karaciger trans vazpres
TRANSCRIPT
KARACİĞER TRANSPLANTASYONUVE
VAZOPRESSÖR TEDAVİ
Dr.Anış ArıboğanDr.Anış Arıboğan
Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim DalıAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ANKARA TIP MECMUASI (THE JOURNAL OF THE FACULTY OF MEDICINE) Vol. 47 : 695-704, 1994
Karaciğer transplantasyonunda
vazopressör tedavi
neden gereklidir?
Kundakcı A. Türk Yoğun Bakım Dergisi 2011;9:14-8Xia VW.Liver Transpl 2006;12(4):614-20
Son dönem Karaciğer Hastalığı
Bakteriyel translokasyon Endotoksin, TNF-alfa
eNOSNO
HO veCMEndokanabinoid
ASİT HRS
Splanik vazodilatasyon
Sistemik vasküler direnç
SKM HPS
Santral venöz basınçRAA sistem,ADH Sodyum tutulumuSu retansiyonuSempatik SS
Kim MY Korean J Hepatol 2010; 16: 347-52
Portal hipertansiyon
VEG
NO
VEG
Hepatik ansefalopati
KD
Varisler
Porto sistemik şant Kalbe venöz dönüş
VAZODİLATÖR ŞOK
İntrahepatik direnç
Anestezi ve Cerrahin Etkileri
Vazodilasyon
Kan ve sıvı kaybı
Ön yükte azalma
Postperfüzyon Sendromu/PRS
Ayanoğlo Ö. Transplant Proc 2003; 33: 1442-44
1.Karaciğer
transplantasyonunda
hipotansiyon
risk midir?
Hipotansiyon ;
Reich DL . J Cardiothorac Vasc Anesth2003;17:699-702
Retrospektif kohort analiz
789 hasta/ 142 hasta (%18.0)
Postoperatif cerrahi komplikasyon;
Erken dönem graft fonksiyon bozukluğu(<31 gün)
Primer Graft fonksiyon yokluğu(retrans<30 gün)
Hemodinami -bağlantılı ölüm (perop MI,aritmi)
Sonuç;OAB<40mmHg bağımsız bir risk faktördür
Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezliği;
Grande D. Hepatology 1996;23:1418-28
Prospektif , randomize , kontrollü çalışma
77 hasta ;38 VVB/39 Kontrol
Akut böbrek yetmezliği; 63 hasta/ 15 (%23.8)
Tübüler fonksiyon ve tübüler hücre hasarı
(İnulin Klirensi ,/İdrar ß2-microglobulin düzeyi/ “NAG”
eksresyonu) ile değerlendiriliyor
Sonuç
Anestezi indüksiyonunda hipotansiyon ;
OAB<40 mmHg ABY için bağımsız risk faktördür
Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezliği;
Rueggeberg A. Anaesthesia,2008 63:1174-1180
Prospektif kohort /risk katmanlandırma
78 nakil / 71 hasta/167 validasyon hastası
71 hasta /13 hasta ABY (%18.3)/RR tedavisi:
Volüm yükü+pulmoner komplikasyon:6 hasta(%46)
Üremik komplikasyon: 5 hasta(%39)
Ciddi metabolik asidoz :2 hasta(%16)
Sonuç;
OAB<50mmHg E rken -Akut böbrek yetmezliği için
bağımsız risk faktördür..
Hipotansiyon
AdrenalinNoradrenalinDopaminDobutaminVazopressinMetilen Mavisi
AdrenalinNoradrenalinDopaminDobutaminVazopressinMetilen Mavisi
Vazopressör
Sıvı tedavisi
Skagen CL. Minerva Gastroenterol Dietol 2010; 52: 279-96
2.Karaciğer
transplantasyonunda
vazopressör ler seçimi nasıl
yapılmalıdır?
Nativ, denerve, nakil karaciğer/ KC yet Ø/ 3 grup /
Adrenalin ve noradrenalin infüzyonu;(5-10mic/kg/dak)
Nakil KC;
Vazopressör-OKT
Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-187
Hep.makrosirkülasyon (33-75)
Hep.microsirkülasyon (%39-
58)
Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-187
Vazopressör-OKT
Nakil karaciğerde ; “İSKEMİ-REPERFÜZYON” sonucu!!!
