guia urticaria

AlergiaRReevviissttaa

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Volumen 61Suplemento 2

2014

rgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la Sociedad Latinoamericana de Alergia,Asma e Inmunologa

ISSN-0025151

Registrada en Index Medicus. Peridica (http://dgb.unam.mx/periodica.html). Health Sciences Serials (SERLINE) Bibliomex (UNAM) EMBASE/ExcerptaMdica. Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa (CONACyT). Centro Nacional de Informacin y Documentacin en Salud (CENIDS). Index MedicusLatinoamericano (IMLA) LILACS, Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Internacional de EBSCO (MedicLatina).

El mejor foro de exposicin de la Alergologa en Mxico,Ahora con la participacin de la WAO y el Simposiumde GLORIA

WORLD ALLERGYORGANIZATION- I IAAC

Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria

Coordinadores generales Dsire Larenas-Linnemann, Miguel Medina-valos, Jos Antonio Ortega-Martell,

Anglica Mara Beirana-Palencia, Mara Isabel Rojo-Gutirrez

Coautores Martha Alejandra Morales-Snchez, Hctor Solorio-Gmez, Mara de Lourdes Alonzo-

Romero Pareyn, Jorge Bernardo Vargas-Correa, Carlos Baez-Loyola, Roberto Blancas-Espinosa, Joaqun Esquer-Flores, Javier Gmez-Vera, Mara Graciela Guzmn-Perea, Alejandra Macas-Weinmann, Csar Alfonso Maldonado-Garca, Jos Daro Martnez-Villarreal, Juan Jos Matta-Campos, Elas Medina-Segura, Blanca del Ro-Navarro, Juan Ignacio Salgado-Gama, Hctor Stone-Aguilar, Juan Jos Luis Sienra-Monge, Sandra N Gonzlez-Daz, Enrique Mendoza-Lpez, Mario Amaya-Guerra, Alicia Lemini-Lpez, Andrs Blanco-Montero, Mara Teresa Chavarra-Jimnez, Martha Graciela Guerrero-Michaus, Albina Martnez-Prez, Ruth Ivonne Mireya Ramrez-Segura, Gabriel Montes-Narvez, Jorge Olvera-Salinas, Ana Beatriz Rosas-Sumano

Avalado por la Academia Nacional de Medicina

PATROCINADORES MAYORESres

PATROCINADORES MENORESres

Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA)

Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia (COMPEDIA)

Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD)

Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME)

Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP)

Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares (ANMG-MF)

Academia Nacional de Medicina

AVALADO POR

El documento Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria est protegido por de-rechos de autor y no puede ser reproducido, total o parcialmente, sin autorizacin escrita del Colegio Mexicano de Alergia e Inmunologa Clnica, propietario de los derechos de autor.

Para preguntas relacionadas con su distribucin comercial y otros usos de este documento gua, inclui-dos sus cuadros y figuras, favor de dirigirse a la coordinadora, Dra. Dsire Larenas Linnemann.

La violacin de los derechos de autor de la Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urti-caria ser sujeta a penalizacin.

Revista Alergia Mxico es una publicacin trimestral, rgano oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC y de la So-ciedad Latinoamericana de Alergia, Asma e Inmunologa. Editor responsable: Enrique Nieto R. El contenido de los artculos es responsabilidad directa de los autores y no necesariamente refleja el punto de vista de los patrocinadores. Los derechos autorales de los trabajos cientficos son propiedad exclusiva del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC, por lo que para cualquier tipo de reproduccin, total o parcial por cualquier medio, impreso o electrnico, se requerir la autorizacin escrita del editor. 2002 Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, AC. Nmero de Certificado de Licitud de Ttulo: 12350 y de Contenido: 9913. Nmero de Reserva de Ttulo en Derechos de Autor: 04-2008-011713154800-102. Autorizada como publicacin peridica por Sepomex, nm. de registro: PP09-1500. Publicacin indizada en Peridica (http://dgb.unam.mx/periodica.html), en el Directorio de Revistas Latindex (http://www.latindex.org) y en la Base de Datos Inter-nacional de EBSCO (MedicLatina). Publicacin realizada, comercializada y distribuida por EDICIN Y FARMACIA, SA de CV. Domicilio de la publicacin: Jos Mart 55, colonia Escandn, Mxico 11800, DF. Tel.: 5678-2811. Fax: 5678-4947. E-mail: [email protected] Diseo y formacin: Elid Morales R.

Presidente

Vicepresidente

Editor Emrito

Editor en Jefe

Coeditores

Editores Asociados

Dr. Miguel Alejandro Medina valos ([email protected])

Dra. Doris Nereida Lpez Lizrraga ([email protected])

Dr. Jess Prez Martn

Dra. Nora Hilda Segura Mndez ([email protected])

Dra. Med. Sandra Nora Gonzlez Daz ([email protected], [email protected])

Dr. Guillermo Velzquez Smano ([email protected], [email protected])

Dra. Mara Eugenia Vargas Camao

Dra. Dsire Erlinda Sophia Larenas Linnemann

Dra. Mara Isabel Rojo Gutirrez

Dr. Alejandro Escobar Gutirrez

Dr. Alfredo Arias Cruz

Dr. Eleazar Mancilla Hernndez

Dr. Juan Carlos Lpez

Dr. Francisco Navarro Reynoso

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rgano Oficial del Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C.

Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia, A.C. Antonio M. Anza nm. 27, Colonia Roma, 06700, Mxico, DF. Tel. 55742435.

E-mail: [email protected]. Consulte el contenido completo en: www.nietoeditores.com.mx

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CONTENIDO

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Volumen 61, Suplemento 2, 2014

SI Prefacio Marcus MaurerSIII Prlogo Mario Snchez Borges

S119 ClasificacinS122 Resumen ejecutivoS126 Preguntas clnicas claveS130 Introduccin S130 Mtodo S134 ResultadosS137 Captulo 1. Fisiopatogenia y clasificacin de la urticaria Jos Antonio Ortega-Martell S143 Captulo 2. Diagnstico de urticaria aguda en nios y adultos Anglica Beirana-PalenciaS148 Captulo 3. Diagnstico de urticaria crnica en nios y adultos Dsire Larenas-LinnemannS156 Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria Mara Isabel Rojo-Gutirrez, Dsire Larenas-Linnemann S165 Captulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda Miguel A Medina-valosS171 Captulo 6. Tratamiento de la urticaria crnica Mara Isabel Rojo-GutirrezS177 ConclusinS178 ReferenciasS181 Anexos

SIwww.nietoeditores.com.mx

Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 2):SI-SII.Prefacio

The Mexican Guidelines on Urticaria

Marcus Maurer

Department of Dermatology and Allergy, Allergy-Centre-Charit, Charit University Hospital Berlin, Berlin, Germany. [Prof. Maurer is one of the principal authors of the EA-ACI/GALEN/EDF/WAO guidelines on urticaria 2014.]

On behalf of the expert panel and the founding societies of the international EAACI/GALEN/EDF/WAO guidelines on urticaria, we wish to congratulate you on the completion of the Mexican guidelines for urticaria. This document is a milestone for the improvement of urticaria management in Mexico, as it is based on evidence profiles developed during the generation of several position papers, practice parameters and the EAACI/GALEN/EDF/WAO guidelines. Using this information as the basis, the authors have done independent research and have considered factors that are specific for the management of urticaria in Mexi-co. This has resulted in the very practical, but at the same time evidence-based recommendations that have now been included in the Mexican guidelines.

It is important to take into consideration the national panorama of healthcare facilities and available management modalities to allow for specific recommendations to treat urticaria in a spe-cific country. The here presented guidelines have successfully managed to do this and will be of great help to practicing phy-sicians, both general practitioners as well as specialists in their approach to urticaria. We have no doubt that these guidelines will be a helpful guide and source of support to the medical community and will hope to improve the standard of care for patients with this problematic disease. I would like to express my encouragement to the author-team to continue to deve-lop and improve these guidelines over the years and provide regular updates and revisions, as is done for the international guidelines. We hope that these guidelines will be used widely and will proof to be helpful.

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Revista Alergia Mxico

SII


En nombre del grupo de expertos y de las sociedades fundadoras de las guas inter-nacionales sobre urticaria, quisiramos congratularles por la finalizacin de las guas mexicanas para la urticaria. Este documento es un hito para la mejora del manejo de ur-ticaria en Mxico, ya que se basa en perfiles de evidencia desarrollados durante la gene-racin de varios documentos de posicin, parmetros para la prctica clnica y las guas EAACI/GALEN/EDF/WAO. Utilizando esta informacin como base, los autores han realizado una investigacin independiente y han considerado factores que son especficos para el manejo de la urticaria en Mxico. Esto ha dado como resultado la generacin de recomendaciones, muy prcticas, pero al mismo tiempo basadas en evidencia que ahora forman la parte medular de las guas mexicanas.

Es importante tomar en cuenta el panorama na-cional de los servicios de salud y las modalidades de manejo disponibles localmente para permitir recomendaciones especficas para el tratamiento de la urticaria en un pas especfico. Las guas que aqu se presentan han logrado hacer esto y van a ser de gran ayuda en el abordaje de la urtica-ria tanto para los mdicos de primer contacto como para los especialistas. No tenemos ninguna duda de que estas directrices sern una gua til y fuente de apoyo a la comunidad mdica y sern la esperanza de mejorar el estndar de atencin para los pacientes con esta enfermedad problemtica. Me gustara expresar mi apoyo al equipo de autores para continuar desarrollando y mejorando estas directrices en los aos por venir y proporcionar actualizaciones y revisiones peridicas, tal como se hace para las directrices internacionales. Esperamos que estas guas se uti-licen ampliamente y comprueben ser de utilidad.

SIIIwww.nietoeditores.com.mx

Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 2):SIII-SIV.Prlogo

Dr. Mario Snchez Borges

Jefe del Departamento de Alergologa e Inmunologa Clnica, Centro Mdico Docente La Trinidad, Caracas, VenezuelaPresidente Electo de la Organizacin Mundial de Alergia (World Allergy Organization)

La urticaria y el angioedema constituyen motivos de consulta frecuentes tanto en centros de medicina general como especia-lizada en todo el mundo. Ellas pueden afectar a individuos de cualquier grupo etario y pueden evolucionar en formas agudas o crnicas. Incluso 20% de la poblacin sufre urticaria aguda en algn momento de su vida, en la mayora de los casos es benigna y de alivio espontneo.

