansere ilerleme rölatif

20

riski 6,4 olarak bulunmuştur (58). 1422 vaka ile Kolombiya’nın yüksek riskli

bölgesinde yapılan kohort bir çalışmada 5 yıllık takip programında metaplaziden

displaziye ilerleme oranı yılda 100 vaka başına 40 yaş altı grupta 2.1, daha yaşlı

grupta 4 olarak bulunmuştur.(9)

Erken mide kanseri tanısı alan vakaların % 59’unun, biyopsilerinde tip III IM

saptanan ve 6–12 aylık aralarla takip edilen mide ülserli vakalar olduğu

saptanmıştır. Bu çalışma tip III IM’nin endoskopik takip programına alınmasının

yararlı olabileceğini göstermiştir (40).

Başka birkaç çalışmada da tip III IM’nin mide karsinomlu ve displazili vakalarda

benign mide patolojilerine göre daha sık olduğu saptanmıştır. Tip I ve II İM ise

hem benign hem de malign durumlarda görülebilir (33, 36, 60).

1990’da Silva ve Filipe (34) tip I IM’nin gastritin şiddetine ve aktivitesine bağlı

olarak erken dönemde ortaya çıkan reaktif bir süreç olduğunu, tip III İM’nin ise

uzamış hasar ve kronisiteyle ilişkili olduğunu göstermişlerdir.

Kanser gelişme riski ve İM subtipleri arasındaki ilişki tüm dünyada kabul

edilmemektedir. Kato ve ark. (61) subtiplemenin güvenilir bir risk belirteci

olmadığını savunmuşlardır.

2001’de El-Zimaity ve ark. (35) tip II ve III İM leri 6-12 aylık aralarla endoskopik

takip programına almışlar, 9 yıllık süre sonunda hiçbir vakada displazi veya

karsinoma ilerleme saptamamışlardır. Bu da inanılanın aksine İM tiplerinin

gelecekteki displazinin habercisi olamayacağını göstermiştir.

Matsukuma ve ark. (59) da benzer şekilde tip III IM ve mide karsinomuyla

diğerlerinden farklı bir ilişki saptamamışlar ve bu durumun preneoplastik değil

paraneoplastik bir durum olduğunu savunmuşlardır.

İntestinal metaplazinin subtipinden ziyade yaygınlığının prediktif değeri daha

yüksek olabilir. Cassaro ve ark. (62) kardiadan pilora kadar küçük kurvaturu veya

tüm mideyi tutan İM’nin, fokal ya da antrum-baskın İM’ye oranla mide kanseri

için daha yüksek riskle ilişkili olduğunu göstermişler, daha da ötesi inkomplet tip

İM’nin midedeki İM miktarıyla korrele olduğuna dikkat çekmişlerdir.

• İntestinal Metaplazi Gelişiminde Moleküler Olayların Rolü: Mide

karsinogenezinde moleküler değişiklerinin temelini genetik ve epigenetik olmak

üzere 2 mekanizma oluşturur. Genetik değişiklikler DNA sekansındaki

değişikliklerden oluşur ve geri dönüşümsüzdür. DNA hipermetilasyonunu içeren

epigenetik mekanizma ise tetikleyici etmenler ortadan kaldırıldığı takdirde veya

21

terapödik ajanlar veya kimyasal ajanların kullanımıyla geri dönüşümlüdür. Eğer

H.Pilori, sabit mutasyonlar gelişmeden önce eradike edilirse, mide kanseri riski

önlenebilir. Böylece H.Pilori eradikasyonu diffüz tip mide kanseri riskini hemen

azaltırken, eğer karsinojenik sürecin geç döneminde tedavi edilirse intestinal tip

mide kanserini önleme açısından daha az sonuç verici olabilir (14).

Mide epitel hücrelerinin H.pilori’ye maruz kalmaları reaktif oksijen radikallerinin

(ROR) üretimi ve nitrik oksit (NO) sentazın artışıyla sonuçlanır (14). NO sentaz

DNA’yı deamine eder ve mide epitel hücrelerindeki genetik değişikliklerin ilk

basamağı denebilecek mutasyonlara neden olur (69). Oksidatif stresin iyi bilinen

belirteci 8-hidroksideoksi-guanozin’in (8-OH-dG) daha yüksek konsantrasyonları,

atrofik gastrit ve İM’nin eşlik ettiği H.pilori pozitif hastalarda bildirilmiştir (14).

Daha da ötesi ROR ve NO hücre proliferasyonunu artırır. Hücre proliferasyonu ve

apoptozis arasındaki dinamik denge normal mukozal bütünlüğün devam ettirilmesi

için gereklidir. Apoptozisin uzun süre devam etmesi sonuçta aşırı hücre kaybına

ve ülser gelişimine neden olurken, apoptozisin inhibisyonu da karsinogenezin

erken basamaklarıyla ilişkili olarak bildirilmiştir (14). Anormal hücrelerin uzamış

sağ kalımı tümör oluşumuyla sonuçlanabilecek ardışık genetik mutasyonların

birikimini destekler. Moss ve ark. (68) ve Leung ve ark. (37,74) H. pilori

enfeksiyonunda hücre proliferasyon oranının arttığından ve apoptotik indeksin

düştüğünden bahsetmişlerdir. Epitel hücre proliferasyonun artışı H. Pilori

enfeksiyonu sırasında erken gözlemlenen bir olaydır (14).

COX–2 (cyclo-oxygenase–2) hücre proliferasyonu ve apoptozis arasındaki

dengeyi engeller, apoptozisi inhibe eder ve H.Pilori’yle enfekte mukozada

anormal şekilde eksprese edilir. COX–2 overekspresyonu H.Pilori pozitif

gastritlerde, prekanseröz lezyonlarda ve mide kanserinde saptanmıştır (14, 37, 72).

H.Pilori’nin eradikasyonundan 1 yıl sonra COX–2 ekspresyonu azalmıştır (72).

Bu bulgular da bize COX–2 ekspresyonunun mide karsinogenezindeki erken

rolünü gösterebilir (14, 37, 72).

H.pilori’nin neden olduğu uzun süreli inflamasyon, mide kanseri histogenezinin

ilk önemli basamağı sayılan atrofik gastrite neden olur. Japonya’da yapılan geniş

kapsamlı bir çalışmada H.pilori ile enfekte bireylerde atrofi % 80 oranında

görülürken, H.pilori negatif bireylerde % 10 olarak bildirilmiştir (66). Atrofi,

özellikle korpusun geniş alanlarını etkilediği zaman, asit hiposekresyonu ve

azalmış pepsinojen seviyeleri ile ilişkilidir. Mide salgısının azalmış asiditesi diğer

22

bakterilerin kolonizasyonuna izin verir, böylece hücresel DNA metilasyonuna

neden olan N-nitrozo bileşikleri gibi karsinojenik faktörlerin oluşumuna yardımcı

olur. Ornitin dekarboksilaz (ODC), poliaminlerin sentezinde ilk ve hız sınırlayan

enzim, normal ve neoplastik büyüme için gereklidir. ODC, H. Pilori tarafından

artırılır ve atrofik gastrit ve İM alanlarında güçlü bir şekilde eksprese edilir. Bu

nedenle ODC ekspresyonu midede premalignite için önemli bir belirteçtir (53,75).

Mikrosatellit instabilitesi (MSI), tümörlerde genetik bir anomalidir ve kanser

DNA’sından elde edilen mikrosatellit sekanslarda alışılmamış boyutlu allellerin

ortaya çıkmasıyla saptanır. Aynı kişilerin normal dokularında ise yoktur. MSI

İM’de saptanır ve MSI’nin İM’de ilerleyen birikimi mide kanseri gelişimine

katkıda bulunabilir. MSI, ‘mismatch repair gene’ hMLH1 genini başlangıç

bölgesindeki CpG adasının hipermetilasyonu yoluyla epigenetik suskunluğa sokar

(50, 71). Ek olarak İM’de p16, DAP-kinaz, THBS1, MGMT,Runx3 ve TIMP–3

gibi diğer genlerde de hipermetilasyon saptanmıştır (25, 37). Hipermetilasyon, çok

basamaklı gastrik karsinogenez basamağının erken evresinde meydana gelir (37).

P53 proteininin mutasyonu ve birikimi mide kanserine eşlik eden İM’de, özellikle

tip III İM’de gösterilmiştir (55, 68, 70).

Siklinler, siklin bağımlı kinazlar ve bunların inhibitörleri hücre büyümesi,

farklılaşması, hayatta kalımı ve hücre ölümünü düzenler (73). Cyclin D2’nin

artmış ekspresyonu ve p27’nin azalmış ekspresyonu kanser patogenezinde ve

H.Pilori ile ilgili İM’de gösterilmiş hatta H.Pilori’nin eradikasyonuyla cyclin D2

ve p27’nin İM’de sırasıyla artmış ve azalmış ekspresyonları geri dönmüştür. Belki

bu da gastrik karsinogenez kaskadını durdurabilir (37, 50, 73).

Ayrıca büyüme faktörlerinden TGF-alfa ve EGFR-I preneoplastik gastrik

lezyonlarda bildirilmiş, bu iki büyüme faktörünün mide kanserli hastalarda eşlik

eden İM alanlarında ekspresyonunun arttığı saptanmıştır (37, 68).

Tpr-met gen ekspresyonunun inflamatuar yanıtın sonucu olarak yüzeyel

gastritlerde ortaya çıkması, karsinogenez kaskadının erken evrelerinde eksprese

edildiğini gösterebilir. Aynı zamanda kronik atrofik gastrit, İM ve karsinomda da

eksprese edilir (18, 55, 76).

İM gelişiminde moleküler olayların özeti şekil 1’de şematik olarak gösterilmiştir.

23

Şekil 1. Correa’nın Mide Karsinogenez Kaskadı

2.6. CDX2 GENİ, İNTESTİNAL METAPLAZİ GELİŞİMİ VE

KARSİNOGENEZDEKİ ROLÜ

CDX2, İM gelişimine neden olan genler içinde en olası adaydır (64). CDX2 (caudal-

type homeobox 2) ‘homeobox’ (hox) gen grubuna aittir ve Drosophila melanogaster

isimli meyve sineğinde eksprese edilen homeobox ‘caudal’ geni ile hem yapısal hem

de fonksiyonel benzerlikler içerir. Drosophila’da bu gen vücudun ön-arka eksen

boyunca morfolojik yönelimini belirler (79, 80, 82, 84, 94). Farelerde yapılan

çalışmalarda CDX2’nin barsak ve iskelet sistemi gelişiminde gerekli olduğu saptanmış

hatta homozigot CDX2(-/-) embriyolar implantasyonda ölmüştür (89). Farelerde ve

insanlarda 3 tane ‘caudal’ homoloğu vardır. Bunlar CDX1, CDX2 ve CDX4’tür. Her

üçü de erken embriyogenezde eksprese edilir ve posterior yapıların tanımlanmasında

görev alır. Sadece 2’si CDX1 ve CDX2, intestinal hücre gelişiminde görev alır (82).

