Fallvorstellung05.02.2008

Klinisch-pharmakologische Online-Visite auf der internistischen Intensivstation zur

Erhöhung der Medikationssicherheit

Abteilung Klinische Pharmakologie

Dr. med. Richard Fux

Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien

Formale Fehler in der Anordnung:

• Verwechslung(z. B. Concor® statt Zocor®)

• unleserliche Schrift

• Übertragungsfehler

• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)

„Pharmazeutische“ Fehler:

• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung

• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)

Verordnungsfehler:

• Nichtberücksichtigung von

– Interaktionen

– Kontraindikationen

– Allergien

• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion

• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer

Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors– definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29: 1011-22

error ≈ Fehler, Irrtum, Versehen

Computerized PhysicianOrder Entry (CPOE)

nonintercepted = nicht abgefangen

Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien

Formale Fehler in der Anordnung:

• Verwechslung (z. B. Concor® statt Zocor®)

• unleserliche Schrift

• Übertragungsfehler

• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)

„Pharmazeutische“ Fehler:

• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung

• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)

Verordnungsfehler:

• Nichtberücksichtigung von

– Interaktionen

– Kontraindikationen

– Allergien

• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion

• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer

Ferner & Aronson: Clarification of terminology in medication errors– definitions and classifications. Drug Saf 2006; 29: 1011-22

Computerized PhysicianOrder Entry (CPOE)

12.218 24.539 patient days

Was sind Medikationsfehler?Mögliche Einteilungskriterien

Formale Fehler in der Anordnung:

• Verwechslung (z. B. Concor® statt Zocor®)

• unleserliche Schrift

• Übertragungsfehler

• Berechnungsfehler(z. B. KG-bezogene Dosierung)

„Pharmazeutische“ Fehler:

• fehlerhafte Herstellung einer Infusionslösung

• fehlerhafte Darreichungsform(z. B. i.v. statt über Nasensonde)

Verordnungsfehler:

• Nichtberücksichtigung von

– Interaktionen

– Kontraindikationen

– Allergien

• Fehlerhafte Dosierungz. B. je nach Nierenfunktion

• zu lange / zu kurze Behandlungsdauer

Leape et al. JAMA 1999; 282: 267-70

Anwesenheit/Mitarbeit eines „externen Begutachters“ kann die Rate an Medikationsfehlern effektiv senken.

Carevue

Beginn: August 2007

Bewertung vonMedikationsfehlern

• „unkritisch“:meist formale Ungenauigkeit, ohne Risiko für den Patienten

• „potentiell problematisch“:z. B.Unter-/Überdosierung, die noch nicht kritisch istArzneimittel-Interaktionen

• „kritisch“:z. B.klinisch relevante ÜberdosierungNichtberücksichtigung von Allergien

Fehlende Einheit(n = 46)

Nebilet 5 p.o. morgensPantozol 40 i.v. morgensErythromycin 200 KI 2x täglichBenuron 500 p.o. jetzt sofortNacom ret. 200 p.o. mittagsThyronajod 50 p.o. morgensL-Thyroxin 25 p.o. morgensNebilet 2,5 p.o. morgensInspra 25 p.o. morgensPantozol 40 i.v. 2x täglichLocol 40 p.o. abendsNebilet 2,5 p.o. morgensPantozol 40 p.o. morgensL-Thyroxin 100 p.o. morgensPantozol 40 Bolus morgensSolu-Decortin H 100 i.v. morgensPantozol 40 p.o. morgensGabapentin 300 p.o. 3x täglichPantozol 40 KI morgensHumalog 4-10 s.c. bei Bedarf

Bewertung: unkritisch

Unklare Dosierung(n = 6)

Dosierung nicht eindeutig:

Cipramil®-Tabletten:20 mg ↔ 40 mg

Folsan®-Tabletten:0,4 mg ↔ 5 mg

Bewertung: unkritisch

Cipramil 2 Tbl. p.o.Folsan Tbl. 1 Tbl. p.o. morgensCipramil 1 Tbl. p.o. abendsFolsan Tbl. 1-2 Tbl. p.o. morgensFolsan 1 Tbl. p.o. morgensCipramil 1 Tbl. p.o. morgens

Unplausible Dosis(n = 9)

Überwiegend „mg“ statt „g“

→ vermutlich unkritisch, da„Gegenkorrektur“ durchPflegepersonal.

Perfalgan® 100 mg:

→ kritisch (?), wennkorrekt umgesetzt

→ ungenügendeSchmerzstillung.

Novalgin 1 mg i.v. b.B.Humatin pulvis 1 mg p.o. 3xNexium mups 1 mg p.o. morgensPerfalgan 100 mg KI b.B.Novalgin 1 mg Bolus 3x tagsüberMeronem 1 mg KI 3x täglichTazobac 5 mg KI einmaligACC Brause 5 mg p.o. morgensHumatin Pulvis 1 mg p.o. 4x täglich

Falsche Dosis(n = 3)

Bewertung: unkritisch(Dosishalbierung wäre korrekt gewesen).

