Kasus 1Topik: Gastroenteritis Akut dengan Dehidrasi Berat

Tanggal (kasus) : 06/12/2014Presenter: dr. Siti Muawanah

Tanggal presentasi : Pendamping: dr. Nur Fitriasari

Tempat presentasi : RST TK IV Samarinda

Objektif presentasi :

Keilmuan Ketrampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka

Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa

Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil

Deskripsi: Laki-laki, 65 tahun, BAB cair disertai lendir > 10 kali per hari semenjak 2 hari sebelum masuk RS, disertai mual dan muntah sehingga pasien lemas.

Tujuan : Mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan pada gastroenteritis akut yang disertai dehidrasi.

Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara membahas: Diskusi Presentasi dan diskusi Email Pos

Data Pasien:Nama : Tn. LNomor Registrasi :

Nama Wahana : RST TK IV Telp : Terdaftar sejak :

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/ Gambaran Klinis:Gastroenteritis akut dengan dehidrasi berat. Pasien mengalami BAB cair disertai lendir > 10 kali per hari semenjak 2 hari sebelum masuk RS. Pasien juga mengalami mual muntah setiap kali makan, sehingga pasien tidak mau makan dan lemas.

2. Riwayat pengobatan:Tidak ada.

3. Riwayat kesehatan/ penyakit:Pasien memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun. Tidak rutin kontrol dan minum obat.

4. Riwayat keluarga:Tidak ada keluarga yang menderita keluhan serupa. Riwayat alergi disangkal.

5. Riwayat pekerjaan:Pensiunan TNI-AD.

6. Lain-lain:Pasien sedang dalam perjalanan dari Tanah Grogot menuju Samarinda sehingga pasien baru dibawa ke RS 2 hari setelah keluhan dirasakan. Selama di perjalanan pasien jarang makan dan minum.

Daftar Pustaka:

a. Makmun D, Simandibrata M, Abdullah M, Syam AF, Fauzi A. Perkumpulan Gastroenterologi Indonesia. Konsensus Penatalaksanaan Diare Akut pada Dewasa di Indonesia. Jakarta. 2009.

b. Powel Don W: Approach to the Patient with Diarrhea. In: Text book of Gastroenterology, 4th edition. Yamada T (Editor). Limphicot Williams & Wiekeins Philadelphia. USA. 2003.

c. Reed SL. Amebiasis and Infection with Free Living Amebas. In: Kasper Braunwald, Fauci et al. Harrisons Principle of Internal Medicine, Vol II 17th ed. McGrawhill. 2009:1275-1280.

d. Sansonetti P, Bergounioux J. Shigellosis. In: Kasper Braunwald, Fauci et al. Harrisons Principle of Internal Medicine, Vol II 17th ed. McGrawhill. 2009:962-964.

e. Setiawan B. Diare Akut karena Infeksi. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 4 ed. Vol.III. : Pusat Penerbitan Deapartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2006:1794-1798.

f. Simadibrata M, Daldiyono. DiareAkut. In: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S, eds. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam 5 ed. Vol.I. Jakarta: Pusat Penerbitan Deapartemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009:548-556.

Hasil Pembelajaran:

1. Diagnosis gastroenteritis akut.

2. Tatalaksana gastroenteritis akut.

3. Menilai tanda-tanda dehidrasi pada pasien gastroenteritis akut.

4. Tatalaksana dehidrasi pada pasien gastroenteristis akut.

13

dr. Siti MuawanahNama : Tn. LUmur : 65 tahun

SubjektifBerdasarkan autoanamnesis, Pasien mengeluhkan BAB cair sejak 2 hari sebelum datang ke RST. BAB cair disertai lendir, sebanyak > 10x/hari. Selain itu pasien juga merasa mual sehingga muntah setiap kali ingin makan. BAK terakhir malam hari sekitar pukul 23.00 wita.Berdasarkan alloanamnesis, Keluarga pasien mengeluhkan bahwa pasien BAB cair semenjak 2 hari yang lalu.Pasien juga mual dan muntah tiap kali ingin makan sehingga pasien pada akhirnya tidak mau makan dan lemas. Pasien dan keluarganya sedang dalam perjalanan dari Tanah Grogot menuju Samarinda. Selama sakit pasien tidak ada minum obat apapun. Pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi namun jarang kontrol dan minum obat. Riwayat merokok disangkal. Riwayat alergi disangkal.