İntestinal epitele farklılaşma farelerde postkoital 14–15. günlerde olurken, insanlarda

8-10. haftalar arasında meydana gelir (93). Farklılaşma sonrası goblet, enteroendokrin,

enterosit/kolonosit ve paneth hücresi olmak üzere dört hücre tipi gelişir. Erişkinde

intestinal epitel matürleşir ve sürekli bir yenilenme durumunda kalır. Bu yenilenme,

kök hücrelerinin düzenli proliferasyonuna ve göçerken farklılaşmasına dayanır (82).

Tüm ‘homeobox’ genleri yaklaşık 60 aminoasitlik sekansdan oluşan ‘homeodomain’

adlı bir alanı kodlar. Bu alan DNA’yı bağlar ve birçok genin transkripsiyonunu

24

kontrol eder (79, 83). İntestinal dokuların embriyogenezi sırasında CDX2 aynı

zamanda proliferasyon ve farklılaşma sürecine katılır, intestinal fenotipin devam

ettirilmesini sağlar, bu bağlamda barsağa özgü genlerin başlangıç bölgelerine

bağlanarak bunların transkripsiyonunu düzenler. İnce barsakta MUC2, sukraz-

izomaltaz, laktaz/phlorizin hidrolaz, fosfolipaz A/lipofosfolipaz, villin, Tff3 ve kalın

barsakta karbonik anhidraz genleri CDX2’nin hedef genleridir (64, 79, 80, 82, 108).

CDX2 aynı zamanda WAF1–siklin (p21 ve CIP1 olarak da bilinir) bağımlı kinaz

inhibitörü- ekspresyonunu artırırarak hücre siklusunu durdurur (81). Böylece CDX2

bu yolla, intestinal diferansiasyon yanında proliferasyon inhibisyonu fonksiyonu da

görür (64, 81).

Hücre adezyonu mekanizmaları; intestinal hücre proliferasyonu, apoptozis, göç ve

kolumnar şekil gelişiminde önemli düzenleyicidirler. L1-cadherin ve claudin-2

CDX2’nin transkripsiyonel hedefleridir. CDX1 ve CDX2 ekspresyonu sıçan IEC-6

hücrelerinde (farklılaşmamış CDX proteini eksprese etmeyen intestinal hücre dizileri)

kolumnar hücre morfolojisi yanında dezmozomal bağlantılara da neden olur. Bu görev

için E-cadherine ihtiyaç duyarlar (82, 83). CDX2’nin ekstraselüler matriks aracılı

intestinal hücre diferansiasyonunda anahtar rol oynadığı ve ekspresyonunun bazal

membran komponentlerince ayarlandığı, Caco-2 hücre kültürlerinde laminin-alfa1

mRNA zinciri ve SI ekspresyonu ile CDX2 ekspresyon düzeyleri arasındaki pozitif

korelasyonun varlığından anlaşılmıştır (107).

Erişkin ince barsak ve kolonda CDX1 ve CDX2 proteinleri birbirinden farklı fakat üst

üste binen paternlerde eksprese edilir (80, 82). CDX2, duodenumdan distal ince

barsağa kadar ilerleyerek artan oranda, proksimal kolonik epitelde ise en yüksek

oranda eksprese olur. Tersine CDX1 ekspresyonu anterior-posterior eksende artar ve

distal kolonda en yüksek oranda eksprese edilir (64, 85, 86). Kript- villus ekseninde

ise CDX1 kript epitel hücrelerinde daha yüksek oranda eksprese edilirken CDX2’de

ise kript-villüs ekseninde böyle bir fark yoktur (82). Normal midede ise eksprese

edilmezler (64, 84).

Ektopik CDX1 ve CDX2 ekspresyonu, prekanseröz ara basamak olan İM’li birçok

gastrointestinal dokuda bulunur (77, 86, 89, 95, 96, 97). Özofagustaki İM, Barret

epiteli olarak bilinir ve gastroözofageal reflü hastalığı ve özofagus adenokarsinomuyla

ilişkilidir. İmmunhistokimyasal çalışmalarda CDX1 ve CDX2 Barret epitelinde

gösterilmiştir (89, 95).

25

Midede İM, karsinom oluşumuna çoğunlukla öncülük eder ve intestinal tip mide

karsinomu için prekürsör kabul edilir (82). H.pilori enfeksiyonu, İM oluşumuna neden

olan kronik inflamasyonu tetikler. Birçok çalışmada gastrik İM’lerin neredeyse

%100’ünde CDX1 ve CDX2 ekspresyonu saptanmıştır (77, 79, 85, 86, 97, 98). İM’de,

CDX2 ekspresyonu İM’nin gelişmesi sırasında CDX1, sukraz-izomaltaz, diğer barsağa

özgü genler (human defensin5, alkalin fosfataz) ve MUC2’den önce eksprese edilir.

Bu bulgular CDX2’nin midede sonuç değil, İM gelişiminde tetikleyici ve başlatıcı

olduğunu gösterebilir (50,98). Ektopik CDX1 ve CDX2 ekspresyonu ile mide

epitelinde intestinal hücre fenotipi arasındaki nedensel ilişki, CDX1 ve CDX2

transgenik farelerde gösterilmiştir. Bu farelerdeki İM hem kript morfolojisi ve goblet

hücre varlığı ile hem de alkalen fosfataz, villin, MUC2, TFF3 gibi intestinal genlerle

gösterilmiştir (102, 103, 105). Başka bir çalışmada CDX2’nin sadece morfolojik değil

aynı zamanda fonksiyonel absorptif enterositlerin oluşumuna neden olduğu da

gösterilmiştir (104). Shiotoni ve ark. (110) yaptığı bir çalışmada mide

adenokarsinomu tip III İM ile daha yüksek sıklıkta ilişkili bulunmuş ve CDX2

ekspresyonu İM olmayan, komplet İM ve inkomplet İM vakalarında sırasıyla artmış

olarak bulunmuştur. Bu da CDX2 ekspresyonunun İM tipleriyle korele olduğu ve

karsinogenezde rol alabileceğini göstermiştir. CDX2 transgenik farelerin takiplerinde,

tüm fareler 100 hafta sonunda polip geliştirmişler ve bu poliplerde histopatolojik

olarak p53 ve APC gen mutasyonları içeren invaziv adenokarsinom saptanmıştır. Bu

da bize uzun süreli İM’nin invaziv mide karsinomu gelişimine neden olduğunu

gösterebilir (106).

CDX2’nin overekspresyonu, HT–29 kolon kanseri hücrelerinde p21 mRNA

ekspresyonunu artırmış, bu yolla kolon kanserinde tümör baskılayıcı görevi olduğu

gösterilmiştir (81). Ayrıca Bonhomme ve ark.’nın (90) yaptığı deneysel bir çalışma

da CDX2 kolonda tümör baskılayıcı görevini göstermiştir. CDX2 overekspresyonu

izlenen caco2 hücre kültürlerinde (kolon adenokarsinom hücreleri) anti-apoptotik

protoonkogen olan bcl–2 mRNA düzeylerinde önemli azalmalar gözlemlenmiştir

(107). Daha da ötesi CDX2 karsinogenezin güçlü bir artırıcısı olan COX-2 genini

inhibe eder (82). Yine kolonda CDX2’nin azalması tümör hücrelerinin göçünü ve

yayılmasını kolaylaştırır (91) Mide kanserinde, CDX2 pozitif tümörlerin negatif

olanlara göre prognozunun daha iyi olduğu gösterilmiştir. Bu da bize CDX2’nin

kanser hücrelerinin invazyonunu baskıladığını düşündürebilir (87, 88). Kim ve

ark.’nın (92) yaptığı bir çalışma da bu bulguları destekler niteliktedir. CDX2’nin mide

26

tümöründe artmış ekspresyonu, daha az lenf düğümü metastazı ile ilişkilidir. Ek

olarak; bu çalışmaların çoğunda CDX1 ve CDX2 ekspresyonunun intestinal tip mide

adenokarsinomlarında azaldığı belirtilmiştir (86,97,99,100,101). Bu bulgular CDX1 ve

CDX2’nin intrinsik tümör baskılayıcı akitivitesi olduğunu ve kansere gidişi

engellediğini gösterebilir. CDX2 geni için de son zamanlarda yapılan deneysel

çalışmalar onkogen olmadığı yönündedir (109).

Özetlenecek olursak; CDX homologları hedef gen ekspresyonlarını ayarlayarak

proliferasyon, apoptozis, hücre adezyonu ve kolumnar morfolojinin kazanılması gibi

kompleks oluşumları düzenler ve bağırsağa özgü genlerin ekspresyonu için gereklidir

(64, 82). (şekil 2)

Şekil 2. CDX2’nin fonksiyonları

27

3. MATERYAL-METOD

3.1.1. Olgu seçimi

Haydarpaşa Numune Hastanesi Patoloji Laboratuarında 2006-2008 yılları arasında

korpus ve antrum bölgelerinden alınan mide endoskopik biyopsileri ve korpus ve

antrumda tümörü olup adenokarsinom tanısı almış mide rezeksiyonları incelendi.

Endoskopik biyopsilerde komplet veya inkomplet İM si olan 70 vaka, mide

rezeksiyonlarında tümör çevresinde eşlik eden komplet veya inkomplet İM si olan 54

vaka çalışmaya dahil edildi.

Çalışmaya alınan endoskopik biyopsilerin H&E, PAS-AB ve Giemsa preparatları

Sydney update sisteme göre yeniden değerlendirildi. Mide rezeksiyonlarında tümöre

eşlik eden intestinal metaplazi alanları yine Sydney update sisteme göre(111)

değerlendirildi. Bu sisteme göre bütün parametreler (inflamasyon, aktivite, metaplazi,

atrofi ve H.Pilori) hafif, orta ve şiddetli olarak gruplandırıldı.

3.1.2. İmmunohistokimyasal İnceleme

Çalışmamızda endoskopik biyopsilerde metaplazi alanlarını içeren uygun parafin blok

ve mide rezeksiyon vakalarında İM ve tümör alanları içeren en uygun 1 ya da 2

parafin blok seçildi. Aşağıda belirtilen şekilde immunhistokimyasal uygulama yapıldı.

• “poly-L-Lysine” ile kaplanmış lam üzerine 4 mikron kalınlığında kesitler alındı.

• 56 *C derece etüvde bir gece boyunca bekletilerek deparafinize edildi.

• Deparafinizasyon işlemine 3 kez 10’ar dakika ksilen ve ardından 3 kez 10’ar

dakika alkolde bekletme şeklinde devam edildi.

• Lamlar distile su ile yıkandı.

• Antijen geri kazanımı için 90 ml distile suya 10 ml EDTA buffer solüsyonu

eklenerek hazırlanan solüsyon kullanıldı.

• Kesitler bu solüsyon içerisine konularak mikrodalga fırında 700 watta 2 kez 5’er

dakika ve 350 watta 2 kez 5’er dakika olmak üzere kaynatıldı.

• Kesitler dışarıda oda sıcaklığına gelinceye kadar 20 dakika bekletildi.

• Distile su ile yıkanan lamlardaki kesitlerin etrafı reaktiflerin kesit dışına taşmasını

engellemek için “DAKO Pen” ile çizildi.

• Endojen peroksidazı bloke etmek amacıyla 10 dakika hidrojen peroksit damlatıldı.

28

• PBS solüsyonunda 10 dakika bekletilen lamların üzerine antikor blokajı için

Ultra V Blok( “Blocking Reagent-ultra v blok, Labvision) damlatıldı ve 10

dakika bekletildi. Sonra solüsyon lam üzerinden uzaklaştırıldı.