Normaldosis Ciprofloxacin: 2(-3) x 200-400 mg/d

Dosierung bei Niereninsuffizienz (Kreatinin ~3 mg/dl): max. 400 mg/d [Fachinfo]

Bewertung: potentiell problematischCave: Erhöhtes UAW-Risiko (Agitiertheit, Krampfanfälle, Übelkeit, Durchfall, QT ↑).

Patientin ist am nächsten Tag verstorben (aus anderer Ursache).

Digimerck 0,7 mg p.o. morgensCetirizin 10 mg (Normaldosis) p.o. trotz Krea ~ 5Ciprobay 3x300 mg i.v. trotz Krea 2,8

Bewertung: kritisch1 Zehnerpotenz zuviel.

Falsche Darreichungsform(n = 6)

Lopresor 5 mg p.o. (statt i.v.)Cetirizin 10 mg i.v. morgens (gibt's nicht i.v.)Dicodid 15 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.Dicodid 8 mg i.v.

Relative Wirkstärke von Hydrocodon (Dicodid®) im Vergleich zu Morphin: 1,5

d. h. 15 mg Hydrocodon i.v. entsprechen 22,5 mg Morphin i.v. → zu starke Wirkung

→ kann (v.a. bei opioidnaiven Patienten) zu Sedierung/Atemdepression führen.

Bewertung: kritisch

Es gibt nur 50-mg- und 100-mg-Tabletten Lopresor®

Bewertung: unkritisch

Doppeltherapie(duplicate therapy) (n = 1)

Locol 40 mg p.o. abends + Simvahexal 20 mg p.o. abends

Bewertung: unkritisch

Cave: wirkstoffgleiche Präparate mit unterschiedlichen Handelsnamen,z. B. Isoptin® + Verasal®

Schwab et al.: Using trade names: a risk factor for accidental drug overdose.Arch Intern Med 2002; 162: 1065-6

Nichtberücksichtigung vonKontraindikationen (n = 5)

Bewertung: unkritisch(nur als Bedarfsmedikation, wurde nicht verabreicht).

Bewertung: kritisch(Patient ist am nächsten Tag aus anderer Ursache verstorben).

Fachinformation: „MCP ... darf nicht angewendet werden bei ... Epileptikern.“

Fallbericht: 75-jähriger Dialyse-Patient erhielt 75 mg Metoclopramid über 2 Tage→ drei generalisierte Krampfanfälle wurden beobachtet

[Eisele, N Y State J Med 1988; 88: 332].

Bewertung: potentiell problematisch

Atosil 25-50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungAtosil 25-50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungAtosil 50 mg i.v. b.B. trotz schwerer KM-SchädigungTazobac 2x4,5 g i.v. trotz Penicillin-AllergieMCP 10 mg i.v. 3x tagsüber trotz Epilepsie

PharmakodynamischeInteraktionen (n = 3)

Madopar 125 mg + Haldol 5 mg Bolus b.B.Madopar 125 mg p.o. 3x tgl. + Haldol 2,5 mg Bolus b.B.Clarithromycin 2x250 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.

Kombination ausDopamin-Agonist undDopamin-Antagonist

Bewertung: potentiell problematisch

Sowohl Clarithromycin als auch Voriconazol können die QT-Zeit verlängern (www.torsades.org).

Bewertung: potentiell problematisch

PharmakokinetischeInteraktionen (n = 6)

Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mgRifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o.Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.

Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm

Enzyminhibition:Clarithromycin + Simvastatin

Simvastatin

= CYP3A4-Substrat

MetaboliteCYP3A4

Clarithromycin (Klacid®)

= CYP3A4-Inhibitor

Konsequenz: erhöhte Bioverfügbarkeit von Simvastatin→ erhöhtes Myopathie-Risiko, bis hin zur Rhabdomyolyse

[Lee & Maddix, Ann Pharmacother 2001; 35: 26-31Molden & Andersson, Pharmacotherapy 2007; 27: 603-7Campbell et al., Age Ageing 2007; 36: 597].

Mögliche Lösung: Umstellung auf Fluvastatin (Locol®; Metabolismus über CYP2C9) oder Pravastatin (Pravasin®; CYP-unabhängiger Metabolismus).

Enzyminhibition:Clarithromycin + Tacrolimus

Tacrolimus (Prograf®)

= CYP3A4-Substrat

MetaboliteCYP3A4

Clarithromycin (Klacid®)

= CYP3A4-Inhibitor

Konsequenz: erhöhte Plasmakonzentration von Tacrolimus→ erhöhtes UAW-Risiko (z.B. Nephrotoxizität → Kreatinin-Anstieg)

[siehe z. B. Gómez et al., Transplant Proc 1999; 31: 2250-1;Wolter et al., Eur J Clin Pharmacol 1994; 47: 207-8].