ObjektifKeadaan umum : Sakit berat.Kesadaran : Apatis, GCS E4V5M6.Berat Badan : 70 kg.Tanda vital : Nadi : 55 kali/menit, reguler, lemah. Tekanan darah : 90/palpasi. Frekuensi nafas : 28 kali/menit. Suhu : 36,8 oc.Kepala/leher: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cowong (+/+).Thoraks: Tidak ditemukan adanya kelainan.Abdomen: Bising usus (+) kesan meningkat, turgor kulit mulai berkurang.Ekstremitas: Akral dingin.Anamnesis dan pemeriksaan fisik sangat mendukung untuk mendiagnosis gastroenteritis akut yang disertai dehidrasi :1. Pasien dengan keluhan BAB cair datang dalam keadaan lemas dan delirium. BAB cair disertai lendir > 10x/hari sudah berlangsung sejak 2 hari sebelum masuk RS. Dan selama 2 hari pasien jarang makan dan minum dikarenakan mual dan muntah.2. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cowong dan turgor kulit yang melambat sebagai tanda dehidrasi, tekanan darah 90/palpasi yang menandakan berkurangnya perfusi jaringan, disertai dengan nadi yang lambat dan lemah. Melalui auskultasi didapatkan peningkatan bising usus yang mengindikasikan adanya peningkatan peristaltik usus.

