RESUME KOMPILASI TUTORIAL BLOK XSKENARIO 2HEPATOBILIER

1. Liza Okta Maya Sari0620101010342. Selma 0920101010133. Siti Julaikha0920101010144. Trisukma Arya Mahendra0920101010175. Imas Ayu Arjianti Putri0920101010186. Muhammad Abdul Rozaq0920101010207. Alvin Isnaini 0920101010328. Ari Setyo Rini0920101010429. Devy Ayu Wulandari09201010105310. I Wayan Eka Putra Prayoga09201010105711. Inomy Claudia Katherine09201010106012. Yan Agus Achtiar09201010106313. Elisa Maristin09201010106814. Afrian Danny S.09201010107015. Andjasti Restu Ningtyas09201010107616. Kristia Yudha Bayu Mujananta092010101077

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS JEMBER2010

SKENARIO 2IKTERIK

Seorang wanita usia 45 tahun, TB 157 cm, BB 85 Kg yang pernah tinggal di danau Lindu, Sulsel, dating ke klinik swasta dengan keluhan demam, mual, dan nyeri perut bagian epigastrium. Keluhan sudah dirasakan sejak 1 minggu ini, disertai badan terasa lemas dan nafsu makan menurun. Sejak 2 hari ini kencing berwarna seperti air the dan tinja berwarna pucat. Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan nyeri tekan epigastrium (Murphys sign +), sclera dan ujung kuku berwarna kuning. Hasil laboratorium menunjukkan SGOT 450 mg/dl. SGPT 700 mg/dl, bilirubin direct 3 mg/dl, bilirubin total 5 mg/dl.

A. KLARIFIKASI ISTILAH

1. Bilirubin Hasil akhir dari penghancuran kolesterol dan hemoglobin Bahan untuk mendeteksi penyakit hati

2. Jaundice (ikterus) Perubahan warna kulit (membrane mukosa) Penumpukan pigmen empedu

TUJUAN BELAJAR

1. Anatomi dan histoa. Heparb. Kandung Empedu c. Pankreas

2. Fisiologi Hepar Kandung Empedu Enzim pankreas

3. Biokimia Bilirubin Porfirin

4. Indikator kelainan Hepatobilier enzimatis5. Parasitologi Clonorchis Sinensis Opistorchis felineus Entamoeba hystolitica Fasciola hepatica Schistosoma japonicum6. PK Uji sekresi empedu Uji sekresi zat warna Uji metabolism protein Uji metabolism lemak Enzim serum7. PA Fatty liver alcoholic Fatty liver non alcoholic Kolelitiasis Kolesistisis akut Pancreatitis 8. Kelainan Ikterus (hiperbilirubinemia) Hemolisis Hepatitis Fatty liver Sirosis hepatis Abses Liver failure Sindrom Gilbert Sindrom Crigler-najjar Sindrom dubin-Johnson Sindrom rotor Atresia bilier Cholecystisis Cholesistisis akalkulus akut Cholelitiasis Hydrops of gall bladder Empyema of gall bladder Pankreatitis Ca caput pankreas Schistosomiasis Leptospirosos

PEMBAHASANA. Anatomi dan Histologia. Hepar Anatomi

Liver = Hepar = Hati Organ intestinal terbesar Berat 1,2 1,8 kg IntraPeritonium Topografi Hipochondrium dextra, epigastrium Batas atas: ICS V kanan Batas bawah: serong ke atas dari ICS IX kanan ke ICS VIII kiri

Pembagian Lobus dextra Lobus quadratus Lobus sinistra Lobus caudatus Fixatie Hepar : Pars affixa hepatis/bare area of the liver Ligamentum falciforme hepatis Ligamentum teres hepatis Omentum minus ( ligamentum hepatogastrica dan ligamentum hepatoduodenale) Permukaan hepar : Facies diafragmatica terdapat: Facies ventrale : terdapat struktur lig.faciforme, lig. teres hepatis Facies cranialis : terdapat struktur pars.affixa hepatis,ligament coronaria Ant/Pst dan triangulare Dex/Snt Facies dorsalis: terdpt.struktur Vena Cava inferior + impres. Oesopagus Facies visceralis (caudalis) terdapat : Lobus caudatus, lobus quadratus, Vesica felea pd fossa vesica felea Porta hepatis/hillus hepar terdpt : a.hepatica, v.porta, dt hepaticus Lanjutan, facies visceralis hapatis terdapat : Tuber omentalis hepatis Ligament falciforme, teres hepar Ligament venosum Arantii Impressio : colica dextra, renalis dextra, gastrica duodenalis Vascularisasi Hepar : Nutritive: a. hepatica propria Fungsionil : v. porta hepatica

PORTAL SYSTEMIC ANASTOMOSE : Gastro oesophagical Ano rectal Para umbilical Retro - peritonial Histologi Merupakan kelenjar terbesar dengan berat 1,5 kg yang memiliki 4 buah lobus (dextra, sinistra, caudatus, dan quadratus) Dibungkus oleh kapsula dari glisson yang terdiri atas jaringan ikat padat yang mengandung sabut-sabut kolagen dan elastis dan membungkus seluruh permukaan hepar. Diluar kapsul terdapat tunika serosa yang terdiri atas jaringan ikat kendor dengan selapis mesotel, kecuali pada pars afiksia Terdapat porta hepatic yang merupakan keluar masuknya pembuluh darah Hepar terdiri atas parenkima dan sinusoid:1. Parenkim hepar Parenkim hepar terdiri atas: Sel-sel Hepar (hepatosit) Tersusun dalam lempengan-lempengan setebal satu sel lamina hepatic/hepatic plates dan merupakan epitel kelenjar Bentuk sel polihedris dengan inti satu atau lebih dan berbentuk bulat, dan nucleus jelas dengan jumlah bisa 1 atau lebih Sitoplasmanya eosinofil,mempunyai banyak organel dan inklusi di antaranya mitokondria, apparatus golgi, rna, lysosome, butir glycogen dan tetesan lemak. Bagian perifer dari lobulus merupakan zona aktif zona of permanent function, sedangkan zona yang dibagian sentral lobulus merupakan zona yang tidak aktif zone of permanent repose. Sedangkan zona diantara keduanya intermediet zone Terdapat sel-sel hepar yang terletak disepanjang tepi lobuli dan tampak berwarna kemerahan outer limiting plates Kapiler empedu (bile canaliculi) Dibentuk oleh selaput sel dari 2 sel hepatosit yang berdekatan, dindingnya mempunyai mikrovilli. Mengalirkan empedu kea rah perifer lobuli intra lobuler bile duct saluran empedu di dalam lobuli hepar yang sudah mempunyai dinding sendiri berupa apitel selapis pipih tetapi saluran ini tidak selalu ada Aliran empeduKapiler empedu intra lobuler bile duct (kalau ada) kanal Hering duktus interlobularis duktus hepatikus sinistra/dextra duktus hepatikus komunisduktus sistikus atau ke ductus choledochus.

2. Sinusoid heparMerupakan system kapiler intra lobuler, lumennya lebar dan saling beranastomosis dan memisahkan lamina hepatic yang satu dengan yang lain. Dindingnya terdiri atas 2 macam sel, ialah: Sel endotelSel pipih yang berinti gelap dan mempunyai sifat khusus, antara lain: selaput sel berlubang-lubang (fenestrated) hubungan antar sel tidak lengkap basal membran tidak adaSifat-sifat tersebut berfungsi untuk meningkatkan efesiensi resorbsi dan sekresi. Sel dari Von KupfferMerupakan sel fagosit, berbentuk seperti bintang karena mempunyai juluran-juluran sitoplasma yang menyusup di antara sel endotel.

Jaringan penyangga di dalam lobuli (intra lobuler): Merupakan sabut-sabut retikuler yang halus terletak di antara sel-sel hepatosit dan sinusoid. Fungsinya: Penyangga parenkim Agar sinusoid tetap terbuka Jaringan ikat interlobularis/septum interlobularis:Terdiri atas jaringan ikat kendor. Pada pertemuan 3 lobuli yang berdekatan, daerah ini berbentuk segitiga segitiga Kiernan/portal kanal/portal area, yang terdapat: Vena interlobularis(cabang dari vena porta, mempunyai penampang terbesar dan dinding tipis) Arteria interlobularis (merupakan cabang arteri hepatika, penampang Portal terkecil, dinding tebal, lamina elastika interna jelas) Triad Duktus interlobularis(merupakan saluran empedu, penampang sedang,dilapisi epitel selapis kubis/silindris) Limfe dan sabut-sabut saraf Pembuluh darah pada hepar: Vena porta Membawa darah dari lien dan usus (yang mengandung bahan-bahan yang telah diserap oleh usus) kecuali lemak diangkut oleh pembuluh-pembluh limfa. Perjalanan venanya:v. porta v. Interlobularis sinusoid v. Sentralis (di tengah lobulus hepar) v. Sublobularis (di tepi lobulus hepar) v. Hepatika v. Cava inferior

Arteria hepatikabersifat nutritif, bercabang menjadi a. Interlobularis yang kemudian bercabang-cabang lagi menjadi sinusoid

b. Kandung Empedu Anatomi

Fundus Korpus KolumDuktus hepatikusDuktus hepatikus komunis Duktus sistikus Duktus choledochus

Vesica Felea ( Gallbladder ) ( Kandung Empedu )Kandung empedu merupakan kantong otot kecil yang berfungsi untuk menyimpan dan memekatkan empedu (cairan pencernaan berwarna kuning kehijauan yang dihasilkan oleh hati). LetakIntra peritoneum, Tepi inferior hepar dengan garis mid clavicular dextra Pembagian Fundus Ductus cysticus (terdapat valvula spiralis) Collum Corpus Saluran Empedu : Ductus HepaticusDari lobus hepar dext/sint Ductus Hepaticus CommonGabungan 2 duct hepaticus Ductus cysticusDari collum visica felea Ductus CholedocuBertemunya ductus cysticus dengan duct. Hept.common Bergabungnya duct.choledochus dengan ductus pancreaticus mayor masuk ke duodenum Empedu mengalir dari hati melalui duktus hepatikus kiri dan kanan, lalu keduanya bergabung membentuk duktus hepatikus utama. Duktus hepatikus utama bergabung dengan saluran yang berasal dari kandung empedu (duktus sistikus) membentuk saluran empedu utama (Ductus Choledocus). Saluran empedu utama masuk ke usus bagian atas pada sfingter Oddi, yang terletak beberapa sentimeter dibawah lambung.Sekitar separuh empedu dikeluarkan diantara jam-jam makan dan dialirkan melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu. Sisanya langsung mengalir ke dalam saluran empedu utama, menuju ke usus halus. Jika kita makan, kandung empedu akan berkontraksi dan mengosongkan empedu ke dalam usus untuk membantu pencernaan lemak dan vitamin-vitamin tertentu. Empedu terdiri dari: garam-garam empedu elektrolit pigmen empedu (misalnya bilirubin) kolesterol lemak Fungsi empedu adalah untuk :1) Membuang limbah tubuh tertentu (terutama pigmen hasil pemecahan sel darah merah dan kelebihan kolesterol). Hemoglobin yang berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi bilirubin (pigmen utama dalam empedu) dan dibuang ke dalam empedu2) Membantu pencernaan dan penyerapan usus (Garam empedu menyebabkan meningkatnya kelarutan kolesterol, lemak dan vitamin yang larut dalam lemak).3) Sekresi berbagai protein yang memegang peranan penting dalam fungsi. Vascularisasi : cystica cabang dari a. Hepatica V. Cystica menuju V.hepstica HistologiKandung Empedu, berbentuk bulat panjang yang merupakan divertikula (pelebaran) dari saluran empedu yang berfungso sebagai reservoir empedu dan mengonsentrasikannya dengan jalan meresorbsi air dan mineral. Bagian-bagiannya terdiri atas: Fundus Corpus Colum Lapisan-lapisannya:1. tunika mukosaberlipat-lipat seperti sarang lebah. Kadang tampak divertikula yang masuk sampai lapisan otot yang disebut sinus dari Rokitansky-Aschoff.Dilapisi oleh epitel selapis silindris yang pucat dengan mikrovili yang cepat mengalami autodigesti post mortem. Lamina propia terdiri atas jaringan ikat dengan sedkit otot polos. Tidak mempunyai muskularis mukosa.2. tunika muskularis.Terdiriatas otot polos yang tebal dengan arah sirkuler, longitudinal dengan diantaranya terdapat sabut-sabut elastis.3. tunika serosa/adventitia.Terdiri atas jaringan ikat kendor yang dilapisi oleh mesotel.