Por el contrario, la urticaria crnica afecta entre 0.6 y 1.8% de la poblacin, se acompaa de mayores alteraciones tanto fsicas como mentales, interfiere en forma importante en la calidad de vida de las personas y repercute desfavorablemente desde el punto de vista econmico por sus costos directos e indirectos.

Aun cuando existen mltiples interrogantes acerca de la causa y la patognesis de la urticaria crnica, en los ltimos aos han ocurrido importantes avances que han contribuido a mejorar el conocimiento de sus mecanismos y han permitido proponer nuevas estrategias teraputicas mas efectivas y seguras, espe-cialmente para los individuos que padecen urticaria resistente.

La adquisicin de estos nuevos conocimientos se ha traducido en la elaboracin de guas de manejo nacionales e internacio-nales de las cuales esta Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria constituye un sobresaliente ejemplo. De acuerdo con sus autores este esfuerzo provino del trabajo de un grupo de expertos que representan siete sociedades profesio-nales que incluyeron alerglogos-inmunlogos, dermatlogos, pediatras, mdicos generales y de familia, quienes durante ms de 10 meses contribuyeron de manera mancomunada.

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SIV


Es as como estas Guas Mexicanas nos presen-tan una actualizacin completa acerca de la fisiopatologa, la clasificacin y el diagnstico de la urticaria aguda y crnica y las estrategias ms modernas disponibles actualmente para pacientes que sufren desde las formas ms leves hasta las ms severas de urticaria, incluidas los tratamientos recientemente incorporados con in-munomoduladores y medicamentos biolgicos.

Adems, y no menos importante, debemos resaltar que estas guas incluyen un Resumen Ejecutivo, 15 cuadros, 11 figuras y 5 documentos anexos, as como preguntas clnicas clave. Todos

estos elementos constituyen herramientas inva-luables de aplicacin inmediata para el manejo adecuado del paciente desde el punto de vista diagnstico y teraputico.

Al ser esta iniciativa de las entidades involu-cradas un acontecimiento pionero en Amrica Latina, nos complacemos en felicitar a nuestros colegas mexicanos por haber llevado a feliz trmino este documento, que en nuestra opinin ser de gran utilidad no slo para los mdicos mexicanos sino tambin los de todos los pases hispanoparlantes que a diario se enfrentan a pacientes con urticaria de difcil control.

S117www.nietoeditores.com.mx

Revista Alergia Mxico 2014;61(Supl. 2):S117-S193.

Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria

RESUMEN

Antecedentes: la urticaria es una enfermedad que padece una quinta parte de la poblacin en algn momento de su vida. Las guas inter-nacionales recientes han propuesto unos cambios de fondo en su diagnstico y tratamiento, por lo que haba la necesidad de crear una gua nacional y multidisciplinaria, con base amplia en los gremios de especialistas y mdicos de primer contacto en Mxico.

Material y mtodo: un grupo interdisciplinario de expertos clnicos y algunos expertos en metodologa determin los objetivos y alcances de la Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia con el instrumento SCOPE. Se decidi llevar a cabo la adaptacin y transculturizacin de guas internacionales para el diagnstico y tratamiento de urticaria. Con el instrumento AGREE-II se seleccionaron las tres guas de alta calidad, como guas base (Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007) para formular y contestar la preguntas clnicas clave, en el contexto cultural y econmico mexicano, segn el mtodo de desarrollo de recomendaciones GRADE.

Resultado: mediante un proceso formal de discusin y votacin durante varias juntas de expertos, se termin la redaccin de la forma final de la gua, con especial cuidado de lograr un ajuste a las realidades, va-lores y preferencias de los pacientes de Mxico. Se hace hincapi en la administracin de antihistamnicos va oral de segunda generacin, como tratamiento de primera eleccin.

Conclusin: este documento es una Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia para el diagnstico y tratamiento de urticaria aguda y crnica, basada en tres guas internacionales de alta calidad. Se desarroll por un grupo multidisciplinario. Los cuadros y algoritmos hacen a la gua amigable para su uso por mdicos de primer contacto y por especialistas.

Palabras clave: urticaria, urticaria crnica, angioedema, ronchas, habones, gua de prctica clnica, antihistamnico, corticoesteroide, ciclosporina, omalizumab.

Avalado porColegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) Presidente: Dr. Miguel Medina valosColegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia (COMPEDIA)Presidente: Jos Lozano SaenzAcademia Mexicana de Dermatologa (AMD, no concedi el aval, nicamente cinco de sus miembros expertos cooperaron en la elaboracin)Presidente: Blanca Carlos OrtegaSociedad Mexicana de Dermatologa (SMD) Presidente: Rosa Mara Gutirrez VidrioConfederacin Nacional de Pediatra de M-xico (CONAPEME) Coordinador: Ignacio Vzquez LenSociedad Mexicana de Pediatra (SMP) Coordinador: Manuel ngel Correa FloresAsociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares (ANMG-MF) Coordinador: Gabriel Montes NarvezAcademia Nacional de Medicina Coordinador: Juan Jos Sienra Monge

Coordinadores generalesDsire Larenas-Linnemann,1 Miguel Alejandro Medina-valos,2 Jos Antonio Ortega-Martell,3 Anglica Mara Beirana-Palencia,4 Mara Isabel Rojo-Gutirrez5

CoautoresMartha Alejandra Morales-Snchez,6 Hctor Solorio-Gmez,7 Mara de Lourdes Alonzo-Romero Pareyn,8 Jorge Bernardo Vargas-Correa,9 Carlos Baez-Loyola,10 Roberto Blancas-Espinosa,11 Joaqun Esquer-Flores,12 Javier Gmez-Vera,13 Mara Graciela Guzmn-Perea,14 Alejandra Macas-Weinmann,15 Csar Alfonso Maldonado-Garca,16 Jos Daro Martnez-Villarreal,17 Juan Jos Matta-Campos,18 Elas Medina-Segura,19 Blanca del Ro-Navarro,20

Juan Ignacio Salgado-Gama,21 Hctor Stone-Aguilar,22 Juan Jos Luis Sienra-Monge,23 San-dra Nora Gonzlez-Daz,24 Enrique Mendoza-Lpez,25 Mario Amaya-Guerra,26 Alicia Lemini-Lpez,27 Andrs Blanco-Montero,28 Mara Teresa Chavarra-Jimnez,29 Martha Graciela Guerrero-Michaus,30 Albina Martnez-Prez,31 Ruth Ivonne Mireya Ramrez-Segura,32 Gabriel Montes-Narvez,33 Jorge Olvera-Salinas,34 Ana Beatriz Rosas-Sumano35

1 Clnica de Alergia, Asma y Pediatra, Hospital Mdica Sur, Mxico, DF. Miembro de la mesa directiva de CMICA (Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia).2 Jefe de servicio de Alergia, ISSSSTE Veracruz, Vera-cruz, Presidente de CMICA.

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3 Universidad Autnoma del Estado de Hidalgo.4 Dermatloga y dermatloga pediatra, Miembro de la SMD (Sociedad Mexicana de Dermatologa) y de la AMD (Academia Mexicana de Dermatologa).5 Hospital Jurez de Mxico.6 Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua. Miembro de SMD. 7 Hospital del ISSSTEPma. Mesa directiva de COMPEDIA.8 Coeditora en jefe de Dermatologa Revista Mexicana.9 Jefe del Servicio de Medicina Interna, Hospital Regional Merida ISSSSTE. Profesor de pregrado y posgrado, Facultad de Medicina, Universidad Aut-noma de Yucatn. Profesor de pregrado, Escuela de Medicina, Universidad Marista. Profesor de posgrado, Maestra en Nutricin Aplicada, Universidad Latino Mrida, Yucatn. Miembro de CMICA y del Colegio Mexicano de Medicina Interna A.C. 10 Unidad de Asma y Alergia, Hospital Mdica Sur.11 Instituto Mexicano del Seguro Social. AMD y SMD y Cilad (Colegio Iberolatinoamericano de Dermatologa).12 Tijuana, Baja California.13 Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos, ISSSTE, Ciudad de Mxico, Mesa directiva de CMICA.14 Hospital ngeles del Pedregal.15 Servicio de Alergia e Inmunologa Clnica, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, NL.16 Jefe de la Clnica de Psoriasis, Centro Dermatolgico Dr. Ladislao de la Pascua, Miembro de SMD.17 Jefe de la Clnica de Medicina Interna, Hospital Universitario Jos E Gonzlez, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, NL.18 Servicio de Alergia, Centro Mcico Nacional Siglo XXI, IMSS. Miembro de CMICA.19 Miembro de CMICA y de COMPEDIA (Colegio Mexi-cano de Pediatras Especializados en Inmunologa Clnica y Alergia).20 Jefe del Servicio de Alergia, Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, Mxico, DF.21 Miembro del CMICA y de COMPEDIA.22 Hospital San Jos de Hermosillo, Miembro de COMPEDIA.23 Mdico adscrito a la Direccin de Investigacin del Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez, investigador nacional SNI 2.24 Direccin General de Desarrollo y Egresados. Jefe y profesor de Alergia e Inmunologa Clnica, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad Autnoma de Nuevo Len, Monterrey, NL.25 Sistema Tec Salud, Hospital San Jos. Webmaster Cyberpeds, CONAPEME (Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico).26 Universidad de Monterrey, Hospital San Lucas, miembro de la AMD. 27 Instituto Mexicano del Seguro Social, Direccin General de Servicios Mdicos DGSM, UNAM. Cilad. Miembro de AMD y SMD.28 Hospital Espaol. Miembro de CONAPEME.29 Jefe de Enseanza del Servicio de Pediatra, U 505. Miembro de SMP.30 Miembro de SMP y de COMPEDIA.31 Hospital General de Mxico. Miembro de SMP (Sociedad Mexicana de Pediatra) y CMICA y Sociedad de Parasitologa.

ABSTRACT

Background: Urticaria is a disease that a fifth of the population shall suffer once in a lifetime. Recent clinical guidelines have proposed some fundamental changes in the diagnosis and treatment of urticaria, making the development of a national, multidisciplinary guideline, with wide acceptability among different professional groups both specialists and primary health care workers, necessary in Mexico.

Material and method: Internationally recognized tools for guideline-development were used. An interdisciplinary group of clinical experts (some of them knowledgeable in methodology of guideline develop-ment) determined the objectives and scope of the Evidence Based Clinical Practice Guideline with SCOPE. It was decided to adapt and transculturize international guidelines on the diagnosis and treatment of urticaria. With AGREE-II three high-quality guidelines (Zuberbier 2014, Snchez-Borges 2012, Powell 2007) were selected to function as basic guidelines (BG). A set of Clinical Questions was formulated that lead to recommendations/suggestions, based on these BG, taking into account the cultural and economic background of Mexico, according to GRADE recommendation development.

