izroČki – kliniČni psiholog · obravnava bolečine skozi zgodovino biomedicinski model...

Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo bolečino:

redna letna učna delavnica

Ljubljana, marec 2018

IZROČKI –

KLINIČNI PSIHOLOG




NEVROPSIHOLOŠKA

PODLAGA KRONIČNE

BOLEČINE

Obravnava bolečine skozi zgodovino

BIOMEDICINSKI MODEL

BIOPSIHOSOCIALNI MODEL

Do leta 1960 – bolečina kot izključno medicinski problem

Neučinkovitost klasičnih pristopov

V poznih 60. letih prejšnjega stoletja pričetek uporabe psiholoških principov

Vpliv psihosocialnih faktorjev na zaznavanje bolečine

Preobrat v razumevanju kronične bolečine!

Nadaljnji razvoj psiholoških intervencij…

Sposobnosti prilagajanja

BIOPSIHOSOCIALNI

MODEL

Kulturaprepričanja o zdravjuprepričanja o bolečini

Socialno okolježivljenjski stresorji (služba, družina, drugi)socioekonomski status, družbene vloge

Socialni

dejavniki

Oškodovana regulacija bolečine

Biološki

dejavniki

Zgodovina učenja in spomini

Psihološki

dejavniki

Razvoj nevrofizioloških modelov

Periferni procesi centralni živčni sistem

Teorija nadzora vrat (Melzack in Wall, 1965)Na nivoju hrbtenjače obstaja sistem vrat, ki uravnava

bolečinske signale

Pri procesiranju škodljivega dražljaja sodelujejo med seboj trije sistemi:

o senzornodiskriminativni (lokacija, intenziteta, trajanje)

oafektivnomotivacijski (čustva in občutja)

o kognitivnoevalvativni (ocena vzroka, pomen)

Razvoj nevrofizioloških modelov

Trenutni nevrofiziološki modeli - v možganih ne obstaja en sam center za bolečino (Apkarial, Baliki in Geha, 2009). Aktivacija:prefrontalnega korteksa

anteriornega cingulatnega korteksa

insule

somatosenzornega korteksa

Kot teorija vrat, tudi trenutni nevrofiziološki modeli bolečine ponujajo fiziološko podlago kako

psihološke intervencije vplivajo na izkušnjo bolečine in na posameznikovo prilagoditev

Psihološka obravnava - VKT

Za obravnavo kronične bolečine se je kot najbolj učinkovita izkazala kognitivno-vedenjska terapija

Učinkovitost KVT preko:

vedenjskega vidika

kognitivnega vidika

nespecifičnih dejavnikov terapije:odobra terapevtska aliansa

o višja pacientova pričakovanja

o skupinski proces

oobčutek validacije pacientov

o strukturiranost KVT programa

povzeto po N. Bolle, 2016

Psihološka obravnava - VKT

Za VKT velja pet centralnih predpostavk:

1. vsi ljudje aktivno procesirajo informacije in niso le njihovi pasivni prejemniki

2. kognicije (misli, ocene, atribucije, pričakovanja) lahko sprožijo ali modulirajo afekt in fiziološko stanje, oboje pa nato vpliva na vedenje

3. na vedenje vpliva okolje, obenem pa z vedenjem svoje okolje oblikujemo. Odnos je torej recipročen

4. maladaptivni načini mišljenja, čustvovanja in vedenja so naučeni, zato vedenje lahko spremenimo s spremembo maladaptivnih misli, občutkov in fiziologije

5. Ljudje so aktivni nosilci sprememb svojih maladaptivnih vzorcev vedenja

Pomembno je, da posameznike opolnomočimo, da sami prevzamejo aktivno vlogo v procesu svojega zdravljenja

povzeto po N. Bolle, 2016

Kognitivni model

MISLI

STRESNI DOGODEK(bolečina kot stresni dogodek)

ČUSTVAVEDENJE

TELESNI ODZIV

↑ Bolečina ↓

Vedenjske tehnike

Kognitivne tehnike

Sprostitvene tehnike

VKT in možgani

Izkoriščanje nevroplastičnosti možganov:

Kognitivne tehnike vpliv na procese v prefrontalnem korteksu

Vedenjske in sprostitvene tehnike vpliv na somatosenzorni korteks in limbični sistem

