409Zdrav Vestn | Konoplja nevarna droga ali udeno zdravilo?

UVODNIK/EDITORIAL

Josipina Ana ervekjcervek@onko-i.siOnkoloki intitut Ljubljana

Konoplja nevarna droga ali udeno zdravilo?Cannabis a dangerous drug or a miraculous medication?

Josipina Ana ervek

Vrnitev konoplje v klinino uporabo je sproila tako iroke polemike v javnosti kot malokatera uinkovi-na, pa eprav je bila konoplja eno najire uporabljanih zdravil tradicionalne medici-ne. Najstareji dokazi uporabe konoplje za lajanje zdravstvenih teav segajo e skoraj 5000 let v preteklost. Konopljo v medicinske namene so uporabljale civilizacije v Aziji, na Blinjem vzhodu pa tudi stari Rimljani in Grki. V 20. stoletju pa so se pripravki s ka-nabinoidi uvrstili na seznam prepovedanih drog in konoplja se je uporabljala preteno v rekreativne namene. ele na prelomu ti-soletja, ko je vedno veje tevilo objavljenih raziskav pokazalo pomembne terapevtske uinke in obenem zavrnilo visoko monost odvisnosti, se je zaela postopno spreminjati zakonodaja. Zaelo se je uvajanje v klinino uporabo, a je ta proces s strokovnega vidika e vedno neupravieno poasen.

Aktivne uinkovine v konoplji so kanabi-noidi, ki vplivajo na kanabinoidne receptorje v lovekem telesu. Poznamo dve vrsti kana-binoidnih receptorjev. CB1 se nahaja veino-ma v moganih in vpliva na njihovo delova-nje, CB2 pa veinoma na celicah imunskega sistema in sodeluje pri modulaciji imunske-ga odziva. lovek sam proizvaja endokana-binoide, ki se veejo na ta dva receptorja. Med do sedaj odkritimi sta najpomembneja anandamid in 2-arahidonilglicerol. Kanabi-noidni receptorji in endokanabinoidi skupaj sestavljajo endokanabinoidni sistem. Vloga endokanabinoidnega sistema je moduliranje odziva na stres. Aktivacija naj bi prepree-vala negativne uinke premonega stresnega

odziva v imunskem in ivnem sistemu in s tem ohranitev homeostaze.

Ker se je o konoplji razpravljalo samo v kontekstu rekreativne uporabe, je psiho-aktivni kanabinoid tetrahidrokanabinol (THC) za veino ljudi, tudi zdravnikov, e vedno edini kanabinoid, za katerega vedo. Vse stareje raziskave so raziskovale skoraj izkljuno delovanje THC. Vendar konoplja vsebuje poleg njega e ve kot sto razlinih kanabinoidov, ki na razline naine vpliva-jo na nae kanabinoidne receptorje in imajo zato zelo raznovrstne uinke in mone me-dicinske indikacije. Zelo velik terapevtski potencial trenutno kae kanabidiol (CBD), ki mono vpliva na imunski sistem in ni psihoaktiven. Prav tako je bila dokazana medsebojna odvisnost delovanja razlinih kanabinoidov, na primer dodajanje CBD ob terapiji s THC mono zmanja neelene psihotine uinke in povea terapevtski po-tencial.

Konoplje, gojene za razline namene, se mono razlikujejo v vsebnosti kanabinoidov, zato jih moramo poznati. Tako mora imeti industrijska konoplja izredno nizko vsebnost THC in drugih kanabinoidov. V nasprotju s tem pa se konoplja za rekreativno uporabo goji s ciljem im vije vsebnosti THC. Na-eloma je gojenje prepovedano, a tudi to se v nekaterih dravah spreminja. Medicinska konoplja se goji z namenom zdraviti, zato mora ustrezati predpisanim farmacevtskim standardom. Za gojenje je potrebna licenca, celoten proces od pridelave, priprave do uporabe pa se strogo nadzoruje. Nartno se goje rastline za medicinsko uporabo z razli-

410 Zdrav Vestn | junij 2015 | Letnik 84

UVODnIK/EDITORIAL

nimi vsebnostmi kanabinoidov, prilagojena indikacijam. e pred predpisovanjem se v vsaki etvi natanno doloi vsebnost raz-linih kanabinoidov. Bolnikom je uinkovi-na na voljo le na zdravniki recept.