• Oda ısısında, nemli ortamda 60 dakika süre ile anti-CDX2( Novocastra,

monoclonal, clone AMT 28, 1:50) antikoru ile inkübe edildi.

• PBS solüsyonunda 10 dakika bekletildi.

• Sekonder antikor ( “Biotinylated goat Anti-polyvalent,Labvision”) solüsyonu

damlatıldı ve 20 dakika bekletildi ve PBS ile yıkandı.

• “Streptavidin peroksidaz” (Labvision) damlatıldı ve 20 dakika bekletildi, ardından

PBS ile yıkandı.

• Kromojen ile inkübe edildi. ( UltraVision Detection System Large Volume AEC

Substrate System(RTU)) .15 dakika bekletildi.

• Distile su ile yıkanan lamlar Mayer’s Hematoksilen solüsyonunda 30 saniye

tutularak zıt boyama yapıldı.

• Musluk suyunda yıkandı.

• Lamlar “Aqueus medium” ile kapatıldı.

3.1.3. İmmunoreaktivitenin değerlendirilmesi

CDX2 antikoru için pozitif kontrol olarak katalogda belirtilen kolon biyopsisi

kullanıldı. CDX2 nükleer boyanma gösterdi.

Çalışmaya alınan vakalarda CDX2 ile boyanma paternlerinin skorlanmasında Lord ve

arkadaşlarının (89) yaptığı çalışmadan yararlanılmıştır. Buna göre boyama yoğunluğu

0 (yoğunluk zemin boyanmasından yüksek değil), 1+(zayıf boyanma, zemin

boyanmasından daha yüksek), 2+ (orta derecede uniform boyanma), 3+ (güçlü

uniform boyanma) şeklinde derecelendirilmiştir. İmmunohistokimyasal boyanma

skoru ise boyanan her bir alan yüzdesinin boyanma yoğunluğuyla (0-3) çarpımıyla

elde edilmiştir. Örneğin bir alanın %100’ü 3+ boyanma gösteriyorsa skor 3, eğer

%50’si 2+ ve %40’ı 1+ ise skor( (0.5x2)+(0.4x1)), eşittir 1.4 olarak hesaplanır. Eğer

skor 0.1’den büyük ve eşitse immunoreaktivite var olarak kabul edilmiştir.

Sitoplazmik boyanma ise var ya da yok olarak değerlendirilmiştir.

29

3.1.4. İstatiktiksel değerlendirme

Bu çalışmada istatistiksel analizler GraphPad Prisma V.3 paket programı ile

yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların

(ortalama, standart sapma) yanı sıra gruplar arası karşılaştırmalarda tek yönlü varuans

analizi alt grup karşılaştırmalarında Tukey çoklu karşılaştırma testi, ikili grupların

karşılaştırmasında bağımsız t testi, nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi

kullanılmıştır. Sonuçlar, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.

30

4. BULGULAR Çalışmamız 70 endoskopik biyopsi materyali ve 54 mide rezeksiyon materyali

bulunan iki gruptan oluşmaktaydı. Endoskopik biyopsi materyalleri kronik

aktif/inaktif gastrit tanılı iken rezeksiyon piyesleri adenokarsinom tanılı vakalardan

oluşmaktaydı. Her iki grupta da komplet veya inkomplet metaplazi alanları eşlik

etmekteydi. Her iki gruptaki metaplazi alanları ve rezeksiyon grubundaki tümör

alanları CDX2 immunhistokimyasal marker’ı ile çalışıldı. Endoskopik biyopsi

grubunda incelenen 70 vakanın 43(%61,4)’ü erkek, 27(%38,6)’sı kadındı. Rezeksiyon

grubunda ise 54 vakanın 36(%66,7)’sı erkek, 18(%33,3)’ü kadındı. Endoskopik

biyopsi ve rezeksiyon gruplarının cinsiyet dağılımları arasında istatistiksel olarak

anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,679)

Endoskopik biyopsi grubunda yaş dağılımı 31-87 arasında olup, yaş ortalaması

60,8±1,70 iken, rezeksiyon grubunda yaş dağılımı 43-84 arasında olup, yaş

ortalaması 62,8±1,38 idi. Endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının yaş

ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,365)

Endoskopik Biyopsi grubunun 12(%17,1)’si korpustan 58(%82,9)’i antrumdan,

rezeksiyon grubunun 18(%33,3)’i korpustan 36(66,7)’sı antrumdan alınan vakalardan

oluşmaktaydı. Endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının lokalizasyon dağılımları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,06)

Tüm vakalar Sydney Update sisteme (111) göre yeniden değerlendirilmiştir. Buna

göre biyopsi grubunda tüm vakalarda inflamasyon, 36(%51,4) vakada aktivite,

30(%42,9) vakada komplet intestinal metaplazi, 40(%57,1) vakada inkomplet

intestinal metaplazi, 34(%48,6) vakada atrofi, 20(%28,6) vakada H.pilori varlığı

tesbit edilmiştir. Rezeksiyon grubunda ise tüm vakalarda inflamasyon, 18(%33,3)

vakada aktivite, 36(%66,7) vakada komplet intestinal metaplazi, 18(%33,3) vakada

inkomplet metaplazi, 54(%100) vakanın tümünde atrofi tesbit edilmiş, 3 vakada

H.pilori saptanmıştır. Buna göre rezeksiyon grubunda komplet tip metaplazi 36

(%66,7) endoskopik biyopsi 30 (%42,9) grubundan istatistiksel olarak anlamlı

derecede yüksek bulunmuş (p=0,014), endoskopik biyopsi ve rezeksiyon gruplarının

aktivite dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiş

(p=0,06), rezeksiyon grubunda atrofi varlığı 54 (%100) endoskopik biyopsi 34

(%48,6) grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p=0,0001),

31

rezeksiyon grubunda H.pilori varlığı 3 (%5,8) endoskopik biyopsi 20 (%28,6)

grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuştur (p=0,002) (Tablo

4).

Endoskopik

Biyopsi Rezeksiyon

Yaş Ortalaması 60,8±1,70 (31-87)

62,8±1,38 (43-84)

t:0,90 p=0,365

Cinsiyet Erkek 43 (%61,4) 36 (%66,7) χ²:0,17 p:0,679 Kadın 27 (%38,6) 18 (%33,3)

Lokalizasyon Korpus 12 (%17,1) 18 (%33,3) χ²:3,51 p:0,06 Antrum 58 (%82,9) 36 (%66,7)

Metaplazi Tipi Komplet 30 (%42,9) 36 (%66,7) χ²:6,01 p:0,014 İnkomplet 40 (%57,1) 18 (%33,3)

Aktivite Durumu Var 36 (%51,4) 18 (%33,3) χ²:3,35 p:0,066 Yok 34 (%48,6) 36 (%66,7)

Atrofi Durumu Var 34 (%48,6) 54 (%100) χ²:36,67 p:0,0001 Yok 36 (%51,4) 0 (%0)

H.Pilori Durumu Var 20 (%28,6) 3 (%5,8) χ²:9,21 p:0,002 Yok 50 (%71,4) 51 (%94,2)

Tablo 4. Olguların Endoskopik Biyopsi Materyalleri ve Rezeksiyon Piyeslerinde Demografik ve Morfolojik Özelliklerinin Sayısal Dağılımı Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından cinsiyetler arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,992) (Tablo 5).

Cinsiyet CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Erkek 8 (%18,6) 35 (%81,4) 43 Kadın 5 (%18,5) 22 (%81,5) 27 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,01 p:0,992 Tablo 5. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından cinsiyetler arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,138) (Tablo 6).

Cinsiyet CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Erkek 11 (%30,6) 25 (%69,4) 36 Kadın 10 (%55,6) 8 (%44,4) 18 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:2,19 p:0,138 Tablo 6. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Cinsiyet ile İlişkisi (Rezeksiyon)

32

Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından yaş grupları arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,616) (Tablo 7).

Yaş CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 < 60 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 ≥60 8 (%22,2) 28 (%77,8) 36 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,25 p:0,616 Tablo 7. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)

Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından yaş grupları arasında istatistiksel

olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,974) (Tablo 8).

Yaş CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 < 60 8 (%36,4) 14 (%63,6) 22 ≥60 13 (%40,6) 19 (%59,4) 32 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:0,00 p:0,974 Tablo 8. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Yaş ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından lokalizasyonlar arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,158) (Tablo 9).

Lokalizasyon CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Korpus 0(%0) 12(%100) 12 Antrum 13(%22,4) 45(%77,6) 58 Toplam 13(%18,6) 57(%81,4) 70 χ²:1,98 p:0,158 Tablo 9. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından lokalizasyonlar arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,999) (Tablo 10).

33

Lokalizasyon CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Korpus 7(%38,8) 11(%61,2) 18 Antrum 14(%38,8) 22(%61,2) 36 Toplam 21(%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:0,00 p:0,999 Tablo 10. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Lokalizasyon ile İlişkisi (Rezeksiyon)

Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından metaplazi tipleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,964) (Tablo 11).

Metaplazi Tipi CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Komplet 5 (%16,7) 25 (%83,3) 30 İnkomplet 8 (%20) 32 (%80) 40 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,001 p:0,964 Tablo 11. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından metaplazi tipleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir. (p=0,374) (Tablo 12).

Metaplazi Tipi CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Komplet 12 (%33,3) 24 (%66,6) 36 İnkomplet 9 (%50) 9 (%50) 18 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:0,78 p:0,374 Tablo 12. CDX2 Pozitivitesinin Metaplazi Tipleri ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite durumu

dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,846)

(Tablo 13).

Aktivite Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Var 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 Yok 6 (%17,6) 28 (%82,4) 34 Toplam 13(18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,03 p:0,846 Tablo 13. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite durumu dağılımları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,138) (Tablo 14).

34

Aktivite Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥0,1 Var 10 (%55,6) 8 (%44,4) 18 Yok 11 (%30,6) 25 (%69,4) 36 Toplam 21 (%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:2,19 p:0,138 Tablo 14. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Durumu ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından atrofi durumu dağılımları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,228) (Tablo15).

Atrofi Durumu CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Var 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 Yok 7 (%29,2) 17 (%70,8) 24 Değerlendirilemedi 1 (%8,3) 11 (%91,6) 12 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:2,94 p:0,228 Tablo 15. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Durumu ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından H.pilori varlığı dağılımları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,592) (Tablo16).

H.Pilori CDX2 Boyanma Skoru Toplam < 0,1 ≥ 0,1 Var 5 (%25) 15 (%75) 20 Yok 8 (%16) 42 (%84) 50 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,28 p:0,592 Tablo 16. İM’de CDX2 Pozitivitesinin H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 sitoplazmik boyanması açısından H.pilori varlığı

dağılımları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,812)

(Tablo 17).

H.Pilori Sitoplazmik Boyanma Toplam Var Yok Var 2 (%10) 18 (%90) 20 Yok 6 (%12) 44 (%88) 50 Toplam 8 (%11,4) 62 (%88,6) 70 χ²:0,05 p:0,812 Tablo 17. İM’de CDX2’nin Sitoplazmik Boyanmasının H.Pilori Varlığı ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi)

35

Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından aktivite şiddetleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir (p=0,771) (Tablo 18).

