Klasifikasi Urticaria

Urticaria akut muncul selama sehari sampai seminggu, menghasilkan bengkak

yang pada individual jarang lebih dari 12 jam, dengan resolusi complete dalam 6 minggu

dari onset. Urticaria episodic berakhir lebih dari 6 minggu dapat dimasukkan ke dalam

urticaria chronic.

Urticaria juga dapat diklasifikasikan berdasarkan patogenesis, yaitu :

immunologic, nonimmunologic, dan idiopathic. Urticaria immunologic dibagi menjadi

IgE-dependent, type I hypersensitif (sensitifitas specific antigen dan physical urticaria)

dan bentuk complement-mediated (serum sickness, defisiensi C1 inhibitor, dan urticaria

vasculitis). Nonimmunologic mekanisme dibagi menjadi direct (opiates, polymyxin,

tubocurarine, radiocontrast dye) dan indirect (aspirin, NSAIDs lain, tartrazine, dan

benzoate) mast cell degranulation. Lebih dari 75 % urticaria kronik adalah idiopathic.

Stimulus fisik akan menghasilkan reaksi urticaria dan merupakan 7%-17% dari

kronik urticaria. Physical urticarial termasuk dermatographic, dingin, panas, cholinergic,

aquagenic, solar, vibratory, dan exercise-induced cases.

Classification of Urticaria/Angioedema

I. Immunologic IgE- and IgE receptor-dependent urticaria/angioedema

1. Atopic diathesis

2. Specific antigen sensitivity

3. Physical urticaria

4. Contact urticaria

5. Autoimmune urticaria

II. Urticaria/angioedema mediated by complement system and other plasma effector

systems

1. Hereditary angioedema mediated

2. acquired angioedema with C1INH deficiency and malignant disorders or

autoantibody

3. Necrotizing venulitis

4. Serum sickness

5. Reaktions to blood products

6. Infections

7. Angiotensin-converting enzyme inhibitors

III. Urticaria/angioedema after direct mast cell granulation

IV. Urticaria/angioedema relating to abnormalities of arachidonic acid metabolism

V. Idiopathic urticaria/angioedema

I. IMMUNOLOGIC IgE- AND IgE RECEPTOR-DEPENDENT URTICARIA/

ANGIOEDEMA

1. Atopic diathesis

Episode akut urticaria terjadi pada individual dengan riwayat asma atau riwayat

asma pada keluarga, riwayat rhinitis, atau eczema dipercaya sebagai IgE dependent. Pada

praktek klinis, bagaimanapun, urticaria/angioedema tidak sering disertai oleh exaserbasi

asthma, rhinitis, atau eczema. Prevalensi urticaria/angioedema kronik tidak meningkat

pada individu atopik.

2. Spesific antigen sensitivity

Contoh umum specific antigen yang mencetuskan urticaria termasuk makanan,

seperti kerang, kacang, dan coklat; obat-obatan dan therapeutic agents, perlu dicatat

penicillin; aeroallergens; dan venom hymenoptera. Urticaria pada pasien dengan infestasi

helminth juga disebabkan oleh proses IgE-dependent; bagaimanapun, bukti hubungan ini

masih kurang. Allergen spesifik dan stimulus nonspecific dapat mengaktifkan reaksi local

disebut recall urticaria pada lokasi yang sebelumnya diinjeksi dengan allergen

immunotherapy.

3. Physical Urticaria

Stimulus physical specific adalah penyebab sekitar 20% dari semua urticaria.

Muncul paling sering pada usia 17-40 tahun. Bentuk yang paling umum adalah

dermatographism diikuti dengan urticaria cholinergic dan urticaria dingin. Beberapa

bentuk physical urticaria dapat muncul pada orang yang sama. Physical urticaria,

terutama dermatographism, delayed pressure, cholinergic, dan cold urticaria, sering

ditemukan pada pasien dengan chronic idiopathic urticaria.

Dermatographia (Factitious urticaria)

Dermatographia dikenal juga sebagai dermatographism, merupakan bentuk paling

umum dari physical urticaria. Urticaria ini muncul sebagai bengkak linear dengan

kemerahan pada sisi dimana kulit terbentur dengan cepat dengan objek keras.

