Klinik Özellikler-1

• İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden, nadiren heyecanlanma, fiziksel egzersiz, cinsel etkinlik ya da duygusal travma sonrası

• Atak sırasında sıklıkla ilk 10 dakikada belirtiler artar, 20-30 dakikada sonlanır, nadiren bir saati geçer

• Öleceği ya da çıldıracağı korkusu belirgin, fiziksel belirtiler daha sıklıkla taşikardi, palpitasyon, dispne ve terleme

• Atak sırasında ruminasyon, konuşma zorluğu, bellek zayıflığı, çöküntü hissi, depersonalizasyon

• Atak hızlı ya da yavaş sonlanır

Klinik Özellikler-2

• Kardiyak ya da solunum sorunları ile öleceğine dair endişe belirgin

• Çarpıntı ve göğüs ağrısının ölmek üzere olduklarını gösterdiğine inanan hastaların %20’sinde gerçek senkop nöbetleri

• Hiperventilasyonla respiratuar alkalozis gelişimi• Atak sıklığı değişken• Bozukluğun gidişi sırasında tam olarak gelişmiş panik

ataklarla birlikte, sınırlı belirtili atakların da ortaya çıkması olağan

• Acil başvuruları....• Suisid girişimleri

Klinik Özellikler- Beklenti Anksiyetesi

• İlk panik atağından sonra bir başka atak gelişme olasılığına karşı korku

• Bir süre sonra ataklar arasındaki dönemde de gerginlik ve kaygı artışı

• Ataklar arası anksiyete artışı nedeniyle panik atak gelişimine karşı bireyi koruyan eşiğin düşmesiyle yeni atak gelişme riskinde artış

Klinik Özellikler- Kaçınma Davranışı

• Zamanla kişilerde panik atakları ile ilişkili buldukları, bağlantı kurdukları yer ve durumlardan kaçınma başlar.

• Spordan ve cinsellik yaşamaktan uzak durma olağan• Agorafobi genellikle panik ataklardan sonra tabloya

eklenir, bazen de prodrom döneminde vardır.• Agorafobi varlığı süreğen gidiş ve düşük tedavi

cevabıyla ilgili

Psikososyal Sonuçlar

• Başkalarına bağımlı yaşam döngüsü• Sosyal izolasyon• İş gücü kaybı• Ekonomik güçlükler• Alkol madde kullanımı ve sosyal sonuçları• Evlilik sorunları• Sosyal güvenlik kurumlarına yük

Ayırıcı Tanı

• Genel tıbbı bir durum• Genel tıbbı duruma bağlı anksiyete bozuklukları• Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu• Sosyal anksiyete bozukluğu• Özgül fobiler• Obsesif kompulsif bozukluk• Posttravmatik stres bozukluğu• Ayrılma anksiyetesi bozukluğu• Sanrısal bozukluk

Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-1

• Kardiyovasküler hastalıklar: Anemi, anjina, KKY, hipertansiyon, mitral kapak prolapsusu,

paroksismal atrial taşikardi• Akciğer hastalıkları: Astım, hiperventilasyon, pulmoner emboli• Nörolojik hastalıklar: SVH, enfeksiyonlar, epilepsi, migren, MS, geçici iskemik

atak, pozisyonel vertigo, tümör• Endokrin hastalıklar: Hipertiroidizm, cushing, karsinoid sendrom, insülinoma,

addison, feokromasitoma

Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-2

• İlaç madde entoksikasyonları: Amfetamin, halusinojenler, marihuana, kokain, nikotin,

teofilin, antikolinerjikler• İlaç kesilmesi: Antihipertansifler, sedatif hipnotikler, alkol, opiatlar ve

opioidler• Diğer durumlar: Anaflaksi, sistemik enfeksiyonlar, B12 eksikliği, sistemik

lupus eritematozis, temporal arteritis, elektrolit düzensizlikleri, üremi, ağır metal zehirlenmeleri

Gidiş ve Sonlanım

• Kronik gidiş; Bazı olgularda yıllar süren remisyon dönemleri, ardından epizodik tekrarlar, bazılarında süregiden ağır semptomlar

• Agorafobinin eklenmesi herhangi bir aşamada, sıklıkla rekürran panik atakların ortaya çıkmasından sonraki 1 yıl içinde

• Tedaviyle hastaların %30-40’ında uzun dönemde tamamen iyileşme:

%50’sinde hafif belirtilerle seyir, işlevsellik iyi %10-20’sinde belirgin yakınmalarla kötü gidiş

Kaplan&Sadock’s 2002

Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler

Hasta açısından• Tekrarlayan yanlış yardım arayışları..acil servis kısır

döngüsü• Self medikasyon..alkol madde

Atak tedavisi

Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler

Hekim açısından• Biyolojik yönelimli araştırmalarda artış ... Farmakoterapi• Temelde fiziksel hastalık olacağı inancı• Tanı ve acil tedavi beklentisi

Atak tedavisi

Tedavi Planlaması

• Bozukluk nörokimyasal değişikliklerin sonucu mu?• Bedensel duyumların katastrofik sonucu mu?• Dinamik açıklamalar tutarlı mı?

