Komplikace léčby hematologických malignit

H.Mírka1, J. Ferda1, B. Kreuzberg1, M. Karas2, S. Vokurka2, T. Svoboda2, M. Hrabětová2

1KZM LF UK a FN, Plzeň2Hemato-onkologické oddělení FN, Plzeň

ČR

K 2

010

Hematologické malignity

• 7 - 9,5 % malignit - lymfomy 56 % - leukémie 30 % - myelom 14 %

ČR

K 2

010

• incidence stoupá

• zlepšují se možnosti léčby

Chemoterapie Radioterapie ChirurgieTransplantace krvetvorných buněk

Biologická léčba

Komplikace

ČR

K 2

010

• agresivita onemocnění

• agresivita léčby

• poruchy červené řady

• poruchy destiček

• poruchy bílé řady

• toxické účinky na orgány

• reakce štěpu proti hostiteli (GVHD)

• další komplikace (kanylace cév, infuze biopsie...)

Plicní komplikace

ČR

K 2

010

• 40 - 60 % nemocných !

• cílový orgán základního onemocnění

• obsahují elementy zánětlivé reakce

• citlivé na toxické účinky léků

• snadný vstup patogenů

• oportunní infekce

• plicní hemorhagie

• plicní edém

• polékové a poiradiační změny

• GVHD

Febrilní neutropenie

ČR

K 2

010

• neutrofily pod 500/ml

• 2x během 12 hod teplota přes 38 °C

• 50 % nemocných s febriní neutropenií má infekci (často okultní)

• v 70 % endogenní, ve 30 % exogenní

• nejkritičtější jsou první 3 týdny po CHT nebo BMT

• infekce mají odlišný průběh a horší prognózu než u zdravých

• velké procento oportunních infekcí (viry, houby)

Ang

ioin

vazi

vní a

sper

giló

za

Bro

ncho

inva

zivn

í as

perg

ilóza

Oportunní infekce po BMT

ČR

K 2

010

Fáze neutropenie (do 30 d) Časná fáze (30-100 d) Pozdní fáze (> 100 d)

Faktor neutropenie, mukozitida, toxicita léků, CŽK, ak. GVHD

imunodeficit, ak. a chron. GVHD, CŽK

imunodeficit, chron. GVHD

Agens Respirační viry a enteroviry

herpes simplex

CMV

Varicela zoster

G- bakterie

Stafylokoky

Enterokoky

Candida spp.

Aspergillus spp.

Pneumocystis Jiroveci

Toxoplasma gondii

Indikace ozbrazovacích metod

ČR

K 2

010

• intenzivní diagnostický přístup• negativní nález na RTG neznamená konec vyšetřování• vždy snaha o průkaz agens (ne léčba naslepo)

HRCT

SE - 79,8SP - 96,4PPV - 98,8NPV - 56,2 !!!

RTG

Invazivní aspergilóza

ČR

K 2

010

• onemocnění, které lze poznat

Angioinvazivní

Bronchoinvazivní

Invazivní kandidóza

ČR

K 2

010

Nejčastější obraz

Pneumocystová pneumonie

ČR

K 2

010

GVHD

ČR

K 2

010

• reakce štěpu proti hostiteli

• riziko - ↑ věk, ↓ HLA kompatibilita, dárce opačného pohlaví

• akutní (<100 dnů po BMT)-10 - 90% nemocných,

- kůže, játra, GIT, plíce sekundárně (krvácení, infekt…)

- těžká forma má velmi vysokou úmrtnost

• chronická (>100 dnů po BMT)- multisystémové autoimunitní onemocnění

- limitovaná forma (kůže + játra)

- extenzivní forma (ostatní orgány, plíce v 10%)

GVHD

ČR

K 2

010

Výdech

Nádech

Gastrointestinální komplikace

ČR

K 2

010

• neutropenická kolitida• pseudomembranozní kolitida• infekční záněty (oportunní)• mukozitida• GVHD• střevní pneumatóza

Gastrointestinální komplikace

ČR

K 2

010

• obrazy jsou nespecifické, ale v některých případech lze zúžit dif. dg.

- lokalizace postižení- rozsah- změny v okolí- charakter sycení

Pneumatóza střeva

ČR

K 2

010

• ischemie• nekrotizující zánět• chemoterapie• kortikoterapie• iatrogenní ….

a

CNS komplikace

ČR

K 2

010

• nejčastěji u akutních leukémií a po transplantaci kostní dřeně (BMT)• mají zásadní vliv na prognózu nemocných

• neurologické komplikace po BMT - 10 - 59 % (úmrtnost 10 - 15 %)

• čtyřleté přežití po BMT - s neurol. komplikací - 12% - bez neurol. komplikace - 58 %

Komplikace Výskyt Úmrtnost

Cerebrovaskulární 1,1 - 3,8 % 30 - 69 %

Infekce 2 - 4,2 % 47 %

Toxické změny 2,8 - 7,7 %

Sekundární nádory, duplicita 3 - 12 %

Cerebrovaskulární

ČR

K 2

010

• krvácení (nejčastější)

• ischemie• trombóza splavů

1. leukostáza - riziko cévních uzávěrů > 300 000 / mm3

- riziko krvácení z poškození stěny malých cév

2. trombocytopenie - zvýšené riziko krvácení < 10 000 / mm3

3. koagulopatie - mj. jako vedlejší účinek léčby kortikoidy

4. infekce - angioinvazivní mykózy !!!

Predispozice

Infekce

ČR

K 2

010

bakterie Pseudomonas spp.Nocardia spp. EnterobakteriaceaeMykobakteria

viry CMVHSV

houby Candida spp.Aspergilus spp.PhycomycetaCryptococcus spp.

prvoci Toxoplasma gondii

HSV I. typu

Nocardia spp.

(zachovalá schopnost demarkovat infekci)

Aspergilóza

ČR

K 2

010

IA plic nebo VD

Diseminace do mozkových cév

Aseptický infarkt

Invaze aspergila do malácie

Prokrvácení

• prokrvácené• vícečetné• atypické lokalizace

Aspergilové infarkty

Nález infarktu u rizikového pac. indikuje antimykotickou léčbu

Aspergilóza

ČR

K 2

010

• více než 80 % úmrtnost

Toxicita léčby

ČR

K 2

010

• zýšená krvácivost

- prednison- L-asparaginasa

• onemocnění bílé hmoty- cytostatika- ozáření

Neurotoxická cytostatika

Cyklosporin AMethotrexatCytosinarabinosidL-asparaginasa5-fluorouracil

Závěr

ČR

K 2

010

• komplikace HO onemocnění a jejich léčby jsou časté

• mají zásadní význam na průběh a prognózu

• zobrazovací metody jsou velmi často nezbytné k jejich diagnostice

• zužují diferenciální diagnózu nebo mohou stanovit diagnózu definitivní

• diagnóza, na kterou se nemyslí, není

• toto sdělení je jen stručným průřezem široké problematiky