KASUS BANGSAL RS DR. MOEWARDI

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. M

Umur : 35 tahun

Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta

Alamat : Weru, Sukoharjo

Tanggal masuk : 30 Oktober 2015

Tanggal pemeriksaan : 6 November 2015

No RM : 013180xx

II. ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan dengan autoanamnesis di bangsal Melati I pada 6 November 2015.

1. Keluhan Utama

Nyeri pada lidah

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merasakan nyeri pada lidah dikarenakan sariawan sejak 3 hari

yang lalu. Nyeri dirasakan seperti menusuk, terus menerus, , dan semakin sakit

jika kontak dengan makanan. Pasien mengaku jarang mengalami sariawan.

Pasien hanya mengeluhkan sariawan di bagian lidah, di bagian lain tidak

dikeluhkan. Pasien belum memberi obat apapun untuk mengobati sariawan

tersebut.

Sebelunya, kira-kira 10 hari SMRS, pasien mengeluh ada darah keluar

dari hidung dengan jumlah yang banyak dan tidak berhenti dalam 2 hari. Darah

yang keluar berwarna merah segar. Kemudian pasien pergi ke RSUD Sukoharjo

dan dirawat selama 1 minggu. Di RSUD Sukoharjo perdarahan masih

berlangsung walaupun sudah berkurang. Di RSUD Sukoharjo pasien

ditransfusi. Pasien merasa lemah tetapi masih sadar.

Pasien juga mengeluh nyeri perut. BAB darah disangkal, muntah darah

disangkal, dan BAK tidak ada keluhan. Sebelumnya pasien sering mimisan,

namun dapat berhenti sendiri. Baru kali ini pasien mimisan dan tidak berhenti

selama 2 hari. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan rutin. Selama ini pasien

1

hanya berobat ke puskesmas. Berat badan pasien turun dan tubuh terlihat

semakin kurus. Namun pasien tidak tahu berapa kilogram penurunan berat

badannya.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TBC : disangkal

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat asma : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat diabetes mellitus : disangkal

Riwayat alergi obat : disangkal

Riwayat asma : disangkal

5. Riwayat Kebiasaan

Merokok : disangkal

Minuman beralkohol : disangkal

Ketergantungan obat : disangkal

6. Riwayat asupan gizi

Pasien tiga kali sehari dengan nasi, lauk dan sayur.

Kesan: asupan gizi cukup.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta dan berobat menggunakan

fasilitas BPJS.

2

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

GCS : E4V5M6

Tanda Vital : TD: 110/80 mmHg RR: 20 x/menit

HR: 84 x/menit T : 36,50C

Status gizi : Berat badan : 54 kg

Tinggi badan : 165 cm

BMI : 19,83 (normoweight)

Kulit : Sawo matang, turgor menurun (-), lembab (-), ikterik(-)

Kepala : mesocephal

Mata : Konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya

(+/+)

Telinga : Sekret (-), nyeri tekan tragus (-), darah (-)

Hidung : Perdarahan (-), sekret (-/-)

Mulut : Sianosis (-), mukosa basah (+), perdarahan gusi (+), hipertrofi

ginggiva (-)

Leher : Trakhea di tengah, simetris, massa/pembesaran limfonodi (-),

JVP tidak meningkat

Thoraks : Bentuk normothoraks, retraksi dinding dada (-)

Cor : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC IV linea

midclavicularis, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : BJ I-II int normal, reguler, bising (-)

Pulmo : Inspeksi : Pengembangan dada kanan=kiri

Palpasi : Fremitus raba kanan=kiri, krepitasi (-/-)

Perkusi : Sonor/sonor

Auskultasi : Suara dasar vesikuler (+/+), RBH (-/-)