PANKREASPankreas merupakan organ yang panjang dan ramping. Panjang sekitar 15 hingga 20 cm (6 hingga 8 inci) dan lebarnya 3,8 cm. Pankreas terletak retroperitoneal dan dibagi dalam 3 segmen utama: caput, korpus dan caudal. Caput terletak pada bagian cekung duodenum, dan caudal menyentuh limpa.Pankreas dibentuk dari 2 sel dasar yang menyerupai fungsi sangat berbeda. Sel-sel eksokrin yang berkelompok-kelompok disebut sebagai asini yang menghasilkan unsur getah pankreas. Sel-sel endokrin atau pulau langerhans menghasilka sekret endokrin, yaitu insulin dan glukagon yang penting untuk metabolisme karbohidrat.Pankreas merupakan kelenjar kompleks tubulo-alveolar. Secara keseluruhan, pankreas menyerupai setangkai anggur. Cabang-cabangnya merupakan saluran yang bermuara pada duktus pangkreatikus mayor (duktus wirsungi). Saluran-saluran kecil dari tiap asinus mengosongkan isinya ke saluran utama. Saluran utama berjalan di sepanjang kelenjar, sering bersatu dengan duktus koledokus pada ampula vater sebelum memasuki duodenum. Saluran tambahan (yaitu duktus sartorini) sering ditemukan berjalan dari caput pankreas masuk ke doudenum, sekitar 2,5 cm diatas papila duodeni. Batas :Ventral : gaster & colon transversumDorssal : vc inferior, aorta, vasa renalis, vasa spermatica int/ovarica, sbagian ren dextra, v mesentrica sup, v porta, diafragma, ren sinistra, & gld suprarenalis sin Vascularisasi :Mendapatkan arteialisasi dr cabang2 a.coeliaca, a. mesentrica cranialis, a. LienalisSelain mensekresikan enzim pencernaan, pankreas juga mensekresikan sejumlah kecil larutan natrium bikarbonat dari kedua ductus kecil dan duktus lebih besar yang berasal dari asini. Produk kombinasi ini mengalir melalui duktus pangkreatikus yang panjang, yang biasanya bergabung dengan duktus hepatikus tepat sebelum mengeluarkan isinya kedoudenum melalui papila vateri yang dikelilingi oleh sfingter oddi. Getah pankreas disekresikan paling banyak sebagai respon terhadap keberadaan kimus di bagian atas usus halus, dan karakteristik dari getah pankreas ditentukan sampai batas tertentu oleh jenis makanan dalam kimus.

PANKREAS Pancreas merupakan kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda.a. Bagian EksokrinPancreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, tubuloasinosa kompleks.ASINUSAsinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limf, saraf dan saluran keluar. Sebuah asinus pancreas terdiri dari sel-sel zimogen (penghasil protein). Ductus ekskretorius meluas ke dalam setiap asinus dan tampak sebagai sel sentroasinar yang terpulas pucat di dalam lumennya. Produksi sekresi asini dikeluarkan melalui ductus interkalaris (intralobular) yang kemudian berlanjut sebagai ductus interlobular. b. Bagian EndokrinBagian endokrin pancreas, yaitu PULAU LANGERHANS, tersebar di seluruh pancreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah. Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.Dengan cara pulasan khusus dapat dibedakan menjadi:1. Sel A penghasil glukagon Terletak di tepi pulau. Mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm. Batas inti kadang tidak teratur.2. Sel B penghasil insulin Terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau. Mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah. Mitokondria kecil bundar dan banyak.3. Sel D penghasil somatostatin Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A. Mengandung gelembung sekretoris ukuran 300-350 nm dengan granula homogen.4. Sel C Terlihat pucat, umumnya tidak bergranula dan terletak di tengah di antara sel B.Fungsinya tidak diketahui

FisiologiHepar1. Fungsi vaskular untuk menyimpan dan menyaring darah Hepar adalah suatu organ yang besar, dapat meluas, dan organ venosa yang mampu bekerja sebagai suatu tempat penampungan darah yang bermakna di saat volume darah berlebihan dan mensuplai darah ekstra ketika darah kekurangan. Kira-kira 1100 ml darah mengalir dari vena porta ke sinusoid hepar tiap menit dan tambahan sekitar 350 ml lagi mengalir ke sinusoid dari arteri hepatica, dengan total rata-rata 1450 ml/menit. Jumlah ini sekitar 29% dari sisa curah jantung, hamper 1/3 aliran total darah tubuh. Volume darah normal hepar, meliputi yang di dalam vena hepar dan yang di dalam jaringan hepar adalah 450 ml atau hamper 10% dari total volume darah tubuh Menyaring darah karena terdapat makrofag fagositik besar di perbatasan sinus venosus hepar (sel kupffer)2. Fungsi metabolisme yang berhubungan dengan sebagian besar sistem metabolisme tubuh.a. Metabolik karbohidrat Menyimpan glikogen Mengubah galaktosa dan fruktosa menjadi glukosa Glukoneogenesis Membentuk banyak senyawa kimia penting dari hasil perantara metabolisme karbohidrat Hepar terutama penting untuk mempertahankan konsentrasi glukosa darah normal. Misalnya, penyimpanan glikogen memungkinkan hepar mengambil kelebihan glukosa dari darah, menyimpannya, dan kemudian mengembalikannya kembali ke darah bila konsentrasi glukosa darah mulai turun terlalu rendah fungsi penyangga glukosab. Metabolik lemak, meliputi : Kecepatan beta asam lemak yang sangat cepat untuk mensuplai energi bagi fungsi tubuh yang lain:

Lemak netralGliserol dan asam lemak

Oksidasi beta

Asam asetoasetatRadikal asetil brkarbon 2 asetil=koA

Dari sel hepar masuk ke cairan ekstraseluler kemudian ditranspor ke seluruh tubuh

Keterangan: Untuk memperoleh energi dari lemak netral, lemak pertama-tama dipecah menjadi gliserol dan asam lemak, kemudian asam lemak dipecah oleh oksidasi beta menjadi radikal asetil berkarbon 2 yang kemudian membentuk asetil koenzim A. Asetil koA kemudian dapat memasuki siklus asam sitrat dan dioksidasi untuk membebaskan sejumlah energi yang sangat besar. Oksidasi beta dapat terjadi di semua sel tubuh terutama dengan cepat di sel hepar. Hepar sendiri tidak dapat menggunakan semua asetil koA yang dibentuk; sebaliknya asetil koA diubah melalui kondensasi 2 molekul asetil koA menjadi asam asetoasetat kemudian ditranspor ke seluruh tubuh untuk diabsorpsi jaringan lain. Kira-kira 80% kolesterol disintesis di dalam hepar diubah menjadi garam empedu, yang kemudian disekresikan kembali ke dalam empedu dan sisanya diangkut dalam lipoprotein. Fosfolipid juga disintesis di hepar dan terutama ditranspor dalam lipoprotein. Fosfolipid dan kolesterol digunakan sel untuk membentuk membrane, struktur intraselular, dan bermacam-macam turunan zat kimia yang penting untuk fungsi sel. Hampir semua sintesis lemak dalam tubuh dari karbohidrat dan protein terjadi di dalam hepar. Setelah lemak disintesis dalam hepar, lemak ditranspor dalam lipoprotein ke jaringan lemak untuk disimpan Pembentukan sebagian besar lipoprotein Pembentukan sejumlah besar kolesterol dan fosfolipid Kolesterol diubah menjadi garam empedu kemudian disekresi ke dalam empedu. Fosfolipid ditranport dalam lipoprotein. Pengubahan sejumlah besar karbohidrat dan protein menjadi lemakc. Metabolik protein Deaminasi asam aminoDibutuhkan sebelum asam amino dipergunakan untuk energi atau sebelum asam amino dapat diubah menjadi karbohidrat. Pembentukan ureumUntuk mengeluarkan amonia dalam tubuh Pembentukan protein plasmaSemua protein plasma (kecuali gama globulin) disintesis oleh sel hepar. Interkonversi diantara asam amino yang berbeda demikian juga dengan ikatan penting lainnya untuk proses metabolisme tubuhEx: asam amino non essensiald. Penyimpanan vitamin (vitamin A, D, E, K, B12)e. Pembentuk zat-zat darah yang dipakai dalam proses koagulasiPembentuk fibrinogen, protrombin, globulin akselerator, faktor VII, dan faktor koagulasi penting lainnya.f. Penyimpanan besiSemua besi di dalam tubuh dapat disimpan di hepar (kecuali besi di hemoglobin) dalam bentuk feritin.Hepar banyak mengandung apoferitin, jika besi dalam tubuh meningkat, maka besi akan berikatan dengan apoferitin membentuk feritin.g. Pengeluaran obat-obatan, hormon, dan zat lain oleh hepar3. Fungsi sekresi dan ekskresi yang berperan membentuk empedu yang mengalir melalui saluran empedu ke saluran cerna4. DetoksifikasiMedium kimia yang aktif dari hepar dikenal kemampuannya dalam detoksikasi atau ekskresi berbagai obat-obatan, meliputi sulfonamide, penisilin, ampisilin dan eritromisin ke dalam empedu. Dengan cara yang sama, beberapa hormone yang disekresi oleh kelenjar endokrin diekskresi atau dihambat secara kimia oleh hepar, meliputi tiroksin dan terutama hormone steroid. Kandung Empedu Fungsi :1. Absorpsi dan pencernaan lemakDengan 2 cara : Asam empedu mengemulsikan partikel lemak besar jadi partikel yang lebih kecil Asam empedu membantu absorpsi produk akhir lemak2. Alat untuk mengeluarkan produk buangan yang penting dari darahEx: billirubin SekresiDilakukan dalam dua tahap oleh hati :1. Disekresikan oleh sel-sel fungsional utama hati, yaitui sel hepatosit, sekresi awal ini mengandung sejumlah besar asam empedu, kolesterol, dan zat organic lainnya. Kemudian empedu disekresikan ke dalam kanalikuli billiaris kecil yang terletak di antara sel-sel hati2. Kemudian empedu mengalir di dalam kanalikuli menuju septa interlobularis, tempat kanalikuli mengeluarkan empedu ke dalam duktus billiaris terminal dan kemudian secara progresif ke dalam duktus yang lebih besar, akhirnya mencapai duktus hepatikus dan duktus billiaris komunis. Dari sini, empedu langsung dikeluarkan ke dalam duodenum atau dialihkan dalam hitungan menit sampai beberapa jam melalui duktus sistikus ke dalam kandung empedu Volume maksimal yang bisa ditampung kandung empedu adalah 30 -60 ml Empedu secara normal dipekatkan sampai 5x lipat Sel hati mensintesis garam empedu 6gr/hari Prekusornya kolesterol Fungsi garam empedu Deterjen pada partikel lemak dalam makanan Membantu absorpsi asam lemak, monogliserida, kolesterol, lemak lain dalam traktus intestinalKecepatan sehari-hari sekresi garam empedu hati dikontrol secara aktif oleh tersedianya garam empedu dalam sirkulasi enterohepatikFISIOLOGI EMPEDUPemekatan Empedu Proses pemekatan di kandung empedu, air dan elektrolit dalam jumlah besar direabsorbsi oleh mukosa kandung empedu melalui transport aktif natrium lalu keadaan ini diikuti oleh absorpsi sekunder ion klorida, air, dan kebanyakan zat-zat terdifusi lainnya. Pada dasarnya semua zat lain, terutama garam empedu dan zat-zat lemak kolesterol dan lesitin tidak direabsorbsi oleh karena itu menjadi sangat pekat dalam empedu di kandung empedu. Empedu secara normal dipekatkan sebanyak 5 kali lipat dengan cara di atas, tetapi dapat dipekatkan sampai maksimal 20 kali lipat.