Aktivite Şiddeti CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 6 (%23,1) 20 (%76,9) 26 Orta 1 (%11,2) 8 (%88,8) 9 Şiddetli 0 (%0) 1 (%100) 1 Toplam 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 χ²:0,08 p:0,771 Tablo 18. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Aktivite Şiddeti ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,778) (Tablo 19).

İnflamasyon Derecesi

CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 7 (%19,4) 29 (%80,6) 36 Orta 5 (%15,6) 27 (%84,4) 32 Şiddetli 1 (%50) 1 (%50) 2 Toplam 13 (%18,6) 57 (%81,4) 70 χ²:0,07 p:0,778 Tablo 19. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,118) (Tablo 20).

İnflamasyon Derecesi

CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 8 (%26,6) 22 (%73,4) 30 Orta 12 (%54,5) 10 (%45,5) 22 Şiddetli 1 (%50) 1 (%50) 2 Toplam 21 (%38,8) 33 (%61,2) 54 χ²:4,25 p:0,118 Tablo 20. İM’de CDX2 Pozitivitesinin İnflamasyon Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) Endoskopik biyopsi grubunda CDX2 pozitivitesi açısından atrofi dereceleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,435) (Tablo 21).

36

Atrofi Derecesi CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 0 (%0) 5 (%100) 5 Orta 3 (%23) 10 (%77) 13 Şiddetli 2 (%12,5) 14 (%87,5) 16 Toplam 5 (%14,7) 29 (%85,3) 34 χ²:1,65 p:0,435 Tablo 21. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi ( Endoskopik Biyopsi) Rezeksiyon grubunda CDX2 pozitivitesi açısından inflamasyon dereceleri arasında

istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiştir(p=0,281) (Tablo 22).

Atrofi Derecesi CDX2 Boyanma Skoru Toplam <0,1 ≥0,1 Hafif 5(%27,7) 13(%72,3) 18 Orta 6(%35,3) 11(%64,7) 17 Şiddetli 10(%52,6) 9(%47,4) 19 Toplam 21(%38,8) 33(%61,2) 54 χ²:2,53 p:0,28 Tablo 22. İM’de CDX2 Pozitivitesinin Atrofi Derecesi ile İlişkisi (Rezeksiyon) İM-endoskopik biyopsi, İM-rezeksiyon ve tümör gruplarının CDX2 skor ortalamaları

arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Endoskopik

biyopsi grubunun CDX2 skor ortalamaları İM-rezeksiyon ve tümör gruplarından

istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulunmuş (p<0,001), diğer gruplar

arasında farklılık gözlenmemiştir (p>0,05) (Tablo 23).

CDX2 skor ortalaması

İM-endoskopik biyopsi İM-rezeksiyon tümör F p

0,83±0,08 0,34±0,064 0,17±0,33 26,04 0,0001Tablo 23. CDX2 skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma testi P value Biyopsi / Rezeksiyon P < 0.001 Biyopsi / Tümör P < 0.001 Rezeksiyon / Tümör P > 0.05

37

Endoskopik Biyopsi grubunda komplet, inkomplet metaplazi ve rezeksiyon

grubundaki tümörlerin CDX2 skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı

farklılık gözlenmiştir (p=0,0001). Rezeksiyon grubunda tümörlerin CDX2 skor

ortalamaları endoskopik biyopsi grubundaki komplet ve inkomplet alt gruplarından

istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p<0,001), komplet ve inkomplet

alt grupları arasında farklılık gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 24).

CDX2 skor ortalaması

İM-endoskopik biyopsi tümör F p Komplet İnkomplet

0,87±0,70 0,8±0,66 0,17±0,33 21,45 0,0001 Tablo 24. Endoskopik biyopsi grubu Komplet/İnkomplet ve tümörde skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi P value Inkomplet / Komplet P > 0.05 Inkomplet / Tümör P < 0.001 Komplet / Tümör P < 0.001 Rezeksiyon grubunda komplet, inkomplet metaplazi ve rezeksiyon grubundaki

tümörlerin CDX2 skor ortalamaları arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık

gözlenmiştir (p=0,005). Tümörlerin CDX2 skor ortalamaları komplet alt grubundan

istatistiksel olarak anlamlı derecede düşük bulunmuş (p<0,01), komplet alt grubunun

CDX2 skor ortalamaları inkomplet alt grubundan istatistiksel olarak anlamlı derecede

yüksek bulunmuş (p<0,05), inkomplet alt grubu ile tümör grubu arasında farklılık

gözlenmemiştir (p>0,05)(Tablo 25).

CDX2 skor ortalaması

İM-rezeksiyon tümör F p Komplet İnkomplet

0,44±0,52 0,15±0,27 0,17±0,33 5,46 0,005 Tablo 25. rezeksiyon grubu Komplet/İnkomplet ve tümörde skor ortalamalarının karşılaştırılması Tukey's Çoklu Karşılaştırma Testi P value Inkomplet / Komplet P < 0.05 Inkomplet / Tümör P > 0.05 Komplet / Tümör P < 0.01

38

5. TARTIŞMA Mide kanserinin çok basamaklı karsinogenez kaskadının bir sonucu olarak geliştiği

öne sürülmektedir. Correa’nın kaskadı olarak bilinen bu kaskadda H.pilori’nin

tetiklediği yüzeyel gastrit, başka çevresel ve genetik diğer etkenlerle birleşerek atrofik

gastrit, İM, displazi ve kansere, özellikle intestinal tip mide kanserine ilerler (46,78).

İM ve atrofi bu durumda prekanseröz durumlar olarak kabul edilmiştir ancak İM ’ye

sahip tüm bireylerde mide karsinomu gelişmez ve ilerlemeyi sağlayan nedenin ne

olduğu hala tam olarak bilinmemektedir.

İM mide mukozasının yerini yüzey epiteli veya glandüler alan boyunca ince barsak

ve/veya kolon mukozasına benzeyen, intestinal morfolojideki kolumnar, absorptif

hücre ve goblet hücresi gibi metaplastik bir epitelin almasıdır (112). İntestinal

mukoza, mide kök hücrelerinin yönünü mideye has hücreler yerine ince

barsak/kolonik tip hücrelere dönüştürmesi sonucu oluşur. Bu olayda tetikleyici etken

mide mukozasının başta H.pilori olmak üzere çeşitli etkenler tarafından sürekli

irritasyonudur (37). H. Pilorinin İM gelişiminde en önemli etken olması yanında

sigara kullanımı ve yüksek oranda tuz içeren diyet de bu adaptif yanıtın gelişmesine

neden olan faktörler olarak kabul edilirler. Leung ve ark.’nın (74) yaptığı bir

çalışmada H.pilori ile ilişkili İM’de apoptotik indeksin belirgin olarak düştüğü ve

proliferasyonun ise arttığı saptanmıştır. Bu da olasılıkla hücresel birikimi ve neoplazi

gelişimini destekleyebilir. Shiao ve ark. (37) mide kanserinde en önemli genetik

değişikliklerden biri olan p53 mutayonunu kanserli olgulara eşlik eden İM’lerin

%50’sinde saptamışlar, Wu ve ark. (70) ise p53 birikimini immunohistokimyasal

metotla özellikle tip III İM’de göstermişlerdir. COX-2’nin overekspresyonu, ODC’ın

artmış ekspresyonu, MSI, cyclin D1’in artmış ekspresyonu ve p27’nin azalmış

ekspresyonu gibi bir çok genetik değişim de mide kanserine eşlik eden İM’lerde

gösterilmiştir (37,72,73,75). Japonya’da yapılan bir çalışmada mide kanseri risk

indeksi kullanarak İM’nin intestinal tip mide kanseri gelişiminde tek kriter olduğu

saptanmıştır (49). Arista-Nasr ve ark. (29) intestinal tip mide karsinomlarının

%86’sında intestinal metaplazinin eşlik ettiğini saptamışlardır. Çin’in mide kanseri

için yüksek ve düşük risk taşıyan 2 eyaletinde İM prevelansı yüksek riskli bölgede çok

daha fazla orandadır (56). Slovenya’da yapılan geniş kapsamlı bir kohort çalışmada

10 yıllık takipte İM’ye sahip grupta İM olmayana göre kanser riski 10 kat artmış

olarak saptanmıştır (57). 1422 vaka ile Kolombiya’nın yüksek riskli bölgesinde

39

yapılan kohort bir çalışmada 5 yıllık takip programında metaplaziden displaziye

ilerleme oranı yılda 100 vaka başına 40 yaş altı grupta 2.1, daha yaşlı grupta 4 olarak

bulunmuştur (9). İM’nin farklı subtiplerinin kanserle birliktelikleri de farklıdır.

Benzer çalışmalarda Filipe ve ark.(33), Rothery ve ark.(36) ve Wu ve ark.(60) tip III

IM’nin mide karsinomlu ve displazili vakalara benign mide patolojilerine oranla daha

sık eşlik ettiğini göstermişlerdir. Tip I ve II İM ise hem benign hem de malign

durumlara eşlik edebilen antitelerdir. Rokkas ve ark. (40) 5 yıllık dönemde erken mide

kanseri teşhisi koydukları vakaların % 59’unun, 6–12 aylık aralarla takip ettikleri,

biyopsilerinde tip III İM saptanan mide ülserli vakalar olduğunu göstermişlerdir. Bu

çalışma tip III İM’nin endoskopik takip programına alınmasının yararlı olabileceğini

göstermiştir Tüm bunlar İM ve subtiplerinden tip III İM’nin mide kanseriyle yakın

ilişkisini gösteriyor olsa da karşıt görüşler ve çalışmalar da vardır. 2001’de El-Zimaity

ve ark. (35) tip II ve III İM’leri 6-12 aylık aralarla endoskopik takip programına

almışlar, 9 yıllık süre sonunda hiçbir vakada displazi veya karsinoma ilerleme

saptamamışlardır. Bu da inanılanın aksine İM tiplerinin gelecekteki displazinin

habercisi olamayacağını göstermiştir. Matsukuma ve ark. (59) da benzer şekilde tip

III İM ile mide karsinomu arasında bir ilişki saptamamışlar ve bu durumun

preneoplastik değil paraneoplastik bir durum olduğunu savunmuşlardır. Bu çalışmada

tip III İM daha çok İM yaygınlığı ile ilişkili bulunmuştur. İM subtipinden ziyade

yaygınlığının daha önemli olduğunu gösteren bir diğer çalışmada Cassaro ve ark. (62)

kardiadan pilora kadar küçük kurvaturu veya tüm mideyi tutan İM’nin, fokal ya da

antrum-baskın İM’ye oranla mide kanseri için daha yüksek riskle ilişkili olduğunu

göstermişlerdir. Ayrıca inkomplet tip İM’nin midedeki İM miktarıyla korrele

olduğuna dikkat çekmişlerdir. Tatematsu ve ark. (44) ise İM’nin mide karsinom

sekansında premalign bir durum olmadığı, İM’deki ve mide kanserindeki intestinal tip

hücrelerin birbirinden bağımsız olarak, farklı kök hücrelerden geliştiğini öne

sürmüşlerdir.