Ketika status hipersensitif ini muncul, sebuah goresan dapat mencetuskan sebuah

garis yang menimbul dan pucat yang dibatasi pada kedua sisinya oleh garis hiperemis,

sehingga memungkinkan untuk menulis pada kulit dengan menggoreskan sebuah benda

tumpul. Truma minor atau tekanan, seperti yang diakibatkan oleh ikat pinggang yang

terlalu ketat, dapat menimbulkan urticaria. Dermatographism dapat juga muncul spontan

setelah mengkonsumsi obat yang merangsang urticaria (seperti penicillin) dan menetap

untuk beberapa bulan. Dermatographism juga dilaporkan berhubungan dengan

penggunaan H2 bloker famotidine. Dermatographism dapat muncul pada hipotiroidism

dan hipertiroidism, penyakit infeksius, diabetes mellitus, dan selama onset dari

menopause.

Pressure urticaria

Pressure urticaria tampak sebagai erythematous, pembengkakkan lokal yang

dalam, sering nyeri, yang muncul 0,5 sampai 6 jam setelah tekanan yang konstan pada

kulit. Prevalensi tertinggi adalah pada dekade ketiga. Pressure urticaria dapat

dihubungkan dengan demam, menggigil, dan arthralgia bersamaan dengan peningkatan

erythrocyte sedimentation rate dan leukositosis. Pada suatu study, pressure urticaria ini

muncul pada 37% dengan chronic idiopathic urticaria dan demographism. Histamine,

leukotriene B4, hydroxyeicosatetraenoic acid, dan interleukin (IL) 6 telah dideteksi pada

aspirasi suction-blister dari lesi experimental. Pressure urticaria ini juga digambarkan

pada pasien dengan syndrome hypereosinophilic.

Cholinergic Urticaria

Cholinergic urticaria muncul setelah adanya peningkatan suhu dalam tubuh,

seperti saat mandi air panas, olahraga, atau demam. Prevalensi tertinggi terdapat pada

pasien usia 23 sampai 28 tahun. Erupsi muncul sebagai tonjolan yang berbeda, pruritus,

kecil, ukuran 1-2mm yang dikelilingi oleh area eritema yang luas. Terkadang, lesi

menjadi konfluen atau dapat berkembang menjadi angioedema. Gejala sistemik meliputi

pusing, sakit kepala, sinkop, merah-merah, wheezing, nafas pendek, mual, muntah, dan

diare. Peningkatan prevalensi atopi telah dilaporkan. Injeksi intrakutan obat kolinergik

seperti methacholine chloride, menyebabkan urtikaria lokal pada sekitar sepertiga pasien.

Perubahan fungsi paru ditemukan saat olahraga atau setelah inhalasi acetylcholine. Kasus

familial dilaporkan haya pada laki-laki. Hal ini menyimpulakn bahwa pewarisannya

bersifat autosomal dominan.

Adrenergic Urticaria

Adrenergic urticaria muncul sebagai tonjolan yang dikelilingi lingkaran halo putih

yang berkembang selama stess emosional. Lesi dapat disebabkan karena injeksi

intrakutan norephinephrine.

Vibratory angioedema

Vibratory angioedema dapat muncul sebagai kelainan didapat idiopathic, dalam

hubungannya dengan cholinergic urticaria, atau setelah beberapa tahun terexposure

getaran. Urticaria ini digambarkan pada keluarga dengan autosomal dominan yang

diturunkan. Bentuk yang diturunkan sering disertai dengan facial flushing. Peningkatan

sementara kadar histamine plasma tercatat selama serangan pada pasien dengan bentuk

yang herediter dan pada pasien dengan penyakit didapat.

Cold-induced urticaria

Terpapar oleh dingin dapat mengakibatkan edema dan bengkak pada area yang

terpapar, biasanya wajah dan tangan. Urticaria tidak muncul saat kedinginan tetapi pada

saat kembali menjadi hangat. Diklasifikasikan menjadi primer (essensial), sekunder, dan

familial cold urticaria.

Cold urticaria primer tidak dihubungkan dengan penyakit sistemic atau cold

reactive protein. Gejala biasanya terlokalisasi pada area yang terpapar dingin meskipun

gangguan kardiovaskular dan respirasi dapat terjadi. Fatal shock dapat terjadi ketika

seseorang pergi berenang di air yang dingin atau mandi dengan air yang dingin.

