PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Penurunan kesadaran merupakan kasus gawat darurat yang sering dijumpai dalam praktek

sehari-hari. Kesadaran ditentukan oleh kondisi pusat kesadaran yang berada di kedua hemisfer

serebri dan Ascending Reticular Activating System (ARAS). Jika terjadi kelainan pada kedua

sistem ini, baik yang melibatkan sistem anatomi maupun fungsional akan mengakibatkan

terjadinya penurunan kesadaran dengan berbagai tingkatan. Ascending Reticular Activating

System merupakan suatu rangkaian kaudal berasal dari medulla spinalis menuju rostral yaitu

diensefalon melalui brain stem sehingga kelainan yang mengenai lintasan ARAS tersebut berada

diantara medulla, pons, mesencephalon menuju ke subthalamus, hipothalamus, thalamus akan

menimbulkan penurunan derajat kesadaran.

Neurotransmiter yang berperan pada ARAS antara lain neurotransmiter kolinergik,

monoaminergik dan gammaaminobutyric acid (GABA). Respon gangguan kesadaran pada

kelainan di ARAS ini merupakan kelainan yang berpengaruh kepada sistem arousal yaitu respon

primitif yang merupakan manifestasi rangkaian inti-inti di batang otak dan serabut-serabut saraf

pada susunan saraf. Korteks serebri merupakan bagian yang terbesar dari susunan saraf pusat di

mana kedua korteks ini berperan sebagai pusat kesadaran.

Ascending Reticular Activating System

2.1 Definisi

Kesadaran adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi dan waktu. Penurunan kesadaran adalah

keadaan dimana penderita tidak sadar dalam arti tidak terjaga / tidak terbangun secara utuh

sehingga tidak mampu memberikan respons yang normal terhadap stimulus. Kesadaran secara

sederhana dapat dikatakan sebagai keadaan dimana seseorang mengenal /mengetahui tentang

dirinya maupun lingkungannya.

Dalam menilai penurunan kesadaran dikenal beberapa istilah yaitu :

1. Kompos mentis

Kompos mentis adalah kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indra dan

bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar maupun dalam. GCS

Skor 14-15

2. Somnelen / drowsiness / clouding of consciousness

Mata cenderung menutup, mengantuk, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih

dapat menjawab pertanyaan walau sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap

sekitarnya menurun. GCS Skor 11-12 : Somnolen

3. Stupor / Sopor

Mata tertutup dengan rangsang nyeri atau suara keras baru membuka mata atau bersuara

satu dua kata . Motorik hanya berupa gerakan mengelak terhadap rangsang nyeri. Skor 8-

10 : stupor

4. Soporokoma / Semikoma

Mata tetap tertutup walaupun dirangsang nyeri secara kuat, hanya dapat mengerang tanpa

arti, motorik hanya gerakan primitif.

5. Koma

Dengan rangsang apapun tidak ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata,

bicara maupun reaksi motorik. . Skor < 5 : koma

ETIOLOGI

Untuk memudahkan mengingat dan menelusuri kemungkinan – kemungkinan penyebab

penurunan kesadaran dengan istilah “ SEMENITE “ yaitu :

1. S : Sirkulasi

Meliputi stroke dan penyakit jantung, Syok adalah kondisi medis tubuh yang mengancam jiwa

yang diakibatkan oleh kegagalan sistem sirkulasi darah dalam mempertahankan suplai darah

yang memadai. Berkurangnya suplai darah mengakibatkan berkurangnya suplai oksigen ke

jaringan tubuh. Jika tidak teratasi maka dapat menyebabkan kegagalan fungsi organ penting yang

dapat mengakibatkan kematian. Kegagalan sistem sirkulasi dapat disebabkan oleh kegagalan

jantung memompa darah, terjadi pada serangan jantung.

Syok bisa disebabkan oleh bermacam-macam masalah medis dan luka-luka traumatik, tetapi

dengan perkecualian cardiac tamponade dan pneumothorax, akibat dari syok yang paling umum

yang terjadi pada jam pertama setelah luka-luka tersebut adalah haemorrhage (pendarahan).