Results: By a formal process of discussion and voting during several working-sessions, experts and first level healthcare physicians deter-mined the wording of the final guideline, taking particularly care of developing a document, adjusted to the reality, values and preferences of the Mexican patients. The use of oral second generation, non-sedating antihistamines as first line treatment is emphasized.

Conclusion: This document is an Evidence Based Clinical Practice Guideline for the diagnosis and treatment of acute and chronic urticaria, based on three, high quality, international guidelines. It was developed by a multidisciplinary group. Tables and algorithms make the guideline user-friendly for both, first line health care physicians and specialists.

Key words: urticaria, chronic urticaria, angioedema, wheals, Clinical Practice Guideline, antihistamine, corticosteroid, cyclosporin, omali-zumab.

Mexican Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Urticaria

S119

Larenas-Linnemann D y col. Gua Mexicana para el Diagnstico y el Tratamiento de la Urticaria

32 Miembro de SMP. 33 Especialista en medicina general familiar. Presiden-te de la ANMG-MF (Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares).34 Miembro de la ANMG-MF.35 Miembro de CONAPEME.

Revisores: centros formadores de alerglogosCon comentarios1. Hospital Infantil de Mxico Dr. Federico Gmez:

Blanca del Ro Navarro 2. Hospital Universitario de Puebla: Aida Lopez

Garca3. Hospital General de Mxico: Guillermo Velz-

quez SmanoSin comentarios4. Hospital Universitario de Nuevo Len: Sandra

Nora Gonzlez Daz 5. Hospital Regional Lic. Adolfo Lpez Mateos:

Javier Gomez Vera6. Hospital de Especialidades del Centro Mdico

Nacional Siglo XXI Dr. Bernardo Seplveda: Victor Almeida Arvizu

7. Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre: Mara Eugenia Vargas Camao

8. Hospital de Especialidades del Centro Mdico Nacional La Raza Dr. Antonio Fraga Mouret:

Martin Becerril ngeles9. Instituto Nacional de Enfermedades Respirato-

rias Ismael Coso Villegas: Luis Tern10. Instituto Nacional de Pediatra: Socorro Orozco

Martnez11. Antiguo Hospital Civil Fray Antonio Alcalde,

Guadalajara: Guadalupe Alcal PadillaRevisores externos1. Marcus Maurer2. Mario Snchez-Borges

ClASifiCACin

Profesionales de la salud

Mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, dermatlogos, dermatlogos pediatras y cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con urticaria aguda o crnica

Clasificacin de la enfermedad

CIE-10: L50

Categora de GPC

Segundo y tercer nivel de atencin.

Usuarios poten-ciales

Esta gua va dirigida a mdicos generales, pediatras, alerglogos, alerglogos pediatras, dermatlogos, dermatlogos pediatras y cualquier otro profesional de la salud que trate pacientes con urticaria aguda o crnica

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Tipo de or-ganizacin desarrolladora

Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA) con participacin de: la Academia Mexicana de Dermatologa (AMD), la Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD), el Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmu-nologa Clnica y Alergia (COMPEDIA), la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME), la Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP) y la Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares (ANMG-MF).

Poblacin blanco

Poblacin en general y pacientes con diagnstico de urticaria (ronchas-habones, angioedema o ambos)

Fuente de fi-nanciamiento o patrocinador

Organizaciones registradas como interesadas directas y que hayan aceptado participar de acuerdo con las polticas de colaboracin correspondientes, a saber Pfizer, Novartis, Sanofi y UCB con aportacin mayor y MSD, TEVA y Carnot con aportacin menor

Intervenciones y actividades consideradas

Diagnstico, prevencin terciaria y tratamiento mdico.

Efecto esperado en la salud

Mejora en la calidad de vida de los pacientes con urticaria que consiste en ronchas-habones con o sin angioedema y reduccin del costo del diagnstico y del tratamiento de la enfermedad

Metodologa Un grupo interdisciplinario de expertos clnicos en colaboracin con expertos clnicos y metodolgicos primero determin los objetivos y alcances de la Gua de Prctica Clnica Basada en Evidencia con el instrumento SCOPE. Se decidi llevar a cabo la adaptacin y transculturizacin de guas de alta calidad disponi-bles en otros pases. Con el instrumento AGREE-II que valora la calidad de estas guas internacionales existentes para el diagnstico y tratamiento de urticaria se seleccionaron tres guas base. Con fundamento en el contenido de las guas base y de acuerdo con los alcances de la misma desarrollaron una lista de pregun-tas clnicas relevantes. Con las guas base se busc la evidencia existente para contestar a las preguntas, en el contexto cultural y econmico mexicano, segn el mtodo de desarrollo de recomendaciones GRADE. Mediante un proceso formal de discusin y votacin durante varias juntas de expertos, se termin la redaccin de la forma final de la gua, con especial cuidado de lograr un ajuste a las realidades, valores y preferencias de los pacientes de Mxico.

Mtodo de validacin y adecuacin

Metodologa AGREE-II para la Evaluacin de Calidad y Metodologa ADAPTE para la transculturizacin de Guas de Prctica Clnica a nuestro medio.

Desarrollo del documento de alcances de la GPC (SCOPE).

Bsqueda de bibliografa de todas las guas para diagnstico y tratamiento de urticaria.

Evaluacin de calidad y adaptabilidad de estas guas internacionales existentes (AGREE-II).

Seleccin de las mejores, segn calificacin AGREE-II.

Elaboracin de preguntas clnicas.

Elaboracin de la formulacin exacta de cada recomendacin para asegurar su consistencia, aplicabilidad y vigencia, considerando las realidades, valores y preferencias de nuestros pacientes.

S121


En los casos que no hubiera una recomendacin en las Guas Base de Urticaria para alguna de las preguntas efectuadas se sigui el mtodo de revisin de la bibliografa y consenso de expertos.

Mtodos usados para colectar y seleccionar evidencia.

Protocolo sistematizado de bsqueda:

Revisin sistemtica de la bibliografa.

Bsquedas mediante bases de datos electrnicas.

Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores.

Bsqueda en pginas Web especializadas.

Bsqueda manual de la bibliografa.

Nmero de fuentes documentales revisadas: 26 guas

Guas seleccionadas: 3

Revisiones sistemticas: 0

Ensayos controlados aleatorizados: 16

Reporte de casos: 4

Otras fuentes seleccionadas: 0

Mtodo de validacin

Validacin del protocolo de bsqueda: bsqueda exhaustiva de la bibliografa por los cinco miembros del grupo base.

Mtodo de validacin de la GPC: validacin por pares clnicos.

Validacin interna: Grupo de Desarrollo de la GPC

Revisin institucional: representantes clnicos asignados por las asociaciones mdicas que participaron

Validacin externa: representantes clnicos asignados por las asociaciones m-dicas que participaron.

Verificacin final: Grupo de Desarrollo de la GPC

Conflicto de inters

D.L.L. recibe honorarios de portavoz: MSD, Astra-Zeneca, GSK, Pfizer, Novar-tis, MEDA; Regalo: Novartis, UCB, MSD, Pfizer, Senosiain; es parte del consejo consultivo de: Pfizer, Novartis, Hollister-stier, MEDA, Chiesi. Intereses organiza-cionales: AAAAI (vigente): Presidente IRSOC; miembro de la AMPC; miembro de PDT; ACAAI (vigente): miembro el comit de inmunoterapia; ARIA (vigente): Coordinador de ARIA Mexico; CMICA (vigente): Presidente del Comit de In-munoterapia; EAACI (vigente): miembro de la Fuerza de Tareas en el Reporte de Episodios Adversos; WAO (Ongoing): miembro del Comit Especial en Inmu-noterapia; CMICA (vigente): Miembro del Consejo de Directores 2014-2015. El resto de los miembros del GDG que no aparecen listados declararon no tener ningn conflicto de inters.

Registro y actualizacin

Vigencia de la gua: 5 aos (2019)

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S122


RESUMEn EJECUTiVO

Captulo 1. Fisiopatogenia y clasificacin

La clula cebada es la clula que se considera la responsable principal de las lesiones en la urticaria.

Los principales mediadores qumicos responsables de la urticaria son histamina, factor activador de plaquetas y, en menor grado, triptasa, leucotrienos y prostaglandinas.

Los cambios histolgicos en las ronchas en la urticaria son edema y vasodilatacin de las capas superficiales e intermedias de la dermis.

Los cambios histolgicos en el angioedema son edema y vasodilatacin de las capas profundas de la dermis.

La topografa ms frecuente del angioedema es la cara (prpados y labios), las manos, los pies, el escroto y las mucosas (oral, genital).

Existen cambios inflamatorios en la urticaria.

Los desencadenantes de la degranulacin de las clulas cebadas son el puenteo por IgE de dos de sus receptores subyacentes en la superficie de la membrana, activacin de receptores para anafilotoxinas u hormonas, o activacin directa de la clula sin intermediacin de receptores.

Los cambios emocionales juegan un papel importante en la urticaria crnica.

No es frecuente que la urticaria crnica sea causada por la alergia mediada por IgE hacia alimentos.

Los seudoalergenos en la dieta pueden ser desencadenantes de urticaria crnica.

La existencia de anticuerpos IgG anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa: subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE) pueden ser causantes de autoinmunidad en la urticaria crnica espontnea.

El bloqueo de anticuerpos IgE puede disminuir la activacin de clulas en urticaria crnica inducible (por fro, calor, radiacin solar, colinrgica, presin, vibracin).

La existencia de anticuerpos antitiroideos no es causa de urticaria crnica autoinmunitaria, sino un factor coexistente.

La activacin de basfilos no es causa de urticaria.

Se clasifica a la urticaria con base en el tiempo de duracin y en los factores que la desencadenan.

Pueden coexistir dos o ms subtipos de urticaria en el mismo paciente.

En la clasificacin a las urticarias se separan las qumicas (acuagnica, colinrgica y por contacto), del grupo de las urticarias fsicas.

La mastocitosis cutnea mculo-papular (anteriormente conocida como urticaria pigmentosa), la vasculitis urticariana, los sndromes autoinflamatorios y el angioedema hereditario no se consideran formas de urticaria crnica.

