Klíník 2.12.2009

Nemi: Tinna Arnardóttir

Leiðbeinandi: Björn Árdal

Saga

• Unglingur, strákur sem hefur almennt verið hraustur en m/ sögu um astma

• Vikusaga um hálsbólgu og slappleika• Haft hitavellu þennan tíma, hærri á kvöldin• Hár hiti daginn fyrir komu og sama dag, ekki mældur• Haft höfuðverk og kastað upp nokkru sinnum

– Alltaf hálftíma eftir töku á ibufeni• Hætti að taka ibufen fyrir 2 dögum og uppköstum linnt e.það

• Verið flökurt en ekki með kviðverki• Lítið getað drukkið og borðað síðustu daga vegna

slappleika og eymsla við kyngingu• Farinn að pissa minna en venjulega

Saga frh.

• Hefur farið 4x til læknis á þessum tíma– Bæði á heilsugæslu og læknavakt

• Var settur á Kaavepenin v/ tonsillitis fyrir 5 dögum en ekki tekið step.test.

• Ekkert lagast af Kaavepenin

• Leitaði síðast á vakt á Hg. þar sem hann var sendur á BMB með sjúkrabíl vegna mikils slappleika og svima. Stóð varla undir sér.

Heilsufarssaga

• Saga um astma– Notar púst p.n.

• Annars hraustur

Lyf við komu

• Ventolin og Flixotide p.n.

• Kaavepenin 1gx3 sl. 5 daga

• Ofnæmi: e.þ. fyrir lyfjum

Skoðun

• Almennt:– Er slappur að sjá og heitur viðkomu– Á erfitt með tal vegna bólginna hálskirtla– Vel vakandi og gefur skýra sögu

• Þyngd: Ca. 63kg• Hiti: 38,9°C• Púls: 100 slög/mín• BÞ: 137/68 mmHg• ÖT: 18/mín

Skoðun frh.• Höfuð, munnur og háls:

– Talsverður roði í koki og miklar hvítar skánir á báðum tonsillum– Gómbogar lyftast jafnt og ekki áberandi meira bólgið öðru megin– Punktblæðingar aftarlega í efri gómi– Finnst mjög vont að kyngja

• Eitlar:– Eitlastækkanir á hálsi, meira vinstra megin– Aumir, mjúkir eitlar– Einnig þreifast eitill í vinstri axillu og litlir eitlar í nárum

• Lungu og hjarta:– Eðileg skoðun

• Kviður:– Mjúkur og óþaninn. Dreifð eymsli, meiri í efri hluta kviðar, bæði undir vinstri og hægri

curvaturu– Lifrarbrún bankast ca. Fingurbreidd neðan við rifjaboga– Milta bankast ekki stækkað– Fyrirferðir þreifast ekki og garnahljóð heyrast

• Bak:– Væg bankeymsli yfir báðum nýrum– Ekki bankeymsli yfir hryggjatindum

Mismunagreiningar?

Mismunagreiningar

• Mononucleosis

• Streptococcal

• CMV

• Acute HIV

• Toxoplasma infection

• Lyf

• Lymphoma

Rannsóknir?

Rannsóknir

• Blóðprufur:– Hb 148– Hvít 11,8– Lypmhocytar 5,2*

(hækkað)– Monocytar 1,8*

(hækkað)– Neutrophilar 4,6– Blóðflögur 221– Natríum 137– Kalíum 4,1– Klór 99– Krea 75– CRP 133*– Kolsýra 27

• Lifrarpróf:– Öll hækkuð

• ALP 175

• gamma-GT 139• ASAT

171• ALAT

236

• Monospot jákvætt

Infectious Mononucleosis(IM)

Einkirningssótt

MononucleosisInngangur

• Einkennist af triadi:– Hiti– Tonsillar pharyngitis– Lymphadenopathy

• Fyrst lýst 1889 en farið að nota “infectious mononucleosis” árið 1920

• Epstein-Barr virus (EBV) orsakavaldurinn

MononucleosisInngangur og faraldsfræði

• EBV er herpesvírus sem smitast með nánum samskiptum milli manna– Hefur ekki fundist frír í umhverfinu

• Finnst um allan heim í öllum þjóðfélagshópum– E.t.v. Fyrr smit hjá lægri socioeconomic status

• 90-95% allra fullorðinna seropósitívir fyrir EBV• Sýking á barnsaldri er oft subklínísk

– Minna en 10% barna fá einkenni– Tíðni fyrstu sýkingar með einkennum eykst eftir hækkandi

aldri– Gögn frá Bretlandi benda til þess að sýking sé alvarlegri

og meiri líkur á innlögn eftir hækkandi aldri

MononucleosisInngangur og faraldsfræði

• Hvers vegna þessi munur á einkennum?