Syok didefinasikan sebagai ‘cellular hypoperfusion’ dan menunjukan adanya ketidakmampuan

untuk memelihara keseimbangan antara pengadaan ‘cellular oxygen’ dan tuntutan ‘oxygen’.

Progress syok mulai dari tahap luka hingga kematian cell, kegagalan organ, dan pada akhirnya

jika tidak diperbaiki, akan mengakibatkan kematian organ tubuh. Adanya peredaran yang tidak

cukup bisa cepat diketahui dengan memasang alat penerima chemosensitive dan pressure-

sensitive pada carotid artery. Hal ini, pada gilirannya dapat mengaktivasi mekanisme yang

membantu mengimbangi akibat dari efek negative, termasuk pelepasan katekolamin

(norepinefrin dan epinefrin) dikarenakan oleh hilangnya saraf sympathetic ganglionic;

tachycardia, tekanan nadi yang menyempit dan hasil batasan disekeliling pembuluh darah

(peripheral vascular) dengan mendistribusi ulang aliran darah pada daerah sekitar cutaneous,

splanchnic dan muscular beds. Dengan demikian, tanda-tanda awal dari syok tidak kentara dan

mungkin yang tertunda hanyalah pemasukkan dari pengisian kapiler, tachycardia yang relatip

dan kegelisahan.

2. E : Ensefalitis

Dengan tetap mempertimbangkan adanya infeksi sistemik / sepsis yang mungkin

melatarbelakanginya atau muncul secara bersamaan.

3. M : Metabolik

Misalnya hiperglikemia, hipoglikemia, hipoksia, uremia, koma hepatikum. Etiologi hipoglikemia

pada DM yaitu hipoglikemia pada DM stadium dini, hipoglikemia dalm rangka pengobatan DM

yang berupa penggunaan insulin, penggunaan sulfonil urea, bayi yang lahir dari ibu pasien DM,

dan penyebab-penyebab lain. Antara penyebab lainnya adalah hipoglikemia yang tidak berkaitan

dengan DM seperti hiperinsulinisme alimenter pos gastrektomi, insulinoma, penyakit hati yang

berat, tumor ekstrapankreatik, dan hipopitiutarism.

Gejala-gejala yang timbul akibat hipoglikemia terdiri atas dua fase. Fase pertama yaitu gejala-

gejala yang timbul akibat aktivasi pusat autonom di hipotalamus sehingga dilepaskannya hormon

epinefrin. Gejalanya berupa palpitasi, keluar banyak keringat, tremor, ketakutan, rasa lapar dan

mual. Gejala ini timbul bila kadar glukosa darah turun sampai 50% mg. Sedangkan Fase kedua

yaitu gejala-gejala yang terjadi akibat mulai terjadinya gangguan fungsi otak karena itu

dinamakan juga gejala neurologi. Gejalanya berupa pusing, pandang kabur, fungsi mental

menurun, hilangnya keterampilan motorik halus, penurunan kesadaran, kejang-kejang dan koma.

Gejala neurologi biasanya muncul jika kadar glukosa darah turun mendekati 20% mg.

Pada pasien DM yang mendapat insulin atau sulfonilurea diagnosis hipoglikemia dapat ditegakan

bila didapatkan gejala-gejala tersebut diatas. Keadaan tersebut dapat dikonfirmasikan dengan

pemeriksaan glukosa darah. Bila gejalanya meragukan sebaiknya ambil dulu darahnya untuk

pemeriksaan glukosa darah. Bila dengan pemberian suntik bolus dekstrosa pasien yang semula

tidak sadar kemudian menjadi sadar maka dapat dipastiakan koma hipogikemia.sebagai dasar

diagnosis dapat digunakan trias whipple, yaitu gejala yang konsisten dengan hipoglikemia, kadar

glukosa plasma rendah, gejala mereda setelah kadar glukosa plasma meningkat

Prognosis dari hipoglikemia jarang hingga menyebabkan kematian. Kematian dapat terjadi

karena keterlambatan mendapatkan pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga

terjadi kerusakan jaringan otak.