Pengosongan kandung empedu :Dasar yang diperlukan untuk pengosongan kandung empedu:Sfingter oddi harus relaksasi untuk mengizinkan empedu mengalir dari duktus koledokus ke dalam duodenumKandung empedu sendiri harus berkontraksi untuk memberikan tenaga yang diperlukan untuk menggerakkan empedu sepanjang duktus koledokus.Setelah makan, terutama yang mengandung banyak lemak dalam konsentrasi tinggi kedua efek diatas terjadi dalam 3 cara:Lemak didalam makan yang memasuki usus halus menyebabkan pelepasan hormon kolesistokinin dari mukosa usus, kemudian kolesistokinin diabsobir ke dalam darah. Sewaktu melewati kandung empedu, menyebabkan kontraksi spesifik otot kandung empedu. Hal ini menyebabkan adanya tekanan yang memaksa empedu mengalir ke duodenumBila kandung empedu berkontraksi,sfingter oddi akan menjadi terhambat sebagian akibat refleks neurogenik dan miogenik dari kandung empedu ke arah sfingter oddi. Dalam jumlah tertentu, bisa juga disebabkan karena efek langsung dari kolestokinin atas sfingter yang menyebabkan relaksasiAdanya makanan dalam duodenum menyebabkan peningkatan derajat peristaltik lewat ke arah sfingter oddi.sfingter bersama dinding usus berdekatan berelaksasi sebentar karena fenomena relaksasi reseptif yang berjalan di muka gelombang kontraksi peristaltik. Jika empedu di dalam duktus koledokus mempunyai tekanan yang mencukupi maka sejumlah kecil empedu tersemprot ke dalam duodenum selama tiap gelombang peristaltikKONTROL MOTILITAS & SEKRESIRangsangan yang paling poten menyebabkan kontraksi empedu adalah kolesistokinin. Selain itu, kandung empedu juga dirangsang kurang kuat oleh serat-serat saraf yang mensekresi acetylkolin dari saraf vagus dan enteric. Hormone sekretin juga berperan dalam meningkatkan sekresi empedu lebih dari 2 kali lipat setelah makanKONTROL SEKRESI EMPEDUBila makanan masuk ke dalam mulut, resistensi sfingter Oddi menurun. Asam lemak dan asam amino dalam duodenum akan menyebabkan pelepasan CCK yang kandung empedu berkontraksi. Zat yang menimbulkan kontraksi kandung empedu disebut cholagogue. Pembentukan empedu ditingkatkan oleh rangsangan pada nervus vagus dan hormon sekretin, yang meningkatkan kandungan air dan HCO3- dalam empedu. Zat yang meningkatkan sekresi empedu disebut choleretic. Garam empedu merupakan salah satu choleretic fisiologis yang terpenting.IKTERUS FISIOLOGISIkterus adalah perubahan warna kulit, sclera, mata atau jaringan lainnya (membrane mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh bilirubin yang meningkat kadarnya dalam sirkulasi darah. Ikterus biasanya dapat dideteksi pada sclera, kulit atau urine yang menjadi gelap bila bilirubin serum mencapai 2 sampai 3 mg/dl sedangkan nilai bilirubin normal adalah 0,3 samapai 1 mg/dl. Untuk dapat memahami mekanisme ikterus maka kita terlebih dahulu harus memahami mengenai pembentukan, transport, metabolism, dan ekskresi bilirubin.ENZIM PANKREASCairan pankreas mengandung enzim :1. Enzim proteolitik pancreas (protease)a) Tripsinogen diaktivasi menjadi tripsin oleh enterokinase yang diproduksi usus halus. Tripsin berfungsi mengubah polipeptida besar dicerna menjadi polipeptida kecilb) Kimotripsinogen diaktivasi tripsin menjadi kimotripsin yang berfungsi mengubah polipeptida besar dicerna menjadi polipeptida kecilc) Karboksipeptidase, aminopeptidase, dipeptidaseBerfungsi mengubah peptida menjadi asam amino bebas2. Lipase pancreasFungsi : menghidrolisis lemak menjadi asam lemak dan gliserol setelah lemak diemulsi oleh garam empedu3. Amilase pancreasFungsi : menghidrolisis polisakarida yang tidak tercerna oleh amylase saliva menjadi disakarida4. Ribonuklease dan deoksiribonukleaseFungsi : menghidrolisis RNA dan DNA menjadi blok-blok pembentuk nukleotidanya