CDX2 geni, barsak epitel hücrelerin proliferasyon ve diferansiasyonu

düzenleyen intestinal transkripsiyon faktörüdür (80). CDX2 aynı zamanda

p21/WAF1/CIP1 geninin çalışmasını aktive ederek hücre siklusunu durdurur ve tümör

baskılayıcı olarak da fonksiyon görür (81). CDX2 ince barsak ve kolonda eksprese

edilirken normal midede eksprese edilmez ancak CDX2’nin ektopik ekspresyonu

intestinal metaplastik mukozada ve mide karsinomunda saptanmıştır (85, 97). Eda ve

arkadaşları (98) kronik gastritli vakalardaki İM’lerin gelişimi sırasında CDX2’nin

40

barsağa özgü genler olan CDX1, sukraz-izomaltaz, alkalen fosfataz ve MUC2’den

önce eksprese edildiğini mRNA analizleriyle göstermişlerdir. Bu çalışma CDX2’nin

İM gelişimini tetiklediği anlamına gelebilir. CDX2’yi bu yolda tetikleyen olay ise

mezenkimal değişiklikler, yani H.pilori’ye karşı oluşmuş inflamatuar yanıt olabilir

(50). Silberg ve ark. (102) yaptığı deneysel bir çalışmada ise transgenik farelerde

CDX2’nin ektopik ekspresyonu midede İM gelişimine yol açmıştır. Bu çalışma

CDX2’nin İM gelişimini başlattığını göstermiştir. Mutoh ve ark. (106) CDX2-

transgenik farelerde uzun süreli İM’nin midede invaziv karsinoma ilerlediğini

göstermişlerdir. Tüm bu çalışmalar İM’nin prekanseröz olabileceğini, CDX2’nin İM

gelişimini tetiklediğini ve İM’de eksprese edildiğini, karsinomda da eksprese

edildiğini göstermiştir. Ancak karsinoma ilerleme mekanizması henüz

anlaşılamamıştır.

Biz bu çalışmada komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği kronik gastrit

tanılı 70 olguda ve komplet veya inkomplet İM’nin eşlik ettiği adenokarsinom tanılı

54 olguda İM’lerde ve tümörlerde CDX2 ekspresyonunu immunhistokimyasal

yöntemle göstermeye çalıştık. Hedefimiz kronik gastritli ve karsinomlu vakalara eşlik

eden İM’lerde CDX2 ekspresyonunu saptamak, her iki grupta İM’lerde boyanma

farklılıklarını ortaya koymak ayrıca bu oranları tümördeki boyanma oranlarıyla

karşılaştırmak oldu. Böylece İM’nin tümöre giden yolda prekanseröz bir durum olup

olmadığını ve CDX2’nin de mide kanseri riskini saptamada yararlı bir marker olup

olamayacağını belirlemeyi hedefledik.

Çalışmamızda endoskopik biyopsi grubu ve rezeksiyon grupları arasında yaş,

cinsiyet, lokalizasyon ve aktivite durumları açısından istatistiksel olarak anlamlı

farklılık yoktu. Ancak metaplazi tiplerine baktığımızda rezeksiyon grubunda

inkomplet metaplazinin sayısal olarak az olması, tüm vakalarda atrofinin eşlik etmesi

ve H.pilori pozitifliğinin oldukça az saptanması istatistiksel sonuçlarımızı etkilemiş

olabilir. Rezeksiyon grubunda İnkomplet İM sayısı azdır. Rutin gastrektomi

örnekleme prosedürümüzde piyeslerde haritalayarak örnekleme yapılmamaktadır.

Çalışmamız retrospektif bir çalışma olduğu için tümör komşuluğundaki mide

mukozasına ait preparatların az sayıda olması bu duruma sebep olmuş olabilir.

H.pilori pozitif vaka sayısının rezeksiyon grubunda az olmasının formalin ile uzun

süreli fiksasyona bağlı olduğu düşünülmektedir.

İM’de CDX2 pozitifliğini endoskopik biyopsi grubunda 54(%87,4) vakada

rezeksiyon grubunda ise 33(%61,2) vakada saptadık. Literatürde Satoh ve ark. (77) H.

41

Pilori ile enfekte mukozada endoskopik biyopsi örneklerinde vakaların %100’ünde

pozitivite saptamışlardır. Eda ve ark.’nın (98) yaptığı çalışmada ise CDX2

ekspresyonu mRNA analizleriyle H.pilori ile enfekte mukozada İM’de %100 vakada

saptanmıştır. İM olmayan mukozada ise %90 oranında saptanmıştır. Buna göre bizim

çalışmamızda bu oran düşüktür. Ancak bu çalışmaların mRNA analizleriyle yapıldığı

bildirilmektedir. Teknik farklılıklar nedeni ile bizim vakalarımızda skorun düşük

olması olasıdır. Rezeksiyon grubu CDX2 pozitifliğine baktığımızda ise, ki çalışmalar

daha çok parakanseröz alandaki İM’lerde yapılmıştır, Almeida ve ark. (97) %94,4

vakada, Kim ve ark. (99) %89,7 vakada, Bai ve ark. (86) %85 vakada, Roessler ve

ark. (79) %84,5 vakada, Liu GS ve ark. (101) ise %53,13 vakada pozitiflik

saptamışlardır. Bu çalışmalardan sadece Liu GS ve arkadaşlarının (101)

çalışmalarında bizimki ile benzer oranda boyanma görüldü, pozitivite oranlarımız

diğer çalışmalardan düşüktü. Liu Q ve ark. (100) bu farkın değişik boyama

prosedürlerinden (antikor konsantrasyonun yüksek oluşu, primer antikor ile uzun

süreli inkübasyon ve ‘antigen retrieval’ aşamasının artırılması) kaynaklanabileceğini

öne sürmüşlerdir

Bizim çalışmamızda her iki grupta yaş, cinsiyet, lokalizasyon, aktivite varlığı,

aktivite şiddetleri, inflamasyon dereceleri, atrofi varlığı, atrofi şiddeti, H.pilori

varlığı, metaplazi tipleri arasında CDX2 pozitifliği açısından istatistiksel olarak

anlamlı farklar izlenmemiştir. Yaş ve cinsiyetler arası CDX2 pozitiflikleri Roessler ve

ark.’nın ve Bai ve ark.’nın çalışmalarında da anlamlı görünmemektedir (79,86).

Shiotoni ve ark. (110) da atrofi ile CDX2 pozitivitesini korele bulmuşlardır. Atrofi

özellikle korpus küçük kurvaturda ise skor anlamlı olarak yüksektir. Bu durum atrofik

gasritteki hipoasiditeye bağlanmıştır. Çünkü hipoasidite CDX2’nin artışına ve İM

gelişimine neden olabilir denmiştir. Liu GS ve ark. (101) ise İM ve mide

karsinomlarında CDX2 ekspresyonunu araştırdıkları çalışmada atrofik gastritlere eşlik

eden İM’lerde CDX2 pozitifliğini %69,5 vakada saptamışlardır. Bizim çalışmamızda

atrofik gastritlere eşlik eden İM’lerde %85,3 vakada pozitiflik saptanmış olup

oranımız biraz daha yüksektir.

Çalışmamızda rezeksiyon grubunda H.pilori varlığı ile CDX2 pozitivitesi

arasında H.pilori pozitif vaka sayısının azlığı nedeni ile istatistiksel değerlendirme

yapılamamıştır. Endoskopik biyopsi grubunda ise H.pilori varlığı ile CDX2

pozitivitesi arasında istatistiksel olarak anlamlı fark izlenmemiştir. H.pilori ile

sitoplazmik boyanma arasındaki ilişkiye baktığımızda bizim çalışmamızda %10

42

vakada sitoplazmik pozitiflik saptanmış olup istatistiksel olarak da anlamlı

bulunmamıştır. Eda ve ark.’nın 98) yaptığı çalışmada H.pilori ile enfekte mukozada

CDX2 ekspresyonu mRNA analizleriyle İM’de %100 vakada saptanmıştır. İM

olmayan mukozada ise %90 oranında saptanmıştır. Satoh ve ark.’nın (77) İM’nin

reversibilitesini göstermek için yaptıkları çalışmada H.pilori ile enfekte mukozada

İM’de CDX2 ile %100 vakada boyanma saptamışlardır. %50 vakada ise İM olmayan

mukozada sitoplazmik boyanma görülmüştür. Bu iki çalışmayı birleştirdiklerinde

Satoh ve ark. (77) CDX2 ekspresyonunun İM gelişmeden önce olduğunu, H.pilori ile

ilişkili inflamasyonun mide epitel hücrelerinde CDX2 ekspresyonuna neden

olabileceğini savunmuşlardır. Yine bu çalışmada mide epitel hücrelerinin İM’e

transdiferansiasyonu için transkripsiyon faktörü CDX2’nin sitoplazmadan nükleusa

geçişi için diğer bazı faktörlerin gerekli olabileceğini belirtmişlerdir.

Tümörde CDX2 pozitifliğini Liu GS ve ark. (101) %42,5 vakada, Roessler ve

ark. (79) %57 vakada, Almeida ve arkadaşları (97) %54 vakada, Kim ve ark. (99)

%91 vakada, Liu Q ve arkadaşları (100) % 67 vakada saptamışlardır. Bizim

çalışmamızda tümörlerde CDX2 pozitifliği 18 (%34,6) vakada saptandı. Bu oran

literatürle karşılaştırıldığında en yakın oran Liu GS ve ark.’nın (101) çalışmasına

yakın bir oran gibi gözükmektedir. Ancak diğer çalışmalardan ise düşüktür. Mizoshita

ve ark. (87) gastrik kanserlerde, histolojik tipten(diferansiasyondan) bağımsız olarak

CDX2 ekspresyonunu intestinal fenotipik hücrelerde saptamışlardır. Aynı çalışmada

CDX2 eksprese eden bireylerde prognozun daha iyi olduğu da saptanmış ve prognoz

bu çalışmada histolojik tipten bağımsız olarak gastrik-intestinal mikst tip fenotip

gösteren kanserlerde daha iyi bulunmuştu Bizim çalışmamızda CDX2 pozitivitesinin

düşük bulunması gastrik fenotipin baskın olduğunu gösterebilir. Ancak histogenez

açısından MUC2, MUC5AC, villin gibi immunohistokimyasal markerler

kullanılmadığı için CDX2’yi intestinal fenotipik belirteç olması yönünde doğrulama

imkanımız olmamıştır.

Çalışmamızda CDX2 ekspresyonunun tümör diferansiasyonuyla ilişkisi CDX2 pozitif

vaka sayısın az olması nedeniyle değerlendirmeye alınmamıştır. Roessler ve ark.(79)

ve Liu Q ve ark.(100) CDX2 ekspresyonunun tümör diferansiasyonuyla ilişkisini

anlamlı bulmamışlardır. Almeida ve ark.(97) CDX2 ve MUC2’nin tümör

diferansiasyonu ile ilişkisini saptamamışlardır. Bu durum intestinal diferansiasyon

markerlarının intestinal tip mide kanserine özel olmadığı sonucunu çıkarmıştır ve bir

çok vakada diffüz karsinomlarda da intestinal fenotipik özellikler görülebilmektedir.