Danes imamo tudi sintetine kanabino-ide, proizvedene v laboratoriju. Ti so po ve-ini analogi rastlinskih kanabinoidov. Tako imamo sintetini analog THC in CBD. A na veini intitucij s tovrstnimi klininimi izkunjami poroajo, da se najveji uinek dosee prav z rastlinskimi in ne s sinteti-nimi izdelki. To pripisujejo nastanku neele-nih izomer pri sintetini pridelavi, kar lahko vodi v manji terapevtski uinek in v ve neelenih uinkov, poleg tega pa se kae si-nergistino delovanje ostalih kanabinoidov, ki so prisotni v rastlini. Povrh vsega pa je uporaba medicinske konoplje preprosteja in neprimerljivo ceneja, kot je izdelava sin-tetinih analogov.

Zaradi teh razlogov se je veliko klininih institucij in strokovnjakov po svetu zavze-malo za monost uporabe medicinske kono-plje, kar so v veliko dravah vsaj delno dose-gli. Izraelci imajo na medicinski konoplji e 20.000 bolnikov, Nizozemci 3000, Kanada 40.000, vedno ve drav pa programe pri-pravlja.

Na Onkolokem intitutu v Ljubljani smo prieli uporabljati magistralno zdravilo, ki vsebuje sintetina THC in CBD v razmer-ju 1:1. Prve izkunje z bolniki so ohrabrujoe.

Kanabinoidi kaejo potencial za zdra-vljenje veliko razlinih zdravstvenih teav. tudije kaejo terapevtski uinek predvsem pri boleznih, ki so z vsemi sodobnimi naini zdravljenja slabo obvladljive, kot so: nevro-degenerativne bolezni (multipla skleroza, amiotrofina lateralna skleroza (ALS), dis-kinezija), nevropsihiatrine motnje (Alzhei-merjeva bolezen, motnje spanja, depresija, anksioznost), pri kroninih boleinah, mo-tnjah apetita, slabosti, srbenju itd. Kanabino-idi kaejo nekatere uinke tudi pri metabol-nih motnjah, kot je sladkorna bolezen, pri nekaterih psihitarinih sindromih (postrav-matska stresna motnja PTSD) in pri e nekaterih boleznih v ostalih vejah medicine.

V onkologiji so kanabinoidi indicirani za lajanje simptomov pri bolnikih z raz-irjeno maligno boleznijo. Po strokovnih

smernicah kanabinoidi niso zdravilo prve izbire. Uporabljamo jih kot dopolnilo k uve-ljavljenim zdravilom (angl. add-on therapy) pri bolnikih s teje obvladljivimi simptomi oziroma kot alternativo standardni tera-piji pri nesprejemljivih neelenih uinkih. Noveje raziskave napovedujejo monost uporabe kanabinoidov kot protitumorskih agensov, saj mnoga tumorska tkiva izraajo veliko koliino kanabinoidnih receptorjev. Ti receptorji so ena od novih monih tar za zdravljenje raka, saj raziskave kaejo, da ka-nabinoidi lahko povzroijo propad tumorske celice in omejijo njen potencial za irjenje. Kljub temu moramo e enkrat poudariti, da kanabinoidi niso udeno zdravilo za raka, ne delujejo na vse vrste raka in ne pri vseh bolnikih. Ne morejo nadomestiti standardne-ga kombiniranega onkolokega zdravljenja. Mogoe pa bodo neko njegov del.

Neeleni uinki so odvisni od odmerka posameznih kanabinoidov in razmerij med njimi. Zdravljenje se mora zaeti z majhni-mi odmerki in ustrezno titrirati do uinko-vitega odmerka. Akutni zapleti izzvenijo v 13 dneh, obsegajo pa pretirano sediranost ali evforijo, strah, spremenjene zaznave, depresijo, zmanjanje motorine kontrole, suha usta, neelene gibe, ibkost, nejasen govor, povian srni utrip, znian krvni tlak, slabost, glavobol. Posebej je treba biti po-zoren pri psihoaktivnih kanabinoidih, saj, kot pri vseh psihoaktivnih uinkovinah, obstaja monost vpliva na umski razvoj otrok in razvoj vsaj psiholoke odvisnosti. Kanabinoidi so lahko kodljivi za bolnike s psihozami in nekaterimi srnimi boleznimi, saj lahko poslabajo bolezen.