Zaključek

medicinske, farmakološke ali psihološke terapije ne odpravljajo bolečineterapije vplivajo na zmanjšanje simptomov

izboljšajo fizično in emocionalno funkcioniranjepodpora posamezniku pri učenju in prevzemanju aktivne vloge za obvladovanje

bolečine, dvig kvalitete življenja v splošnem

možgani niso pasivni prejemniki informacij so aktivni pri izbiri, procesiranju in interpretaciji informacij

psihološke intervence (VKT) vplivajo na aktivnosti v predelih možganov, ki se aktivirajo ob bolečini izkoriščanje nevroplastičnosti




PSIHO-EDUKACIJA BOLNIKOV

S KRONIČNO BOLEČINO

Zakaj je pomembno, da kot zdravstveni (so)delavci

vemo o čem se pri kronični bolečini gre

Da…

… da ne posredujemo napačnih informacij o kronični bolečini oz. ne utrjujemo

nefunkcionalnih prepričanj

… se ob negativnih rezultatih preiskav izognemo ne-validaciji oz. zavrnitvi bolnikove

bolečine („bolečina potemtakem ni resnična“); ali napačno interpretiramo

rezultate preiskav kot odgovorne za bolečino (npr. degenerativne spremembe)

… pri obravnavi bolečine ne prevzemamo vloge „reševalca“, pacienta pa

postavljamo v vlogo (nemočne) „žrtve“

… znamo bolnika pri spoprijemanju s kronično bolečino postaviti v aktivno vlogo

… da se pri obravnavi bolnika ne ujamemo v krog kompleksne kronične bolečine (v

nadaljevanju)

Faza upanja

S pacientom delimo nepravilna prepričanja o

kronični bolečini, ki temeljijo na

biomedicinskem modelu

• Bolečina je edini problem

• Cilj: nujno olajšanje bolečine

• Medicinske rešitve so možne, če je bolečina „resnična“

Pacient z nami sodeluje, skupaj z njim se osredotočamo le na olajšanje bolečine

Krog kompleksne kronične bolečine(če se pri obravnavi ravnamo po biomedicinskem modelu)

Faza dvoma

• Neuspeh standardnih postopkov

zdravljenja; negativni rezultati preiskav

• Povečane zahteve po iskanju validacije

in olajšanja bolečine

• Ponavljanje istih vzorcev in zaostrovanje

odnosa (definiton of insanity)

Pride do konflikta, ker začenjamo opažati,

da bolečina ni glavni problem in da pacientu

ne moremo nuditi rešitve

Krog kompleksne kronične bolečine

Kaj se na tej stopnji pacient nauči?

• Zdravnik je nekompetenten

• Ga ne briga

• Namenoma mu ne razkriva dodatnih načinov

zdravljenja zaradi stroškov, strahu ipd.

• Iskanje „pravega“ zdravnika, ki mu bo te stvari

omogočil

Glavna težava: oba (tako zdravnik kot pacient)

gledata skozi prizmo biomedicinskega modela, ki ne

nudi zadostne razlage o kompleksnosti kronične

bolečine


Faza obupa

„se predamo“• Ne-racionalna obravnava (ponavljanje

preiskav, stopnjevanje odmerkov zdravil)

• Ojačamo prepričanja v medicinske rešitve

• Povečamo tveganje za iatrogenepoškodbe (operacija?)


Pride do frustracije tako pacienta kot zdravnika:

Nad pacientom „dvignemo roke“:

• Nimamo mu kaj za ponuditi

• racionalizacija: bolečina ni resnična…

• Pacienta zavrnemo

• Pacient dobi še eno negativno izkušnjo


VEMA MODEL

Validacija Tudi če ni objektivnega dokaza za pacientovo bolečino, se je

pomembno zavedati, da je izkušnja bolečine resnična;

ljudje so pogosto znotraj zdravstvenega sistema nerazumljeni

Edukacija Osnova za učinkovito obravnavo je vzajemno razumevanje

narave kronične bolečine

Motivacija Pacienti se med seboj razlikujejo v pripravljenosti, da

prevzamejo aktivno vlogo (motivacijski krog)

Aktivacija Primarni klinični fokus je na spremembi načina, na katerega se

bolniki odzovejo na bolečino

Kako motivirati ljudi?