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Captulo 2. Diagnstico de urticaria aguda en nios y adultos

Se considera urticaria aguda con o sin angioedema a los eventos con duracin de menos de seis semanas.

La historia clnica detallada y el examen fsico del paciente son suficientes para hacer el diag-nstico de urticaria aguda con o sin angioedema.

La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente, pero repetitiva, debe considerarse entre las urticarias crnicas.

No son necesarios los estudios de laboratorio rutinarios para hacer el diagnstico de urticaria aguda espontnea.

La causa ms frecuente de urticaria aguda espontnea en nios son las infecciones.

La urticaria aguda es ms comn que la urticaria crnica en nios y en adultos.

La urticaria aguda es ms frecuente en nios que en adultos y la urticaria aguda puede evolu-cionar a urticaria crnica.

Captulo 3. Diagnstico de urticaria crnica

S. Recomendamos que

El diagnstico se base sobre todo en la historia clnica.

Para diagnosticar el desencadenante de la urticaria crnica inducible se soliciten estudios especficos de provocacin con factores fsicos (por ejemplo, prueba de cubo hielo, de der-mografismo, de presin retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio)

Para la primera fase del diagnstico de la urticaria crnica espontnea se soliciten rutinaria-mente estudios bsicos de escrutinio (BHc, VSG, PCR).

Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema en un paciente que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antinflamatorios no esteroides (AINEs) se haga una prueba teraputica suspendiendo el medicamento por varios meses.

Pero, si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema sin inges-tin de medicamentos desencadenantes se realicen estudios de laboratorio para descartar angioedema hereditario.

Se haga una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria.

Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer-medad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta.

Se use el instrumento validado de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer-medad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes.

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S. Sugerimos que

Se determine el umbral del estmulo desencadenante en las urticarias fsicas y en la urticaria colinrgica (Anexo 3)

Al sospechar urticaria por contacto se hagan pruebas cutneas de puncin con el alergeno sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata.

Existen aspectos especficos que se exploran para encontrar la causa o factor desencadenante de la urticaria espontnea.

Existen datos clnicos que orienten hacia la solicitud de ciertos estudios de extensin especficos

Para el diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea se haga la prueba de suero au-tlogo.

En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica espontnea se soliciten anticuerpos antitiroideos y pruebas de la funcin tiroidea.

No. Recomendamos que

Para el diagnstico causal de la urticaria crnica inducible NO se soliciten estudios de labo-ratorio o pruebas cutneas para determinar una alergia IgE mediada u otra enfermedad.

En bsqueda del diagnstico causal o de factores desencadenantes de la urticaria crnica espontnea NO se soliciten estudios extensos de laboratorio y gabinete.

En bsqueda del diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea NO se soliciten pruebas serolgicas con IgG especfica contra alimentos.

No. Sugerimos que

En pacientes, en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica espontnea, NO se soliciten anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa).

Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria

Se revisan los grupos de medicamentos prescritos para el tratamiento de la urticaria, que consisten en antihistamnicos, corticoesteroides sistmicos, antileucotrienos, inhibidores de la calcineurina (ciclosporina, tacrolimus), otros medicamentos inmunosupresores sistmicos (micofenolato, hidroxicloroquina, dapsona, sulfasalazina, metotrexato, colchicina) y omali-zumab y otros biolgicos.

Captulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda

S. Recomendamos que

Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda

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Se debe prescribir un antihistamnico H1 oral para el tratamiento de la urticaria aguda.

En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda se debe presecribir los de segunda generacin, no sedantes, en vez de los de primera generacin, sedantes.

S. Sugerimos que

En urticaria aguda, lo que hace sospechar una relacin entre la ingestin de cierto alimento y la aparicin de la urticaria es la existencia de una relacin estrecha y repetitiva en tiempo entre la ingestin del alimento y la aparicin de los sntomas.

En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda y pacientes que no mejoran con las dosis recomendadas o pacientes que tienen sntomas moderados-graves se duplique o incluso cuadruplique la dosis.

Para el tratamiento de la urticaria y el angioedema agudos se prescriban corticoesteroides orales en ciclos cortos en pacientes que no responden a otros tratamientos.

Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres embarazadas los antihistamnicos H1 orales ms seguros son loratadina y cetirizina (la clorfeniramina se considera segunda opcin).

Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres en periodo de lactancia los antihistamnicos H1 orales ms seguros son loratadina y cetirizina.


Los corticoesteroides tpicos NO son tiles para suprimir la aparicin de sntomas de urticaria aguda.

Captulo 6. Tratamiento del paciente con urticaria crnica

S. Recomendamos que

Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos la primera opcin es un antihistamnico H1 oral.

La mala respuesta a los antihistamnicos H1 orales requiere aumentar la dosis de los mismos de dos a cuatro veces.

S. Sugerimos que

En pacientes con urticaria crnica resistente a antihistamnicos aun a dosis mayores se puede agregar un antileucotrieno al tratamiento de mantenimiento.

Los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistmica en la urticaria crnica resistente pueden ser tiles.

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Pueden administrarse anticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes con urticaria crnica resistente.

Los inmunosupresores como la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofenolato, metotrexato, etc. pueden ser tiles en pacientes con urticaria crnica resistente.


Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos NO se sigan ad-ministrando antihistamnicos H1 orales de primera generacin.

Una vez que se logre controlar el paciente con urticaria crnica con la administracin diaria de un antihistamnico H1 de segunda generacin NO se indique la administracin del antihis-tamnico por razn necesaria.

En la urticaria crnica, como manejo de primera lnea NO se justifica la administracin de esteroides sistmicos de mantenimiento.

No. Sugerimos que

En pacientes con urticaria que padecen insomnio por prurito nocturno NO se prescriba un antihistamnico H1 oral de primera generacin.

PREGUnTAS ClniCAS ClAVE

Captulo 1. Fisiopatogenia y clasificacin

1.1 Cul es la clula que se considera la responsable principal de las lesiones en la urticaria?

1.2 Cules son los principales mediadores qumicos responsables de la urticaria?

1.3 Cules son los cambios histolgicos en las ronchas en la urticaria?

1.4 Cules son los cambios histolgicos en el angioedema?

1.5 Cul es la topografa ms frecuente del angioedema?

1.6 Existen cambios inflamatorios en la urticaria?

1.7 Mencione los desencadenantes de la degranulacin de las clulas cebadas:

1.8 Los cambios emocionales juegan un papel importante en la urticaria crnica?

1.9 Es frecuente que la urticaria crnica sea causada por una alergia mediada por IgE hacia alimentos?

1.10 Los seudoalergenos en la dieta deben considerarse desencadenantes de urticaria crnica?

1.11 La existencia de anticuerpos IgG anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa: subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE) debe considerarse causante de autoinmunidad en la urticaria crnica espontnea?

1.12 El bloqueo de anticuerpos IgE puede disminuir la activacin de clulas en urticaria crnica inducible (por fro, calor, radiacin solar, colinrgica, presin, vibracin)?

1.13 La existencia de anticuerpos antitiroideos debe considerarse causa de urticaria crnica autoinmuni-taria?

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1.14 La activacin de basfilos debe considerarse causa de urticaria?

1.15 Se debe clasificar a la urticaria con base en el tiempo de duracin?

1.16 Se debe clasificar a la urticaria adems, con base en los factores que la desencadenan?

1.17 Pueden coexistir dos o ms subtipos de urticaria en el mismo paciente?

1.18 Deben separarse en la clasificacin a las urticarias qumicas (acuagnica, colinrgica y por contacto) del grupo de las urticarias fsicas?

1.19 La mastocitosis cutnea maculopapular (anteriormente conocida como urticaria pigmentosa), la vasculitis urticariana, los sndromes autoinflamatorios y el angioedema hereditario deben considerarse formas de urticaria crnica?

Captulo 2. Diagnstico de la urticaria aguda en nios y adultos

2.1 Se considera urticaria aguda con o sin angioedema a los eventos con duracin de menos de seis semanas?

2.2 La historia clnica detallada y el examen fsico del paciente son suficientes para hacer el diagnstico de urticaria aguda con o sin angioedema?

2.3 La urticaria aguda con o sin angioedema intermitente, pero repetitiva debe considerarse entre las urticaria crnica?

2.4 Son necesarios los estudios de laboratorio rutinarios para hacer el diagnstico de urticaria aguda espontnea?

2.5 La causa ms frecuente de urticaria aguda espontnea en nios son las infecciones?

2.6 La urticaria aguda es ms comn que la urticaria crnica en nios y en adultos?

2.7 La urticaria aguda es ms frecuente en nios que en adultos?

2.8 La urticaria aguda puede evolucionar a urticaria crnica?

Captulo 3. Diagnstico de la urticaria crnica

3.1 El diagnstico se base sobre todo en la historia clnica?

3.2 Para diagnosticar el desencadenante de la urticaria crnica inducible: es recomendable usar estudios especficos de provocacin con factores fsicos (p.ej. prueba de cubo hielo, de dermo-grafismo, de presin retardada, de luz ultravioleta, de ejercicio)?

3.3 Para el diagnstico causal de la urticaria crnica inducible: es recomendable usar estudios de laboratorio o pruebas cutneas para determinar una alergia IgE mediada u otra enfermedad?

3.4 Es til determinar el umbral del estmulo desencadenante en las urticarias fsicas y en la urticaria colinrgica?

3.5 Al sospechar urticaria por contacto: Es til hacer pruebas cutneas por puncin con el alergeno sospechoso para detectar hipersensibilidad inmediata?

3.6 Para la primera fase del diagnstico de la urticaria crnica espontnea: se solicitan rutinariamente estudios bsicos de escrutinio?

3.7 En bsqueda del diagnstico causal o de factores desencadenantes de la urticaria crnica espon-tnea: es recomendable solicitar estudios extensos de laboratorio y gabinete?

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3.8 En bsqueda del diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea: es recomendable solicitar pruebas serolgicas con IgG especfica contra alimentos?

3.9 Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema en un paciente que recibe inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (iECA) o antiinflamatorios no este-roideos (AINEs) es vlido hacer una prueba teraputica suspendiendo el medicamento durante varios meses?

3.10 Si la urticaria crnica espontnea se manifiesta nicamente con angioedema sin ingestin de medicamentos desencadenantes: es obligatorio realizar estudios de laboratorio para descartar angioedema hereditario?

3.11 Existen aspectos especficos que se exploran para encontrar una causa o factor desencadenante de la urticaria espontnea?

3.12 Existen datos clnicos que orientan hacia la solicitud de ciertos estudios de extensin especficos?

3.13 Para el diagnstico causal de la urticaria crnica espontnea: es recomendable hacer la prueba de suero autlogo?

3.14 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica espontnea: Es til solicitar anticuerpos antitiroideos y funcin tiroidea?

3.15 En pacientes en los que no se ha podido encontrar la causa especfica de la urticaria crnica espontnea: Es til solicitar anticuerpos anti-IgE y anti-receptor IgE (anti-FceRIa)?

3.16 Es recomendable hacer una biopsia de piel en pacientes con lesiones que sugieran urticaria?

3.17 Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer-medad en pacientes con urticaria al momento de la primera consulta?

3.18 Existe un instrumento que se usa de preferencia para medir la actividad-gravedad de la enfer-medad en pacientes con urticaria en tratamiento en consultas subsecuentes?

Captulo 4. Medicamentos para el tratamiento de la urticaria (sin preguntas clave)

Captulo 5. Tratamiento de la urticaria aguda

5.1 Es importante evitar el agente causal en la urticaria aguda?

5.2 En urticaria aguda: qu datos hacen sospechar una relacin entre la ingestin de cierto alimento y la aparicin de la urticaria?

5.3 Debe prescribirse un antihistamnico H1 oral para el tratamiento de la urticaria aguda?

5.4 En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda: Deben prescribirse de primera generacin (sedantes) o de segunda generacin?

5.5 En cuanto a los antihistamnicos H1 orales para el tratamiento de la urticaria aguda y pacientes que no mejoran con dosis recomendadas o pacientes que tienen sntomas moderados-graves: puede duplicar o incluso cuadruplicarse la dosis?

5.6 Los corticoesteroides tpicos: son tiles para suprimir la aparicin de sntomas de urticaria aguda?

5.7 Para el tratamiento de la urticaria y angioedema agudos: deben administrarse corticoesteroides orales en pacientes que no responden a otros tratamientos?

5.8 Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres embarazadas: Qu antihistamnicos H1 orales sern los ms seguros?

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5.9 Para el tratamiento de la urticaria aguda en mujeres en periodo de lactancia: Qu anti-histamnicos H1 orales sern los ms seguros?

Captulo 6. Tratamiento del paciente con urticaria crnica

6.1 Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos: la primera opcin es un antihistamnico H1 oral?

6.2 Para el tratamiento de la urticaria crnica en pacientes peditricos y adultos: se recomienda seguir administrando antihistamnicos H1 orales de primera generacin?

6.3 La mala respuesta a los antihistamnicos H1 orales: requiere aumentar la dosis de los mismos dos a cuatro veces?

6.4 Una vez que se logra controlar el paciente con urticaria crnica con la administracin diaria de un antihistamnico H1 de segunda generacin: Es recomendable indicar la administracin del antihis-tamnico por razn necesaria?

6.5 En pacientes con urticaria que padecen insomnio por prurito nocturno: se prescribe un antihistam-nico H1 oral de primera generacin?

6.6 En la urticaria crnica como manejo de primera lnea: est justificada la administracin de esteroides sistmicos de mantenimiento?

6.7 En pacientes con urticaria crnica resistente al control con antihistamnicos an a dosis mayores: es til agregar antileucotrienos al tratamiento de mantenimiento?

6.8 Son tiles los inhibidores de la calcineurina (ciclosporina A) de manera sistmica en la urticaria crnica resistente?

6.9 Se recomienda la administracin de anticuerpos monoclonales anti-IgE en pacientes con urticaria crnica resistente?

6.10 Son tiles los inmunosupresores, como la sulfasalazina, dapsona, mofetil micofenolato, metotrexate, etc., en pacientes con urticaria crnica resistente?

AbREViATURAS

AGREE: Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation; AINEs: antiinflamatorios no esteroi-des; ASST: prueba de suero autlogo (por sus siglas en ingls de Autologous Serum Skin Test); BHc: biometra hemtica completa; CIE: Catlogo Internacional de Enfermedades; CMICA: Colegio Mexi-cano de Inmunologa Clnica y Alergia; COMPEDIA: Colegio Mexicano de Pediatras Especializados en Inmunologa Clnica y Alergia; EBM: Medicina basada en evidencia (por sus siglas en ingls de Evidence Based Medicine); EGO: examen general de orina; GDG: Grupo de Desarrollo de la Gua; GPC: Gua de prctica clnica; GRADE: Guidelines Recommendations Assessment Development Evaluation; GRE: por sus siglas en ingls de Glucocorticoid Response Element; iECA: inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; PAF: factor activador de plaquetas (por sus siglas en ingls de Platelet Activating Factor); SC: subcutnea; SLIT: inmunoterapia sublingual(por sus siglas en ingls de sublingual immunotherapy); SCIT: inmunoterapia subcutnea (por sus siglas en ingls de subcutaneous immunotherapy); SNC: sistema nervioso central; SPN: senos paranasales; SPT: prueba cutnea por puncin (por sus siglas en ingls de skin Prick test); VO: va oral.

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inTROdUCCin

La urticaria es una enfermedad en la que el pa-ciente manifiesta ronchas o habones (ronchas de gran tamao), angioedema o ambos. Las ronchas pueden tener mltiples formas y variar en tamao desde unos 2 a 3 mm hasta 10 centmetros o ms (habones). Figura 0.1

Aproximadamente 50% de los casos muestra ambas manifestaciones, 40% manifiesta slo ronchas y 10% slo angioedema.1,2 En estos lti-mos, el diagnstico diferencial con angioedema hereditario es muy importante.

La urticaria es una enfermedad relativamente frecuente. Un estudio alemn mostr que aproximadamente 10% de la poblacin la padecer en algn momento durante su vida y en este estudio la forma crnica de este pade-cimiento tena una prevalencia anual estimada de alrededor de 1.8%;3 estos nmeros son similares a los ya reportados como estimados en todo el mundo.4 En los adultos se observa mayor prevalencia entre las mujeres. La cifras de reportes en nios britnicos varan entre 4.5 y 15% para urticaria aguda y 0.1-0.3% para

urticaria crnica.5 Un estudio efectuado en Taiwn mostr que 13% de los nios con urti-caria tena la forma crnica.6 La hospitalizacin por urticaria fue casi tres veces ms frecuente en nios de 0 a 4 aos de edad que en otros grupos etarios.6

Sackesen y su grupo describieron las caracte-rsticas de la urticaria en nios atendidos en un hospital de tercer nivel en Ankara, Turqua. Dos terceras partes tenan urticaria aguda. En este grupo, la causa ms frecuente fue infecciosa (49%: infeccin de vas urinarias, Chlamydia pneumoniae, Helicobacter pylori), seguida por medicamentos (5.4%) y alimentos (2.7%). De los nios con urticaria crnica, poco ms de la mitad tena urticaria fsica.7

Khakoo y colaboradores estudiaron las ca-ractersticas de nios con urticaria fsica que acudieron a un hospital de alta especialidad en Londres. En todos los nios la urticaria fsica fue crnica. El dermografismo, la urticaria colinr-gica y una mezcla de varios subtipos fueron los ms frecuentes. La urticaria fsica generalmente tiene un curso prolongado con alivio en cinco aos en slo una tercera parte de los casos. En 20 de 53 nios la urticaria se cur, en promedio, despus de 30 meses. Los dos factores de riesgo que los investigadores pudieron determinar para la falta de alivio de la urticaria fsica en este grupo de nios fueron episodios de urticaria ms frecuentes y padecer otras enfermedades alrgicas.5

MTOdO

Justificacin

Debido a los avances en todo el mundo de nuevos conceptos en el diagnstico y en el tratamiento de la urticaria, se ha incrementa-do la necesidad de disear una gua nacional mexicana para la prctica clnica que ayude a su

Figura 0.1. Las diferentes caras de la urticaria (cortesa de la Dra. Anglica Beirana).

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diagnstico correcto y el tratamiento adecuado. Recientemente se desarrollaron nuevas guas de urticaria en varios pases y regiones del mundo. La ltima gua mexicana de urticaria data del decenio pasado.8

Objetivo

El objetivo de este documento es establecer re-comendaciones y sugerencias para los aspectos bsicos de la prctica clnica en el diagnstico y el tratamiento de la urticaria (habones, ron-chas, angioedema) aguda y crnica en nios y en adultos. Las recomendaciones y sugerencias de estos lineamientos tienen su fundamento en la medicina basada en evidencia y la opinin de mdicos mexicanos, expertos en alergologa y dermatologa. Para tal fin, el grupo base del desarrollo de la Gua Mexicana de Urticaria sigui los pasos establecidos por la comunidad internacional para la transculturizacin de guas preexistentes internacionales. Se eligie-ron tres guas internacionales como base para el desarrollo de esta Gua, fundado en su alta calidad y adaptabilidad a nuestro entorno mexi-cano, tal como se evalu con la herramienta AGREE-II. Dos de las tres guas, que forman la base de este documento, usaron el sistema GRADE (por sus siglas en ingls de Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation).

La implementacin de esta gua contribuir a disminuir la variabilidad de la prctica clnica en el diagnstico y el tratamiento de la urticaria, para acercarla ms a los lineamientos que rigen en todo el mundo en este momento. Con ello se busca reducir el costo del diagnstico del paciente con urticaria al solicitar estudios de la-boratorio y gabinete nicamente a los pacientes con datos clnicos sospechosos de enfermedad subyacente. En esta gua damos un algoritmo de diagnstico y tratamiento con el que buscamos facilitar el trabajo clnico del mdico tratante,

Al seguir el algoritmo de tratamiento, adems se busca aumentar la eficacia del tratamiento y reducir sus efectos colaterales, mejorando as la eficiencia y efectividad de la atencin mdica. Esto puede resultar en indicadores de resulta-do, como la disminucin de la morbilidad y la mejora de la calidad de vida de pacientes con urticaria, y en indicadores de proceso, como la disminucin de costos de diagnstico e ingresos hospitalarios y atencin en urgencias por urtica-ria o angioedema.