AssessmentDiare adalah buang air besar (defekasi) dengan tinja berbentuk cair atau setengah cair setengah padat), kandungan air tinja lebih banyak dari biasanya lebih dari 200 g atau 200 ml/24 jam. Menurut WHO (1980) diare adalah buang air besar encer atau cair lebih dari tiga kali sehari. Buang air besar encer tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.Diare akut adalah diare yang onset gejalanya tiba-tiba dan berlangsung kurang dari 14 hari. Menurut World Gastroenterology Organization global guidelines 2005, diare akut didefinisikan sebagai pasase tinja yang cair/lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal, berlangsung kurang dari 14 hari. Sedang diare kronik yaitu diare yang berlangsung lebih dari 14 hari. Diare dapat disebabkan infeksi maupun non infeksi. Dari penyebab diare yang terbanyak adalah diare infeksi. Diare infeksi dapat disebabkan virus, bakteri, dan parasit.Penularan diare akut karena infeksi melalui transmisi fekal oral langsung dari penderita diare atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi bakteri patogen yang berasal dari tinja manusia/hewan atau bahan muntahan penderita. Penularan dapat juga berupa transmisi dari manusia ke manusia melalui udara (droplet infection) misalnya: rota virus, atau melalui aktivitas seksual kontak oral-genital atau oral-anal.Diare akut karena infeksi bakteri yang mengandung/produksi toksin akan menyebabkan diare sekretorik (watery diarrhea) dengan gejala-gejala: mual, muntah, dengan atau tanpa demam yang umumnya ringan disertai atau tanpa nyeri/kejang perut, dengan feses lembek/cair. Umumnya gejala diare sekretorik timbul dalam beberapa jam setelah makan atau minuman yang terkontaminasi.Diare sekretorik yang berlangsung beberapa waktu tanpa penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang akan merasa haus, berat badan berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit turun, serta suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik.Kehilangan bikarbonat menyebabkan perbandingan bikarbonat dan asam karbonat berkurang yang menyebabkan penurunan pH darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekuensi napas menjadi lebih cepat dari biasa (pernapasan Kussmaul). Reaksi ini adalah usaha badan untuk mengeluarkan asam karbonas agar pH darah dapat kembali normal. Gangguan kardiovaskular pada tahap hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan denga tanda-tanda denyut nadi yang cepat lebih dari 120x/mnt, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat, ujung-ujung eksterimitas dingin, dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium, pada diare akut juga dapat timbul aritmia jantung.Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal menurun dengan sangat dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang dapat mengakibatkan gagal ginjal akut.Penegakan diagnosis dilakukan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan.a. Anamnesis Frekuensi diare per hari Lamanya menderita diare Volume tinja, warna tinja, adanya lender atau darah Gejala lain yang menyertai diare, misalnya demam, nyeri abdomen, perut kembung, mual dan muntah Gejala dehidrasi, riwayat buang air kecil terakhir Riwayat bepergian sebelumnya Makanan yang dimakan Apakah terdapat orang lain yang menderita gejala sama Riwayat terpajan air yang tidak steril (camping atau berenang) Pemakaian obat-obatan Faktor resiko yang mengarah ke infeksi HIV atau infeksi menular seksual Tanda-tanda diare invasive : diare dengan feses yang disertai darah (disentri), demam, dan nyeri abdomen Pada disentri basiler gejalanya berlangsung cepat meliputi defekasi yang sedikit-sedikit dan dapat terus menerus, sakit perut terutama di sebelah kiri dengan rasa kolik, muntah-muntah, demam, sakit kepala, cepat terjadi dehidrasi dan renjatan. Gejala diare cair mendahului sindrom disentri yang berupa feses mukopurulen dan disertai darah. Pasien merasa ingin buang air besar terus menerus dan terdapat tenesmus Colitis amoebiasis timbul 2-6 minggu setelah tertelannya kista yang infeksius. Onset gejala lambat meliputi gejala nyeri perut dan diare ringan diikuti oleh malaise, berat badan yang menurun, dan nyeri perut bagian bawah atau nyeri punggung yang difus. Pasien dengan gejala disentri yang berat, frekuensi diarenya 10-12 kali per hari, dengan feses mengandung darah dan lendir.b. Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik terutama untuk menentukan beratnya diare dan derajat dehidrasi. Perlu dilakukan penilaian terhadap tanda-tanda vital pasien, status mental pasien, nyeri tekan pada abdomen atau tanda-tanda peritonitis, dan kualitas bising usus. Colok dubur dilakukan pada semua kasus diare dengan feses berdarah, terutama pada usia > 50 tahun. Perlu dilakukan identifikasi penyakit komorbid.c. Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan yang dilakukan adalah pemeriksaan darah tepi lengkap, elektrolit serum, fungsi ginjal, analisa gas darah bila diperlukan, pemeriksaan feses lengkap (termasuk analisis mikrobiologi), serta serologi amoebiasis. Pemeriksaan sigmoidoskopi dan kolonoskopi untuk kasus-kasus tertentu.Indikasi untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yaitu diare berat disertai dehidrasi, tampak darah pada feses, panas > 38,5o C diare > 48 jam tanpa tanda-tanda perbaikan, kejadian luar biasa (KLB). Nyeri perut hebat pada penderita berusia > 50 tahun, penderita usia lanjut > 70 tahun, dan pada penderita dengan daya tahan tubuh yang rendah.Pada umumnya diare akut bersifat ringan dan sembuh cepat dengan sendirinya dengan rehidrasi dan obat antidiare, sehingga jarang diperlukan evaluasi lebih lanjut. Kondisi yang memerlukan evaluasi lebih lanjut pada diare akut apabila ditemukan :1. Bila diare memburuk atau menetap setelah 7 hari, feses harus dianalisis lebih lanjut.2. Pasien dengan tanda-tanda toksik (dehidrasi, disentri, demam 38C, nyeri abdomen yang berat pada pasien usia diatas 50 tahun.3. Pasien usia lanjut.4. Muntah yang persisten.5. Perubahan status mental seperti lethargi, apatis, irritable.6. Terjadinya outbreak pada suatu komunitas.7. Pada pasien immunocompromised.Pasien harus dirawat di rumah sakit apabila ditemukan tanda-tanda dehidrasi berat, tanda-tanda toksik atau nyeri perut yang signifikan.

PlanDiagnosisBerdasarkan anamnesis, pasien dengan keluhan BAB cair datang dalam keadaan lemas dan delirium. Selain BAB cair, pasien juga mengeluhkan adanya mual dan muntah. Pada pemeriksaan fisik ditemukan mata cowong dan turgor kulit yang melambat, tekanan darah 90/palpasi disertai dengan nadi yang lambat dan lemah, sehingga mengarahkan diagnosis pasien pada gastroenteritis akut yang disertai dehidrasi berat.

PengobatanSebelum memberikan terapi rehidrasi ada beberapa hal penting yang harus dilakukan, yaitu :a. Menentukan derajat dehidrasiPenentuan derajat dehidrasi sangat penting dalam pemberian terapi rehidrasi. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan tabel berikut atau dengan skor Daldiyono :

Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, kondisi pasien cenderung mengarah pada dehidrasi berat.b. Jenis cairan yang akan digunakanPada diare akut awal yang ringan, tersedia cairan oralit yag hipotonik dengan komposisi 29 g glukosa, 3.5 g NaCl, 2.5 g Natrium bikarbonat dan 1.5 KCl setiap liternya. Cairan ini diberikan secara oral atau lewat selang nasogastrik. Cairan lain adalah ringer laktat dan NaCl 0.9% yang diberikan secara intravena.c. Jumlah cairan yang akan diberikan (metode Daldiyono)

Bila skor kurang dari 3 dan tidak ada syok, atau dehidrasi ringan/sedang maka hanya diberikan cairan per oral. Bila skor sama dengan atau lebih dari 3 dan disertai syok atau dehidrasi sedang/berat, diberikan cairan intravena.Kebutuhan cairan pada pasien = [(1+1+1+1+1-2) : 15] x 10% x 70 (kg) x 1000cc = 1400ccd. Jadwal pemberian cairanJumlah total kebutuhan cairan menurut BJ plasma atau skor Daldiyono diberikan langsung dalam 2 jam agar tercapai rehidrasi optimal secepat mungkin.Obat antidiare yang dapat diberikan diantaranya adalah :a. Turunan opioid : loperamide, difenoksilat atropine, tinktur opium. Obat ini sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan disentri yang disertai demam, dan penggunaannya harus dihentikan apabila diare semakin berat walaupun sudah diberikan terapi.b. Bismuth subsalicylate : hati-hati pada pasien immunocompromised, seperti HIV, karena dapat meningkatkan resiko terjadinya bismuth encephalopathy.c. Obat yang mengeraskan tinja : attapulgite 4 x 2 tablet/hari atau smectite 3 x 1 sachet diberikan tiap BAB cair sampai diare stop.d. Obat anti sekretorik atau enkephalinase : Hidrasec 3 x 1/hariPemberian terapi antimikroba empirik diindikasikan pada pasien yang diduga mengalami infeksi bakteri invasive, travellers diarrhea, dan imunosupresi. Antibiotik yang digunakan adalah :a. Golongan kuinolon yaitu ciprofloxacin 2 x 500 mg/hari selama 5-7 hari.b. Alternatifnya adalah tripetroprim/sulfamethoxazole 160/800 2 x 1 tablet/hari.c. Apabila diare diduaga oleh Giardia, metronidazole dapat digunakan dengan dosis 3 x 500 mg/hari selama 7 hari.d. Bila diketahui etiologinya, maka terapi disesuaikan dengan etiologi.

Pendidikan Dilakukan kepada pasien dan keluarganya untuk membantu proses penyembuhan dan pemulihan. Makanan yang dikonsumsi sebaiknya yang tidak ber gas, dan mudah dicerna. Hindari minuman yang mengandung alkohol atau kafein karena dapat meningkatkan motilitas dan sekresi usus.Karena penularan diare menyebar melalui jalur fekal-oral, perlu diberitahukan kepada pasien dan keluarganya bahwa hal ini dapat dicegah dengan menjaga higiene pribadi yang baik. Ini termasuk sering mencuci tangan setelah keluar dari toilet dan khususnya selama mengolah makanan. Kotoran manusia harus diasingkan dari daerah pemukiman, dan hewan ternak harus terjaga dari kotoran manusia. Makanan dan air merupakan penularan yang utama, sehingga perlu perhatian khusus. Minum air, air yang digunakan untuk membersihkan makanan, atau air yang digunakan untuk memasak harus disaring dan diklorinasi. Jika ada kecurigaan tentang keamanan air atau air yang tidak dimurnikan yang diambil dari danau, maka air, harus direbus dahulu beberapa menit sebelum dikonsumsi. Ketika berenang di danau atau sungai, harus diperingatkan untuk tidak menelan air. Semua buah dan sayuran harus dibersihkan menyeluruh dengan air yang bersih (air rebusan, saringan, atau olahan) sebelum dikonsumsi.

KonsultasiPada kasus-kasus yang terlambat meminta pertolongan medis, sehingga syok hipovolemik yang terjadi sudah tidak dapat diatasi lagi maka dapat timbul Tubular Nekrosis Akut pada ginjal yang selanjutnya terjadi gagal multi organ. Komplikasi ini dapat juga terjadi bila penanganan pemberian cairan tidak adekuat sehingga tidak tecapai rehidrasi yang optimal.Dengan penggantian cairan yang adekuat, perawatan yang mendukung, dan terapi antimikrobial jika diindikasikan, prognosis diare hasilnya sangat baik dengan morbiditas dan mortalitas yang minimal.