karina farah residente pneumologia hospital de clínicas do paraná- ufpr karina farah residente...
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Karina FarahResidente Pneumologia
Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR
Karina FarahResidente Pneumologia
Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR
Caso ClínicoCaso Clínico N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada,
procedente de Curitiba-PR
2004: Inicio dos sintomas desde a infância , com piora
clínica há 8 anos
Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância
Emagrecimento 12 kg/1 ano
N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada, procedente de Curitiba-PR
2004: Inicio dos sintomas desde a infância , com piora
clínica há 8 anos
Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância
Emagrecimento 12 kg/1 ano
Caso ClínicoCaso Clínico Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou
infecções de repetição
Bom controle ambiental
Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira
Nega animais de estimação
Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou infecções de repetição
Bom controle ambiental
Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira
Nega animais de estimação
Caso ClínicoCaso Clínico HMP:
Nega comorbidades, internamentos, cx Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina
HMF:Avó com Asma
CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição
HMP: Nega comorbidades, internamentos, cx
Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina
HMF:Avó com Asma
CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição
Caso ClínicoCaso Clínico
Exame Físico:
Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento
Exame Físico:
Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento
Caso ClínicoCaso Clínico
IGE: 310
EPF:Negativo
IGE: 310
EPF:Negativo
TCAR:TCAR:
TCAR:TCAR:
TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral
do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima
pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas.
TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral
do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima
pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas.
Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução
04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia
13/08/04: Melhora dos sintomas
12/11/04: Uso irregular da medicaçãoSintomas não controladosOrientações sobre tratamento
04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia
13/08/04: Melhora dos sintomas
12/11/04: Uso irregular da medicaçãoSintomas não controladosOrientações sobre tratamento
Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução 24/02/05: Sintomas controlados
12/05/05: Sintomas controlados
25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia
01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa
24/02/05: Sintomas controlados
12/05/05: Sintomas controlados
25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia
01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa
Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução
23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07:
25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia
02/10/08:Não controlada
23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07:
25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia
02/10/08:Não controlada
Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução
31/10/08: Prednisona 10mg/dia
12/12/08: 31/03/09: 17/07/09:
06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês
03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h
31/10/08: Prednisona 10mg/dia
12/12/08: 31/03/09: 17/07/09:
06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês
03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h
Caso Clínico- EvoluçãoCaso Clínico- Evolução
04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada
03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino
29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12:
04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada
03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino
29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12:
02/08/04 29/04/05 13/03/06 24/07/06
Tratamento Formoterol 24Budeson. 800
Formoterol 24Budeson. 800
Formoterol 36Budeson. 1200
Formoterol 36Budeson. 1200
VEF1 0.88(30%) 1.01(35%) 1.11(38%) 1.1(39%)
CVF 2.26(64%) 2.99(84%) 3.46(98%) 3.13(90%)
VEF1CVF
39(45%) 34(39%) 32(38) 35(41%)
CPT 5.73(113%) - - -
VRCPT
73(255%) - - -
D - - - -
DVA
- - - -
Controle Parcialmente Não controlada Parcialmente
12/04/07 19/09/07 02/10/08 08/04/09
Tratamento Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 5
Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10
VEF1 0.98(34%) 0.79(28%) 0.96(33%) 0.88(30%)
CVF 3.49(100%) 2.92(85%) 2.97(86%) 2.95(85%)
VEF1CVF
28(33) 27(32) 32(39) 30(36)
CPT - - -
VRCPT
- - -
D - - -
DVA
- - -
Controle Não controlada Não controlada
14/01/11 15/02/11 19/05/11 15/07/11
Tratamento Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe
Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe
Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600Omalizumabe
Formoterol 48Budeson. 1600Prednisona 10Bamifix 600OmalizumabeFostair 4x/dia
VEF1 0.83(30%) 0.71(25%) 0.67(24%) 0.70(25%)
CVF 2.37(69%) 2.4(70%) 2.37(70%) 2.62(78%)
VEF1CVF
35(41) 29(35) 28(33) 27(31)
CPT 6.49(126%) 5.16(100%) 6.03(117%) 5.58(110)
VRCPT
64(207%) 0.69(56%) 69(220) 52(165%)
D 26.69(93%) 71
D/VA 90% 96%
Controle Não controlada Não controlada Não controlada parcialmente
IMPORTÂNCIA DAS PEQUENAS VIAS
AÉREAS NA ASMA:
IMPORTÂNCIA DAS PEQUENAS VIAS
AÉREAS NA ASMA:
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Asma:
Problema saúde pública
Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas
Sexo e Idades
Asma:
Problema saúde pública
Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas
Sexo e Idades
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Apesar dos avanços nos últimos anos para disseminação e implementação de guidelines, o controle da asma no mundo ainda é pobre
Apesar dos avanços nos últimos anos para disseminação e implementação de guidelines, o controle da asma no mundo ainda é pobre
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Europa: 20 a 67%
INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano
Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13.