43

Çalışmamızda rezeksiyon grubu İM’lerde CDX2 pozitifliği 33(%61,2) vakada,

tümörde ise 18(%34,6) vakada saptanmıştır. Tümörde bu oran düşüktür. Bai ve

ark.’nın (86) yaptığı CDX2’nin ektopik ekspresyonunu araştıran çalışmasıda CDX2

pozitifliği İM’de %85, tümörde %55 vakada bildirilmiştir. Tümörde bu oran bizim

çalışmamızdaki gibi düşüktür. Bu durum CDX2’nin IM’den karsinoma geçişte

azaldığını ve mide karsinogenez kaskadı için moleküler bir delil olduğunu

düşündürmüştür. Roessler ve ark. (79) prognostik parametreler ile CDX2

ekspresyonu araştırdıkları çalışmada CDX2 pozitifliğini İM’de %84,5, tümörde %57

vakada bildirmiştir. Tümörde CDX2 ekspresyonunun kaybı kontrolsüz proliferasyona

neden olmuş olabilir. Liu Q ve ark.’nın (100) yaptığı çalışma da bunu

desteklemektedir. Bu çalışmada komplet, inkomplet İM, displazi ve karsinomda

CDX2 ekspresyonu giderek düşmektedir. Bu durum CDX2’nin tümör baskılayıcı

rolünün giderek azalmasına bağlanmıştır.

Skor ortalamalarını karşılaştırmak hem boyanma şiddeti hem de boyanma

yaygınlığını içerdiği için boyanma varlığı ya da yokluğunu değerlendirmekten daha

ayrıntılı bilgi sağlar. Çalışmamızda CDX2 skor ortalamalarını endoskopik biyopsi

grubu, rezeksiyon grubu İM’lerde ve tümörlerde karşılaştırdığımızda biyopsi grubu

İM’de 0,83±0,08, rezeksiyon grubu İM’de 0,34±0,064, ve tümörde 0,17±0,33 olarak

bulunmuştur. Bu oran endoskopik biyopsi grubunda en yüksek iken, rezeksiyonda

nontümöral mukozadaki İM’de düşmüş, tümörde ise en düşük oranda saptanmıştır.

Endoskopik biyopsi grubu İM’de CDX2 skor ortalaması diğer iki gruptan anlamlı

olarak yüksek bulunmuştur. Endoskopik biyopsi grubunda komplet ve inkomplet

metaplazi ile tümör skor ortalamaları karşılaştırıldığında komplet İM’de 0,87±0,70,

inkomplet İM’de 0,80±0,66, tümör grubunda ise 0,17±0,33 bulunmuştur. Bu

değerlere bakıldığında her iki metaplazi tipinde boyanma skoru tümörün skoruna

oranla anlamlı derecede yüksek bulunmuştur. Literatürde bu karşılaştırmalar daha çok

parakanseröz alandaki İM skoru ile tümörün skoru arasında yapılmıştır. Bu yüzden

endoskopik biyopsi grubu, rezeksiyon grubu İM ve tümördeki skor ortalamalarını

literatürle karşılaştırma imkânımız olmamıştır. Ancak endoskopik biyopsi grubu

İM’de CDX2 skor ortalamalarımızın anlamlı derecede yüksek oluşu dikkat çekicidir.

Rezeksiyon grubunda komplet ve inkomplet metaplazi’de CDX2 boyanma

skoru ile tümörün boyanma skorları karşılaştırıldığında komplet İM’de 0,44±0,52 ,

inkomplet İM’de 0,15±0,27 , tümörde ise 0,17±0,33 bulunmuştur. Bu değerlere

bakıldığında komplet tip İM boyanma skoru diğer iki gruptan anlamlı derecede

44

yüksektir ve inkomplet ve tümör arasında anlamlı bir fark yoktur. Liu Q ve ark.

komplet İM, inkomplet İM, displazi ve karsinomlarda CDX2 skorlarına baktıklarında

bu lezyonlarda skorun komplet İM’den itibaren azalarak tümörde en az oranda

eksprese edildiğini saptamışlardır. İnkomplet İM’nin komplet İM’e oranla kanserle

daha yüksek olan ilişkisi göz önüne alındığında inkomplet İM’de skorun düşük olması

gastrik karsinogenezde önemli olabilir. Skorun displazi ve karsinoma doğru da

düşmesi CDX2’nin İM’de tümör baskılayıcı etkisi olduğunu gösterebilir. Correa’nın

kaskadı boyunca skorda öncelikle bir artış olmakta ( normal mide metaplastik

mide) ve ardından ilerleyici bir şekilde skor düşmektedir( metaplastik mide

displazi kanser). Normal mide mukozasında değişik faktörler (H.pilori

enfeksiyonu, safra reflüsü gibi) ektopik olarak CDX2 ekspresyonunu başlatabilir. Bu

intestinalizasyona yol açar. Eğer CDX2 yeterince güçlü ise komplet tipte İM gelişir,

bu durumda hücreler yeterince diferansiye olur ve malignitelerini kaybeder. Diğer

taraftan CDX2 ekspresyonu yeterince güçlü değilse inkomplet İM gelişir. İnkomplet

metaplazi stabil olmayan ara bir basamakta olabilir. Buradaki hücreler gastrik veya

intestinal yönde diferansiye olamaz. Bu stabil olmayan hücreler gastrik kanser

açısından yüksek riske sahiptir çünkü CDX2’nin rölatif olarak düşük ekspresyonu,

yetersiz antikarsinojenik fonksiyona yol açar. CDX2’nin antikarsinojenik fonksiyonu

onun yeterince diferansiye olma yeteneğiyle ilişkili olabilir (100). Mide kanserinde

CDX2’nin daha iyi diferansasyonla ilişkisi bazı çalışmalarda da gösterilmiştir( 79,87).

İnkomplet İM’de CDX2’nin daha düşük eksprese edilmesi onu daha az diferansiye ve

daha az kararlı duruma sokar. Liu ve ark.’nın (100) bu senaryosu inkomplet

metaplaziden kansere doğru skorun düşmesini açıklayabilir. Ancak bu mekanizmayı

açıklayacak yeterince delil yoktur ve ileri araştırmalar gerekmektedir. İnkomplet İM

tek başına mide kanseri riskini belirlemede yetersiz kalmaktadır. Ancak CDX2’nin

miktarı bu konuda yardımcı olabilir. Bizim çalışmamızda da İM skor ortalamaları

endoskopik biyopsi grubunda en yüksekken, rezeksiyon grubu İM’de daha düşük ve

tümörde en düşük orandadır. İnkomplet İM’de CDX2 skoru biyopsi grubunda

yüksekken, rezeksiyon grubunda düşüktür. Hatta rezeksiyon grubunda inkomplet İM

skoru tümörünki ile neredeyse aynıdır. Bu durumu Liu ve ark.’nın (100) senaryosu

açıklayabilir. Sonuç olarak rezeksiyon grubunda inkomplet İM ve tümörde skorların

düşük olması CDX2’nin antikarsinojenik etkisinin kaybı ile açıklanabilir. Düşük

skorlu İM kanser riskini belirlemede yararlı bir marker olabilir.

45

6. SONUÇLAR Bu çalışmada 70 vaka içeren gastrit tanılı İM’nin eşlik ettiği endoskopik biyopsi

grubu ve 54 vaka içeren adenokarsinom tanılı İM nin eşlik ettiği rezeksiyon grubunda

İM lerde değişik parametrelerle CDX2 ekspresyonunun değişip değişmediği saptandı.

Her iki grup İM ile tümörde CDX2 boyanma skorları karşılaştırıldı.

I- Her iki grupta İM’lerde CDX2 boyanma oranları ile yaş, cinsiyet, aktivite

durumu, aktivite şiddeti, inflamasyon şiddeti, atrofi durumu, atrofi şiddeti,

metaplazi tipleri ve H.pilori pozitifliği arasında anlamlı farklılıklar

saptanmadı.

II- CDX2 skor ortalaması endoskopik biyopsi grubu İM’lerde rezeksiyon

grubu İM ve tümörlerin skor ortalamalarından anlamlı derecede yüksek

bulundu. Bu durum CDX2’nin antikarsinojenik etkisi ile İM’nin,

endoskopik biyopsi grubunda yeterince diferansiye, kararlı bir durumda

olduğunu gösterebilir.

III- Rezeksiyon grubunda CDX2 skor ortalamaları komplet İM’de inkomplet

İM ve tümöre oranla anlamlı derecede yüksek bulundu. İnkomplet İM ve

tümörün skor ortalamaları birbirine yakın rakamlardı. Bu durum CDX2’nin

antikarsinojenik etkisinin inkomplet İM ve tümörde azaldığını,

parakanseröz alandaki inkomplet İM’nin stabil olmayan ara durumda olup

kansere ilerlediğini gösterebilir.

IV- İnkomplet İM’de CDX2 skor ortalamaları endoskopik biyopsi grubunda

yüksekken rezeksiyon grubunda düşüktür. Böylece inkomplet İM tek

başına prekanseröz bir durum olarak kabul edilemez, ancak düşük skorlu

İM kanser riskini belirlemede yardımcı olabilir.

V- Bizim çalışmamızda endoskopik biyopsi grubu ile rezeksiyon grupları

birbirinden bağımsız vakalardı. Ayrıca retrospektif bir çalışma olduğu için

paratümöral alanın haritalanarak geniş örneklemeleri ile İnkomplet İM alt

tiplendirmesi için HID histokimyasal incelemesi yapılamadı. HID ile ek

histokimyasal incelemede inkomplet IM alt tiplerinde CDx2 skorlarının

karşılaştırılması planlanmıştır. Ayrıca endoskopik biyopsi vakalarının

takibi ve morfolojik değişimlerin yanında CDX2 skorlarının zaman

içindeki değişimine yönelik bir çalışma ek olarak planlanabilir. Sonuç

olarak geniş vakalı serilerde parakanseröz alandaki İM’lerde CDX2

46

skorlarını belirlemenin, CDX2 skoru için bir alt sınır tesbiti ve İM’lerde

takip programları geliştirmek açısından yararlı olacağını düşünmekteyiz.