Abdomen : Dinding perut // dinding dada, supel, timpani, hepar dan lien

tidak teraba

Ekstremitas : Oedem - - Akral Dingin - -

- - - -

3

IV. ORAL STATUS

Ekstra Oral

Maxilla : tak tampak kelainan

Mandibula : tak tampak kelainan

Lips : tak tampak kelainan

Intra Oral

Palatum : tak tampak kelainan

Lingua : terdapat ulkus pada dorsal dan ventral lidah

Upper Gingiva : tak tampak kelainan

Lower Gingiva : tak tampak kelainan

Left Bucal : tak tampak kelainan

Right Bucal : tak tampak kelainan

Oral Hygiene : sedang

Dental Formula

Permanent Teeth

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

32 31 30 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17

Element : -

Sondation : tidak dilakukan

Palpation : tidak dilakukan

Percution : tidak dilakukan

Chlor ethyl : tidak dilakukan

4

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium tanggal 30 Oktober 2015

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN

Hematologi rutin

Hemoglobin 11.0 g/dl 13.5-17.5

Hematokrit 33 % 35-43

Leukosit 4.2 Ribu/ul 4.5-11.0

Trombosit 6 Ribu/ul 150-450

Eritrosit 3.74 Juta/ul 4.50-5.90

Index Eritrosit

MCV 88.0 /um 80.0-96.0

MCH 29.4 pg 28.0-33.0

MCHC 33.4 g/dl 33.0-36.0

RDW 13.7 % 11.6-14.6

Kimia Klinik

GDS 65 mg/dl 60-140

Elektrolit

Natrium darah 130 mmol/L 136-145

Kalium darah 3.9 mmol/L 3.3-5.1

Calsium Ion 1.21 Mmol?L 1.17-1.29

VI. ASSESSMENT

Assesment Interna: pansitopenia dd/ anemia aplastik dd/ ITP

Assesment Gigi dan Mulut: stomatitis

5

VII. TERAPI

Terapi Interna :

- Bedrest total

- Oksigen 3 lpm

- Injeksi NaCl 0,9% 16 tpm

- Injeksi clinimix 16 tpm

- Injeksi omeprazole 40mg/12 jam

- Injeksi metilprednisolon 62,5 mg/12jam

- Injeksi asam tranexamat 1 amp/ 8 jam

- Injeksi vitamin K 1 amp/ 8 jam

- Tranfusi TC sampai trombosit < 20

- Transfusi PRC sampai Hb < 10

Terapi Gigi dan Mulut:

o Kenalog in oral-base 3x1

VIII. PLAN

Plan interna:

Daftar BMP

DR 3 post transfusi

IX. PROGNOSIS

Ad Vitam : dubia

Ad Functionam : dubia

Ad Sanationam : dubia

6

X. PEMBAHASAN

Pasien berumur 35 tahun dengan keluhan mimisan dari hidung sejak 2 hari

yang lalu dan tidak berhenti. Perdarahan yang terjadi pada pasien ini dapat

menyebabkan berkurangnya jumlah komponen darah pada pasien, sehingga pasien

mengalami pansitopenia.

Berdasarkan diagnosis terakhir dari interna, pasien ini menderita anemia

aplastik. Anemia aplastik merupakan keadaan yang disebabkan bekurangnya sel

hematopoetik dalam darah tepi seperti eritrosit, leukosit dan trombosit sebagai akibat

terhentinya pembentukan sel hemopoetik dalam sumsum tulang. Dan dari

pemeriksaan berupa anemia, leukopeni, dan trombositopeni dapat termanifestasikan

menjadi beberapa gejala klinis, yang salah satunya dapat memicu terjadinya ulserasi

pada mukosa mulut atau biasa disebut dengan stomatitis apthosa.

Penatalaksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplastik dapat

dilakukan dengan menggunakan antibiotik dan obat penghilang rasa sakit yang

berupa obat tetes maupun kumur. Selain itu juga perlu didukung dengan

memperbaiki kausa penyebabnya. Serta diharapkan kebersihan mulut dapat

terpelihara dengan baik, yang diharapkan dapat menurunkan resiko terjadinya

stomatitis pada anemia aplastik.

Leukopenia menyebabkan agranulositosis dan akhirnya menekan sistem

imunitas mekanik dimana dapat menyerang selaput lendir, silia, saluran nafas

sehingga bila selaput lendir yang terkena makan mengakibatkan ulserasi dan nyeri

pada mulut serta faring sehingga membuat pasien susah menelan dan asupan nutrisi

berkurang.

Asupan nutrisi yang adekuat juga diperlukan dalam usaha pemulihannya. 

Pada penatalaksanaan stomatitis yang terjadi karena anemia aplastik dapat

menggunakan obat kortikosteroid, yang dapat bermanfaat sekaligus bagi keduanya.

Dimana kortikosteroid memiliki efek sebagai kemampuan imunosuppresifnya.

Kortikosteroid menekan produksi dan pengaruh-pengaruh faktor humoral yang

terlibat pada respon inflamatori, menghambat migrasi leukosit menuju ke bagian

inflamasi, dan mengganggu fungsi sel-sel endothel, granulosit, sel-sel mast, dan

fibroblast. Sehingga kortikosteroid juga efektif dalam menangani anemia aplastik

sekaligus menangani stomatitis pada pasien.

7

XI. KESIMPULAN

Stomatitis pada pasien terjadi karena anemia aplastik. Pengobatan

dilakukan dengan memperbaiki kausa dan dengan pemberian kenalog in

orabase yang berisi triamcinolone acetonide. Asupan nutrisi yang adekuat

dan menjaga kebersihan gigi dan mulut membantu dalam usaha

pemulihannya.

8