KRONIČNA BOLEČINA

Predstavitev smernic za zdravljenje kronične bolečine

Ljubljana, 15.6. 2006 asist. Aleksander Stepanović, dr.med.

NSAIDS

COX-2

COX-1

Phosholipase A2

5-HT

2

µ-rec.

-agonisti

triciklični antidepresivi

SSRI

NMDA

L-Ca++

GA

BA

PE

NT

IN

N-C

a+

+

metadon petidin

tramadol

AMANTADIN

DEXTROMETORPH.

ziconotide

-rec.

-agonisti

(-antagonisti)

kainate

topiramate

Na+

klonidindexmedetomidine

holecistokinin B

holecistokinin Bantagonisti

paracetamolacetaminofenmetamizol

4H-C

anna

bino

l

amandamid

VAL

blaga bolečina močna bolečina

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• blaga bolečina (VAL 0-3):– neopioidi: NSAR, paracetamol, metamizol

– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• srednje močna bolečina (VAL 4-7):– srednje močni opioidi: tramadol, kodein– neopioidi– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• zelo močna bolečina (VAL 8-10)– močni opioidi: morfin, metadon, fentanil – neopioidi– dodatna zdravila

Uvajanje protibolečinskega zdravljenja

• dodatna zdravila: -antikonvulzivi: karbamazepin,

klonazepam, gabapentin-triciklični antidepresivi: imipramin, amitriptilin, mirtazapin, venlafaksin

-kortikosteroidi: deksametazon, metilprednizolon

-bifosfonati: alendronat, klodronat, pamidronat

Somatska bolečina:

• dobro lokalizirana, topa, stalna

• primeri: incijzijska bolečina, mišična bolečina, kostne metastaze

Somataska bolečina - zdravljenje

• blaga: neopioidi (NSAR)

• srednje močna: NSAR + srednje močni opioidi

• močna: NSAR + močni opioidi

Visceralna bolečina

• slabo lokalizirana, globoka, lahko količna

• primeri: zapora črevesja, nateg jetrne kapsule, tumor trebušne slinavke

Visceralna bolečina - zdravljenje

• blaga: neopioidi (metamizol, paracetamol)

• srednje močna: neopioidi + srednje močni opioidi

• močna: neopioidi + močni opioidi

Nevropatska bolečina

• površinska, sevajoča, pekoča, zbadajoča

• primeri: postherpetična nevralgija, postmastektomijska

bolečina

Nevropatska bolečina - zdravljenje

• blaga: neopioidi

• srednje močna: neopioidi + srednje močni opioidi

• močna: neopioidi + močni opioidi

V VSEH STOPNJAH DODATNA ZDRAVILA!

TEMELJ ZDRAVLJENJA BOLEČINE ZARADI RAKA

SO MOČNI OPIOIDI!

MOČNI OPIOIDI

• najboljša pot vnosa je p.o., če to ni možno pa transdermalno

• hujši stranski učinki lahko nastopijo ob uvajanju ali prevelikih odmerkih (titracija!)

• ni največjega odmerka

• zaradi obstipacije že preventivno predpišemo odvajalo

Ekvianalgetični odmerki

morfin fentanil metadon bupre-norfin

oksi-kodon

Trama-dol

(400mg)60mg 25mcg/h 15mg

35mcg/h

-

52mcg/h

30mg

Dihidro-kodein

(240mg)40mg 25mcg/h 15mg

35mcg/h

-

52mcg/h

30mg

Zmotna prepričanja

• močni opioidi povzročajo odvisnost• če damo morfin prezgodaj, ne bo več

učinkovit, ko ga bo bolnik najbolj potreboval

• Močni opioidi povzročajo hudo sedacijo in depresijo dihanja

• Močni opioidi pospešijo smrt

ZDRAVLJENJE KRONIČNE NEMALIGNE BOLEČINE Z

OPIOIDI

Smernice obsegajo

• Pravilno izbiro primernih bolnikov

• Priporočila za:– uvajanje– vodenje– kontrolo– prenehanje

terapije z močnimi opioidi.

Močni opioidi

• So nujni v zdravljenju nekaterih akutnih in malignih bolečin

• Občutek nelagodja pri predpisovanju zaradi kronične nemaligne bolečine se poraja zaradi:– zaskrbljenosti pred stranskimi učinki, zlorabo,

zasvojenostjo

– negotovosti glede indikacije

– včasih tudi zaradi nezadostnega znanja

Močni opioidi

• “idealni pacient”:– Objektivno dokazljivi znaki bolezni– Urejene socialne razmere– V anamnezi ni alkoholizma, zlorabe drog– Nima odškodninskih zahtevkov, pravd...– Je zanesljiv, jasno izraža svoje težave, je

zaposlen, njegovo razpoloženje je bolezni primerno

Bolniki primerni za zdravljenje

• Srednje močna do močna bolečina• Izčrpani vsi drugi načini terapije• Opioidno odzivni• Posebne skupine:

– v terminalni fazi bolezni– preobčutljivi na druge analgetike ali jim ti

povzročajo hude (ogrožujoče) stranske učinke– tisti, ki dlje časa čakajo na operativni poseg

Opioidno odzivni bolniki

• Opioidno testiranje:– i.v. test: priporočen analgetični odmerek je

0,1mg morfija/kg telesne teže- 1. odmerek: 50% PAO- 2. odmerek in naslednji odmerki: največ 25% PAO z najmanj 15 minutnimi presledki

- p.o. test: iz dnevnega odmerka šibkega opioida določimo ekivianalgetični odmerek močnega opioida

Bolniki, ki niso primerni za zdravljenje

• Preobčutljivi na opioidne učinkovine

• Tisti, ki odklonijo ta način zdravljenja

• Relativne KI:– odvisnost kakršnekoli vrste– hude značajske spremembe– neurejene družinske razmere– nosečnice

Načrt zdravljenja

• Izdelan v pisni obliki

• Opredeli cilje in načine zdravljenja

• Obsega uvajanje, vodenje in prenehanje zdravljenja

• Z bolnikom se pogovorimo in mu razložimo koristi in tveganja zdravljenja

Močni opioidi

• Pozor pri naslednjih znakih:– Predčasno prihajanje po recepte– Pogoste “izgube” ali “kraje” zdravila– Preokupiranost z zdravilom– Pogosti nenapovedani obiski, tel. klici– Informacije o dodatnih virih zdravila

Rotacija opioidov (max. 120 mg)

Morfin30 60 90 120 150 180 210 240

Oxycodon 30 60 90 120

Hydromorfon 4 8 12 16 20 24 28 32

Fentanyl TTS 25 50 75 100

Vodenje zdravljenja z močnimi opioidi

• Pisna dokumentacija o:– Uspešnosti lajšanja bolečine

– Pojavu neželenih in stranskih učinkov

– Izboljšanju psihosocialnega statusa

– Nadzoru porabe zdravil

– Občasnih biokemičnih kontrolah

• Kontrola 1x mesečno, obširnejša na 6 mesecev• V primeru povečanja bolečine le neopioidi

Prenehanje terapije

• Če ni več potrebna

• Če bolnik ne spoštuje dogovora

• Če ne dosežemo izboljšanja

• Če se pojavijo hudi stranski in neobvladljivi neželeni učinki

• Stopenjsko, po shemi

Prenehanje terapije: shema

• Morfin (120mg)– 2 dni: 50% manjši odmerek (60mg) – 2 dni: 25% manjši odmerek (40mg)– 2 dni =< 30mg– ukinitev