B. Biokimia Bilirubin1. PreHepatik Pembentukan bilirubin di retikuloendotelia Bilirubin yang dihasilkan merupakan bilirubin yang tak terkonjugasi/ tidak larut dalam air sehingga berikatan dengan albumin2. IntraHepatik Uptake Diambil melalui permukaan sinusoid hepatosid melalui transpor aktif Sel hati memisahkan bilirubin dari albumin dan mengikatkan bilirubin tak terkonjugasi ini ke protein penerima Konjugasi Bilirubin bebas yang terkonsentrasi dalam sel hati mengalami konjugasi dengan glukoronat menghasilkan bilirubin diglukoronida Dikatalisis oleh enzim glukoronil transferase Glukoronat yang dipakai adalah intermediet aktif UDP-glukoronat hasil oksidasi UDP-glukosa Proses ini terjadi di dalam retikulum endoplasma halus SekresiBilirubin di sekresi ke dalam kanalikuli bersama empedu melalui tranport aktif (melawan gradien konsentrasi)3. PascaHepatik Metabolisme bilirubin di usus Bilirubin diglukoronida dilepas diglukoronidanya oleh enzim bakteri spesifik Bilirubin direduksi menjadi urobilinogen (tak berwarna) oleh flora usus Sebagian kecil urobilinogen diabsorpsi kemudian diekskresi kembali melalui hati (siklus entero hepatik) dan ada yang dikeluarkan melalui urin Urobilinogen dirubah menjadi urobilin dan sterkobilin (kuning) lalu diekskresi melalui feces Porfirin Porfirin adalah senyawa siklik yang dibentuk dari gabungan empat cincin pirol melalui jembatan metenil (-CH=). Sifat khas porfirin adalah pembentukan kompleks dengan ion-ion logam (metaloporfirin) yang terikat pada atom nitrogen cincin-cincin pirol. Sebagai contoh misalnya heme yang merupakan porfirin besi dan klorofil, merupakan porfirin magnesium. Di alam, metaloporfirin terkonjugasi dengan protein membentuk senyawa-senyawa penting dalam proses biologi, antara lain: (1) Hemoglobin, merupakan porfirin besi yang terikat pada protein globin dan mempunyai fungsi penting pada mekanisme transport oksigen dalam darah;(2) Mioglobin, merupakan pigmen pernafasan yang terdapat dalam sel-sel otot; (3) Sitokrom, berperan sebagai pemindah elektron (electron transfer) pada proses oksidasi reduksi. Kimia Porfirin Porfirin mengandung nitrogen tersier pada 2 cincin pirolen sehingga bersifat basa lemah dan adanya gugus karboksil pada rantai sampingnya menyebabkan juga bersifat asam. Titik isoelektriknya berkisar pada pH 3-4, sehingga pada pH trersebut porfirin mudah diendapkan dalam larutan air. Berbagai jenis porfirinogen tidak berwarna, sedangkan berbagai jenis porfirin berwarna. Porfirin dan derivat-derivatnya mempunyai spektrum absorbsi yang khas pada daerah yang dapat dilihat dan pada daerah ultraviolet. Larutan porfirin dalam HCl 5% mempunyai pita absorbsi pada 400 nm yang disebut pita Soret. Porfirin dalam asam mineral kuat atau pelarut organik dan kemudian disianari sinar ultraviolet akan memancarkan fluoresensi merah yang kuat. Sifat fluoresensi ini sangat khas sehingga sering dipakai untuk mendeteksi porfirin bebas dengan jumlah yang sedikit. Sifat absorbsi dan fluoresensi yang khas dari porfirin disebabkan oleh ikatan rangkap yang menyatukan cincin pirol. Ikatan rangkap ini tidak ada pada porfirinogen sehingga tidak menunjukkan sifat-sifat tersebut. Jika porfirinogen mengalami oksidasi dengan melepaskan 6 atom H akan terbentuk porfirin yang mempunyai ikatan rangkap. Biosintesis Heme Tahap-tahap Biosintesis Heme Biosintesis heme dapat terjadi pada sebagian besar jaringan kecuali eritrosit dewasa yang tidak mempunyai mitokondria. Sekitar 85% sintesis heme terjadi pada sel-sel prekursor eritoid di sumsum tulang dan sebagian besar sisanya di sel hepar. Biosintesis heme dapat dibagi menjadi 2 tahap, yaitu: (1) Sintesis porfirin; (2) Sintesis heme. ABiosintesis heme dimulai di mitokondria melalui reaksi kondensasi antara suksinil-KoA yang berasal dari siklus asam sitrat dan asam amino glisin. Reaksi ini memerlukan piridoksal fosfat untuk mengaktivasi glisin, diduga piridoksal bereaksi dengan glisin membentuk basa Shiff, di mana karbon alfa glisin dapat bergabung dengan karbon karbosil suksinat membentuk -amino--ketoadipat yang dengan cepat mengalami dekarboksilasi membentuk d-amino levulinat (ALA/AmLev). Rangkaian reaksi ini dikatalisis oleh AmLev sintase/sintetase yang merupakan enzim pengendali laju reaksi pada biosintesis porfirin. AmLev yang terbentuk kemudian keluar ke sitosol. Di sitosol 2 molekul AmLev dengan perantaraan enzim AmLev dehidratase/dehidrase membentuk porfobilinogen yang merupakan prazat pertama pirol. AmLev dehidratase merupakan enzim yang mengandung seng dan sensitif terhadap inhibisi oleh timbal Empat porfobilinogen selanjutnya mengadakan kondensasi membentuk tetrapirol linier yaitu hidroksi metil bilana yang dikatalisis oleh enzim uroporfirinogen I sintase (porfobilinogen deaminase). Hidroksi metil bilana selanjutnya mengalami siklisasi spontan membentuk uroporfirinogen I yang simetris atau diubah menjadi uroporfirinogen III yang asimetris dan membutuhkan enzim tambahan yaitu uroporfirinogen III kosintase Pada kondisi normal hampir selalu terbentuk uroporfirinogen III. Uroporfirinogen III selanjutnya mengalami dekarboksilasi, semua gugus asetatny (A) menjadi gugus metil (M) membentuk koproporfirinogen III. Reaksi ini dikatalisis oleh enzim uroporfirinogen dekarboksilase. Enzim ini juga mampu mengubah uroporfirinogen I menjadi koproporfirinogen I. Selanjutnya, koproporfirinogen III masuk ke dalam mitokondria serta mengalami dekarboksilasi dan oksidasi, gugus propionat (P) pada cincin I dan II berubah menjadi vini (V). Reaksi ini dikatalisis oleh koproporfirinogen oksidase dan membentuk protoporfirinogen IX. Enzim tersebut hanya bisa bekerja pada koproporfirinogen III, sehingga protoporfirinogen I umumnya tidak terbentuk. Protoporfirinogen IX selanjutnya mengalami oksidasi oleh enzim protoporfirinogen oksidase membentuk protoporfirin IX. Protoporfirin IX yang dihasilkan akan mengalami proses penyatuan dengan Fe++ melalui suatu reaksi yang dikatalisis oleh heme sintase atau ferokelatase membentuk heme. Pengendalian Biosintesis HemeEnzim yang bertindak sebagai regulator biosintesis heme adalah AmLev sintase. Heme yang mungkin bekerja melalui molekul aporepresor menghambat sintesis AmLev sintase, dalam hal ini kemungkinan terjadi feed back negative. Obat yang metabolismenya menggunakan hemoprotein spesifik di hati (sitokrom-P450) menyebabkan konsentrasi heme intra seluler menurun. Hal ini menyebabkan represi terhadap AmLev sintase menurun. Aktivitas AmLev sintase meningkat sehingga sintesis heme juga meningkat. Pemberian glukosa dan hematin dapat mencegah pembentukan AmLev sintase sehingga menurunkan sintesis heme. C. Indikator kelainan Hepatobilier enzimatisPetunjuk yang peka terhadap kerusakan atau nekrosis hepatosit yaitu : Alanine aminotransferase (ALT) / Serum Glutamic Pyruvic Transaminase (SGPT) Aspartate aminotransferase (AST) / Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) juga terdapat di miokard, hati, otot skelet, otak, ginjal dan pancreas. Sehingga, SGPT lebih khas untuk kerusakan hepatosit dibandingkan SGOT. Akan tetepi keduanya tetap perlu dilakukan pemeriksaan.Pegangan :a. Apabila nilai SGOT SGPT naik lebih dari 10 x batas atas normal, berarti terjadi kerusakan sel hati akutContohnya : Hepatitis virus, hepatitis toksikb. Apabila nilai SGOT SGPT malah turun kurang dari 10x batas atas normal, maka terjadi kerusakan sel hati menahunContohnya : Kolestasis, penyakit hati infiltrativeMengapa SGOT SGPT bisa turun ? karena sifatnya penyakit yg sudah kronis, sehingga banyak sel hati yang rusak, akibatnya sel hati normal hanya sedikit yang meghasilkan enzim.Apabila kenaikan enzim transaminase tidak terlalu tinggi, makadigunakan pegangan RASIO DE RITIS yaitu dengan membandingkan nilai SGOT dengan SGPT (SGOT/SGPT)a. Bila rasio kurang dari satu, maka terjadi kerusakan hati akut (inflamasi akut)b. Bila rasio lebih dari satu, maka terjadi kerusakan hati kronis (sirosis, neoplasma primer/sekunder, infark miokard)Mengapa bisa disimpulkan demikian?Karena, enzim yang akan keluar dan akan meningkat pertama kali (akut) saat terjadi kerusakan sel adalah SGPT, karena enzim ini berada di membrane sel. Apabila kerusakan makin parah (kronis), tidak hanya membrane sel nya saja yang rusak, makin kedalam organel-organel nya juga bisa rusak. SGOT berada di dalam organel-organel sel, sehingga SGOT akan keluar dan meningkat jumlahnya saat kerusakan sudah mencapai organel (kronis).Petunjuk lain yang bisa digunakan untuk mendiagnosis penyakit hepatobilier adalah bilirubin. Pemeiksaan bilirubin dibagi menjadi 2 :a. Bilirubin Indirect ( berdasarkan jumlah bilirubin yang tak terkonjugasi )Bilirubin indirect akan meningkat pada : Penyakit hemolisis atau perdarahan jaringan lunak Sindrom Gilbert (karena adanya gangguan up take dan konjugasi) Sindrom Criggler Najjar ( karena aktivitas glukoronil transferase menurun atau bahkan tidak bekerja) Hiperbilirubinemia neonatal Bahan atau obat yang menghambat up take dan konjugasi misalnya rifampisin, kontras cholecystografib. Bilirubin Direct (berdasarkan jumlah bilirubin yang terkonjugasi)Meningkat pada : Serosis hepatis, hepatitis, CHF, penyakit hati metastatic Kolestasis Gangguan ekskresi bilirubin fungsional (sindrom Rotor, sindrom Dubin-Johnson)c. Bilirubin UrinBila (+) ditemukan di urine selalu merupakan kelainan Tes Faal Hati. Dapat digunakan untuk mendiagnosa dini hepatitis virus, dimana akan (+) sebelum ikterus dan sebelum bilirubin total dan bilirubin direk meningkat. Pada fase penyembuhan, akan (-) sebelum bilirubin serum kembali normal.Ikterus Prehepatik dan Posthepatika. Dengan fungsi konjugasi dan ekskresi hati normal (pada hemolisis tinggi atau perdarahan jaringan lunak), maka didapatkan : Bilirubin indirek naik Bilirubin direck naik Biulirubin ke usus naik urobilinogen feses-urine naikb. Dengan up take dan fungsi konjugasi abnormal (pada gangguan fungsi hepatosit), maka didapatkan : Bilirubin indirek naik Bilirubin direk turun Bilirubin yang ke usus turun urobilinogen feses-urine turunc. Dengan gangguan ekskresi yang abnormal (pada penyakit yang mengakibatkan obstruksi baik intrahepatik sirosis, hepatitis. maupun ekstrahepatik kolestisis, kolestiasis, kanker pancreas) maka didapatkan : Bilirubin direk naik Bilirubin urine naik Bilirubin yang ke usus turun urobilinogen feses-urine turun (feses pucat)PARASITOLOGIClonorchis sinensisSejarahCacing ini pertM Kli ditemukan oleh Mc Connell tahun 1874 d saluran empedu pada seorang Cina di KalkutaHospes dan nama penyakitManusia, kucing, anjing dan babi merupakan hospes parasit ini. Penyakit ini disebut klonorkiasisMorfologi dan daur hidupCacing dewasa hidup di saluran empedu, kadang-kadang juga ditemukan di saluran pancreas. Ukuran cacing dewasa 10 25 mm x 3 5 mm, bentuknya pipih, lonjong, menyerupai daun. Telur berukuran kira-kira 30 x 16 mikron, bentuknya seperti bola lampu pijar dan berisi mirasidium, ditemukan dalam saluran empedu.Telur dikeluarkan dengan tinja, telur menetas bila dimakan keong air (Bulinus, Semisulcospira)Dalam keong air, mirasidium berkembang menjadi sporokista, redia lalu serkaria. Serkaria keluar dari keong air dan mencari hospes perantara II, yaitu ikan (family CYPRINIDAE). Setelah menembus masuk tubuh ikan serkaira melepaskan ekornya dan membentuk kista di dalam kulit di bawah sistik. Kista ini disebut metaserkaria.Perkembangan larva dalam keong air adalah sebagai berikut :M S R SKInfeksi terjsdi dengsn makanan ikan yang mengandung metaserkaria yang dimasak kurang matang. Ekskitasi terjadi di duodenum. Kemudian larva masuk di duktus koledokus, lalu menuju ke saluran empedu yang lebih kecil dan menjadi dewasa dalam waktu sebulan. Seluruh daur hidup berlangsung selama tiga bulan.Patologis dan Gejala klinisSejak larva masuk di saluran empedu sampai menjadi dewasa, parasit ini dapat menyebabkan iritasi pada saluran empedu dan penebalan dinding saluran. Selain itu dapat terjadi perubahan jaringan hati yang berupa radang sel hati. Pada keadaan lebih lanjut dapat timbul sirosis hati disertai asites dan edema.Luasnya organ yang mengalami kerusakan bergantung pada jumlah cacing yang terdapat di saluran empedu dan lamanya infeksi.Gejala dapat dibagi jadi 3 stadium. Pada stadium ringan tidak ditemukan gejala. Stadium progresif ditandai dengan menurunnya nafsu makan, perut rasa penuh, diare, edema dan pembesaran hati. Pada stadium lanjut didapatkan sindrom hipertensi portal yang terdiri dari pembesaran hati, ikterus, asites, edema, sirosis hepatis. Kadang-kadang dapat menimbulkan keganasan dalam hati.DiagnosisDiagnosis ditegakan dengan menemukan telur yang berbentuk khas dalam tinja atau dalam cairan duodenum.Pengobatan Penyakit ini dapat diobati dengan prazikuantelOpistorchis felineusHospes dan nama penyakitKucing, anjing dan manusia merupakan hospes penyakit ini. Penyakit ini yang disebabkan parasit ini disebut opistorkiasis.Morfologi dan daur hidupCacing dewasa hidup dalam saluran empedu dan saluran pancreas. Cacing dewasa berukuran 7 12 mm, mempunyai batil isap mulut dan batil isap perut. Bentuknya seperti lanset, pipih dorsoventral. Telur Opistorchis miri telur C.sinensis, hanya bentuknya lebih langsing.Patologi dan Gejala KlinisKelainan yang ditimbulkan cacing ini sama dengan ditimbulkan C.sinesisEntamoeba histoliticaHospes dan nama penyakitManusia merupakan hospesnya dan amoebiasis nama penyakitnyaMorfologi dan daur hidupAda 3 stadium 1) Bentuk histolitica2) Bentuk minuta3) Bentuk kistaBentuk histolitica dan minuta adalah bentuk trofozoit. Beda antara kedua trofozoit ini adalah : histolitica berupa pathogen dan ukurannya lebih besar. Histolitica punya inti entamoeba yang terdapat di endoplasma. Histolitica ini dapat hidup di jaringan usus besar, hati, paru, otak, kulit, dan vagina dan dapat merusak jaringan tersebut.Bentuk minuta adalah bentuk pokok / esensial, tanpa bentuk minuta daur hidup tak dapat berlangsung.Bentuk kista dibentuk di rongga usus besar. Entamoba Histolityca tidak selalu menyebabkan penyakit, ameba ini hidup sebai minuta yang bersifat komensal di rongga usus besar, berkembang biak secara belah pasang. Kemudian minuta dapat membentuk dinding dan berubah menjadi kista. Kista dikeluarkan melalui tinja.Fasciola hepatikaHospes cacing ini adalah kambing dan sapi. Penyakitnya disebut fasoliasis.Morfologi : cacing dewasa, pipih seperti daun, saluran pencernaannya bercabang cabang sampai ke ujung distal sekum, telur cacing dikeluarkan melalui saluran empedu ke dalam tinja dalam keadaan belum matang, telur menjadi matang setelah 9 15 hari dan berisi mirasidium. Telur kemudian menetas dan mirasidium keluar mencari keong air, dan keong air menjadi perkembanganM S R1 R2 SKSerkaria berenang mencari hospes II yaitu tumbuh tumbuhan air dan pada permukaan tumbuhan air dibentuk metasarkariaMigrasi cacing dewasa muda ke saluran empedu menimbulkan kerusakan parenkim hati. Saluran empedu mengalami peradangan, penebalan dan sumbatan, sehingga menimbulkan sirosis periportalSchistosoma japonicumHospesnya adalah manusia dan berbagai macam hewan seperti: anjing, kucing, rusa, tikus sawah (Rattus), sapi, babi, dll.Parasit ini menyebabkan oriental schistosomiasis, skistosomiasis japonikum, penyakit katayama atau penyakit demam keong.Hidupnya di mesentrika superior, telur ditemukan di dinding usus halus dan juga hati, paru dan otak.Kelainan tergantung dengan bertanya penyakit. Kelainan dalam stadium 1 adalah : gatal gatal. Gejala intoksikasi disertai demam, hepatomegali dan eosinofilia tinggi. Pada stadium II : sindrom disentri. Pada stadium III : sirosis hati dan splenomegali penderita menjadi lemah.Diagnosis, adanya telur didalam tinja. Reaksi serologi yang biasa dipakai COPT, CFT, ELISA.

PATOLOGI KLINIKUJI SEKRESI EMPEDUUjiNilai NormalMakna klinis

Bilirubin serum conjugated0,1-0,3mg/dlMeningkat bila terjadi gangguan ekskresi terkonjugasi

Bilirubin serum unconjugated0,2-0,7mg/dlMeningkat pada keadaan hemolitik & syndrom gilbert

Bilirubin serum total0,3-1,0mg/dlMeningkat pada penyakit hepatoselular

Bilirubin urine0Meningkat bila ada obstruksi sel hati atau sal. empedu

Urobilinogen urine1,0-3,5 mg/dayBerkurang pada gangguan ekskresi empedu, gangguan hati, obstruksi empedu. Meningkat bila jumlah yang dihasilkan melampaui kemampuan hati untuk mengekskresi kembali, seperti pada ikterus hemolitik

UJI SEKRESI ZAT WARNAUjiNilai NormalMakna klinis

Uji bersihan natrium sulfobromoftalein (BSP, bromsulfalein)Retensi