…Hangisini düzeltmek en etkin …….

Tedavide İlk Adımlar

• Anksiyeteyi azalt, atağı sonlandır• Tedavi motivasyonu oluştur• Gerçekçi olanı anlat, güven sağla• Tedaviyle ilgili mitlerle uğraş• Sorularını cevapla

Farmakoterapi

• Panik ataklara etkin• Beklenti anksiyetesi ve kaçınma +/-• Anksiyete duygusu ile başetme?• Düşük doz başla• Antidepresan dozdan daha düşük dozda antipanik

etkinlik çıkabilir• Sürdürümde doz azaltımı tartışmalı Panik bozukluk tanılı hasta ilaç yan etkisine

duyarlı

Düşük dozda SSGİ

Etki hızı ve jitteriness’i önlemek için düşük doz BD

SSGİ etkin doza çık, 4-6 hafta sonra etkiyi değerlendir

Altı ay-bir yıl daha sürdürüm tedavisi

Akut tedavi dönemini altı aya tamamla

Bir başka SSGİ ya da TSA

Dozu en üst terapotik sınıra çıkar

agorafobili PB ise yaşayarak alıştırmayı ekle

BDT ya da yüksek doz benzodiazepin ekle

Bir başka SSGİ ya da denenmemişse TSA ya da RİMA/venlafaksin/mirtazapin

Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004

(+) (-)

(-)(-)

(-)

(-)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Panik Bozukluğunda Farmakoterapi İçin Algoritma

Tedavi- Benzodiazepinler Etkin ve Güvenli Mi?

• Kötüye kullanım panik bozukluğunda az• Etki hızlı• Beklenti anksiyetesi ve komorbid yaygın anksiyetede etkin• Beklenmedik atağa daha etkin• Yüksek dozda durumsal ataklara da etkin• Gereğinde değil düzenli kullanım• BDT ile kullanım??

Tedavi Benzodiazepin Kullanımı

APA ‘nın 1998’de yayınladığı panik bozukluğu kılavuzu; serotonin geri alım inhibitörlerine sadece tedavinin ilk haftalarında benzodiazepinler eklenebilir:

1)Bazı hastalar SGİ’ nin yan etkilerine fazla duyarlı, tedavinin ilk haftalarında zaten var olan anksiyete, ajitasyon, uykusuzlukta artma ile semptomlarda kötüleşme sonucu tedavi terki mümkün.

2)SGİ’ nin etkisinin başlaması 4-6 haftaya uzayabilir.

Panik bozukluğu tedavisinde etkili ilaç dozları

Terapotik doz

Citalopram 10 20–60

Escitalopram 5 10–30

Fluoxetine 10 20–60

Fluvoxamine 25 100–300

Paroxetine 10 20–60

Sertaline 25 50–200

Clomipramine 25 75–250

Imipramine 25 75–300

Alprazolam 0.75 2–9

Clonazepam 0.75 1.5–4.5

Lorazepam 1 2–7.5

(mg/gün)

Carlo Marchesi, 2008

Başlangıç dozu

Tedavi- Diğer İlaçlar

• Antikonvülzanlar; Valproat, gabapentin• Propranolol; somatik anksiyete belirtilerini giderme• Maprotilin• Trazodon• Bupropion• Ca kanal blokerleri• CRF antagonistleri• P- maddesi antagonistleri

BDT Süreci

• Panik bozukluğun biyolojisi ile ilgili eğitim ve bilgilendirme

• Bilişsel hataları düzeltmek, yeniden yapılandırma• Solunum egzersizleri• İç uyaranla karşılaştırma• Gerçek yaşamda karşılaştırma• Ev ödevleri

Agorafobi yok

BDT sürdürülürken ilaç ekle(SSGİ ya da TSA kombinasyon)

24 hafta daha BDT

Panik kontrol terapisi (12 haftalık BDT)

Agorafobi var

Gerçek yaşamda alıştırma tedavisi (2 haftada bir ve toplam 24 hafta pekiştirme seansları)

BDT + gerçek yaşamda alıştırma

Bilişsel davranışçı tedavi

(-)

(-)(-) (+)

Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004

Bilişsel Davranışçı Tedavilerin Uygulanması İçin Algoritma

Farmakoterapi ve BDT Avantaj ve Dezavantajları

Yan etkiEtki başlangıcıPanik atak, beklenti ank. etkiFobik kaçınmalara etkiDepresyona etkiTedavi sonlanımında etki devamıSağlık hizmetlerinin kullanımıDeneyimli terapist gereksinimiEv ödevleri ve gerçek yaşamda

karş

Farmakoterapi BDT + + 0 + + + + + + + + + + + + 0 + + + 0 + + + 0 + +

Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(1): 93–106.

Özetle

• Panik bozukluğu sık görülen bir ruhsal bozukluk• Kronik gidiş• Komorbiditeler sık• Tanısal sorunlar genel sağlık sigortaları için yük• Hastalar ve aileleri için sosyal ve ekonomik kayıplar

belirgin• Tanı konulduktan sonra tedaviye cevap iyi• Farmakoterapi ile BDT’nin birlikte kullanımı bugün için

kabul gören en etkin tedavi