Terapi cold urticaria adalah dengan cyproheptadine (periactin) dengan dosis 4 mg

tiga kali sehari. Respon terapi baik pada generasi kedua antihistamin acrivastine

(semprex) dan ceitirizine (zyrtec) telah dilaporkan. Ketotifen juga mungkin efektif.

Corticosteroid tidak efektif.

Desensitization pemaparan dingin yang berulang dan meningkat efektif pada

beberapa kasus. Terdapat kecenderungan untuk cold urticaria untuk menghilang setelah

beberapa bulan atau tahun. Sebagai tes provokatif, sebuah plastik berisi es dioleskan pada

kulit selama 5 sampai 20 menit. Jika tidak ada urticaria yang terjadi, area dikipasi selama

10 menit. Penggunaan kombinasi dingin dan udara yang bergerak lebih efektif

menghasilkan lesi daripada hanya dingin saja. Tes provokatif tidak dilakukan jika diduga

cold urticaria sekunder.

Cold urticaria sekunder dihubungkan dengan penyakit sistemik yang

menyertainya, seperti cryoglobulinemia. Penyakit lain yang dihubungkan adalah

cryofibrinogenemia, multiple myeloma, secondary syphilis, hepatitis, dan infectious

mononucleosis. Pasien mungkin sakit kepala, hipotensi, edema laring, dan sycope. Tes

provokatif tidak direkomendasikan karena dapat merangsang oklusi vaskuler dan iskemik

jaringan.

Familial cold urticaria diobservasi pada bulan keempat kehidupan dan memiliki

pola herediter autosomal dominant. Lesi lebih menghasilkan sensasi terbakar daripada

gatal. Terdapat cyanotic centers dan halo putih disekelilingnya. Lesi berlangsung selama

24 sampai 48 jam dan dapat diikuti dengan demam, menggigil, sakit kepala, arthralgia,

myalgia, dan nyeri abdomen. Bagian yang menonjol adalah leukositosis, dimana

merupakan respon dingin yang pertama kali dapat diobservasi. Familial cold urticaria

akan menghasilkan hasil yang negatif pada ice cube test. Urticaria muncul 30 menit

sampai satu jam setelah pemaparan dingin yang lebih general. Biopsi kulit

menggambarkan lekositoklastik vaskulitis.

Local Heat Urticaria

Local heat urticaria adalah bentuk urtikaria langka dimana terjadi setelah eksposur

beberapa menit terhadap panas yang bersifat lokal. Dalam 5 menit setelah kulit terkena

panas diatas 43oC, kulit mulai terbakar dan sakit, menjadi merah, bengkak, dan keras.

Solar Urticaria

Tanda solar urticaria yaitu pruritus, eritema, bengkak, dan kadang angioedema

yang membesar dalam beberapa menit setelah terekspos matahari atau sumber cahaya

buatan. Sakit kepala, sinkop, pusing, mual adalah gejala sistemiknya. Paling sering

terkena pada usia dekade ketiga. Dalam suatu penelitian, 48 persen dari pasien memiliki

riwayat atopi. Meskipun berhubungan dengan SLE, dan polymorphous light eruption,

solar urticaria biasanya idopatik. Perkembangan lesi terhadap panjang gelombang

spesifik bisa diklasifikasikan dalam enam subtipe, tetapi seseorang bisa merespon kepada

lebih dari satu bagian dari spektrum cahaya. Pada tipe I, disebabkan panjang gelombang

285 sampai 320 nm, dan pada tipe II, disebabkan panjang gelombang 400 sampai 500nm,

dimana respon itu ditransfer secara pasif dalam darah. Pada tipe I, panjang gelombang

tertahan oleh kaca jendela.

Histamin dan faktor kemotaktik untuk eosinofil dan neutrofil terdeteksi dalam

darah setelah eksposur individu terhadap ultraviolet A, UVB dan cahaya tampak. Pada

sebagian individu, faktor serum yang tidak spesifik dengan berat molekul berkisar dari 25

sampai 1000kDa, yang menyebabkan bengkak dan eritema setelah injeksi intrakutan,

menunjukkan hubungan dalam perkembangan lesi.