Definicin

Urticaria es una enfermedad con lesiones en la piel calificadas como ronchas, habones (ron-chas grandes), angioedema o los tres. Con ello el trmino actual de urticaria se relaciona con un concepto ms amplio que este trmino en el pasado, actualmente no slo se refiere a la lesin roncha, sino a toda la patologa de ronchas y angioedema,9 debido a que la fisiopatogenia de todo este panorama de lesiones es la misma: la liberacin excesiva de histamina (Cuadro 0.1). Al mismo tiempo, no todas las ronchas son urticaria, ni todas las lesiones de angioedema son urticaria, sino slo las relacionadas con sobreproduccin de histamina. Las lesiones pueden manifestarse durante un tiempo corto o largo. La urticaria se divide en espontnea e inducible. A su vez, la urticaria espontnea se divide en aguda (menos de seis semanas) y crnica (ms de seis semanas). Antes se sola referir a la urticaria crnica es-pontnea como urticaria crnica idioptica; sin embargo, en casi la mitad de los casos se pudo documentar la autorreactividad como causa de la urticaria, por lo que el trmino idioptica era incorrecto. Este documento es una gua multi-disciplinaria que fue desarrollada por expertos en dermatologa y alergia y el documento final fue sometido a un ltimo ajuste en cooperacin con mdicos de primer contacto. Dar linea-mientos para la clasificacin, el diagnstico y el tratamiento de la urticaria en Mxico.

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Metodologa

Las primeras guas de atencin clnica se ba-saban primordialmente en la opinin de un grupo de expertos y la revisin aleatoria de la bibliografa. As, se establecieron los primeros lineamientos para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria en Mxico en 2006 por Pedroza y colaboradores.8 Desde finales del siglo pasado las recomendaciones establecidas en las guas internacionales se empezaron a desarrollar con el principio de medicina basada en evidencia, con un sistema estricto de revisin de la biblio-

grafa y asignacin de letras A-D, descrito por Shekelle y su grupo.10 En este mtodo, la calidad de la evidencia cientfica determina de manera directa la fuerza de la recomendacin. Probable-mente, el mayor inconveniente de la medicina basada en evidencia radica en la ausencia de una metodologa que involucra seguridad, costo del tratamiento, factores relacionados con el paciente, preferencias y creencias culturales.

En 2004, un grupo de trabajo formul la pri-mera propuesta para evaluar el tratamiento de pacientes segn un nuevo sistema: GRADE. En

AINEs* o

AINEs o iECA?

Interleucina Histamina / otros MQ Bradicinina

Ronchas Angioedema

Historia clnica

Pruebas Dx

Diagnstico

tratamiento

Fiebre recurrente, artralgias, malestar?

Recibe tratamiento CON AINEs o iECA?

Enfermedad autoinflamatoria?

Duracin > 24 h?

Angioedema hereditario o adquirido?

Remisin al suspender?

Sntomas inducibles?

Vasculitis en biopsia?

Prueba de provocacin

Enfermedad autoinflamatoria

Vasculitis urticariana

Urticaria crnica

espontnea

Urticaria crnica

inducible

Angioedema hereditario

Angioedema x AINEs* o

iECA

-

- -

- - - -

- -

En urticaria por AINEs el mecanismo es mediante la sobreproduccin de mediadores qumicos (leucotrienos )

+

+

+ + +

+

++

+

Cuadro 0.1. Subtipos de urticaria crnica. Tomada de las referencias 1 y 13.

S133


el enfoque GRADE se regresa a dar cierto lugar a la opinin y el criterio del experto para la in-terpretacin de los datos cientficos en un marco cultural y econmico ms amplio.11 Primero se evala la calidad de la evidencia cientfica con un sistema transparente y bien estructurado que evolucion a partir de los sistemas previos y an guarda algunos de sus elementos.12 En un segun-do paso, se toman en cuenta otros factores para finalmente emitir una recomendacin. Desde 2004, el sistema GRADE evolucion a ser el ms utilizado en todo el mundo para formular las recomendaciones de tratamiento. Las guas de urticaria ms recientes usan (parcialmente) el sistema GRADE.1,13

En muchas reas mdicas existen mltiples guas para diagnstico y el tratamiento de cierta en-fermedad y en estos casos pueden aprovecharse una o ms de las guas existentes como base para hacer una gua adaptada, para no rehacer todo el proceso de bsqueda y anlisis de bibliografa ya realizado por los autores de las guas existen-tes. Este mtodo se utiliza con mayor frecuencia ltimamente, a tal grado que rganos interna-cionales disearon lineamientos para evaluar la calidad y la adaptabilidad de guas preexistentes. AGREE es el mtodo preferido para este fin.14

Se realiz una bsqueda en Pubmed con los tr-minos de bsqueda urticaria OR angioedema AND human AND review y fecha de publica-cin desde el 1 de enero de 2004 a la fecha, lo que result en 26 manuscritos. Los cinco miem-bros del equipo base analizaron las respuestas y eligieron las publicaciones ms completas que daban lineamientos para el diagnstico o trata-miento de la urticaria. En caso de que hubiera varias versiones de actualizacin de una gua, se eligi nicamente la versin ms reciente. Siete artculos cumplieron este criterio.1,2,13,15-18 Cada uno de estos siete artculos se someti a una eva-luacin profunda por al menos dos de los cinco expertos (DLL, MMA, JAOM, MIRG, AB), con

la versin ms actual de la herramienta AGREE: AGREE-II. Hubo buena concordancia entre las evaluaciones AGREE-II por gua. Las tres guas con mejor puntuacin se eligieron como guas base para esta Gua Mexicana para el Diagns-tico y el Tratamiento de la Urticaria 2014.

Con fundamento en las guas base, se formu-laron preguntas clnicas clave acerca de la fisiopatogenia, la clasificacin, el diagnstico y el tratamiento de la urticaria y se contesta-ron estas preguntas en funcin de la evidencia encontrada en las guas base, la seguridad de la recomendacin, su costo y la preferencia del paciente segn la opinin de los expertos mexicanos (para tratamiento consulte los ca-ptulos 5 y 6).

El documento borrador as desarrollado se some-ti al escrutinio y la votacin de los conceptos clave en una primera reunin cara-cara con el grupo de desarrollo de la gua, consistiendo en expertos en alergologa, alergologa peditrica y dermatologa, asignados por los presidentes de los cuatro gremios de las especialidades con conocimiento profundo de urticaria: el Colegio Mexicano de Inmunologa Clnica y Alergia (CMICA), el Colegio Mexicano de Pediatras Especialistas en Inmunologa Clnica y Alergia (COMPEDIA), la Academia Mexicana de Der-matologa (AMD) y la Sociedad Mexicana de Dermatologa (SMD). Los ltimos detalles del documento se ajustaron en una segunda reunin, a la que asistieron miembros del grupo amplio del desarrollo de la gua al que pertenecen no slo los expertos mencionados, sino tambin representantes de los gremios de los servicios de salud del primer nivel: la Confederacin Nacional de Pediatra de Mxico (CONAPEME), la Sociedad Mexicana de Pediatra (SMP) y la Asociacin Nacional de Mdicos Generales y Mdicos Familiares (ANMG-MF). Finalmente, tambin participaron dos representantes de la Academia Nacional de la Medicina.

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RESUlTAdOS

La informacin obtenida con la revisin de las tres guas base se sintetiz en un algoritmo para el diagnstico y el tratamiento de la urticaria (Figura 0.2), que refiere a tablas en las que se elaboran los conceptos con ms detalle. Las respuestas a las preguntas clave se organizaron en captulos. Una hoja en la que se integr la mayor parte de las recomendaciones se encuentra en el Anexo 1 y puede servir como apoyo para desarrollar la historia clnica de un paciente con urticaria (habones-ronchas y angioedema).

Tambin para evaluar la actividad del angioedema y la calidad de vida existen instrumentos valida-dos. Para el puntaje del angioedema las preguntas incluidas estn en la Figura 0.3B2. El instrumento completo se encuentra en ingls en el Anexo 2 y la versin con traduccin validada al espaol (M-xico) estar disponible en la pgina web: www.moxie-gmbh.de, bajo la pestaa de Moxie Shop.

Existen dos cuestionarios de calidad de vida, uno para pacientes con urticaria y otro para pacientes con angioedema. En el Anexo 3 encuentran la versin espaola del cuestionario de calidad

Figura 0.2. Ruta crtica de acciones en pacientes con urticaria.AAS7: puntaje de actividad del angioedema (por sus siglas en ingls); UAS7: puntaje de actividad de urticaria (por sus siglas en ingls); UCT: prueba de control de urticaria (por sus siglas en ingls).

II. Clasificar urticaria:

1. Inducible: a. Fsica b. Qumica

2. Espontnea: a. Aguda b. Crnica

I. Confirmar que es urticaria (ronchas-habones, angioedema

o ambos)

III. Diagnosticar y evaluar la gravedad

A. Identificar la causa o factor desencadenante: segn la clasificacin, historia clnica, pruebas de provocacin fsica o pruebas serolgicas-inmunolgicas

B. Establecer gravedad: UAS7, AAS7 C. Establecer afectacin de la calidad de vida

IV. Tratamiento A. Eliminar la causa y los factores desencadenantes

B. Medicamentos para control

V. Reevaluar la gravedad y ajustar el tratamiento

A. Evaluar con UCT y calidad de vida B. Ajustar medicamentos (Cuadros 5.1 y 6.1)

Cuadro 0.1

Cuadro 0.2

Cuadros 0.3A y B

Cuadros 5.1 y 6.1

Cuadro 0.4

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de vida en urticaria. El original se desarroll en italiano, la versin espaola fue validada por Valero y su grupo.19 El cuestionario de calidad de vida en angioedema estar disponible en una traduccin validada al espaol (Mxico) en la pgina web mencionada: www.moxie-gmbh.de, bajo la pestaa de Moxie Shop.

Una vez que se inicia el tratamiento de la urticaria segn los algoritmos de los captulos 5 y 6, se dar seguimiento al control del paciente das a

semanas despus, segn el caso. El cuestionario para el control de la urticaria (por sus siglas en ingls UCT, Cuadro 0.4) es una herramienta til para documentar la evolucin de una manera ms objetiva y dar la pauta para el aumento o reduc-cin de la medicacin prescrita. Un puntaje total de 12 o ms puntos corresponde a urticaria sin buen control.20 Este instrumento estar disponible en una traduccin validada al espaol (Mxico) en la misma pgina web mencionada: www.moxie-gmbh.de, bajo la pestaa de Moxie Shop.

Cuadro 0.2. Subtipos de urticaria crnica

Urticaria crnica espontnea (UCE) Aparicin espontnea de ronchas, angioedema o ambos 6 semanas con1 o sin conocimiento de la causa

Urticaria inducible Urticarias fsicasDermografismo sintomticoUrticaria por froUrticaria retardada por presin4

Urticaria solar Urticaria por calor5

Angioedema por vibracinUrticarias qumicas

Urticaria colinrgicaUrticaria por contactoUrticaria acuagnica

1 Por ejemplo, autorreactividad con autoanticuerpos que activan las clulas cebadas; 2 tambin llamada urticaria facticia, urticaria dermogrfica; 3 tambin llamada urticaria por contacto con fro; 4 tambin llamada urticaria por presin; 5 tambin llamada urticaria por contacto con calor.Tomado de las referencias 1 y 13.

