Konsep Asuhan Kebidanan INC

I. Pengkajian Data

A. Data Subyektif

1. Biodata

Kehamilan akan beresiko tinggi jikan umur <16 tahun dan >35

tahun.

Pekerjaan klien yang terlalu berat akan mempengaruhi kehamilan

klien.

2. Keluhan Utama

Perut terasa kenceng - kenceng (timbul his).

Keluar lendir.

3. Riwayat Haid

Amenorrhea

Untuk mengetahui UK.

Lama haid

Untuk mengetahui kateraturan haid.

Banyaknya

Untuk mengetahui penyakit yang mungkin dialami.

Konsistensi

Untuk mengetahui penyakit yang mungkin dialami.

Keluhan saat haid

Untuk mengetahui penyakit yang mungkin dialami.

HPHT

Untuk mengetahui TP

4. Riwayat Perkawinan

Berapa kali menikah, lama menikah dan usia pernikahan.

5. Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas Yang Lalu

Kehamilan

Mengetahui keluhan/penyakit yang diderita oleh klien pada

kehamilan yang lalu.

Persalinan

Mengetahui jarak persalinan yang lalu dengan kehamilan

sekarang. Beresiko tinggi jika jarak > 4 tahun atau <2 tahun.

Mengetahui persalinan yang lalu dengan tindakan atau tidak

beresiko tinggi bila persalinan yang lalu dengan SC.

Nifas

Mengetahui penyakit pada nifas yang lalu apakah ada perdarahan

dan mengetahui metode KB yang digunakan.

6. Riwayat kesehatan Yang Lalu

Mengetahui penyakit yang dapat mengganggu proses persalinan.

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Menentukan adanya penyakit menular, menurun dan menahun.

8. Pola Kebiasaan Sehari-hari

a. Pola Istirahat

Berhubungan dengan kecukupan kebutuhan itirahat klien.

b. Pola Nutrisi

Kebutuhan nitrisi klien selama hamil.

c. Pola Aktivitas

Mengetahui pola aktifitas klien selama hamil.

d. Pola Eliminasi

Apakah ada gangguan selama hamil dan cara mengatasinya.

e. Pola Personal Hygine

f. Pola Kebiasaan Lain

Pola kebiasaan yang dapat mengganggu pada proses kehamilan

seperti minum jamu, merokok dan minum-minuman

keras/beralkohol.

9. Psikologi dan Sosial

Kaji keadaan psikologi yang dialami ibu saat ini, jika ada

kecemasan maka identifikasi derajat kecemasan.

Social ; kaji hubungan klien dengan keluarga yang lain.

10. Sosial budaya

Budaya yang dapat merugikan dan mengganggu kehamilan

diharapkan tidak dilakukan, seperti pantang makanan tertentu

11. Keadaan Spiritual

Kebiasaan dalam menjalankan ibadah.

B. Data Obyektif

1. Pemeriksaan Umum

KU : Baik

Kesadaran : Composmentis

TD : 110/70mmHg – 120/80 mmHg.

Nadi : 70 - 90 x/menit.

Suhu : 36,5 – 37,5 ºC

RR : 16 - 20 x/menit.

BB : Penabahan 9-13kg selama hamil.

TB : < 145 cm beresiko panggul sempit

2. Pemeriksaan Fisik

a. Inspeksi

Muka

Tidak pucat, tidak odema, indikasi PEB.

Mata

Konjungtiva pucat/tidak, sclera ikterus atau tidak, indikasi

anemia.

Leher

Pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena jugularis.

Dada

Simetris/tidak, benjolan abnormal, hiperpigmentasi pada

areola mamae, putting susu menonjol atau tidak.

Abdomen

Tidak ada bekas SC, adakah linea nigra, adakah strie,

pembesaran sesuai UK.

Genetalia

Adakah oedema, tidak ada varises dan tidak ada kondiloma.

Ekstremitas

Adakah oedema/tidak, sianosis/tidak.

b. Palpasi

Leher

Tidak ada Pembesaran kelenjar tyroid dan bendungan vena

jugularis.

Abdomen

Leopold I : TFU bagian yang ada di fundus.

Leopold II : Puka/Puki.

Leopold III : bagian terendah janin U / U

Leopold IV : sudah masuk PAP atau belum.

c. Auskultasi

DJJ (+) frekwensinya, regular atau ireguler.

d. Perkusi

Reflek patella +/-.

e. Pemeriksaan Dalam

V/V lendir, darah +/-, pembukaan ….(10 cm), effacement...%,

ketuban +/-, Hodge I/II/III/IV, UUK jam….

II. Identifikasi Diagnosa dan Masalah

Dx : G… P…. Ab… UK…. Minggu, tunggal, janin hidup/mati,

letkep, intra, uterine,inpartu kala I/II/III/IV aktif atau pasif.

Ds : Ibu mengatakan merasa kenceng-kenceng dan mengeluarkan

lendir dan darah pervaginam.

Do : HPHT : ……

TP : ……

Palpasi : Abdomen

Leopold I : TFU bagian yang ada di fundus.

Leopold II : Puka/Puki.

Leopold III : bagian terendah janin U / U

Leopold IV : sudah masuk PAP atau belum.

Pemeriksaan Dalam

V/V lendir, darah +/-, pembukaan ….(10 cm), effacement...%,

ketuban +/-, Hodge I/II/III/IV, UUK jam….

III. Identifikasi Diagnosa dan Masalah Potensial

Partus lama (kala I memanjang).

Partus macet.

Gawat janin.

IV. Intervensi

Dx : G… P…. Ab… UK…. Minggu, tunggal, janin hidup/mati

letkep, intra, uterine,inpartu kala I/II/III/IV aktif atau pasif.

Tujuan : Setelah dilakukan asuhan kebidanan diharapkan dalam …

Ibu dapat melahirkan secara normal dan tidak terjadi

komplikasi.

Kriteria Hasil :

HIS adekuat.

DJJ normal

TTV dalam batas normal

Dalam 5 jam pembukaan menjadi 10.

Partus spontan pervaginam.

Intervesi

1. Jelasan kepada klien tentang keadaannya

R/ Dengan diberikan penjelasan diharapkan ibu mengerti dengan

keadaanya.

2. Anjurkan ibu untuk berkemih sesering mungkin bila ibu ingin kencing.

R/ Mengkosongkan blader dapat mempercepat penurunan kepala dan

memberikan rasa nyaman bagi ibu.

3. Observasi CHPB dan tanda-tanda fital.

R/ Parameter untuk mendeteksi kelainan.

4. Anjurkan ibu untuk tidur miring ke kiri.

R/ Aliran darah lancar dan mempercepat penurunan kepala.

5. Ajarkan pada ibu tehnik relaksasi.

R/ Mengurangi rasa sakit saat HIS datang.

6. Berikan asupan nutrisi yang cukup bagi ibu.

R/ Pemenuhan kebutuhan nutrisi.

V. Implementasi

Sesuai dengan intervensi

VI. Evaluasi

Tanggal :

Jam :

Menggunakan metode SOAP.