Aquagenic Urticaria dan Aquagenic Pruritus

Kontak kulit dengan air temperatur apapun bisa menghasilkan pruritus atau

urtikaria meskipun jarang. Erupsinya terdiri dari urtikaria kecil yang menyerupai urtikaria

kolinergik. Urtikaria aquagenik telah dilaporkan pada lebih dari satu orang dalam lima

keluarga. Pruritus aquagenik tanpa urtikaria biasanya idiopatik tetapi juga muncul pada

orang lanjut usia dengan kulit kering dan pasien dengan polisitemia vera, penyakit

Hodgkin, sindrom myelodysplastic, dan sindrom hypereosinophilic. Pasien dengan

pruritus aquagenik harus dicek kelainan hematologiknya.

Exercise-induced Anaphylaxis

Exercise-induced anaphylaxis adalah gejala klinis kompleks yang terdiri dari

pruritus, urticaria, angioedema (kutan, laring, dan intestin), dan sinkop yang berbeda dari

urtikaria kolinergik. Pada kebanyakan pasien, urtikarianya dalam ukuran normal.

Terdapat prevalensi tinggi dari atopk diatesis. Berbagai tipe dari sindrom ini meliputi

exercise-induced anaphylaxis yang memerlukan hanya olahraga saja sebagai stimulus,

exercise-induced anaphylaxis yang tergantung makanan dan olahraga sebagai stimulan,

dan bentuk yang meyebabkan urtikaria setelah olahraga.

4. Contact Urticaria

Urticaria dapat muncul setelah kontak langsung dengan berbagai substansi. Baik

yang imunologik (IgE-mediated) ataupun yang nonimunologik. Erupsi yang bersifat

sementara muncul dalam beberapa menit, dan jika berhubungan dengan IgE, dapat

berhubungan dengan manifestasi sistemik. Protein dari produk lateks/getah adalah

penyebab utama urticaria kontak yang imunologik. Protein lateks bisa juga menjadi

alergen lewat udara. Pasien menunjukkan gejala reaktivitas silang terhadap buah seperti

pisang, alpukat, dan kiwi. Manifestasi yang ada meliputi rhinitis, konjungtivits, dispnea,

dan syok. Kelompok resiko tinggi adalah para pekerja biomedical dan individu yang

sering kontak dengan lateks seperti anak dengan spina bifida. Agen seperti tumbuhan

beracun, bulu anthropoda, dan zat kimia akan melepaskan histamin langsung dari sel

mast. Papular urticaria muncul dengan sifat sementara, tersebar simetris, gatal, papul

ukuran 3-10mm yang dihasilkan dari reaksi hipersensitivitas karena gigitan serangga

seperti nyamuk, kutu, dan pinjal. Kondisi ini terutama pada anak-anak. Lesi cenderung

muncul berkelompok pada daerah yang terbuka seperti aspek ekstensor ekstremitas.

5. Autoimmune urticaria

Antibody sirkulasi telah ditemukan pada serum beberapa pasien dengan chronic

idiophatic urticaria, mengarah kepada autoimmune urticaria. Autoantibody ini

diperkirakan ada pada kurang dari 30% pasien dengan chronic idiophatic urticaria.

II. URTICARIA/ANGIODERMA MEDIATED BY COMPLEMENT SYSTEM

AND OTHER PLASMA EFFECTOR SYSTEMS

1. Hereditary and acquired angioedema

Hereditary angioedema adalah kelainan yang diwariskan secara dominan yang

ditunjukkan dengan serangan rekuren angioedema yang meliputi kulit dan membran

mucosa dari traktus respiratorius dan traktus gastrointestinal. Urtikaria bukan

manifestasinya. Terdapat defisiensi fungsional dari inhibitor dari komponen aktif pertama

dari sistem komplemen.

2. Angiotensin-converting Enzyme Inhibitior

Angioedema dihubungkan dengan pemberian ACE-inhibitor. Frekuensi terjadinya

angioedema setelah terapi ACE inhibitor adalah 0,1-0,7 persen. Angioedema berkembang

pada minggu pertama terapi pada 72 persen individu terkena dan biasanya meliputi

kepala dan leher, mulut, lidah, pharing, dan laring. Urtikaria terjadi sangat jarang. Batuk

dan angioedema traktus gastrointestinal adalah gejala yang berhubungan. Telah

disarankan bahwa terapi ACE inhibitor merupakan kontraindikasi pada pasien dengan

riwayat idiopatik angioedema, herediter angioedema dan defisiensi komponen pertama

sistem komplemen. Mekanismenya dipercaya tidak imunologik karena angioedema

muncul berjam-jam setelah dosis pertama.