To do: Therapeutisches Drug Monitoring (TDM) der Tacrolimus-Plasmakonzentration,ggf. Reduktion der Tacrolimus-Dosis.

Enzyminduktion:Rifampicin + Amlodipin

Amlodipin (Norvasc®)

= CYP3A4-Substrat

MetaboliteCYP3A4

Rifampicin

= CYP3A4-Induktor

Konsequenz: erniedrigte Plasmakonzentration von Amlodipin[siehe z. B. Holtbecker et al., Drug Metab Dispos 1996; 24: 1121-3].

To do: Bei ausbleibender Amlodipin-Wirkung (d.h. hypertensiven Blutdruck-Werten)Dosis erhöhen oder antihypertensive Therapie eskalieren.

Cave: Nach Absetzen von Rifampicin→ allmähliche Steigerung der antihypertensiven Wirkung.

Enzyminduktion:Phenytoin + Simvastatin

Simvastatin

= CYP3A4-Substrat

MetaboliteCYP3A4

Phenytoin

= CYP3A4-Induktor

Konsequenz: Verlust der lipidsenkenden Wirksamkeit von Simvastatin.70%iger Cholesterin-Anstieg unter Simvastatin 10 mg/d und Phenytoin 325 mg/d[Murphy & Dominiczak, Postgrad Med J 1999; 75: 359-60].

To do: Cholesterin kontrollieren. Erhöhung der Statin-Dosis oder Umstellungauf anderes Statin ohne klinisch signifikanten Effekt [Murphy & Dominiczak, 1999].

Evt. Pravastatin vorteilhafter, da vermutlich keine nennenswerte Interaktion;jedoch bislang nicht untersucht.

Enzyminduktion:Carbamazepin + Voriconazol

Voriconazol (Vfend®)

= Substrat vonCYP2C19 und CYP3A4

MetaboliteCYP2C19, CYP3A4

Carbamazepin

= Induktor vonCYP2C19 und CYP3A4

Interaktion wurde bislang noch nicht untersucht [Medline].

„Die gleichzeitige Anwendung von VFEND mit Rifampicin, Carbamazepin undPhenobarbital ist kontraindiziert, da diese Arzneimittel die Plasmakonzentration vonVoriconazol wahrscheinlich signifikant verringern können.“ [Fachinformation VFEND®]

To do: Voriconazol-Dosis erhöhen? (→ UAW durch Metabolite??).Antiepileptikum umstellen?

PharmakokinetischeInteraktionen (n = 6)

Clarithromycin 2x250 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg p.o. + Simvastatin 20 mg p.o.Clarithromycin 2x500 mg + Tacrolimus 2x1 mgRifampicin 600 mg KI 2x tgl. + Amlodipin 5 mg p.o.Phenytoin 200 mg i.v. + Simvastatin 20 mg p.o.Carbamazepin 600 mg p.o. + Voriconazol 2x200 mg p.o.

Bewertung: potentiell problematischinsbesondere wenn man nicht damit rechnet.

Substrate, Inhibitoren und Induktoren des Cytochrom P450-Systems: siehe http://medicine.iupui.edu/flockhart/table.htm

Medikationsfehler(n = 85; Stand 31.01.2008)

fehlende Einheit

unklare Dosierung

unplausible Dosis

falsche Dosis

falsche Darreichungsform

duplicate therapy

Nichtberücksichtigung von KI

pharmakodyn. Interaktion

pharmakokin. Interaktion

Umsetzungunserer Vorschläge (n = 85)

22

63

nein

ja

Zum Vergleich: Leape et al. (JAMA 1999):

362 (of 366) recommendations were accepted by physicians(entspricht 99%).

Umsetzung unserer Vorschläge:Wenn nein, warum nicht? (n = 22)

technisches

Problem im

Carevue

5%

klinische

Indikation

5%

einmalige

Verordnung

13%Pat. präfinal

5%

Pat.

verstorben

9%

Pat. verlegt

63%

Clarithromycin + Voriconazol

Was kann man daraus lernen?

• Korrekte Dosierung / Darreichungsform / ...

• Erhöhte Vorsicht bei typischen Interaktions“tätern“ wie z.B.Clarithromycin (Klacid®), Carbamazepin (Tegretal®)

– Interaktionen sind dann problematisch,wenn man nicht damit rechnet.

– Interaktionspotential von Arzneimitteln kennen.

– Überprüfen der Therapievorschläge von Konsiliarärzten,sofern nur die zugrunde liegende Indikation (z.B. Krampfanfälle),jedoch nicht eventuelle Interaktionspartnerberücksichtigt worden sind.

Arzneimittel-Informationsdienst

Abteilung Klinische Pharmakologie:

Tel.: -74923 (Mo.-Fr., 10-12 + 14-16 Uhr, sonst AB)

Fax: -5035

E-Mail: arzneimittelinfo@med.uni-tuebingen.de