4. E : Elektrolit

Diare dan muntah yang berlebihan bisa menyebabkan penurunan kesedaran. Diare akut karena

infeksi dapat disertai muntah-muntah, demam, tenesmus, hematoschezia, nyeri perut dan atau

kejang perut. Akibat paling fatal dari diare yang berlangsung lama tanpa rehidrasi yang adekuat

adalah kematian akibat dehidrasi yang menimbulkan renjatan hipovolemik atau gangguan

biokimiawi berupa asidosis metabolik yang berlanjut. Seseorang yang kekurangan cairan akan

merasa haus, berat badan berkurang, mata cekung, lidah kering, tulang pipi tampak lebih

menonjol, dan turgor kulit menurun. Keluhan dan gejala ini disebabkan oleh deplesi air yang

isotonik.

Karena kehilangan bikarbonat (HCO3) maka perbandingannya dengan asam karbonat berkurang

mengakibatkan penurunan pH darah yang merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi

pernapasan meningkat dan lebih dalam (pernapasan Kussmaul). Gangguan kardiovaskuler pada

tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut nadi cepat

(>120x/menit), tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat,

akral dingin dan kadang-kadang sianosis. Karena kekurangan kalium pada diare akut juga dapat

timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun

sampai timbul oliguria/anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatsi akan timbul penyulit nekrosis

tubulus ginjal akut yang berarti suatu keadaan gagal ginjal akut.

5. N : Neoplasma

Tumor otak baik primer maupun metastasis. Gejala yang bisa timbul pertama adalah muntah.

Gejala muntah terdapat pada 30% kasus dan umumnya meyertai nyeri kepala. Lebih sering

dijumpai pada tumor di fossa posterior. Umumnya muntah bersifat proyektil dan tak disertai

dengan mual. Gejala kedua adalah kejang. Bangkitan kejang dapat merupakan gejala awal dari

tumor otak pada 25% kasus, dan lebih dari 35% kasus pada stadium lanjut. Diperkirakan 2%

penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak. Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak

di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasien meningioma, dan 25% pada

glioblastoma.

Gejala ketiga adalah tekanan tinggi intrakranial (TTIK). Gejala ini berupa keluhan nyeri kepala

di daerah frontal dan oksipital yang timbul pada pagi hari dan malam hari, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran. Pada pemeriksaan bisa ditemukan papil udem.

6. I : Intoksikasi

Penurunan kesadaran disebabkan oleh gangguan pada korteks secara menyeluruh misalnya pada

gangguan metabolik, dan dapat pula disebabkan oleh gangguan ARAS di batang otak, terhadap

formasio retikularis di thalamus, hipotalamus maupun mesensefalon Pada penurunan kesadaran,

gangguan terbagi menjadi dua, yakni derajat penurunan kesedaran (kuantitas, arousal wake

fulness) dan gangguan isi (kualitas, awareness dan alertness). Adanya lesi yang dapat

mengganggu interaksi ARAS dengan korteks serebri, apakah lesi supratentorial, subtentorial dan

metabolik akan mengakibatkan menurunnya kesadaran.

Intoksikasi berbagai macam obat maupun bahan kimia dapat menyebabkan penurunan

kesadaran, Menentukan kelainan neurologi perlu untuk evaluasi dan manajemen penderita. Pada

penderita dengan penurunan kesadaran, dapat ditentukan apakah akibat kelainan struktur, toksik

atau metabolik. Pada koma akibat gangguan struktur mempengaruhi fungsi ARAS langsung atau

tidak langsung. ARAS merupakan kumpulan neuron polisinaptik yang terletak pada pusat

medulla, pons dan mesensefalon, sedangkan penurunan kesadaran karena kelainan metabolik

terjadi disebabkan oleh energi neuronal atau terputusnya aktivitas membran neuronal atau

multifaktor. Diagnosis banding dapat ditentukan melalui pemeriksaan pernafasan, pergerakan

spontan, evaluasi saraf kranial dan respons motorik terhadap stimuli.

7. T : Trauma

Terutama trauma kapitis seperti komusio, kontusio, perdarahan epidural, perdarahan subdural,

dapat pula trauma abdomen dan dada. Cedera pada dada dapat mengurangi oksigenasi dan

ventilasi walaupun terdapat laluan pernafasan yang paten. Dada pasien harus dalam keadaan

terbuka sama sekali untuk memastikan ada ventilasi cukup dan simetrik. Batang tenggorok

(trachea) harus diperiksa dengan melakukan rabaan untuk mengetahui adanya perbedaan dan jika

terdapat emphysema. Lima kondisi yang mengancam jiwa secara sistematik harus diidentifikasi

atau ditiadakan (masing-masing akan didiskusikan secara rinci di Unit 6 - Trauma) adalah tensi

pneumothorax, pneumothorax terbuka, massive haemothorax, flail segment dan cardiac

tamponade. Tensi pneumothorax diturunkan dengan memasukkan suatu kateter dengan ukuran

14 untuk mengetahui cairan atau obat yang dimasukkan kedalam urat darah halus melalui jarum

melalui ruang kedua yang berada diantara tulang iga pada baris mid-clavicular dibagian yang

terkena pengaruh. Jarum pengurang tekanan udara dan/atau menutupi luka yang terhisap dapat

memberi stabilisasi terhadap pasien untuk sementara waktu hingga memungkinkan untuk

melakukan intervensi yang lebih pasti. Jumlah resusitasi diperlukan untuk suatu jumlah

haemothorax yang lebih besar, tetapi kemungkinannya lebih tepat jika intervensi bedah

dilakukan lebih awal, jika hal tersebut sekunder terhadap penetrating trauma (lihat dibawah). Jika

personalia dibatasi melakukan chest tube thoracostomy dapat ditunda, tetapi jika pemasukkan

tidak menyebabkan penundaan transportasi ke perawatan yang definitif, lebih disarankan agar

hal tersebut diselesaikan sebelum metransportasi pasien.

8. E : Epilepsi

Pasca serangan Grand Mall atau pada status epileptikus dapat menyebabkan penurunan

kesadaran.

Pemeriksaan fisik neurologis

Pada prinsipnya, pemeriksaan fisikimum tidak dapat dipisahkan dengan pemeriksaan

neurologis dan dapat dikerjakan secara simultan. Pemeriksaan fisik umum dan neurologis ini

meliputi :

a. Pemeriksaan kesadaran; digunakan Glasgow Coma Scale (GCS).

b. Pemeriksaan untuk menetapkan letak proses / lesi.

I. Pola Pernafasan

Pemeriksaan pola nafas, merupakan pemeriksaan yang berfungsi untuk mengetahui tempat letak

lesi. Terdapat empat pola nafas yang patologis seperti

1. Chyne stroke,

2. Hiperventilasi neurogen sentral (pernafasan kussmaul),

3. Apneuristik

4. Ataksik.

Pola nafas chyne stroke adalah irama pernapasan yang ditandai dengan adanya periode apnea

(berhentinya gerakan napas) kemudian disusul periode hiperpnea (pernapasan cepat dengan

amplitudo pernapasan mula-mula kecil kemudian semakin membesar, dan mengecil lagi), siklus

ini terjadi berulang-ulang. Pernafasan ini terdapat pada pasien dengan kerusakan otak atau

hipoksia kronik yang mempunyai kelainan mungkin pada gangguan serebral bilateral,

diensefalon, atau terjadinya herniasi. Pernapasan Cheyne-Stokes (atau dikenal juga sebagai

pernapsan periodik') adalah pola pernapasan tak normal yang ditandai dengan osilasi dari

ventilasi antara apnea dan hiperapnea, untuk mengompensasi perubahan tekanan parsial oksigen

dan karbon dioksida di dalam serum. Pola pernapasan ini dapat ditemukan pada pasien penderita

stroke, cedera otak traumatik, tumor otak, dan gagal jantung kongestif. Pernapasan ini dapat

ditemukan pula ensefalopati metabolik toksik. Pernapasan ini juga merupakan tanda dari

keracunan karbon monoksida, dengan sinkop dan koma. Pada pengguna morfin juga dapat

ditemukan tanda ini.