47

7. RESİMLER

Şekil 3. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (H&EX100)

Şekil 4. Kronik İnaktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda hafif inflamasyon, inkomplet İM (PAS-ABX100)

48

Şekil 5. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (H&EX200)

Şekil 6. Kronik Aktif Yüzeyel Gastrit tanılı olguda orta derecede inflamasyon, komplet tipte İM (PAS-ABX200)

49

Şekil 7. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM ( H&EX200)

Şekil 8. Az diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda hafif inflamasyon, orta derecede atrofi ve komplet tipte İM (PAS-ABX200)

50

Şekil 9. CDX2 için kontrol amaçlı kullanılan kolon epitelinde nükleer pozitif boyanma ( immunohistokimyaX200)

Şekil 10. İnkomplet tipte İM’de +3 ve +2 yoğunlukta nükleer boyanma (H&EX100)

51

Şekil 11. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 şiddetinde nükleer boyanma, eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200)

Şekil 12. Komplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +3 ve +2 şiddetinde nükleer boyanma, olgu 13987 (immunohistokimyaX200)

52

Şekil 13. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +2 ve +1 şiddetinde nükleer boyanma, sol alt kesimde boyanmayan alan (immunohistokimyaX100)

Şekil 14. İnkomplet tipte İntestinal Metaplazi’de CDX2 ile +1 şiddetinde nükleer boyanma (immunohistokimyaX200)

53

Şekil 15. Komplet tip İntestinal Metaplazi’de +1 şiddetinde nükleer boyanma ve eşlik eden sitoplazmik boyanma (immunohistokimyaX200)

Şekil 16. Orta derece Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda CDX2 ile +2 ve +1 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma, (immunohistokimyaX400)

54

Şekil 17. Az Diferansiye Adenokarsinom tanılı olguda +3 ve +2 yoğunlukta pozitif nükleer boyanma (immunohistokimyaX400)

55

8. KAYNAKLAR 1. T.w. Sadler, Langman’s Medikal Embriyoloji, Çeviri editörü Prof.Dr. A.Can

Başaklar, Palme yayıncılık, 7.baskı, 1996, 236–240. 2. Arıncı K, Elhan A, Anatomi 1. cilt, Güneş Kitabevi, 1997, 304–308. 3. Ernest W. April, Klinik Anatomi, 3. baskı, Çeviri Editörü Prof. Dr.Mehmet

Yıldırım, Nobel Tıp Kitapevleri, 1998, 346–350. 4. David A. Owen, Histology for Pathologist, Second Edition, edited by Stephen

S. Sternberg, 1997, 481–493. 5. Cecilia M. Fenoglio- Preiser, Gastrointestinal Pathology An Atlas and Text ,

Third Edition, 2008, 135–269. 6. Fenoglio-Preiser C, Carneiro F, Correa P, Gulford P, Lambert R,Megraud F.

Gastric Carcinoma. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System,World Health Organization Classification of Tumours, Edited by Stanley R. Hamilton, Lauri A. Aaltonen 2000 chapter:3, 37–66.

7. Rosai J. Carcinoma, Stomach. İn: Rosai J, editor. Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology 9th ed. Mosby; 2004. 648–711.

8. Metin Kapan, İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri, Gastrointestinal Sistem Hastalıkları Sempozyumu, 11–12 Ocak 2001, İstanbul, s.253–269.

9. Pelayo Correa, Jeanmarie Houghton, Carcinogenesis of Helicobacter Pylori, Gastroenterology 2007; 133:659–672.

10. Toshiro Sugiyama, Development of gastric cancer associated with Helicobacter pylori infection, Cancer Chemother Pharmacol 2004, 54(suppl 1):S12-S20.

11. Luiz Carlos, Jose Carneiro, Temel Histoloji, Çeviri Editörleri Yener Aytekin ve Seyhun Solakoğlu, 2006, 299–308.

12. Michael H. Ross, Gordon I. Kaye, Wojciech Pawlina, Histology A Text and Atlas, Fourth Edition, 2003 LWW, 480–490.

13. Toshiro Sugiyama, Masahiro Asaka , Helicobacter pylori infection and gastric cancer, Med Electron Microsc, 2004, 37:149-157.

14. G. Nardone, A. Rocco, P. Malfertheiner, Review article:Helicobacter pylori and moleculer events in precancerous gastric lesions, Aliment Pharmacol Ther 2004; 20: 261–270.

15. You W, Zhang L, Gail M, Chang Y. Gastric Dysplasia and Gastric Cancer: Helicobacter pylori, Serum Vitamin C, and Other Risk Factors, J Natl Inst 2000;92:1607–12).

16. Jon R.Kelley, John M. Duggan , Commentary, Gastric cancer epidemiology and risk factors ,Journal of Clinical Epidemiology,56(2003) 1–9.

17. Danesh J. Helicobacter pylori and gastic cancer,systematic review of epidemiological studies.Aliment Pharmacol Ther.1999;13:851–6.

18. Pelayo Correa, Yih-horng Shiao, Phenotypic and Genotypic events in Gastric Carcinogenesis, Cancer Research (suppl.)1994, 54, 1941-1943.

19. Sozzi M, Valentini M, Figura N, Atrophic gastritis and intestinal metaplasia in Helicobacter pylori infection: the role of CagA status.Am J Gastroenterol. 1998;93(3):375–9.

20. Sergio A.Con, Ana L. Valerin, Hiroaki Takeuchi, Helicobacter pylori CagA status associated with gastric cancer incidence rate variability in Costa Rica regions , J Gastroenterol 2006;41:632-637.

56

21. Helicobacter and Cancer Collaborative Group.Gastric cancer and Helicobacter pylori: A combined analysis of 12 case control studies nested within prospective cohorts.Gut 2001;49:347-353.

22. Cyrus R. Kapadia, Gastric Atrophy, Metaplasia, and Dysplasia ,A Clinical Perspective,J Clin Gastroenterol 2003;36; 29-36.

23. Masanori Ito, Shinji Tanaka, Tomoari Kamada, Ken Haruma, Kazuaki Chayama, Casual role of Helicobacter pylori infection and eradication therapy in gastric carcinogenesis, World J Gastroenterol 2006; 12(1) :10–16.

24. Kawaguchi H, Haruma K, Komoto K, Yoshihara M, Sumii K, Kajiyama G. Helicobacter pylori infection is the major risk factor for atrophic gastritis. Am J Gastroenterol 1996; 91:959–962.

25. Juanita L.Merchant. İnflammation, Atrophy, Gastric Cancer: connecting the Moleculer Dots. Gastroenterology 005;129:1079–1082.

26. Michael Vieth, Mandred Stolte. Elevated risk for gastric adenocarcinoma can be predicted from histomorphology. World J Gastroenterol 2006;14;12(38):6109–6114.

27. David A. Owen. The stomach. Sternberg’s diagnostic Surgical Pathology.Volume 2,2004.Edited by Stacey E.Mills. 1435–1474.

28. Bin Dong, Yu-Quan Xie,Ke Chen, Tao Wang, Wei Tang, Wei-Cheng You, Ji-You Li. Differences in biological fetures of gastric dysplasia, indefinite dysplasia, reactive hyperplasia and discriminant analysis of these lesions. World J Gastroenterol 2005;11(23):3595–3600.

29. Arista-Nasr J, Jimenez-Rosas F, Uribe-Uribe N, et al.Pathological Disorders of the Gastric Mucosa Surrounding Carcinomas and Primary Lymphomas. Am J Gastroenterol 2001;96:1746-1750.

30. R M Genta, M Rugge. Gastric precancerous lesions: heading for an international consensus. Gut 1999;45(suppl I):15-18.

31. R M Genta, M Ruggae. Assessing risks for gastric cancer: New tools for pathologists. World J Gastroenterol 2006;12(35):5622-5627.

32. Tsukamoto T, Inada K, Tanaka H, et al. Down-regulation of a gastric transcription factor, sox2,and ectopic expression of intestinal homeobox genes, cdx1 and cdx2:inverse correlation during progression from gastric/intestinal-mixed to complete intestinal metaplasia. J Cancer Res Clin Oncol.2004;130:135–145.

33. GA Rothery, DW Day. Intestinal metaplasia in endoscopic biopsy specimens of gastric mucosa. J Clin Pathol 1985;38:613–621.

34. S Silva, M I Filipe, A Pinho. Variants of intestinal metaplasia in the evolution of chronic atrophic gastritis and gastric ulcer.A follow up study. Gut 1990;31:1097-1104.

35. H M T El-Zimaity, J Ramchatesingh, M Ali Saeed, D Y Graham.Gastric intestinal metaplasia: subtypes and natural history. J Clin Pathol 2001;54:679-683.

36. M I Filipe, F Potet, W V Bogomoletz et al. Incomplet sulphomucin-secreting intestinal metaplasia for gastric cancer. Preliminary data from a prospective study from three centres. Gut 1985;26:1319–1326.

37. W.K.Leung, J.J.Y. Sung.Review article: intestinal metaplasia and gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:1209–1216.

38. C. A. Reis, Leonor David, Pelayo Correa et al. Intestinal metaplasia of Human Stomach Displays Distinct Patterns of Mucin ( MUC1, MUC2, MUC5AC, and MUC6) Expression.Cancer Research 1999; 59:1003-1007.

57

39. Samuel B.Ho, Laurie L.Shekels, Neil W. Toribara et al. Mucin Gene Expression in Normal, Preneoplastic, and Neoplastic Human Gastric Epitheliım. Cancer Research 1995; 55:2681–2690.

40. T Rokkas,M I Filipe,G E Sladen. Detection of an increased incidence of early gastric cancer in patients with intestinal metaplasia type III who are closely followed up. Gut 1991;32:1110–1113.

41. T Tsukamoto, T Mizoshita, M Tatematsu. Gastric-and-intestinal mixed-type intestinal metaplasia: aberrant expression of transcription factors and stem cell intestinalization. Gastric Cancer 2006;9:156–166.

42. Inada K, Nakanishi H, Fujimitsu Y et al. Gastric and intestinal mixed and solely intestinal types of intestinal metaplasia in the human stomach. Pathol Int.1997 47(12):831–841.

43. Tanaka H, Tsukamoto T, Mizoshita T, Inada K et al. Expression of small intestinal and colonic phenotypes in complete intestinal metaplasia of the human stomach. Virchows Arch 2005; 447:806–815.

44. Tatematsu M, Tsukamoto T, Inada K. Stem cells and gastric cancer: Role of gastric and intestinal mixed intestinal metaplasia. Cancer Sci 2003;94:135–141.

45. Yuasa H, Inada K, Watanabe H, Tatematsu M. A phenotypic shift from gastric-intestinal to solely intestinal cell types in intestinal metaplasia in rat stomach following treatment with X-rays. J Toxicol Pathol 2002; 15:85–93.

46. Correa P. Human Gastric Carcinogenesis: A multistep and Multifactorial Process – First American Cancer society Award Lecture on Cancer Epidemiology and Prevention. Cancer Research 1992; 52:6735–6740.

47. Jass JR, Filipe MI. A variant of intestinal metaplasia associated with gastric carcinoma: a histochemical study. Histopathology 1979.3:191–199.

48. Niwa T, Ikehara Y, Nakanishi H, et al. Mixed Gastric- and Intestinal-type Metaplasia Is Formed by Cells with Dual and Gastric Differentiation. J Histochem Cytochem 2005;53:75–85.

49. Shimoyama T, Fukuda S, Tanaka M, et al. Evaluation of the applicability of the gastric carcinoma risk index for intestinal type cancer in Japanese patients infected with Helicobacter pylori. Virchows Arch 2000;436:585–7.

50. M M Walker. Is intestinal metaplasia of the stomach reversible? Gut 2003;52:1–4.

51. Sakaki N, Kozawa H, Egawa N, et al. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection an progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings. Aliment Pharmacol Ther 2002;16:198–203.

52. Christian T.K.-H.Stadtlander, John W.Waterbor. Moleculer epidemioloy, pathogenesis and prevention of gastric cancer. Carcinogenesis 1999;20(12);2195–2207.

53. Gerardo Nardone. Role of Helicobacter pylori in Gastric Cancer. Handbook of Immunohistochemistry and in situ Hybridization of Human Carcinomas, volume 4, edited by M.A.Hayat. Elsevier Inc,2006;205–220.

54. Zanghieri G, Di Gregorio C, Sacchetti C et al. Familial occurrence of gastric cancer in the 2 –year experience of a population –based registry. Cancer. 1990; 66:2047–2051.