Europa: 20 a 67%
INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano
Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13.
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar
Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica
Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar
Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica
Localização do Processo Patológico na Asma:
Localização do Processo Patológico na Asma:
Processo Inflamatório:Processo Inflamatório:
Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos
Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus
Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento , promove alterações estruturais na asma
Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos
Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus
Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento , promove alterações estruturais na asma
Hamid, J Allergy Clin immunol 1997; 100:44-51
Pequenas Vias Aéreas:Pequenas Vias Aéreas: Parte distal da árvore
brônquica
Diâmetro aéreo < 2mm
Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas
24.000 unidades
Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77
Parte distal da árvore brônquica
Diâmetro aéreo < 2mm
Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas
24.000 unidades
Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77
Pequenas Vias AéreasPequenas Vias Aéreas
Fluxo laminar de ar
Sem suporte cartilaginoso
Surfactante
Fluxo laminar de ar
Sem suporte cartilaginoso
Surfactante
Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77
Pequenas Vias Aéreas:Pequenas Vias Aéreas:
Resistência 10% 1/2 obstrução:
Resistência 50%
Muco ou sérum5dynes/cm - 25
dynes/cm
Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual
Resistência 10% 1/2 obstrução:
Resistência 50%
Muco ou sérum5dynes/cm - 25
dynes/cm
Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual
Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar.
Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma.
Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar.
Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma.
Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77
Alterações fisiopatológicas:Alterações fisiopatológicas:
Alterações Estruturais na Pequena Via Aérea:
Alterações Estruturais na Pequena Via Aérea:
T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma
Difícil acesso para estudos e análise
Avanços na última década
“Zona Silenciosa”
Difícil acesso para estudos e análise
Avanços na última década
“Zona Silenciosa”
T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2
Diagnóstico:Diagnóstico:
Técnica de imagem e fisiologia respiratória
Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria
Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados
Técnica de imagem e fisiologia respiratória
Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria
Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados
T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2
Diagnóstico:Diagnóstico:
Espirometria:
Capacidade Vital (CV)
Pode estar reduzida , de forma mais acentuada que a CVF
Espirometria:
Capacidade Vital (CV)
Pode estar reduzida , de forma mais acentuada que a CVF
T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2
Espirometria:Espirometria:
VEF1:
Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica
VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico
Não representa as pequenas vias aéreas
VEF1:
Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica
VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico
Não representa as pequenas vias aéreas
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
FEF 25-75%FEF 25-75%
Prós: Não invasivo Fácil Relação com
aprisionamento aéreo na TCAR
Prós: Não invasivo Fácil Relação com
aprisionamento aéreo na TCAR
Contras: Medidas variáveis Influnciado pela
obstrução das grandes vias aéreas e mudanças de volumes, sendo normal quando VEF1/CVF >75%
Sem relação com inflamação de PVA em biópsias
Contras: Medidas variáveis Influnciado pela
obstrução das grandes vias aéreas e mudanças de volumes, sendo normal quando VEF1/CVF >75%
Sem relação com inflamação de PVA em biópsias
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
FEF 25-75%FEF 25-75%
“Pode ser a melhor medida das pequenas vias aéreas que o VEF1, principalmente em crianças, mas ainda é um dado controverso”
“Pode ser a melhor medida das pequenas vias aéreas que o VEF1, principalmente em crianças, mas ainda é um dado controverso”
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
CVF e Volume Residual:CVF e Volume Residual:
Não invasivosFáceisReprodutíveis
VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A
Não invasivosFáceisReprodutíveis
VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
CVF e Volume Residual:CVF e Volume Residual:
Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas:
Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A
Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas:
Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
Espirometria:Espirometria:
Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A:
Aumento de VR
Diminuição VCF
Relação VEF1/CVF normal
FEF 25-75?
Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A:
Aumento de VR
Diminuição VCF
Relação VEF1/CVF normal
FEF 25-75?
Contoli et al allergy 2010 ; 65: 141-151
Diagnóstico:Diagnóstico:
Volumes Pulmonares
TCAR Medidas da parede bronquica e correlação
com histopatologia
RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo
Volumes Pulmonares
TCAR Medidas da parede bronquica e correlação
com histopatologia
RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo
T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2
Tratamento:Tratamento:
Objetivo:
Sem sintomas diurnos e noturnos
Sem uso de medicação de resgate
Sem exacerbação
Sem limitações para atividades diárias
Objetivo:
Sem sintomas diurnos e noturnos
Sem uso de medicação de resgate
Sem exacerbação
Sem limitações para atividades diárias
Tratamento:Tratamento:
O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente
Step-up e Step-dowm
Corticóides Inalatórios e LABA
Penetração na arvore brônquica periférica?
O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente
Step-up e Step-dowm
Corticóides Inalatórios e LABA
Penetração na arvore brônquica periférica?
Tratamento:Tratamento:
Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis
Será possível reverter esse quadro?
Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis
Será possível reverter esse quadro?
Novas Perspectivas no Tratamento das Pequenas Vias Aéreas
Novas Perspectivas no Tratamento das Pequenas Vias Aéreas
Medicamentos de atinjam as P.V.A
Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida
Desafio atual:Qual o tamanho ideal da partícula?
Medicamentos de atinjam as P.V.A
Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida
Desafio atual:Qual o tamanho ideal da partícula?
Beclometasona Tradicional x Extra-fina:Beclometasona Tradicional x Extra-fina:
Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina
Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional
Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos
Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s
Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina
Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional
Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos
Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s
Beclometasona/FormoterolExtra-fina vs Tradicional
Beclometasona/FormoterolExtra-fina vs Tradicional
Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona
Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações
Superior: mais dias de controle da asma
Huchon G et al Respir Med 2009;
Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona
Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações
Superior: mais dias de controle da asma
Huchon G et al Respir Med 2009;
Formoterol/Budesonida vs Beclometasona/FormoterolFormoterol/Budesonida vs
Beclometasona/Formoterol Duplo cego, randomizado, controlado
Objetivo: Não inferioridade
200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses
Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações
Sem diferença entre as duas classes
Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29: 682-9.
Duplo cego, randomizado, controlado
Objetivo: Não inferioridade
200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses
Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações
Sem diferença entre as duas classes
Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29: 682-9.
Beclometasona/Formoterol vs Fluticasona/Salmeterol
Beclometasona/Formoterol vs Fluticasona/Salmeterol
Mesmo desenho que o estudo anterior
Não inferioridade
Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol
Papi A et al. Allergy 2007; 62: 1182-8
Mesmo desenho que o estudo anterior
Não inferioridade
Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol
Papi A et al. Allergy 2007; 62: 1182-8
Beclometasona/formoterol nas pequenas V.A
Beclometasona/formoterol nas pequenas V.A
Duplo cego, controlado, randomizado
30 pacientes
Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100
Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1
NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol
Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7): 897-902
Duplo cego, controlado, randomizado
30 pacientes
Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100
Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1
NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol
Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7): 897-902
Desposição Pulmonar:Desposição Pulmonar:
Saudáveis vs Asma vs DPOC
Deposição Pulmonar
Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93
Saudáveis vs Asma vs DPOC
Deposição Pulmonar
Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93
Concluindo…Concluindo…
Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas
Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas
Métodos dignósticos: TCAR e CV
Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença
Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas
Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas
Métodos dignósticos: TCAR e CV
Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença