KELOMPOK 3FAKULTAS KEDOKTERAN TRISAKTI

MENINGITIS TUBERKULOSA

M.O SARAF

KASUS

• Anda seorang mahasiswa kedokteran yang bertugas di IGD Rumah Sakit ketika datang seorang ibu membawa anaknya, perempuan 4 tahun, dengan keluhan kejang

IDENTITAS

– Nama : -

– Jenis kelamin : perempuan

– Umur : 4 tahun

– Alamat : -

– Agama : -

– Suku bangsa : -

– Nama orang tua : -

ANAMNESIS• Keluhan Utama : kejang• Keluhan Tambahan : -• Riwayat Penyakit Sekarang : Tadi malam alami kejang kelonjotan

seluruh tubuh ± 10 menit.• Riwayat Penyakit Dahulu : Sejak umur 1 tahun pasien sering

mengalami demam, batuk-pilek. Sejak 2 minggu lalu demam naik-turun dan sudah berobat ke puskesmas. Tidak ada riwayat kejang dan sakit telinga sebelumnya.

• Riwayat Penyakit Keluarga : -• Riwayat Kehamilan dan Kelahiran : Usia ibu saat mengandung tersebut 32

tahun. • Bayi lahir normal, cukup bulan, dan

langsung• menangis• Riwayat Pertumbuhan : -• Riwayat Imunisasi : Imunisasi tidak lengkap• Riwayat Medikasi : sudah berobat ke puskesmas• Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan : -

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum : • Kesan keadaan sakit : sakit sedang• Kesadaran : somnolen• Status gizi : gizi kurangTanda Vital• Denyut nadi : -• Tekanan darah : -• Suhu : 38°C• Pernapasan : -•Data Antropometrik• Tinggi Badan : 100 cm• Berat Badan : 12 kg• Lingkar Kepala: 54 cmCervical : teraba pembesaran lymphonoidiJantung : dalam batas normal

Pulmo : ronki +/+

Hepar dan Lien: tidak teraba

Abdomen : bising usus normal

Kulit : turgor normal

Status Neurologik

• GCS E3M5V3 = 11

• Kaku kuduk +

• Pupil isokor

• Refleks cahaya +/+

• Papil edema -/-

• Paresis N VI kiri

• Hemiparesis kanan tipe UMN

• Refleks Babinsky +/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG• 1)Laboratorium (Darah Lengkap)

• Hb = 11

• Eritrosit = 4300

• Leukosit = 11000

• Trombosit = 345000

• LED = 65

• Hitung jenis lekosit = 0/0/2/55/40/3

• SGOT = 29

• SGPT = 23

• 2)Radiologi (Rontgen Thorax) : gambaran KP Primer

• 3)Mantoux Test (+)

• 4)Lumbal Punksi

• Warna = jernih

• Sel = 234

• Hitung jenis : PMN = 30%

• Limfosit = 70%

• Nonne (++)

• Pandy (+)

• Protein ↑↑

• Glukosa = 45

• 5)EEG

DIAGNOSIS : Meningitis Tuberculosa

DIAGNOSIS BANDING : Kejang DemamEncephalities

PENATALAKSANAAN• 1)Umum

• - KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)

• - Perbaikan gizi

• 2)Khusus

• - Medikamentosa

• Obat Anti Kejang

• Obat Anti Tubeculosis

• Vitamin B6

• Steroid

• Simptomatik

SESSI 1 LEMBAR 11.PATOFISIOLOGY KEJANG

a)Gangguan pada membrane sel neuron

• Potensial membrane sel neuron bergantung pada permeabilitas sel tersebut terhadap ion Na dan K.Penyebab gangguan potensial membrane ini seperti perubahan konsentrasi ion ektraseluler,stimulasi mekanis atau kimiawi,perubahan pada membran oleh penyakit atau jejas dan pengaruh kelainan genetic.

b)Gangguan pada mekanisme inhibisi prasinaps dan pasca sinaps.

• Potensial aksi pada satu neuron dihantar oleh neuro akson kemudian membebabskan sel transmitter pada sinaps.Transmiter eksitasi (asetilkolin,glutamic acid) mengakibatkan depolarisasi sedangkan transmitter inhibisi (GABA,glisin) mengakibatkan hiperpolarisasi.

2.Penyakit-penyakit yang menimbulkan gejala kejang

a) Penyakit sistem saraf pusat

congenital : lesi serebral hipoksik-iskemik akibat trauma kelahiran,tuberous sclerosis,AVM,lipid storage disease.

infective : meningitis,encephalitis,syphilis,abscess.

trauma : difuse brain injury, hematoma, depressed skull fracture

tumor : meningioma, glioma, dan secondary carcinoma

vascular : atheroma, arteritis, aneurysma

degeneratif : Alzheimer’s, Creutzfeld-Jacob, Pick’s Disease

miscellaneous : demyelitis

b) Penyakit sistemik :

demam, hipoksia, hipoglikemia, ketidakseimbangan elektrolit, gagal ginjal, hepatic failure, gagal napas, drugs, drug withdrawal, toxin, defisiensi piridoksi, porphyria, inborn errors of metabolism

3.Anamnesis yang harusditanyakan

• a) Kejang2– Jenis kejang ?– Bagian tubuh yang terkena ?– Lamanya kejang berlangsung?– Frekuensi ?– Selang/interval antara serangan ?– Keadaan saat dan setelah kejang ?– Kejang disertai demam atatu tidak ?– Pernah kejang sebelumnya ?– Gejala sebelum kejang ?– Kesadaran saat kejang ?– Keadaan yang memprovokasi ?– Gejala lain yang menyertai ?

• b) Demam

• - kapan mulai demam ?- bagaimana demamnya ?

4.Perbedaan epilepsy dan kejang demam

• EPILEPSY

- kejang berulang, tidak disertai dengan serangan otak akut dan demam

- diperlukan terapi tertentu

- dapat terjadi pada semua umur

•KEJANG DEMAM-ada gangguan fungsi otak seperti kehilangan kesadaran dan disertai demam-secara spontan dapat sembuh tanpa terapi tertentu- paling lazim pada masa anak(jarang <9bulan dan >5tahun)

5.Perbedaan kejang demam sederhana dan kejang demam kompleks

Kejang Demam Sederhanasuhu > 39°C

kejang terjadi dalam beberapa detik sampai 10 menit

dapat sembuh sendiri

frekuensi tidak >4 kali pertahun

tidak berkaitan dengan resiko terjadinya epilepsi

post ictal : mengantukpaling lazim pada masa anak (jarang <9bulan dan >5tahun)

Kejang Demam Kompleks•kejang terjadi > 15menit•frekuensi > 4 kali pertahun•berkaitan dengan terjadinya epilepsi•post ictal : focal seizure activity

6.Perbedaan epilepsi parsial sederhana dan epilepsi parsial kompleks Epilepsi Parsial

Sederhanaberlangsung < 1 menit

sifat : motorik, sensorik, otonomik, dan psikotik

sadar saat ictal

tidak ada automatisme

dapat disertai aura

tidak diikuti post ictal

Epilepsi Parsial Kompleks•berlangsung 1-3 menit•gejala : motorik, sensorik, dan automatisme•ada gangguan kesadaran saat ictal•ada automatisme•ada/tidak ada aura•diikuti post ictal•dapat dimulai dengan Epilepsi Parsial Sederhana

7.Perbedaan kejang demam dan kejang karena infeksi intrakranial

Kejang Demam Ekstracranium

Selalu disertai demam

Pencetus kejang : demam

Kejang karena Infeksi IntracranialIntracraniumDapat/tidak disertai demamPencetus kejang : infeksi

8.Pengertian meningitis,encephalitis dan meningoencephalitis

• Meningitis : radang pada selaput meningens

• Encephalitis : radang pada otak

• Meningoencephalitis : radang pada selaput meningens dan otak

LEMBAR 21. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

• a) Diagnosis Kerja : Meningitis Tuberculosis

• b) Diagnosis Banding :

- Kejang Demam

- Encephalitis

2.Tanda Rangsang Meningeal (cara pemeriksaan dan inteprestasinya)

Tanda Rangsang Meningeal

Cara Pemeriksaan Inteprestasi

Kaku kuduk Pasien dalam posisi telentang, leher ditekuk secara pasif

(+) Bila terdapat tahanan sehingga dagu tidak dapat menempel pada dada

Brudzinsky I Letakkan 1 tangan pemeriksa di bawa kepala pasien yang telentang, tangan lain dilatekkan di dada pasien. Kemudian kepala pasien difleksikan ke dada secara pasif (jangan dipaksa)

Bila terdapat rangsangan meningeal maka kedua tungkai bawah akan flexi pada sendi panggul dan sendi lutut

Brudzinsky II Pada pasien yang telentang, fleksi pasif tungkai atas pada sendi panggul akan diikuti oleh fleksi tungkai lainnya pada sendi panggul dan sendi lutut

Hasil lebih jelas bila waktu fleksi ke panggul sendi lutut dalam keadaan ekstensi

Perasat Kernig Pasien dalam posisi telentang, dilakukan fleksi tungkai atas tegak lurus, kemudian dicoba meluruskan tungkai bawah pada sendi lutut.

Pemeriksaan ini sukar dilakukan pada bayi <6bulan

- Normal : tungkai bawah dapat membetuk sudut >135° terhadap tungkai atas

- Iritasi meningeal : ekstensi lutut secara pasif tersebut akan menyebabkan rasa sakit dan terdapat hambatan

3. a) Fontanella anterior, Fontanella posterior dan kapan menutupnya

• Fontanella anterior : terbuka berbentuk berlian dan berada di lenia mediana pada sambungan dengan sutura corona dan sagitalis

• Fontanella posterior : berada diantara perpotongan tulang occipital dan parietalis. Mungkin tertutup saat lahir. Biasanya tertutup dan tidak dapat diraba sampai umur 6-8 minggu pertama.

b) Anatomi N VI a. Pusat

• Nukleusnya ada dibagian dorsal pon.Nukleus motorik kecilnya ada didasar bagian atas ventrikel 4, ditutupi garis tengah ,dan bersama colliculus fasialis

b.Perjalanan Muncul dari permukaan frontal batang otak, pada celah

antara pyramid MO dan ujung caudal Pons↓

•Berakhir di sisterna pontis↓

•Menembus duramater berjalan dalam rongga subaranoid↓

•Masuk ke sinus cavernosus↓

•Fissura orbita superior↓

•M. Rectus Oculi Lateralisc. Organ yang dipersarafi : motorik dan propioseptif M. Rectus Oculi Lateralis

4.Refleks-refleks fisiologis pada bayi

- refleks Moro

- refleks tonic neck

- refleks withdrawal

- refleks plantar grasp

- refleks palmar grasp

5. Hipoksik-iskemik ensefalopati

Karena menurunnya perfusi serebral secara umum dan ditandai kerusakan yang difus dan bilateral.Morfologi (tergantung lama dan hebatnya iskemik dan lamanya penderita bertahan hidup minimal 12 jam) berupa :

• Red Neuron yang difus, gliosis, nekrosis laminer

• Watershead infark

6. Pada bayi prematur mudah terjadi perdarahan inracranial karena enzim, faktor pembekuan darah, dan pembuluh darah belum matang

7. Hubungan antara Apgar score dan kemungkinan terjadinya kejang

• Apabila nilai apgar score rendah (<5) contoh asfiksia dapat menyebabkan hipoxic ischemik dapat meningkatkan resiko timbulnya kejang

8. Imunisasi yang dapat mencegah meningitis

Meningitis dapat disebabkan oleh berbagai macam microorganisme, imunisasi harus dilakukan lengkap.Imunisasi yang harus dilakukan antara lain :

• BCG : vaksin anti tuberkulosis

• DPT : defteri, prtusis, tetanus

• MMR : campak, parotis, rubela

• Hib : haemophilus tipe b

9. Pemeriksaan penunjang yang diperlukan

• Lab darah : untuk mengetahui infeksi

• Punksi lumbal : untuk mengetahui infeksi

• Uji tuberkulin : untuk mengetahui tbc

• Pemeriksaan serologis

LEMBAR 31.Berdasarkan hasil pemeriksaan penunjang,diagnosa pasien?Diagnosa klinis:• demam,kejang tonik-klonik,hemiparesis kanan tipe UMN,paresis

N.VI kiri,Babinsky +/-

Diagnosa topis:• meningens

Diagnosa patologis:• infeksi mycotuberculosa

Diagnosa etiologis:• meningitis TB

2.Perbedaan meningitis serosa dan meningitis bacterial dari pemeriksaan LCS

MENINGITIS SEROSO MENINGITIS BAKTERIAL

Warna: bening Warna: keruh

Protein meningkat sekali Protein tidak begitu meningkat

Glukosa <50 Glukosa normal atau menurun

Leukosit 10-500,limfosit predominates Leukosit 100-10 000

3.a)Secara epidemilogis,bakteri-bakteri penyebab meningitis bakterialis menurut usia pasien

AGE GROUP LIKELY ORGANISMS

Neonatus Grup B Streptococcus,Escherichia coli,gram negatif lain,Listeria monocytogenes

1-3 bulan Grup B Streptococcus (late onset),Streptococcus pneumoniae,L.monocytogenes(jarang)

3bulan-3tahun S.pneumoniae,Haemophilus influenzae,Neisseria meningitidis

3-12tahun S.pneumoniae,N.meningitidis,H.influenzae(sering)

12tahun-dewasa S.pneumoniae,N.meningitidis.

b)Fokus infeksi dari meningitis bakterialis.Mana yang paling sering?

• Meningitis tuberkulosa terjadi sebagai akibat komplikasi penyebaran tuberkulosis primer,paling sering dari paru.

4.

a)Patofisiologi abses serebi dan dimana lokasi paling sering

• Melalui 4 tahapan;

• Cerebritis yaitu infeksi pada otak yang mengelilingi substansia alba yang odem.

• Pusat cerebritis menjadi necrotik dan membesar setelah itu capsular fibroblast mulai terbentuk

• Capsula membentuk dengan proliferasi fibroblast,astrocyt disekeliling berproliferasi dan odem.

• Capsula yang sudah matang dan menebal mengelilingi cavitas central yang mempunyai debris dan sel PMN.Terdapat cerebral edema yang mengelilingi tisu otak

b) Gejala abses serebri

• -sakit kepala,demam,lethargy.

• -Jika inflamasi melanjut bisa ada gejala muntah,sakit kepala,kejang,hemiparesis dan akhirnya koma.

5.Apa yang termasuk meningitis serosa

• etiologi meningitis serosa/kronik meningitis/meningitis basalis:

• TBC

• Brucella sp.

• Jamur(Coccidiodes,candida dan crytptococcus)

• Treponema palidu

6.

a) Patogenesis dan morfologi meningitis tuberkulosa

Patogenesis:

• Terjadinya meningitis bukanlah karena terinfeksinya selaput otak langsung oleh penyebaran hematgen melainkan biasanya sekunder melalui pembentukan tuberkel pada permukaan otak,sum sum tulang belakang yang kemudian pecah ke dalam rongga arakhnoid.Kadang-kadang dapat terjadi per kontinuatum dari mastoiditis atau spondilitis.

Morfologi:

Makroskopis:ruangan subarachnoid terisis eksudat fibro-gelatinous(meningitis serosa) terutama di daerah basis cranii (meningitis basalis)

Mikroskopis:

• Eksudat terdiri dari sel radang menahun dan fibroblas

• Dapat ditemukan tuberkel

• Endarteritis Obliteran (peradangan arteri yang melintasi ruang subarachnoid)

• Pada kasus lanjut ditemukan arachnoiditis adhesif fbosa yang padat terutama di bagian basal.

6b)Dampak dan komplikasi dari meningitis tuberkulosa

• Dapat terjadi akibat pengobatan yang tidak sempurna atau pengobatan yang terlambat.Dapat tejadi cacat neurologis berupa paresis,paralisis sampai deserebrasi,hidosefalus akibat sumbatan,resorpsi berkurang atau produksi berlebihan dari LCS.Anak juga dapat menjadi buta atau tuli dan kadang-kadang timbul retardasi mental.

7.Gejala dan etiologi encefalitis Gejala:

• -demam,kesadaran menurun,muntah,kejang yang umum atau fokal dan berjam-jam.

• -gejala serebrum=paresis,paralisis,afasia

• -LCS normal

• -Peningkatan jumlah sel,protein dan glukosa

• -EEG menurun sesuai dengan tingkat kesadaran

Etiologi:

Virus:

• Herpes simplex

• CMV

• Varicella Zoster

• Arbo virus

Non-viral:

• Cerebral Malaria-terutama komplikasi plasmodium falsiparum.