– Stærð veiruskammts?– Stærðargráðu ónæmissvarsins?

• Klínísk sýking 30x algengari hjá hvítum en svörtum í USA– Earlier exposure hjá svörtum?

MononucleosisSmitunarleið

• Vírus seytist með munnvatni í margar virkur eftir sýkingu• Einn rannsókn sýndi fram á median seytingu vírussins í

um 32 vikur eftir að urðu einkennalaus• Einu sinni sýktur, geta seytt EBV intermittently í áratugi

• Ekki svo smitandi - þarf mjög náin samskipti• EBV hefur fundist í cervical epithelial frumum og

sáðvökva• Styður þá kenningu að EBV gæti hugsanlega smitast með

kynmökum

MononucleosisPathogenesis

• EBV sýkir B lypmhocyta í lymphoid ríkum vef í oropharynx

• Sýktar B-frumur dreifast með lymphoreticular kerfinu• Incubations tími er um 4-8 vikur• Antibody myndast gegn viral antigenum en einnig gegn

óskyldum antigenum sem finnast á kindum og rbk hesta• Heterophile antibodies

– Mest IgM antibodies

– Sýktar frumur framleiða stundum antineutrophil, antierythrocyte og antiplatelet antibodies

– Geta haft áhrif á klíníska mynd

MononucleosisKlínísk mynd

• Klassísk IM– Hiti, pharyngitis, adenopathy, þreyta og atypical lymphocytosis

• Slappleiki, höfuðverkur og mallandi hiti oft til að byrja með– Svo fleiri einkenni– Hverfa yfirleitt á um mánuði

• Þreyta oft mikil og viðvarandi– 13% enn með töluverð einkenni þreytu eftir 6 mánuði

• Klínískir variantar• Mjög ungir eða eldri einstaklingar

• Aðrar klínískar myndir:– Splenomegalia (50-60%) og miltisruptura (2:1000)– Útbrot

» maculopapular, urticarial eða petechial rash– Neurologic syndomres (ýmiss konar)– Annað

» “EBV can affect virtually any organ system”

Adenopathian og hálssærindi

• Yfirleitt symmetrísk– Oft posterior cervical nodes frekar en anterior

• Getur orðið almenn– Greinir IM frá öðrum orsökum pharyngitis

• Hálssærindi– Pharyngeal bólga og tonsillar exudate

• Virðist oft hvítt, grágrænt eða jafnvel necrotiskt• Palatal petechiae með streaky hemorrhages og blotchy red

macules má stundum sjá

– Ath - má sjá hjá sjúklingum með streptococcal pharyngitis

MononucleosisKlínísk mynd

Symptoms and signs Tíðni, prósent Symptoms

Malaise and fatigue 90-100 Sweats 80-95 Sore throat, dysphagia 80-85 Anorexia 50-80 Nausea 50-70 Headache 40-70 Chills 40-60 Cough 30-50 Myalgia 12-30 Ocular muscle pain 10-20 Chest pain 5-20 Arthralgia 5-10 Photophobia 5-10

Signs Adenopathy 100 Fever 80-95 Pharyngitis 65-85 Splenomegaly 50-60 Bradycardia 35-50 Periorbital edema 25-40 Palatal enanthem 25-35 Liver and spleen tenderness 15-30 Hepatomegaly 15-25 Rhinitis 10-25 Jaundice 5-10 Skin rash 3-6 Pneumonitis <3

MononucleosisKlínísk mynd

• Einkenni eru breytileg eftir aldri:

• Data in patients 35 years from Schooley, RT. In: Mandell, GL, Bennett, JE, Dolin, R (eds), Mandell, Douglas and Bennett's Principles and Practice of Infectious Disease, 4th ed, Churchill Livingstone, Inc, New York 1995, p.1364. Data in patients 40 years from Axelrod, P, Finestone, AJ. Am Fam Physician 1990; 42:1599.

Symptom Patients, percent ≤ 35 years ≥40 years Lymphadenopathy 94 47 Pharyngitis 84 43 Fever 75 95 Splenomegaly 52 33 Hepatomegaly 12 42 Rash 10 12 Jaundice 9 27

MononucleosisRannsóknir

• Hematologic abnormalities• Lymphocytosis (diff talning yfir 50%)• Atypiskir lymphocytar yfir 10%• Hvít yfirleitt milli 12-18 þús

– Geta verið mikið hærri

• Sumir með relatíva eða algjör neutropeniu og thrombocytopeniu

• Antibody geta myndast í kjölfar EBV sýkingar gegn rbk, hbk og blóðflögum (óalgengt)

• Lifrarpróf• Langflestir með hækkun á aminotransferösunum• Pharyngitis + hækkun á lifrarprófum

– Mjög líklega IM

Atýpískir lypmhocytar

Peripheral smear from a patient withinfectious mononucleosis shows

three atypical lymphocytes with generous cytoplasm.Courtesy of Carola von Kapff, SH (ASCP).

Má stundum finna hjá sjúklingum með toxoplasmosis, rubella, roseola, viral hepatitis, mumps, CMV og acute HIV infecxtion og eftir sum lyf.

MononucleosisMismunagreiningar

• Streptococcal– Yfirleitt ekki þessi meðfylgjandi þreyta eða stækkun á milta

• CMV– Pharyngitis mjög mildur eða fjarverandi– Ekki eins áberandi lymphadenopathy– Hematologisk mynd getur líkst EBV sýkingu– Greina IgM atnibodies gegn CMV hjálpar

• Acute HIV• Toxoplasma infection

– Sjaldan pharyngitis og brenglun á lifrarprófum– Ekki þessar einkennandi hematologisku brenglanir sem sjást í EBV og CMV

• Lyf– Phenytoin, cabamazeping og sum sýklalyf

• Lymphoma– Lymphadenopathy og miltisstækkun

MononucleosisGreining

• Gruna þegar unglingur eða ungur einstaklingur kvartar um hálssærindi, hita og slappleika og reynist vera með lymphadenopathiu og pharyngitis

• Hematologic findings (taka status og diff)– Lymphocytosis, atypiskir lymphocytar, antibody

• Palatal petechiae, miltisstækkun og posterior cervical adenopathia styrkja grun

• Ef adenopathia er ekki til staðar og ekki heldur þreyta er IM ólíklegra

• Monospot• Taka strep-test

Monospot• Latex agglutination assay sem notar hesta

erythrocyta sem substrate• Heterophile antibody sem myndast (sem verka á

antigen hjá ótengdri tegund, svo sem kindum og hestum) agglutinera rauðu blóðkornin ef þau eru til staðar

• Næmi er 85% og sértæki 100%

• Ef jákvætt og klínísk einkenni– Ekki þörf á fleiri rannsóknum– Mest hætta á falskt neikvæðu ef byrjun klínískra einkenna -

ætti að endurtaka síðar ef sterkur grunur

MononucleosisMeðferð

• Einkennameðferð– Vökvi og næring– Acetaminophen eða NSAID við hita, hálssærindum og slappleika

• Complications including airway obstruction• Antiviral treatment

– Hefur ekki sýnt sig að hjálpi

• Aftur til íþrótta– Forðast militsrof, mesta hættan á 2.-21.degi

• Horfur– Flest akút einkenni hverfa á 2-4 vikum en þreytan oft lengi viðvarandi– Langflestir ná sér alveg en tengsl þekkt við ýmsa maligna sjúkdóma (sérstaklega

lymphoma)

• Prevention?– Ekki til bólusetning

MononucleosisSamantekt og ráðleggingar

• Epstein-Barr veiran sökudólgurinn• Hiti, pharyngitis, þreyta og lymphadenopathia algengustu einkenni• Hafa miltisrupturu á bakvið eyrað• Geta komið útbrot í kjölfar sýklalyfja• Lymphocytosis og athypiskir lymphocytar• Hækkun á lifrarprófum• Ef grunur:

– Status og diff– Monospot - gæti þurft að endurtaka

» Ef áfram neikvætt en sterkur grunur, leita að mótefnum í blóði

– Strep-test

• Acyclovir hjálpar ekki• Stuðningsmeðferð• Ef airway obstruction

– Corticosterar

• Forðast contact-sport

Álit og plan

• Mononucleosis• Fær infusion glu 5% með electrolytum• Observerað til morguns með infusion og

verkjalyf p.n.• Fær 2L i.v., farinn að drekka Gatorade og

getur tekið inn töflur• Fer heim og áfram parkódín og klárar 10 daga

af Kaavepenin• Hvíla sig frá fótboltanum helst í mánuð og

fara svo varlega af stað