Pri rednih uporabnikih psihoaktivnih kanabinoidov se monost za razvoj odvi-snosti ocenjuje na 9 % (pri tobaku 32 %, al-koholu 15 %, heroinu 23 %, kokainu 17 %). Interakcije z drugimi zdravili, ki jih bol-niki v vsakdanji klinini praksi po-gosto jemljejo, so redke. Kanabinoidi delujejo sinergistino z opioidi, kar omo-goa zmanjanje odmerka opioidov in zato zmanjanje njihovih neelenih uinkov. Letalni odmerek za dronabinol (THC) je ocenjen na 30 mg/kg telesne tee, kar za ne-kaj stokrat presega terapevtske odmerke.

Zdrav Vestn | Konoplja nevarna droga ali udeno zdravilo? 411

UVODnIK/EDITORIAL

Neeleni uinki kanabinoidov so v ve-liko primerih zanemarljivi v primerjavi z neelenimi uinki zdravil, ki jih e rutinsko uporabljamo za iste indikacije (ketamin, benzodiazepini, opioidi ipd). Veliko kodlji-vih uinkov, ki se pripisujejo konoplji, sploh kodovanje dihalnemu sistemu, je posledica naina jemanja, to je kajenja.

V Sloveniji sta od letos na voljo sin-tetina kanabinoida Cannabidiol (CBD) in Dronabinol (THC). Obe uinko-vini sta v obliki peroralnih kapljic. Medicinska konoplja v Sloveniji spada v prvo skupino prepovedanih drog. Posedo-vanje in/ali prodaja sta kazniva.

Ker je dronabinol psihoaktivna sub-stanca, ga morajo zdravniki predpisovati na recept v dvojniku. Recept mora zdrav-nik vpisati v knjigo narkotikov, lekarna pa mora voditi evidenco narkotikov in njihovo uporabo. Zdravila se ne sme predpisovati na obrazec za osebno uporabo. Tujcem mora recept izdati slovenski zdravnik. Trenutno v Sloveniji ni urejeno plailo teh zdravil, zato so bolniki, ki bi jim zdravnik predpisal zdra-vilo s kanabinoidi, samoplaniki. Cene zdra-vljenja za en mesec se gibljejo okoli 150 EUR.

Nepsihostimulativni, periferno delujoi kanabinoid (CBD) ne sodi v skupino pre-povedanih uinkovin, torej je pri njegovi uporabi treba upotevati ista pravila kot pri predpisovanju drugih zdravil.

O konoplji se je desetletja govorilo samo v kontekstu nevarne droge. Uporaba je bila povezana z mono oigosanostjo. Prav tako se o uinkih kanabinoidov in endokanabi-noidnem sistemu ni pouevalo v programih medicinske izobrazbe. Zato velik del zdrav-nikov in zdravstvene javnosti kljub rezulta-tom raziskav o uporabnosti in sorazmerni varnosti ni pripravljena sprejeti kanabinoi-dov v medicinsko uporabo. Pogosto odkla-njajo tudi izobraevanje o njih. Zdravniki vestnik je korak k zapolnitvi te vrzeli e na-redil s prispevkom farmakologov.1

A danes so tudi znanstveno podprte raz-iskave o uinkih konoplje prosto dostopne bolnikom. Ti so se in se bodo ob kategori-nem zavraanju takih monosti zdravljenja s strani zdravnikov obraali na zdravilce, ki prodajajo bolnikom razne pripravke iz kono-plje. Vsebnost aktivnih uinkovin v teh pri-

pravkih lahko mono variira, kar ima lahko posledice tako na terapevtskih kot na nee-lenih uinkih. Ker je dostopnost zelo omeje-na, trg pa nereguliran, prodajalci velikokrat bolnikom raunajo za zdravljenje najve, kar si bolniki lahko privoijo. Te cene se giblje-jo tudi do nekaj tiso evrov za terapijo, kar je za bolnika velik udarec. Veliko teh zdravilcev ima, bodisi zaradi osebnih izkuenj, napa-nih predstav ali osebnega interesa, moan odklonilen odnos do uradne medicine, ki ga velikokrat uspeno prenesejo na bolnike. Dejstvo je, da ljudje tudi v Sloveniji priprav-ke iz konoplje za zdravstvene namene upo-rabljajo. Vpraanje je le, e bo to potekalo pod okriljem uradne medicine, z znanimi uinkovinami in odmerki ter za prave in-dikacije, ali preko zdravilcev, ki velikokrat delujejo na podlagi znanstvenih zmot, po-leg tega pa jih pri predpisovanju vodi tudi finanna motivacija.