55. Eiichi Tahara. Moleculer mechanism of stomach carcinogenesis. J Cnacer Res Clin Oncol 1993;119:265–272.

58

56. You WC, Zhang L, Gail MH et al. Precancerous lesions in two counties of China with contrasting gastric cancer risk. Int J Epidemiol 1998;27:945–948.

57. Filipe MI, Munoz N, Matko I et al. Intestinal metaplasia types and the risk of gastric cancer: a cohort study in Slovenia. Int J Cancer.1994; 57: 324–329.

58. Uemura N, Okamoto S, Yamamoto S et al. Helicobacter pylori infection and the development of gastric cancer. N Engl J Med 2001; 345:784–789.

59. Matsukuma A, Mori M, Enjoji M. Sulphomucin –secreting Intestinal Metaplasia in the Human Gastric Mucosa. Cancer1990; 66:689–694.

60. Wu M-S, Shun C-T, Lee W-C et al. Gastric cancer risk in relation to Helicobacter Pylori infection and subtypes of intestinal metaplasia. Br J Cancer 1998; 78:125–128.

61. Kato Y, Kitagawa T, Yanagisawa A et al. Site-dependent development of Complete and Incomplete Intestinal Metaplasia Types in the Stomach. Jpn J Cancer Res 1992; 83:178–183.

62. Cassaro M, Rugge M, Gutierrez O. Topographic Patterns of Intestinal Metaplasia and Gastric Cancer. Am J Gastroenterol 2000; 95: 1431–1438.

63. Leung W, Lin SR, Ching J, et al. Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter Pylori eradication. Gut 2004;53:1244–1249.

64. Yuasa Y. Control of gut differantiation and intestinal-type gastric carcinogenesis. Nat Rev Cancer 2003;3: 592–600.

65. Sipponen P, Hyvarinen H, Seppala K. Review article: pathogenesis of the transformation from gastritis to malignancy. Aliment Pharmacol Ther 1998; 12:61–71.

66. Asaka M, Sugiyama T, Nobuta A et al. Atrophic gastritis and Intestinal Metaplasia in Japan: Results of a Large Multicenter Study. Helicobacter 2001; 6:294–299.

67. Sipponen P. Gastric cancer: pathogenesis, risks and prevention. J Gastroenterol 2002; 37:39–44.

68. Moss S.F. Review article: cellular markers in the gastric precancerous process. Aliment Pharmacol Ther 1998;12:91–109.

69. Nardone G. Review article: Molecular basis of gastric carcinogenesis. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17:75–81.

70. Wu MS, Shun CT, Lee WC et al. Overexpression of p53 in different subtypes of intestinal metaplasia and gastric cancer. Br J Cancer 1998;78:971–973.

71. Leung WK, Kim JJ, Kim JG et al. Microsatellite Instability in Gastric Intestinal Metaplasia in Patients with and without Gastric Cancer. Am J Pathol 2000; 156:537–543.

72. Sung JYJ, Leung WK, Go MYY et al. Cyclooxygenase–2 Expression in Helicobacter pylori-Associated Premalignant and Malignant Gastric Lesions. Am J Pathol 2000; 157:729–735.

73. Yu J, Leung WK, Ng EK, et al. Effect of Helicobacter pylori eradication on expression of cyclin D2 and p27 in gastric intestinal metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2001; 15:1505–1511.

74. Leung WK, Yu J, To KF. Apoptosis and proliferation in Helicobacter pylori-associated gastric intestinal metaplasia. Aliment Pharmacol Ther 2001;15: 1467–1472.

75. Patchett SE, Alstead EM, Butruk L et al. Ornithine decarboxylase as a marker for premalignancy in the stomach. Gut 1995;37:13–16.

59

76. Soman NR, Correa P, Ruiz B et al. The TPR-MET oncogenic reaarangement is present and expressed in human gastric carcinoma and precursor lesions. Proc. Natl. Acad. Sci. 1991;88:4892-4896.

77. Satoh K, Mutoh H, Eda A, et al. Aberrant expression of CDX2 in the gastric mucosa with and without intestinal metaplasia: effect of eradication of Helicobacter pylori. Helicobacter 2002;7:192–198.

78. Correa P. A Human Model of Gastric Carcinogenesis. Cancer Research 1988; 48:3554–3560.

79. Roessler K, Mönig SP, Schneider PM, et al. Co-expression of CDX2 and MUC2 in gastric carcinomas: Correlations with clinico-pathological parameters and prognosis. World J Gastroenterol 2005; 11:3182–3188.

80. Silberg DG, Swain GP, Suh ER, et al. Cdx1 and Cdx2 Expression During Intestinal Development. Gastroenterol 2000;119:961–971.

81. Bai YQ, Miyake S, Iwai T, et al. CDX2, a homeobox transcription factor, upregulates transcription of the p21/WAF1/CIP1 gene. Oncogene 2003;22:7942–7949.

82. Guo RJ, Suh ER, Lynch JP. The Role of Cdx Proteins in Intestinal Development and Cancer. Cancer Biology & Therapy 2004;3: 593–560.

83. Suh E, Traber PG. An Intestine-Specific Homeobox Gene Regulates Proliferation and Differentiation. Mol Cell Biol 1996; 16: 619–625.

84. Suh E, Chen L, Taylor J, Traber PG. A homeodomain protein related to caudal regulates Intestine- Specific Gene Transcription. Mol Cell Biol 1994;14: 7340–7351.

85. Mizoshita T, Inada KI, Tsukamoto T, et al. Expression of Cdx1 and Cdx2 mRNAs and relevance of this expression to differantiation in human gastrointestinal mucosa- with special emphasis on participation in intestinal metaplasia of the human stomach. Gastric Cancer 2001; 4:185–191.

86. Bai YQ, Yamamoto H, Akiyama Y, et al. Ectopic expression of homeodomain protein CDX2 in intestinal metaplasia and carcinomas of the stomach. Cancer Lett 2002; 176:47–55.

87. Mizoshita T, Tsukamoto T, Nakanishi H, et al. Expression of Cdx2 and the phenotype of advanced gastric cancers: relationship with prognosis. J Cancer Res Clin Oncol 2003;129:727–734.

88. Mizoshita T, Tsukamoto T, Inada K, et al. Immunohistochemically detectable Cdx2 is present in intestinal phenotypic elements in early gastric cancers of both differentiated and undifferantiated types, with no correlation to non-neoplastic surrounding mucosa. Pathol International 2004;54:392–400.

89. Lord R, Brabender J, Wickramasinghe K, et al. Increased CDX2 and decreased PITX1 homeobox gene expresiion in Barrett’s esophagus and Barrett’s-associated adenocarcinoma. Surgery 2005;138:924–931.

90. Bonhomme C, Duluc I, Martin E, et al. The Cdx2 homeobox gene has a tumour suppressor function in the distal colon in addition to a homeotic role during gut development. Gut 2003;52:1465–1471.

91. Gross I, Duluc I, Benameur T, et al. The intestine-specific homeobox gene Cdx2 decreases mobility and antagonizes dissemination of colon cancer cells. Oncogene 2008; 28:107–115.

92. Kim GH, Song GA, Park DY, et al. CDX2 expression is increased in gastric cancers with less invasiveness and intestinal mucin phenotype. Scand J Gastroenterol 2006; 41:880–886.

60

93. Meyer BI, Gruss P. Mouse Cdx–1 expression during gastrulation. Development 1993; 117: 191–203.

94. Beck F, Tata F, Chawengsaksophak K. Homeobox genes and gut development. BioEssays 2000; 22:431–441.

95. Vallböhmer D, DeMeester SR, Peters JH, et al. Cdx–2 expression in squamous and metaplasitc columnar epithelia of the esophagus. Diseases Esop 2006; 19:260–266.

96. Shiotani A, Uedo N, Iishi H, et al. Re-expression of sonic hedgehog and reduction of CDX2 after Helicobacter pylori eradication prior to incomplete intestinal metaplasia. Int J Cancer 2007; 121:1182–1189.

97. Almeida R, Silva E, Santos-Silva F, et al. Expression of intestine-specific transcription factors, CDX1 and CDX2, in intestinal metaplasia and gastric carcinomas. J Pathol 2003;199:36–40.

98. Eda A, Osawa H, Yanaka I, et al. Expression of homeoobox gene CDX2 precedes that of CDX1 during the progression of intestinal metaplasia. J Gastroenterol 2002; 37:94–100.

99. Kim HS, Lee JS, Freund JN, et al. CDX-2 homeobox gene expression in human gastric carcinoma and precursor lesions. J Gastroenterol Hepatol 2006; 21:438–442.

100. Liu Q, Teh M, Ito K, et al. CDX2 expression is progressively decreased in human gastric intestinal metaplasia, dysplasia and cancer. Mod Pathol 2007; 20:1286–1297.

101. Liu GS, Gong J, Cheng P, et al. Expression of intestine-specific transcription factor CDX2 in different subtypes of intestinal metaplasia and gastric carcinoma. Ai Zheng 2006; 25:185–189.( abstract)

102. Silberg D, Sullivan J, Kang E, et al. Cdx2 ectopic expression induces gastric intestinal metaplasia in transgenic mice. Gastroenterol 2002;122:689–696.

103. Mutoh H, Hakamata Y, Sato K, et al. Conversion of gastric mucosa to intestinal metaplasia in Cdx2-expressing mice. Biochem Biophys Res Commun 2002; 294:470–479.

104. Mutoh H, Satoh K, Kita H, et al. Cdx2 specifies the differentiation of morphological as well as functional absorptive enteocytes of the small intestine. Int J Dev Biol 2005;49:867–871.

105. Mutoh H, Sakurai S, Satoh K, et al. Cdx1 induced intestinal metaplasia in the transgenic Mouse stomach: comparative study with Cdx2 transgenic mice. Gut 2004;52:1416–1423.

106. Mutoh H, Sakurai S, Satoh K, et al. Development of gastric carcinoma from intestinal metaplasia in Cdx2-transgenic mice. Cancer Res 2004; 64:7740–7747.

107. Lorentz O, Duluc I, Arcangelis A, et al. Key Role of homeobox gene in extracellular matrix-mediated intestinal cell differentiation. The Journal of Cell Biology 1997; 139:1553-1565.

108. Shimada T, Koike T, Yamagata M, et al. Regulation of TFF3 expression by homeodomain protein CDX2. Regulatory Peptides 2007;140:81–87.

109. Crissey MAS, Guo RJ, Fogt F, Li H, et al. The homeodomain transcription factor Cdx1 does not behave as an oncogene in normal mouse intestine. Neoplasia 2008; 10:8–19.

110. Shiotoni A, Iishi H, Uedo N, Ishihara R, et al. Helicobacter pylori-induced atrophic gastritis progressing to gastric cancer exhibits sonic hedgehog loss and aberrant CDX2 expression. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24:71–80.

61

111. Dixon MF, Genta RM, Yardley JH, Correa P. Classification and Grading of Gastritis: The Updated Sydney System. Am J Surg Pathol 1996; 20(10): 1161–81.

112. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease. Seventh edition. Chapter 16. The Gastrointestinal Tract. Phidelphia Elsevier Saunders; 2005; 814–815.