3. Necrotizing venulitis

Chronic urticaria dan angiodema dapat merupakan manifestasi dari cutaneus

necrotizing venulitis. Dihubungkan dengan malaise, artrhalgia, abdominal pain, dan yang

kurang umum seperti diffuse glomerulonefritis, penyakit paru obstruksi, dan benign

intracranial hypertension. Abnormalitas serum komplemen dan C1q precipitins telah

dilaporkan pada beberapa pasien; bagaimanapun, kadar serum komplemen normal pada

yang lain. Sebuah bentuk urticaria dari necrotizing venulitis dapat muncul pada individu

dengan serum sickness, kelainan kolagen-vaskular, sebuah komponen IgM dan infeksi.

4. Serum sickness

Serum sickness dapat terjadi setelah administrasi obat (antibiotik), muncul 7-21

hari setelah administrasi dari agen yang merangsang dan bermanifestasi sebagai demam,

urticaria,lymphadenophaty, myalgia, artrhalgia,dan arthritis. Gejala biasanya self-limited

dan berakhir 4 sampai 5 hari. Lebih dari 70 % pasien dengan serum sickness

bermanifestasi sebagai urticaria, sering didahului oleh pruritus dan erythema. Urticaria

sering muncul pada tempat injeksi.

5. Reaction to the administration of blood products

Urticaria dapat menjadi komplikasi dari administrasi dari produk darah. Ini

merupakan hasil dari pembentukan immune complex dan aktivasi komplemen mengarah

pada perubahan vascular dan otot polos (direct), dan melalui anaphylatoxins ke pelepasan

mast cell-mediator (indirect).

6. Infection

Virus hepatitis B telah dihubungkan dengan suatu episode urticaria yang

berlangsung selama 1 minggu yang dihubungkan dengan demam dan arthralgia sebagai

bagian dari prodormal sebelum munculnya ikterus. Urticaria mewakili immune complex-

mediated necrotizing vasculitis yang berhubungan dengan cryoglobulinemia.

III. URTICARIA/ANGIOEDEMA AFTER DIRECT MAST CELL

DEGRANULATION

Berbagai agen terapeutik dan diagnostik dihubung-hubungkan dengan

urticaria/angioedema. Sekitar 8 % dari pasien yang menerima kontras media radiografi

mengalami reaksi tersebut, yang timbul kebanyakan setelah pemberian intravena.

Analgetik opiate, polymixin B, curare, dan D-tubocurarine melepaskan histamin dari sel

mast dan basofil. Resiko lebih tinggi urtikaria/angioedema dan reaksi anaphylactic-like

pada wanita dilaporkan pada suatu penelitian dimana 70 persen adalah wanita.

IV. URTICARIA/ANGIOEDEMA RELATING TO ABNORMALITIES OF

ARACHIDONIC ACID METABOLISM

Intoleransi terhadap aspirin yaitu manifestasi urticaria/angioedema muncul pada

pasien dengan rhinitis alergi dan asma bronkial. Urticaria/angioedema yang merespon

terhadap aspirin dan NSAID muncul pada sekitar 10-20 % pasien rumah sakit klinik

dermatologi di UK. Pasien intoleren aspirin juga bisa bereaksi terhadap indomethacin,

dan NSAID lainnya.

Reaksi terhadap aspirin mirip dengan NSAID lainnya karena sama-sama

mengakibatkan hambatan prostaglandin endoperoxide synthase 1 (PGHS-1,

cyclooxygenase 1) daripada penghambatan dari PGHS-2 (cyclooxygenase 2). Sodium

salisilat dan cholie salisilat umumnya dapat ditolerir karena aktivitas yang rendah

terhadap PGHS-1.

V. IDIOPATHIC URTICARIA/ANGIOEDEMA

Pada kurang dari 70% individu dengan episode kronik urticaria/angioedema,

penyebabnya tidak diketahui. Meskipun infeksi, abnormalitas metabolik dan hormonal,

keadaan malignant,dan faktor emosional telah diakui sebagai penyebab, tetapi bukti yang

mendukung kurang.