Razprava o konoplji in njenih uinkovi-nah je oteena zaradi predsodkov ter ideolo-kih in moralnih razhajanj na obeh straneh. Na eni strani so zastarela preprianja o ko-noplji kot nevarni drogi, na drugi strani de-lovanju konoplje pripisujejo udene uinke. V diskusijo o uporabi v medicinske namene se mea razprava o legalizaciji uporabe v re-krativne namene, o poloaju samozdravlje-nja ipd.

V tem morju dezinformacij je pomemb-no, da se loijo znanstveni podatki od ide-olokih vpraanj. Dolnost medicine je, da se osredotoi na z dokazi podprte podatke. Kanabinoidi imajo zagotovo terapevtski po-tencial. Vedno ve je namre znanstvenih dokazov klinine dobrobiti tako pri simpto-matskem kot pri zdravljenju osnovne bole-zni. Nikakor pa ni zdravilo za vse bolezni in ne more nadomestiti vseh vrst zdravljenja. Zastrupitve so naeloma neprijetne in brez trajnih posledic, a zdravljenje s kanabinoidi ni primerno za nekatere skupine ljudi. Vsaj psiholoka odvisnost se lahko pojavi, a je ve-liko manj verjetna in ibkeja kot pri mno-gih rutinsko predpisovanih zdravilih. Za iz-delavo optimalnih klininih smernic pa so potrebne dodatne predklinine in klinine tudije, ki poasi kaejo pravo sliko konoplje in kanabinoidov; uinkovine s terapevtskim potencialom, ki so v nekaterih primerih iz-

412 Zdrav Vestn | junij 2015 | Letnik 84

UVODnIK/EDITORIAL

redno uspene, saj uinkujejo na do sedaj medicinsko popolnoma neizkorien, a vse-prisoten endokanabinoidni sistem. Tako se iri znanstveno podprto znanje in spodbi-

jajo miti tako o pretiravanih in izmiljenih terapevtskih uinkih kot o pretiravanih in izmiljenih neelenih uinkih.

Literatura1. Ferjan I, Kran M, Lipnik-tangelj M, iberna L,

Stanovnik L, erne K. Farmakologija kanabinoi-dov. Zdrav Vestn 2015; 84: 45671.

2. ervek J, ervek M., Monosti zdravljenja mali-gne bolezni s kanabinoidi, v Onkologijatarna zdravila 2015. Lekarnika zbornica. Zbornik stro-kovnega izobraevanja za magistre farmacije v letu 2015, str. 145154.

3. Krek Milan, Dvodnevni kongres tudentov medi-cine, organizator Medicinski fakulteti v Ljubljani, maj 2015.

4. Nolimal, D., Ali strah pred medicinsko konopljo res hromi zdravnike?, ISIS (v tisku)

5. Chakravarti B., Cannabinoids as therapeutic agents in cancer: current status and future impli-cations, Oncotarget 2014 ; 5: 585272.

6. Ramer R., Hinz B., New insights into antimetasta-tic and antiangiogenic effects of cannabinoids, Int Rev Cell Mol Biol. 2015; 314: 43116

7. Cohen, PJ., Medical marijuana: the conflict betwe-en scientific evidence and political ideology, J Pain Palliat Care Pharmacother. 2009; 23: 12040.

8. Strouse t., Pot in Palliative Care: What We Need to Know, Journal of Palliative Medicine. Journal of Palliative Medicine. January 2015, 18: 710.

Iz slovenske zdravstvene tradicije

Ljudska medicina in ranocelnitvoRokopisne zdravilske bukve so irile ljudsko znanje, ranocelniki in kirurgi pa so z noiki za puanje krvi v medeninaste ledvike puali kri.(Predmeti so iz zbirke Intituta za zgodovino medicine MF UL. Pripravila Zvonka Zupani Slavec, foto Dragan Arrigler).