Pernapasan Kussmaul adalah pola pernapasan yang sangat dalam dengan frekuensi yang

normal atau semakin kecil dan sering ditemukan pada penderita asidosis metabolik, hypoxia dan

keracunan. Pernapasan ini merupakan salah satu bentuk hiperventilasi. Penyebab pernapasan

Kussmaul adalah kompensasi pernapasan pada asidosis metabolik, yang sering terjadi pada

pasien diabates pada ketoasidosis diabetikum. Gas-gas darah pada pasien dengan pernapasan

Kussmaul memperlihatkan tekanan parsial karbon dioksida yang menurun karena adanya

tekanan yang meningkat pada pernapasan. Pernapasan ini membuang banyak karbon dioksida.

Pasien akan merasa ingin cepat untuk menarik napas secara mendalam, dan tampaknya terjadi

secara tak sadar. Pernapasan Kussmaul akan muncul ketika asidosis semakin parah. Jadi,

pernapasan ini juga dapat menandakan tingkat keparahan penyakit, terutama pada pasien

diabetes.

Pola nafas seterusnya adalah apneuristik ditandai oleh jeda inspirasi singkat sekitar 2-3 detik,

sering bergantian dengan jeda akhir ekspirasi. Pola ini khas untuk infark di daerah pons, dapat

ditemukan pada ensefalopati anoksik atau meningitis berat. Prognosis lebih jelek daripada

hiperventilasi neurogen sentral karena prosesnya lebih kaudal.

Pola nafas ataksik terdiri dari pernafasan yang dangkal, cepat, dan tidak teratur. Terganggunya

formation retikularis di bagian dorsomedial dan medulla oblongata. Terlihat pada keadaan agonal

karenanya sering disebut sebagai tanda menjelang ajal.

Pola pernafasan pada anak

II. Reaksi pupil

Untuk menentukan letak kelainan di batang otak, yang harus diperhatikan adalah :

1. Besarnya

2. Bentuknya

3. Refleks pupil.

Jangan menggunakan midriatikum karena akan menghilangkan refleks pupil. Kelainan gerakan

dan/atau kedudukan bola mata dapat menunjukkan topical dari lesi :

1. Lesi di hemisfer

Deviation Conjugee (mata melihat kearah hemisfer yang terganggu), pupil &

refleks cahaya normal.

2. Lesi di thalamus

Kedua bola mata melihat kearah hidung. Kadang hemianestesia (badan, tungkai,

wajah). Dystonic posture (lengan dalam posisi aneh)

3. Lesi di pons

Kedua bola mata di tengah, tidak ada gerakan walau dengan perubahan posisi

(doll’s eye maneuver abnormal), pupil pinpoint, refleks cahaya (+), kadang ada

ocular bobbing.

4. Lesi di serebelum

Bola mata ditengah, pupil besar, bentuk normal, refleks cahaya (+) normal. Sering

karena perdarahan yang meningkatkan TIK, sehingga mengganggu N.VI.

5. Gangguan N.Okulomotorius

Pupil anisokor, reflex cahaya negative (pada pupil yang lebar), sering disertai

ptosis. Gangguan pada N.III sering merupakan tanda pertama akan terjadinya

herniasi tentorial. Adanya perdarahan atau edema di daerah supratentorial akan

mendorong lobus temporalis ke bawah. Desakannya akan menekan N.III, yang

bila proses berlanjut akan menekan batang otak, dan menyebabkan

kematian.

III. Refleks sefalik

1. Refleks pupil

Terdapat 3 refleks (cahaya, konsensual, konvergensi). Konvergensi sulit diperiksa

pada penderita dengan kesadaran menurun. Oleh karena itu pada penderita koma

hanya dapat diperiksa refleks cahaya dan konsensual. Bila refleks cahaya terganggu

bererti ada gangguan di mesensefalon.

2. Doll’s eye phenomenon

Merupakan gangguan di pons (reflex okulo-sefalik negatif).

3. Refleks okulo-vestibular

Menggunakan tes kalori. Jika negatif berarti terdapat gangguan di pons.

4. Refleks kornea

Merangsang kornea dengan kapas halus akan menyebabkan penutupan kelopak mata.

Bila negatif berarti ada kelainan di pons.

5. Refleks muntah

Sentuhan pada dinding faring belakang. Refleks ini hilang pada kerusakan di medula

oblongata.

IV. Reaksi terhadap rangsangan nyeri.

Tekanan pada supraorbita, jaringan bawah kuku tangan, sternum. Rangsangan tersebut akan

menimbulkan refleks sbb:

1. Abduksi Fungsi hemisfer masih baik (high level function).

2. Menghindar (Flexi dan aduksi) Hanya ada low level function.

3. Flexi ada gangguan di hemisfer.

4. Extensi kedua lengan dan tungkai Gangguan di batang otak.

Secara garis besarnya, pemeriksaan untuk menentukan letak lesi dapat dilihat pada tabel dibawah

ini, dimana masing-masing lesi memiliki gejala tertentu / gejala yang khas secara klinis

Hemisfer Diencefalon Midbrain

(Mesencefalon

)

Pons Medula

Oblongata

Breathing

(pernapasan)

Cheyne

stokes

Cheyne stokes Kussmaul Kussmaul /

apneustik

Ataksik

Reaktivitas

dan

ukuran pupil

Deviationconjugee

Refleks cahayanormal

Bola mata melihatkearah hidung

Pupil kecil

Refleks

cahaya (–)

Pupil dilatasi4-5mm

Unreaktif

kedua mata diam di tengahtidak bergerak

pupil pin point

refleks cahaya

(+) minimal

unreaktif pupil

no eye

movement

Okulo-

auditorik

refleks

(–) (–)

Okulo-

vestibular

refleks

(–) (–)

Refleks

kornea

(–) (–)

Refleks

muntah

(–)

Sikap tubuh Decorticatedrigidity

Withdrawal /decorticate

Decerebraterigidity

Decerebrate

rigidity

(–)

*Semakin ke kanan, prognosa semakin buruk.

Fungsi traktus piramidalis.

Merupakan saluran saraf terpanjang, sehingga apabila terjadi kerusakan struktur susunan saraf

pusat amat sering terganggu. Bila traktus piramidalis tidak terganggu, kemungkinan besar

kelainan disebabkan oleh gangguan metabolisme. Adanya gangguan pada traktus piramidalis

dapat diketahui dengan adanya:

1. Paralisis (kelumpuhan)

2. Refleks tendinei (otot) : bila traktus piramidalis terganggu, akan terdapat penurunan

refleks sisi kontralateral. (penurunan refleks tendon hanya sementara, pada akhirnya

refleksnya meningkat).

3. Refleks patologik (+) positif.

4. Tonus pada fase akut terjadi penurunan tonus kontralateral. Bila lesi piramidalis

sudah lama, tonus akan meningkat (pada umumnya kita hanya menemukan

peningkatan tonus).

Pemeriksaan laboratorium.

Darah rutin, fungsi ginjal (BUN, serum kreatinin), fungsi hati (LFT, SGOT, SGPT), elektrolit,

glukosa darah. Liquor serebrospinalis harus diperiksa bila diduga ada infeksi intarakranial

(meningitis, meningoensefalitis). Kontraindikasi LP dalah peningkatan tekanan intracranial. Pada

pemeriksaan liquor serebrospinalis harus diperhatikan:

A. Warna ; normalnya jernih. Bila ada perdarahan, dihitung jumblah eritrosit.

1. < 50/mm kemungkinan suatu emboli.

2. 1000/mm kemungkinan perdarahan intraserebral.

3. 10.000/mm kemungkinan infark haemorhage.