Cuadro 0.3A1. Abordaje inicial orientado hacia la deteccin de causas y factores desencadenantes de urticaria

Urticaria espontnea Aguda: interrogatorio exhaustivo. Ningn estudio de laboratorio, excepto si se sospecha alergia alimentaria1

Crnica (ver tambin Cuadro 0.3A2): 1. Administracin de medicamentos (en las ltimas dos a tres semanas)2. Infecciones subclnicas3. Alimentos:

a. Seudoalergenosb. Alergenos1

4. Factores emocionales5. Otros

Urticaria inducible Segn historia clnica dirigida para buscar causas fsicas y qumicasPara pruebas fsicas especficas consulte el Anexo 4En urticaria por contacto: prueba serolgica o cutnea para demostrar la existencia de IgE especfica (por ejemplo, ltex, pasto)

1 En la alergia alimentaria, generalmente los sntomas inician desde minutos hasta ocho horas posingestin del alimento causal.

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Cuadro 0.3A2. Abordaje de la urticaria crnica espontnea segn los sntomas asociados D

iagn

sti

co

dife

renc

ial Sistema orgnico afectado Posibles estudios

Sntomas de afectacin sistmica (fiebre de origen desconocido, prdida de peso, mal-estar general, artralgia-mialgia)

Buscar datos de sndromes autoinflamatorios: BHc, PCR, VSG

Sntomas gastrointestinales Buscar datos de infeccin o alteracin gastrointestinal crnica. Pruebas de rutina para deteccin de Helicobacter pylori,* CPS, rutina de enfermedad celiaca

Sntomas de las vas respiratorias altas Buscar datos de infeccin crnica respiratoria alta o dental: RX o TAC de SPN. Interconsulta con el odontlogo

Sntomas del aparato genitourinario Buscar datos de infeccin urinaria o vaginal: EGO, urocultivo, cultivo de secrecin vaginal o prueba teraputica

Sntomas de rinitis alrgica, asma o dermatitis atpica Rara vez tienen relacin con urticaria. Sugerencia: un especialista en alergia decidir en qu casos hacer prueba cutnea, IgE srica especfica con aeroalergenos o ambas, para buscar la causa de la urticaria

Exacerbacin de los sntomas, relacionada con ingestin de alimento(s) especfico(s)

Prueba de eliminacin y reto con el alimento sospechoso

Prueba serolgica o cutnea para detectar IgE especfica contra alimentos: slo en urticaria recurrente posingestin

Prueba con dieta de eliminacin de alimentos ricos en his-tamina y liberadores de histamina (seudoalergenos) en urti-caria crnica. Slo seguir si hay alivio en dos a tres semanas

Sntomas de alteracin tiroidea Prueba de funcin tiroidea, anticuerpos anti-microsomales, antitiroglobulina

Sin afectacin aparente de algn sistema Prueba de suero autlogo y prueba de liberacin de histamina por basfilos

Nota: en pacientes con sntomas graves, persistentes o resistentes al tratamiento, sin ningn sntoma especfico que sugiera alguna afeccin subyacente, valorar de manera individual y solicitar secuencialmente los estudios de la columna derecha.* Las pruebas de rutina para Helicobacter pylori son, entre otras, anticuerpos IgM antihelicobacter, prueba de CO2 exhalado y antgeno en heces.CPS: coproparasitoscpico; EGO: examen general de orina; SPN: senos paranasales; TAC: tomografa axial computada.

Cuadro 0.3B1. Puntaje de Actividad de Urticaria (UAS7, por sus siglas en ingls de Urticaria Activity Score)

Puntaje Ronchas Prurito

0 No No1, leve Leve (50 ronchas/24 horas o zonas grandes con

ronchas que confluyen)Intenso (prurito grave, que molesta lo suficiente para interferir con las actividades normales diarias o con el sueo)

Dom Lun Mar Mir Jue Vier Sb Total*RonchasPrurito

* Se suma el total de ronchas + prurito de cada da. Puntaje mximo 67=42 puntos.Interpretacin: urticaria bien controlada UAS7 6; recada UAS7 16.

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Cuadro 0.3B2. Preguntas del AAS (Angioedema Activity Score)

Ha tenido un episodio de hinchazn en las ltimas 24 horas? Durante qu parte del da apareci esta hinchazn? (por favor seleccione todo lo que aplique) Qu tan grave es o fue su malestar fsico causado por este episodio de hinchazn? (por ejemplo, dolor, ardor, comezn) Es capaz de hacer sus actividades diarias durante estos episodios de hinchazn? Sinti que su apariencia se vio afectada negativamente por esta hinchazn? Cmo calificara la gravedad general de este episodio de hinchazn?

La traduccin oficial a espaol (Mxico) estar pronto disponible en www.moxie-gmbh.de

Cuadro 0.4. Urticaria Control Test (UCT)

Instructions: You have urticaria. The following questions should help us understand your current health situation. Please read through each question carefully and choose an answer from the five options that best fits your situation. Please limit yourself to the last four weeks. Please dont think about the questions for a long time, and do remember to answer all questions and to provide only one answer to each question.

How much have you suffered from the physical symptoms of the urticaria (itch, hives (welts) and/or swelling) in the last four weeks?0. very much 1. much 2. somewhat 3. a little 4. not at all

How much was your quality of life affected by the urticaria in the last 4 weeks?0. very much 1. much 2. somewhat 3. a little 4. not at all

How often was the treatment for you urticaria in the last 4 weeks not enough to control your urticaria symptoms?0. very often 1. often 2. sometimes 3. seldom 4. not at all

Overall, how well have you had your urticaria under control in the last 4 weeks?0. not at all 1. a little 2. somewhat 3. well 4. very well

12 puntos o menos corresponden a urticaria sin buen control.Traduccin validada a ingls (tomada de la referencia 20) del original en alemn. La versin en espaol (Mxico) estar disponible pronto en www.moxie-gmbh.de

CAPTULO 1. FISIOPATOGENIA Y CLASIFICACIN DE LA URTICARIA

Jos Antonio Ortega-Martell

La urticaria puede ser desencadenada por mltiples factores, entre los que pueden participar mecanismos inmunolgicos, mediados o no por anticuerpos IgE, as como mecanismos no inmu-nolgicos por activacin directa de diferentes clulas. Se describen mltiples mediadores qumicos, preformados y de sntesis nueva, anafilotoxinas del complemento, citocinas, molculas de adhesin, hormonas y neuropptidos que pueden participar en diferente medida en la fisiopatologa segn el factor desencadenante. Los cambios histolgicos y el sitio de aparicin de las lesiones, as como la ausencia de necrosis en el infiltrado inflamatorio, pueden ayudar a entender las diferentes manifes-taciones que ocurren en la urticaria (ronchas y angioedema) y el diagnstico diferencial con otras enfermedades. Entre los mltiples desencadenantes que se describen, frecuentemente se implican las reacciones a alimentos, los cambios emocionales, los trastornos hormonales y los procesos autoinmunitarios, en especial en los casos de urticaria crnica. A pesar de que el mecanismo in-munolgico mediado por IgE es el ms frecuente y el ms fcil de relacionar con la activacin de las clulas cebadas, existen otros mecanismos y otros anticuerpos capaces de lograr estos mismos

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efectos. Se siguen buscando biomarcadores que puedan orientar al clnico acerca de la evolucin de la urticaria y como seguimiento para ayudar a hacer modificaciones en el tratamiento.

Para clasificar a la urticaria se tomaron en cuenta diferentes aspectos que ayudan a definir los facto-res desencadenantes y los cambios tiles en el tratamiento. En esta seccin abordaremos por medio de varias preguntas clave los conceptos actuales acerca de la fisiopatogenia y la clasificacin de la urticaria.

capilares y de los vasos linfticos de la dermis superficial (Zuberbier 2014).

Fisiopatogenia de la urticaria: preguntas clave

1.1. Cul es la clula que se considera la responsable principal de las lesiones en la urticaria?

La clula cebada, conocida tambin como mas-tocito, es la clula principal en la fisiopatogenia de la urticaria aguda y crnica, espontnea o inducible y tambin en el angioedema (Zuber-bier 2014).

1.2. Cules son los principales mediadores qumicos responsables de la urticaria?

La histamina y otras molculas, como el factor activador plaquetario (PAF), son los principales mediadores qumicos relaciona-dos con la estimulacin de las terminaciones nerviosas, la vasodilatacin, la extravasacin de plasma y la atraccin de clulas. Pueden tambin participar otros mediadores pre-formados como la triptasa y los de sntesis nueva como los leucotrienos y las prosta-glandinas, as como citocinas, anafilotoxinas del complemento (C5a), molculas de ad-hesin y neuropptidos. (Zuberbier 2014). Figura 1.1 y Cuadro 1.1

1.3. Cules son los cambios histolgicos en las ronchas en la urticaria?

Edema de las capas superficiales e intermedias de la dermis con dilatacin de las vnulas pos-

Figura 1.1. Mediadores qumicos en urticaria.

Cuadro 1.1. Mediadores qumicos en urticaria

Tipo Representante Efectos

Preformados Histamina Prurito, vasodilatacin, edema

Triptasa Activacin del complemento

Sntesis nueva PAF Prurito, vasodilatacin, edema

Leucotrienos Vasodilatacin, quimiotaxis

Prostaglandinas Dolor, vasodilatacin, edema

Citocinas TNF-a Fiebre, quimiotaxis, inflamacin

Neuropptidos Sustancia P Dolor, vasodilatacin, edema

Histamina

Triptasa

PAF

Leucotrienos

Prostaglandinas

TNF-a

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1.4. Cules son los cambios histolgicos en el angioedema?

Edema de las capas profundas de la dermis y del tejido subcutneo, con dilatacin de vnu-las poscapilares y de los vasos linfticos de la dermis profunda (Zuberbier 2014).

1.5. Cul es la topografa ms frecuente del angioedema?

La cara (los prpados y los labios), las manos, los pies, el escroto y las mucosas (oral, genital). (Zuberbier 2014).

