KIAT SUKSES SEBAGAI PROVIDER BPJS

KESEHATAN

Oleh: dr. Mus Aida, MARS

Ketua ARSSI Pusat

Disampaikan pada: Seminar & Pelantikan ARSSI Sumut,

Medan, 27 Januari 2014

MENTERI KESEHATAN

Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

2

Jaminan Kesehatan Nasional merupakan program nasional untuk menjamin kesehatan seluruh penduduk, yang bersifat tunggal dengan manfaat yang komprehensif.

Agar penyelenggaraan JKN berjalan optimal, perlu peran dari semua pihak, lintas Kementerian dan Lembaga, pemerintah daerah, institusi didaerah termasuk fasilitas kesehatan, pihak swasta dan masyarakat.

JENIS FASKES LANJUTAN

TOTAL FASKES LANJUT

KESELURUHAN

FASKES YG BEKERJASAMA DGN BPJS PER

1 JAN 2014

FASKES LANJUT YG POTENSIAL

BEKERJASAMA DGN BPJS 2014 - 2019

RS PEMERINTAH 589 533 56

RS SWASTA 961 919 42

RS Khusus + Jiwa 505 109 396

RS TNI 114 104 10

RS POLRI 45 45 0

TOTAL 2.214 1.710 504

RUMAH SAKIT SWASTA

DIPERSIMPANGAN JALAN

JKN TIDAK IKUT

IKUT

WAIT & SEE

KIAT SUKSES SEBAGAI PROVIDER BPJS DALAM MELAYANI PASIEN JKN

PELAJARI UU ,PERPRES,PERMENKES, TARIF, PKS KOMITMEN PEMILIK, DOKTER, STAF SOSIALISASI PKS PERANGKAT JKN

PERSIAPAN

KONTROL LAYANAN VERIFIKASI KLAIM

IMPLEMENTASI PELAYANAN

AUDIT KLINIS EVALUASI KLAIM & PEMBAYARAN

KLAIN OLEH BPJS EVALUASI

MEMPELAJARI DASAR HUKUM JKN

UUD 1945 Pasal 28H ayat (1), (2),(3) UUD 1945 Pasal 34 ayat (1), (2) UU.No.40 th.2004 tentang SJSN UU. No.24 th 2011 tentang BPJS PP No. 101 th. 2012 tentang PBI Perpres No. 12 th. 2013 tentang Jaminan Kesehatan Nasional No. 111 th. 2013 Permenkes No. 69 th. 2013 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Pada Faskes Tingkat

Pertama & Tingkat Lanjutan Permenkes No. 71 th. 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN Surat edaran Menkes NoHK/MENKES/31/I/2014 Tentang Pelaksanaan Standar Tarif Pelkes pada

Faskes Tingkat Pertama & Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan Surat edaran Menkes NoHK/MENKES/32/I/2014 Tentang Pelaksanaan Pelkes Bagi Peserta BPJS

Kesehatan pada Faskes Tingkat Pertama & Lanjutan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

Kepmenkes No.328/2013 tentang Formularium Obat Nasional Kepmenkes No. 455/2013 tentang Asosiasi Fasilitas Kesehatan Peraturan & Ketentuan Lainnya ada 14 produk regulasi

KOMITMEN MELAYANI PESERTA BPJS

RISIKO BISNIS DUKUNGAN

TERHADAP PROGRAM JKN

PEMILIK

JASA MEDIS KEPATUHAN TERHADAP REGULASI & TATA KELOLA PELAYANAN MEDIS ( GOOD CLIN.GOV)

DOKTER

PENGETAHUAN DAN PEMBELAJARAN MEMATUHI KETENTUAN BPJS/PKS GOOD CORP. GOV.

MANAJEMEN &

STAF RS.

PERJANJIAN KERJASAMA RS-BPJS KESEHATAN

TERSEDIANYA PKS MELALUI MEKANISME KERJA SAMA YANG TRANSPARAN DAN SESUAI DENGAN KETENTUAN PERUNDANGAN YANG BERLAKU

TERLAKSANANYA KEMITRAAN, KOMUNIKASI, DAN INFORMASI YANG BAIK

ANTARA BPJS DENGAN RS., SERTA ADA MEKANISME PENANGANAN KELUHAN YANG TERSTRUKTUR DAN TERUKUR

RS SWASTA TIDAK WAJIB BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN RS HARUS MEMENUHI PERSYARATAN, DILAKUKAN KREDENTIAL MEKANISME KESEPAKATAN TARIF MELALUI BPJS DENGAN PERSI WILAYAH,

REGIONALISASI TARIF & BERDASAR KLASIFIKASI KELAS RS

PERANGKAT JKN DI RUMAH SAKIT SISTEM REMUNERASI & SISTEM PEMBAYARAN JASA MEDIS STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL/PANDUAN PRAKTEK

KLINIS(PPK) ALUR KLINIS (CLINICAL PATHWAY) KENDALI MUTU & KENDALI BIAYA, AUDIT KLINIS

STANDAR OBAT BERDASARKAN FORMULARIUM NASIONAL STANDAR ALAT KESEHATAN BERDASAR KOMPENDIUM ALAT

KESEHATAN CODING & CODER (ICD-10 DAN ICD-9 CM) PENGGUNAAN Software INA-CBGs PEMAHAMAN SISTEM RUJUKAN BERJENJANG MENYIAPKAN CASE MANAGER & /ATAU INTERNAL

VERIFIKATOR MANAJEMEN KLAIM

IMPLEMENTASI LAYANAN TERHADAP PESERTA BPJS PENGENDALIAN LAYANAN Surat rujukan/Surat Eligibilitas Peserta (SEP) SPR (Surat Perintah Rawat Inap, bila kondisi pasien tdk memungkinkan dirujuk), Resume

Medis,Laporan Operasi, Protokol Terapi & Regimen (jadwal pemberian obat) Memenuhi kesesuaian INA-CBGs. Kasus-kasus dengan diagnosis yang kompleks dg severity

level-3 menurut code-INA-CBGs harus ada pengesahan Komite Medis Kesiapan kefarmasian dan kepatuhan terhadap FORNAS Case Manager, menjaga agar proses perawatan berjalan sesuai alur klinis/ clinical pathway,

penggunaan obat sesuai fornas Billing System atau perincian tagihan manual rumah sakit Berkas pendukung lain yang diperlukan

VERIFIKASI KLAIM Verifikasi tagihan klaim oleh verifikator internal secara harian Pasien yang masuk rawat inap merupakan kelanjutan dari proses perawatan di instalasi

rawat jalan atau gawat darurat hanya diklaim menggunakan 1 kode INA-CGBs rawat inap, Pasien yg datang pada 2 atau lebih instalasi rawat jalandengan 2 atau lebihdiagnosis akan tetapi diagnosis tsb merupakan diagnosis sekunder dari diagnosis utanyanya maka diklaimkan menggunakan 1 kode INA-CBGs

INGAT!!! pembayaran oleh BPJS KESEHATAN paling lambat 15 hari kerja SEJAK DOKUMEN KLAIM DITERIMA LENGKAP DAN BENAR di kantor cabang. KADALUARSA KLAIM adalah satu (1) bulan sejak pelayanan diberikan. Tagihan yang diajukan > I bulan sejak berakhirnya bulan pelayanan, DITOLAK oleh BPJS Kesehatan. Pelayanan kesehatan di luar yang menjadi hak peserta TIDAK DIBAYAR. Perhatikan KRITERIA DAWAT DARURAT.

EVALUASI

AUDIT KLINIS

Penyimpangan terhadap alur klinis Penggunaan obat & alkes serta pemeriksaan penunjang Penyalah- gunaan Code INA-CBGs

EVALUASI KLAIM & PEMBAYARAN KLAIM OLEH BPJS Evaluasi terhadap proses verifikasi oleh verifikator BPJS Lama proses pembayaran klaim

MENTERI KESEHATAN

KESIAPAN KEFARMASIAN DI FASILITAS KESEHATAN PRIMER DAN RUJUKAN

IF Kab/Kota dan IFRS telah menyusun rencana pengadaan utk kebutuhan 1 thn (2014) sejak bulan Oktober 2013.

Monitoring Fornas diintegrasikan dengan sistem informasi RS.

Ketersediaan Obat

Formularium Nasional (SK Menkes No. 328/Menkes/SK/VIII/2013 tgl 19 September 2013).

514 item zat aktif dlm 913 kekuatan/bentuk sediaan. Daftar Obat

Rencana Kebutuhan Obat (RKO) nasional utk faskes primer dan rujukan thn 2014 telah disusun sejak Agustus 2013. RKO

Penetapan harga dlm e-catalogue dilakukan secara nasional Pengadaan obat oleh Faskes melalui e-purchasing (pengadaan

langsung) berdasarkan e-catalogue , dilakukan sejak 1 Juni 2013, update 16 Desember 2013.

Industri Farmasi yg berpartisipasi: 29 (Juni 2013) & potensi 100 (Oktober 2013).

e-catalogue

e-Katalog Obat Tahun 2013*)

Mencakup 326 sediaan obat generik

29 industri farmasi yang berpartisipasi;

e-Katalog telah diadopsi oleh 432 Dinkes dan RS Pemerintah;

Daftar Obat

Pengguna

Dengan e-Katalog penghematan

anggaran 30 % *) Sejak April 2013

Industri Farmasi

KETENTUAN JKN DI RS YANG TIDAK KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN

RS dapat melayani peserta BPJS hanya pada kasusu kasus Gawat Darurat, sampai dengan kasus gadar tertangani,kemudian peserta dapat dirujuk ke faskes yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan

Pesrta BPJS tidak dibenarkan untuk ditarik biaya oleh RS RS menagihkan biaya peserta BPJS Kesehatan dengan pola

INA-CBGs sesuai dengan kelas yang telah ditentukan oleh Menteri Kesehatan (kontak person, dr.Rudi- 08118308887)

RS melakukan registrasi ke NCC untuk mndapatkan aplikasi INA-CBGs JKN

Tata cara penagihan sesuai Tata Cara Pembayaran Klaim Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan

Kontak person yang dapat dihubungi: Dr. Shanti Lestari (Kepala Manajemen Pelayanan Kesehatan Rujukan: 081340395898)

MARI KITA SUKSESKAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL 2014

KIAT SUKSES SEBAGAI PROVIDER BPJS KESEHATANJaminan Kesehatan Nasional (JKN)Slide Number 3RUMAH SAKIT SWASTA DIPERSIMPANGAN JALANJKNKIAT SUKSES SEBAGAI PROVIDER BPJS DALAM MELAYANI PASIEN JKNMEMPELAJARI DASAR HUKUM JKNKOMITMEN MELAYANI PESERTA BPJSPERJANJIAN KERJASAMA RS-BPJS KESEHATANPERANGKAT JKN DI RUMAH SAKITIMPLEMENTASI LAYANAN TERHADAP PESERTA BPJSEVALUASIKESIAPAN KEFARMASIAN DI FASILITAS KESEHATAN PRIMER DAN RUJUKANe-Katalog Obat Tahun 2013*)KETENTUAN JKN DI RS YANG TIDAK KERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATANSlide Number 15