4. 25.000/mm kemungkinan perdarahan subarakhnoid.

B. Jumblah sel ; Normal < 5/m.

C. Bila meningkat meningitis/meningoesefalitis.

D. Peningkatan mononuclear menunjukkan adanya meningitis serosa, yang dapat

disebabkan oleh TB, virus, atau jamur.

E. Peningkatan sel polimorfonuklearmeningitis purulenta.

F. Protein ; Kadar protein liquor normalnya 0,15-0,45 g/l. Meningkat pada

keradangan/perdarahan.

G. Glukosa ; kadar glukosa liquor normalnya 2/3 kadar glukosa darah. Kadar glukosa yang

menurun ada infeksi (TBC, bacterial).

H. Bakteriologi ; Pemeriksaan pengecatan gram dan kultur bila dicurigai adanya infeksi

intracranial

I. Pemeriksaan khusus ;

1. Keganasan sitology

2. TB pengecatan ziehl-nelson

3. neurosifilis VDRL / TPHA.

Pemeriksaan dengan alat.

CT scan – merupakan pemeriksaan yang paling sering atau umum digunakan

Oftalmoskop : Pada setiap penderita koma, fundus okuli harus diperiksa untuk melihat

adanya : 1. papiledema.

2. tanda-tanda arteriosclerosis pembuluh darah di retina.

3. Tuberkel di koroidea.

Elektroensefalografi (EEG) ; untuk melihat kelainan difus atau fokal. Harus

dibandingkan antara hemisfer kiri dan kanan. Serial EEG diperlukan untuk evaluasi

penderita koma.

Eko-ensefalografi ; menggunakan gelombang ultrasound. Midline echo pada orang

normal menandakan posisi ventrikel III. Yang perlu diperhatikan adalah dorongan dari

midline echo untuk menentukan lateralisasi.

Doppler ( B scan) ; alat untuk mengukur kecepatan aliran darah di arteria karotis dan

pembuluh darah kolateral (temporalis,orbita). Pemeriksaan ini penting untuk mengetahui

adanya stenosis pada arteri.

Arteriografi ; pemeriksaan invasive dengan memasukkan kontras ke dalam pembuluh

darah. Hanya dilakukan pada pasien dengan dugaan kelainan pembuluh darah

MRI (magnetic resonance imaging).

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan penderita koma secara umum harus dikelola menurut

prinsip 5 B :

1. Breathing

Jalan napas harus bebas dari obstruksi. Posisi penderita miring agar lidah tidak

jatuh kebelakang, serta bila muntah tidak terjadi aspirasi. Bila pernapasan

berhenti segera lakukan resusitasi.

2. Blood

Diusahakan tekanan darah cukup tinggi untuk mengalirkan darah ke otak.

Tekanan darah yang rendah berbahaya untuk susunan saraf pusat. Komposisi

kimiawi darah dipertahankan semaksimal mungkin, karena perubahan-

perubahan tersebut akan mengganggu perfusi dan metabolisme otak.

3. Brain

Usahakan untuk mengurangi edema otak yang timbul. Bila penderita kejang

sebaiknya diberikan dexamethasone.

4. Bladder

Harus diperhatikan fungsi ginjal, cairan, elektrolit, dan miksi. Kateter harus

dipasang kecuali terdapat inkontinensia urin ataupun infeksi.

5. Bowel

Makanan penderita harus cukup mengandung kalori dan vitamin. Pada

penderita tua sering terjadi kekurangan albumin yang memperburuk edema

otak, hal ini harus cepat dikoreksi. Bila terdapat kesukaran menelan dipasang

sonde hidung. Perhatikan defekasinya dan hindari terjadinya obstipasi.

Prognosis.

Prognosis jelek bila didapatkan gejala-gejala seperti di bawah ini lebih dari 3 hari:

1. Adanya gangguan fungsi batang otak, seperti doll’s eye phenomenon negative, refleks

kornea negative, refleks muntah negative.

2. Pupil lebar tanpa adanya refleks cahaya.

3. GCS yang rendah (1-1-1).