1.6. Existen cambios inflamatorios en la ur-ticaria?

S. Se han descrito cambios inflamatorios en la urticaria aguda y en la crnica.

Anotacin: En la urticaria aguda es evidente el ede-ma y el infiltrado con clulas mononucleares. En la urticaria crnica tambin existe edema pero es ms notorio el infiltrado inflamatorio por diferentes tipos de clulas. Estos cambios inflamatorios, dados por los mediadores qumicos y citocinas son ms notorios en la piel afectada en donde se encuentra aumento de clulas cebadas y molculas de adhe-sin en la membrana de las clulas endoteliales de los vasos cercanos, con un infiltrado perivascular inflamatorio mixto de intensidad variable en donde participan neutrfilos, eosinfilos, macrfagos y linfocitos T, pero sin necrosis de la pared vascular, lo que permite diferenciarlo del infiltrado inflama-torio que se encuentra en la vasculitis urticarial en donde s existe necrosis de esta pared. (Zuberbier 2014, Powell 2007)

1.7. Mencione los desencadenantes de la de-granulacin de las clulas cebadas

Los desencadenantes ms conocidos de la degranulacin son: activacin mediante la for-

macin de puentes entre diferentes receptores para IgE (puenteo), activacin por receptores para anafilotoxinas o por receptores hormonales, o activacin directa por medio de estmulos fsicos o qumicos, entre los que se incluyen sustancias hiperosmolares como los medios de contraste yodados. (Powell 2007, Snchez-Borges 2012, Zuberbier 2014). Figura 1.2 y Cuadro 1.2

Figura 1.2. Activacin de clulas cebadas.

Mecanismo

Activacin por

receptores

Activacin directa

1.8 Los cambios emocionales juegan un papel importante en la urticaria crnica?

S. Los cambios emocionales, como el estrs, pue-den desencadenar o agravar la urticaria por medio de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) y sus efectos al unirse a sus receptores CRH-R1 en las clulas cebadas. Los neuropptidos, como la sustancia P, son liberados por el estrs y participan tambin en la fisiopatologa (Powell 2007). A su vez, la urticaria tambin puede causar estrs. Es frecuente que la depresin y la ansiedad empeoren la calidad de vida de los pacientes con urticaria crnica. (Snchez-Borges 2012). Cuadro 1.2

1.9. Es frecuente que la urticaria crnica sea causada por una alergia mediada por IgE hacia alimentos?

No. La alergia mediada por IgE ocasiona sn-tomas y signos en los primeros 60 minutos de la exposicin al alergeno, por lo que puede

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ser un mecanismo en la urticaria aguda, pero muy poco frecuente en la urticaria crnica. Las manifestaciones en la alergia mediada por IgE hacia un alimento generalmente se acompaan tambin de sntomas orofarngeos, dolor abdo-minal, vmitos o sibilancias y no slo de las manifestaciones dermatolgicas de la urticaria. (Powell 2007)

1.10. Se deben considerar los seudoalergenos en la dieta como desencadenantes de urticaria crnica?

S. Los seudoalergenos son sustancias contenidas en los alimentos, que pueden causar reacciones de hipersensibilidad similares a las ocasionadas por los alergenos, pero a travs de un mecanismo no mediado por IgE. Los mecanismos para activar

a las clulas cebadas son muy variados porque la lista de seudoalergenos incluye aditivos, coloran-tes, sustancias vasoactivas (histamina, tiramina), fenoles y compuestos aromticos. La eliminacin de estos seudoalergenos en la dieta puede ayu-dar a disminuir los sntomas incluso en 30% de pacientes con urticaria crnica espontnea, pero esta dieta debe recomendarse como alternativa slo a pacientes que hayan sido resistentes al tratamiento y no como primera opcin de trata-miento en cualquier paciente. (Snchez-Borges 2012). Cuadro 1.3

1.11. Se deben considerar los anticuerpos IgG anti-IgE o anticuerpos IgG anti-FceRIa (FceRIa: subunidad a del receptor de alta afinidad para la IgE) como causantes de autoinmunidad en la urticaria crnica espontnea?

Cuadro 1.2. Activacin de clulas cebadas

Mecanismo Tipo Ligando Ejemplo

Activacin por receptores

Receptores para IgE IgE puenteadas por Ag Alergia a la leche de vacaIgE puenteadas por lectinas Reacciones a fresasIgE puenteadas por IgG a IgE Urticaria autoinmunitariaIgE puenteadas por IgG a FceRI Urticaria autoinmunitaria

Receptores para anafilotoxinas C5aRI (receptor para C5a) Reacciones inflamatoriasC3aRI (receptor para C3a y C4a)

Receptores hormonales CRH-RI (receptor para CRH) Respuesta al estrsActivacin directa (mediadores an no conocidos)

Estmulos fsicos Fro, calor, radiacin UV (solar), pre-sin, vibracin

Urticarias fsicas

Estmulos qumicos Agua, sudor, irritantes, seudoalergenos Urticarias qumicas

* puentear: la construccin de un puente entre dos molculas IgE subyacentes en la superficie de la clula cebada cuando ambos se fijan al mismo antgeno (alergeno).Ag: antgeno: Ig: inmunoglobulina: CRH: hormona liberadora de corticotropina: UV: ultravioleta.

Cuadro 1.3. Dieta libre de seudoalergenos*

Evitar la ingestin de:Dulces, chicles, chocolates, cacahuates, nueces, ajonjol, semillas, condimentos (excepto sal), aditivos (conservadores, co-lorantes, emulsificantes, saborizantes, edulcorantes, etctera), frutas secas, jugos artificiales, refrescos, tes herbales, alcohol, pan multigrano, pastas, pizzas, huevo, mayonesa, frituras (papas fritas, etctera), mariscos, carnes ahumadas, embutidos, enlatados, fresas, hongos, espinacas, jitomates y alimentos sospechosos desencadenantes.

* Seudoalergenos: sustancias que inducen reacciones de hipersensibilidad o intolerancia similares a las reacciones alrgicas, pero sin existir un mecanismo mediado por IgE especfica hacia esa sustancia.

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S. De 10 a 15% de los pacientes con urticaria crnica tienen anticuerpos IgG anti IgE funcio-nales circulantes; y de 30 a 40% de los pacientes tienen anticuerpos IgG anti-FceRIa funcionales circulantes. La activacin de receptores para IgE en clulas cebadas por medio de estos au-toanticuerpos puede facilitar la degranulacin de estas clulas pero tambin la activacin del complemento al formar anafilotoxinas (C5a) que puedan activar tambin a estas clulas mediante sus receptores especficos (C5aR). (Powell 2007, Snchez-Borges 2012). Figuras 1.3 a 1.6

1.12. El bloqueo de anticuerpos IgE puede disminuir la activacin de clulas en urticaria crnica inducible (por fro, calor, radiacin solar, colinrgica, presin, vibracin)?

S. En los pacientes con urticaria crnica induci-ble se ha encontrado mayor grado de activacin en sus clulas cebadas (debido al desequilibrio entre quinasas y fosfatasas membranales) que les permite tambin mayor facilidad de activarse a travs de IgE monomrica hacia antgenos an no bien definidos. El bloqueo de anticuerpos IgE

Figura 1.3. Activacin por IgE puenteadas por Ag.

Puenteo de FceRI:

*IgE-Ag-IgE

Activacin de cinasas

Degranulacin (segundos) Histamina, triptasa*Derivados AA (minutos) PGD2, LTC4, PAFSntesis de citocinas (horas) IL-4, TNF-a

FceRI

FceRI

Clulas cebadas*, basfilos

Figura 1.4. Activacin por IgE puenteadas por IgG.

Puenteo de FceRI:

*IgE-IgG-IgE



FceRI

FceRI


Figura 1.5. Activacin por FceRI puenteados por IgG.

Figura 1.6. Activacin por triptasa y complemento.

Puenteo de FceRI:

*FceRIa-IgG-FceRIa



FceRI

FceRI


Clula cebada

FceRI

FceRITriptasa

C3

C3a

C5aC5aR

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S. La urticaria aguda dura menos de seis sema-nas y la crnica tiene una duracin de ms de seis semanas. Esta divisin ayuda a distinguir mecanismos de accin potenciales y esquemas de tratamiento. (Snchez-Borges 2012)

1.16. Se debe clasificar a la urticaria adems con base en los factores que la desencadenan?

S. El reconocimiento de los factores que des-encadenen la urticaria (urticaria capaz de ser inducible) ayuda a evitar estos activadores y a mejorar la condicin del paciente. La aparicin de ronchas o angioedema sin un factor desenca-denante externo evidente (urticaria espontnea) puede deberse a un mecanismo autoinmunitario incluso en 40% de los pacientes. (Zuberbier 2014)

1.17. Pueden coexistir dos o ms subtipos de urticaria en el mismo paciente?

S. Pueden coexistir dos o ms subtipos di-ferentes de urticaria en forma aislada y en ocasiones deben existir dos factores desenca-denantes simultneamente para desencadenar la urticaria (ejemplo: ejercicio + calor). (Zu-berbier 2014)

1.18. Se deben separar en la clasificacin a las urticarias qumicas (acuagnica, colinrgica y por contacto) del grupo de las urticarias fsicas?

S. Las urticarias pueden ser desencadenadas por mecanismos fsicos, que incluyen: fro, calor, radiacin solar, presin y vibracin. Los mecanismos fisiopatognicos de las urticarias desencadenadas por medios qumicos (como la acuagnica, la colinrgica y la urticaria por con-tacto) son complejos y frecuentemente pueden ser mixtos. (Zuberbier 2014)

1.19. La mastocitosis cutnea maculopapular (anteriormente conocida como urticaria pig-

ayuda a disminuir la concentracin de receptores para IgE en las clulas cebadas y en los basfilos de los pacientes, disminuyendo as su activacin (Snchez-Borges 2012)

1.13. Se deben considerar los anticuerpos antitiroideos una causa de urticaria crnica autoinmunitaria?

No. Aunque ocasionalmente pueden existir anticuerpos IgE funcionales antitiroideos (antipe-roxidasa tiroidea, antiTPO por sus siglas en ingls) como expresin de auto-alergia, la mayor parte de los anticuerpos antitiroideos son IgG no funcionales y que slo reflejan la predisposicin y facilidad que tiene el paciente para producir autoanticuerpos hacia diferentes autoantgenos y nicamente orientan para investigar la existen-cia de IgG anti-FceRIa mediante la prueba de suero autlogo o con su medicin directamente en suero, as como la activacin de basfilos y liberacin

guia urticaria

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