8.Perbedaan gejala meningitis dan encefalitis

MENINGITIS ENCEFALITIS

Tiada gejala serebrum Disertai gejala serebrum

LCS:bisa keruh atau jernih LCS: jernih

Kaku kuduk positif Kaku kuduk positif jika sampai lapisan meningen

Gejala trias meningitis: demam,sakit kepala dan kaku kuduk

Gejala :kesadaran menurun,kejang, focal neurological deficit

9.

a)Mengapa akhir-akhir ini insidensi infeksi intrakranial makin meningkat

• Resistensi TBC meningkat terutama karena tidak patuh minum obat

• HIV-drug abuse atau sex bebas,imun tubuh menurun

• Mereka yang drug abuse meningkatkan resiko HIV

b)Manifestasi infeksi HIV dibidang neurologi

• -Encephalopathy : manifestasi pertama infeksi HIV

• -Apabila ada deteriorasi intelektual biasanya disertai dengan abnormalitas neurologi seperti tonus otot meningkat, paresis dan Bells palsy

• -Microcephaly : merupakan tanda pertama penyakit neurology

c)Infeksi oportunistik infeksi HIV dibidang neurology

• Toxoplasmosis

• Cytomegalovirus

• Cryptococcosis

10.Poliomyelitis

• Sebuah penyakit menular akut yang disebabkan oeh virus dengan predileksi pada sel anterior masa kelabu sumsum tulang belakang dan inti motorik batang otak dan akibat kerusakan bagian susunan saraf pusat tersebut akan terjadi kelumpuhan dan atrofi otot.

• Etiologinya dari sebuah virus poliomyelitis yang tegolong dalam enterovirus yang filtrabel.

11.Rencanakan penatalaksanaan pasien tersebut

Untuk meningitis TBC

• OAT

• Anti konvulsan=phenitoin

• Kortikosteroid jika perlu

• Antibiotik tergantung hasil resistensi

• Koreksi dehidrasi

• Pengobatan simptomatik

• Perbaikan gizi

LEMBAR 41.KIE yang diberikan pada keluarga

• Menerangkan penyakit anak sehingga prognosisnya

• Memberi imunisasi secara lengkap

• Pebaikan gizi

• Pengawasan pengambilan OAT

• Pengelolaan sanitasi lingkungan

• Kemoprofilaksis pada anggota keluarga lain-dilakukan mantoux test

2.Penatalaksanaan gizi pada penderita meningitis TBC dengan dan tanpa penurunan kesadaran

• pada pasien dengan penurunan kesadaran:pemakaian nasogastrik tube

• pada pasien yang tidak disertai penurunan kesadaran: cara makan seperti biasa

3. Farmakologi Obat Anti TBCObat Anti TBC Mekanisme kerja Dosis Efek samping

Rifampicin Menghambat polimerasi RNA.

< 50kg 450mg/hari> 50kg 600mg/hari

Hepatitis, reaksi kulit, gangguan gastrointestinal.

INH Menghambat biosintesa asam miloat

5-10 mg/kg BB Gangguan fungsi hati dan susunan saraf

Pirazinamid - 20-35 mg/kg BB Anoreksia, mual, kemerahan pada kulit

Etambutol Menghambat sintesa RNA

250-500 mg Neuritis, arthralgia

Streptomisin Menghambat sintesa protein

20mg/kg BB Gangguan fungsi ginjal

4. Obat anti kejangObat anti kejang Mekanisme kerja Dosis mg/hari Efek samping

Phenitoin - Menghambat penjalaran focus- memulihkan eksitabilitas yang meningkat- merangsang otak kecil - mempengaruhi perpindahan ion

200-400 - Gangguan pada Susunan saraf pusat Saluran pencernaan dan gusi Kulit, hati, dan teratogenik

Carbamazepin - 400-600 Sakit kepala, anoreksi, anemi, alergi,jantung, hati, ginjal

Phenobarbital - mengurangi eksitasi dari glutamat

50-100 sedatif

Primidone - mirip phenobarbital Ngatuk, mual, anoreksi,ruam kulit anemi

Valproic acid - meningkatkan daya konduksi membran- peningkatan GABA

500-1000 Ataksia, tremor, ruam kulit, mual

Diazepam - menghambat penjalaran - tidak mencegah letupan abnormal - menambah potensiasi inhibisi

5-10 mg/iv Ngantuk, obtruksi, jalan nafas, depresi pernafasan, cardiac arest

5.

• a)Anatomi dari aliran LCS dari tempat pembentukan sampai dengan tempat absorpsi.3

• Terdiri dari sistem vetrikel,sisterna magna pada dasar otak dan ruang subaranoid yang meliputi seluruh susunan saraf.CSS yang dibentuk dalam sistem ventrikel oleh pleksus koroidalis kembali ke dalam peredaran darah melalui kapiler dalam piameter dan araknoid yang meliputi seluruh SSP.Hubungan antara sistem ventrikel dan ruang subaraknoid adalah melalui foramen Magendie di median dan foramen Luschka di sebelah lateral ventrikel IV.

• Aliran CSS yang normal ialah dari ventrikel lateralis melalui foramen Monroi ke ventrikel III,dari tempat ini melalui saluran yang sempit akuaduktus Sylvii ke ventrikel IV dan melalui foramen Luschka dan Magendie ke dalam ruang subaraknoid melalui sisterna magna.Penutupan sisterna basalis menyebabkan gangguan kecepatan resorpsi CSS oleh sistem kapiler.

b)Hidrosefalus komunikans dan non komunikans

communicating:

• Ada hubungan antara ventikel dan cisterna basalis-obstruksi CSF flow

• Di subarachnoid space/cisterna basalis oleh karena iritasi meningen(perdarahan,radang,trauma)-semua ventrikel membesar

Non communicating

• Obstruksi di sistem ventrikel biasanya ventrikel 3,4, aqua ductus (stenosis)

• Pembesaran ventrikel di atas obstruksi.di bawah obstruksi ventrikel normal

• Pada bayi-diagnosis USG

• Anak dan dewasa:diagnosis CT-scan dan MRI

c)Penyebab hidrosefalus

1.kongenital

• Stenosis akuaduktus sylvii

• Spina bifida dan kranium bifida

• Sindrom Dandy-Walker

• Kista araknoid

• Anomali pembuluh darah

2. infeksi-meningitis

3.neoplasma

4.perdarahan

d)Gejala hidrosefalus pada bayi

• Berupa gejala akibat peningkatan tekanan intra kranial.

• pembesaran tengkorak yang terjadi sebelum sutura tengkorak menutup

• muntah dan nyeri kepala

• ubun-ubun besar melebar atau tidak menutup pada waktunya,teraba tegang atau menonjol

• apabila ada kerusakan saraf:berupa gangguan kesadaran,motoris atau kejang

e)Gejala hidrosefalus pada orang dewasa

• dementia

• inkontinensia urin

• tekanan intrakranial meningkat

• pada keadaa kronis: terdapat sakit kepala,nausea,muntah,gangguan visual dan ataxia

6.Penatalaksanaan hidrosefalus

ada 3 prinsip pengobatan.

• mengurangi produksi CSS dengan merusak sebagian pleksus koroidalis dengan tindakan reseksi.Diamox dikatakan mempunyai khasiat inhibisi pembentukan CSS

• memperbaiki hubungan antara tempat prduksi CSS dengan tempat absorpsi yakni menghubungkan ventrikel dengan subarachnoid misalnya ventrikulosisternostomi Torkildsen pada stenosis akuaduktus.

• pengeluaran CSS ke dalam organ extracranial

-drainase ventrikulo-peritoneal

-drainase lombo-peritoneal

-drainase ventrikulo-pleural

-drainase ventrikulo-ureterostomi

-drainase ke dalam antrum mastoid

-mengalirkan CSS ke dalam vena jugularis dan jantung melalui kateter yang berventil (Holter valve) yang memungkinkan pengaliran CSS ke satu arah.

DAFTAR PUSTAKA

• Robert H.A. Haslam. Sistem Saraf Dalam.A.Samik Wahab,editors. Nelson IKA,Edisi 15.Vol 3.Jakarta: EGC; 2000.p.2031

• S.Matondang,Crry,dkk.Diagnosis fisis pada anak Edisi ke2.Jakarta: CV Sagung Seto 2003.p.128

• Staf Pengajar IKA FKUI. Ilmu kesehatan anak.Jakarta FKUI: 1985.

• A.Price Sylvia dan Lorraine.Patofisiologi CONSEP Klinis Proses-proses Penyakit. Edisi 6.Jakarta:EGC.2005.p.1157

• Abraham M,Rudolph dkk.Rudolph’s Fundamentals of pediatrics.Third Edition. International edition.Mc Graw Hill.New York.2002.

• Basic neurology Third edition.New York.2000.John Giloy.M.D.Mc Graw Hill.New York.2002.