Kako motivirati ljudi?




BIOPSIHOSOCIALNI MODEL

RAZUMEVANJA KRONIČNE

BOLEČINE V KLINIČNI PRAKSI

PSIHOLOG

INTERVJU

• izkušnja bolečine in pridruženih simptomov

• dosedanje in trenutne obravnave

• aktivnost

• odziv pacienta in njegovih bližnjih

• strategije spoprijemanja

• izobrazba in poklicna anamneza

• socialna anamneza

• odvisnostna vedenja

• psihopatologija

• skrbi in pričakovanja

• predstavitev obravnave

• preverjanje motiviranosti

PSIHODIAGNOSTIČNA SREDSTVA

Chronic Pain Acceptance Questionnaire -Revised (CPAQ-R) •življenjsko udejstvovanje ne glede na bolečino

•spoznanje, da sta izogibanje ali kontroliranje bolečine neustrezni metodi za prilagajanje na kronično bolečino

Tampa Scale of Kinesiophobia (TSK)•strah pred gibanjem, nezaupanje v zmožnosti lastnega telesa

Pain Catastrophizing Scale (PCS)•ruminiranje o bolečini

•magnifikacija bolečine

•občutki nemoči ob bolečini

Beck Depression Inventory (BDI-II)•ocena simptomov depresije

Povzeto po N. Bolle (2017)

PSIHOLOG

OVIRE ZA SPREJEM V PROGRAM:

• stanja, ki zahtevajo psihiatrično ali intenzivnejšo psihološko obravnavo

• prisotnost progresivnih telesnih bolezni

• obremenilne življenjske okoliščine

• pomanjkanje motivacije

• opaznejši kognitivni upad

• slabo razumevanje slovenskega jezika

• ponovna kontrola

• individualna obravnava pred ali po programu

• napotitev v druge institucije

POMEMBNO:

• razumevanje širšega konteksta in povezovanje posameznih dejavnikov v zvezi z bolečinsko simptomatiko

• znanje psihopatologije

• sposobnost usmerjanja pacienta na relevantne teme

• motiviranje za udeležbo v programu in za ureditev pridruženih težav

• znanje VKT in drugih terapij (ACT, MF)

• predvidevanje morebitnih posameznikovih težav ob udeležbi v programu (zaradi sestave skupine)

Rehabilitacija oseb s kronično nerakavo

bolečino: redna letna učna delavnica


TIMSKA PREDSTAVITEV

VSEBIN REHABILITACIJSKIH

PROGRAMOV - PSIHOLOG

Zagotavlja celostno klinično psihološko oceno

Oceni pacientove vire moči in šibkosti

Uporablja kognitivno vedenjski terapevtski pristop

Vzpodbuja učinkovito komunikacijo med člani tima

Sodeluje na timskih sestankih z namenom spremljanja pacientovega napredka

Interpretira izide terapevtskih obravnav

Klinični psiholog

2 programa PIRP in IPFO

PIRP (prilagojeni interdisciplinarni rehabilitacijski program)6 srečanj (po dve uri) + uvodno skupno + družinski dan

Spoznavanje z VKT pristopom, povezanosti mišljenja, čustev in telesnega (bolečinskega) odziva, prepoznavanja negativnih avtomatskih misli, higiena spanja, učenje sprostitvenih tehnik, tehnike čuječnosti, trening asertivnosti ter ustreznejše načrtovanje aktivnosti

IPFO (intenzivni program funkcionalne obnove)

2 programa PIRP in IPFO

IPFO (intenzivni program funkcionalne obnove)

9 srečanj (po uro in pol) + družinski dan

VKT model

kognitivna restrukturacija: spoprijemanje s stresom, prepoznavanje avtomatski misli, vezanih na bolečino, prepoznavanje in spreminjanje prepričanj, vezanih na bolečino, prepoznavanje in obvladovanje ruminacij, učenje asertivnosti, načrtovanje aktivnosti

higiena spanja

izroČki – kliniČni psiholog · obravnava bolečine skozi zgodovino biomedicinski model...

Documents