Hepatik vasküler duyarlığın artışı
Hepatik kan akımı regülasyonu bozulması
Hepatosit metabolizması azalma ile vazopressör
cevabın uzaması
“Vazopressör Endikasyonu dikkatle değerlendirilmelidir’
Vazopressör-OKT
Ponnudurai RN .2005;27;:192-8
Prospektif, randomize, çift-kör, placebo-kontrol/65 OKT
33/32 hasta ; -Vazopressör grup;(Noradrenalin 0.5 -6 mic/dak)
-Kontrol grup ;1-7 ml/kg sıvı replasmanı
(Fenilefrin /her iki gr/10-60 mic/dak /OAB,PCWB>%80 BD)
Postoperatif ; Endotrakeal RE-entübasyon
Uzamış mekanik ventlasyon
Ventilasyona bağlı morbidite/mortalite
Sonuç;
Vazopressör kullanımı ; Postoperatif re-entübasyon
gereksinimini azaltabilir (6 vs 1)
Vazopressör-OKT
Bennett-Guererro E.Arch Surg 2001;136:1177-1183
Prospektif, kohort /Multivaryant analiz/190 OKT hastası
İntraoperatif vazopressor /
Postoperatif komplikasyonlar (%44.7) ;
Erken graft fonksiyon yokluğu(%4.2)
Erken graft fonksiyon yetersizliği (%1.1)
Erken rejeksiyon (%31.2)
Morbidite ile uzamış yoğun bakım süresi(>14 gün)
Ölüm (%8.4)
Sonuç;
Vazopressör kullanımı ; Postoperatif komplikasyonlar için
bağımsız belirleyici değildir (p=.01)….
Vazopressör-OKT
Schroeder RA.J Card io thorac Anesth 2004; 438- 41
Retrospektif, 2 farklı TM kayıtları
73/78 OKT (kadavradan)
I. Grup SVB<5 mmHg
II.Grup SVB=7-9 mmHg
OAB<75 mmHg ; Noradrenalin veya adrenalin inf.
Düşük SVB ile ; Post_OKT renal hasarlanma /
replasman tedavisi riski artar
Vazopressör-OKT
Prospektif, survey çalışma ; (Retrospektif kayıt ile kontrol)
98 OKT ; Anhepatik fazda düşük SVB
206 OKT ; Kontrol (Retrospektif kayıt)
SVB <5-7 mmHg: için ;
Kan-plazma transfüzyonu sınırlı
Aprotinin
Flebotomi + ”Cell Saver”
Hemodilüsyon Ø
OAB<%20 ise ;
Fenil efrin veya Vazopressin
Sonuç;
Flebotomi düşük volüm için etkin olabilir
“Düşük volüm +vazopressörler “uygulamasında post_OKT
renal replasman/ dializ gerekmeyebilir ……Massicotte L .Liver Transplantation 2006; 12: 117-23
Vazopressör-OKT
Cabuzuelo Kidney International 2006;69:1073-80
Retrospektif, Kohort, 184 OKT hastası
Univaryant analiz + Lojistik regresyon
Pre- İntra- Post cerrahi parametreler /
Erken-ABY ve Geç-ABY arasındaki ilişki
Sonuç;
Vazopressör kullanımı (öz. Dopamin)/ E-ABY ; Univaryant
analiz ile bağımsız risk faktördür
Multivaryant ile bağımsız risk faktör değildir
Vazopressin-OKT
Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-1670
Prospektif, klinik çalışma ; 16 erişkin OKT hastası
Nativ karaciğer ; Portal Ven Basıncı ve Akım Hızı Ölçümü
Kaval klemp ve anhepatik fazdan hemen önce /
Hepatik arter ligasyonundan hemen sonra
Vazopressin infuzyonu 3-6 U±1.1 U/saat (OAB<60 mmHg ise)
Vazopressin-OKT
Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-1670
Sonuç;
Düşük doz vazopressin ;
Kardiyak debiyi değiştirmez/Spalnik hipoperfüzyon Ø
Portal ven basıncı ve kan akımı azalır
Ancak ; Direkt vazokonstrüksiyon etki?????
Vazopressin-OKT
Wagener G . J Cardiothorac and Vasc Anesth 2010,Baskıda
Prospektif, gözlemsel çalışma
VP düzeyi için ;28 OKT hastası /7 kontrol
Hemodinamik yanıt için; 20 OKT hastası;
VP inf.;3 U/bolu-s+3U/saat infüzy on
Sonuç;
Karaciğer hastalıklarında ;
rölatif VP yetmezliği ve artmış VP duyarlılığı
vazodilatastor şokun önemli bir nedeni olabilir
(SEPTİK ŞOK gibi!!!!!!!!!)
Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu
Meierhenrich R;.Anesth&Analg 2009; 108:1331-7
Torasik epidural anestezi/ Hepatik kan akımına etkisi
Noradrenalin – TEA ilişkili hipotansiyon etkileşimi
20 erişkin /G +Epid Anest / NA-infüzyonu; (OAB<60 mmHg)
10 kontrol/+ GA (+) / Epidural (Ø)
TEE ile; Sağ-orta hepatik ven kan akımı indeksi
Sonuç;
Torasik epidural hepatik kan akımı azaltır/
lomber epidural anesteziye üstünlük göstermez
Noradrenalin hepatik kan akımını azaltır
Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu
Tanaka N. Anesth Analg 1997; 85: 286-90
Torasik Epidural anestezi + HES ve DOPA/ Hepatik kan akımı
28 erişkin
Grıp C: epidural yok
Grup E; epidural+ HES
Grup D; Epidural+HES+
DOPA 5mic/kg/dak
Hepatik kan akımı
(İndosiyanin Yeşili ile )
Sonuç;
Hepatik arteriyel kan akımı ; Epidural anestezi ile azalır
-HES infüzyonu; azalma üzerine etkili değildir
-DOPA infüzyonu; epidural anestezi etkisini geri çevirir
Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu
Priebe HJ Acta Anesthesiol Scand 1995; 39: 1088-96
Prospektif, kontrollü deneysel çalışma
9 domuz;
DOPA; 15mic/kg/dak
DOBU; 13 mic/kg/dak
NA; 0.4 mic/kg/dak
Hepatik ve splanik kan akımı
Hepatik ve portal ven oksijen
sunumları
Sonuç;
Hepatik arteriyel kan akımı ;DOPA ve NA ile azalır
Portal venöz kan akımı ;DOPA ile artar
Splanik oksijen sunumu ve reserv kapasitesi ;
DOPA ile iyileşirken NA ile bozulur, DOBU etkisizdir
3. Karaciğer transplantasyonu
hastalarında
sepsis ve vazopressör
arasındaki etkileşim nasıldır?
Woolsey CA. Curr Opin Crit Care 1 2006;2:155-59
Yoğun bakım-KT
Holmes CL. Curr Opin Crit Care2009; 15: 398-402
Yoğun Bakım-OKT
Sepsis /Travma/ ŞOK tedavisinde;
Öncelikli yaklaşım sıvı ve tranfüzyon tedavisidir (1B)
Erken vazopresör tedavi sağkalım üzerine olumsuz etkilidir
Sepsis-OLT arasında ;
Vazopressörler arasında bir tercih mümkün değildir (1C)
Vazopressin ; OLT sırasında diğer şoklar kadar etkin değildir
Dellinger RP. Crit Care Med 2008; 36: 296-327Sperry JL. J Trauma 2008; 64: 9-14 Keegan MT. Liver Transpl 2010; 42: 2594-98
Vazopressör-OKT
Ayanoğlo Ö. Transplant Proc 2003; 33: 1442-44
Ayanoğlu Ö. Turk Anest Rean Der Dergisi 2003; 31: 73-8
Retrospektif kohort analiz
145 OKT hastası/ 77 kadavra/68 yaşayan donor sağ lob KT
Postreperfüzyon ; OAB <%30 başlangıç değerine göre
PRSnsidans;
145/71 hasta (%48.9 )
77/38 kadavra (%49.3) ve 68/33 canlı (%48.5)
Sonuç;
Postreperfüzyon /Vazodilasyon multifaktöriyel bir sonuçtur
VAZOPRESSÖR ; efedrin ve adrenalin ; hipotansiyon
tedavisinde etkindir
4. Karaciğer transplantasyonunda
“metilen mavisi “nin septik tabloya
etkisi ne olur?
Metilen Mavisi- OKT
Cao Z. Anesth&Analg 108: 1941-43
VAZOPLEJİK SENDROM
NO cGMP
TaşikardiNormal SaO2
Volüm ve vazopressör tedaviye direnci!!!!!
Ciddi hipotansiyon (SAB<80 mmHg)
Normal veya artmış KD(KI>2.5 L/dak/m2)
Düşük SVRSVR <800 dyn.s./cm5.m1
İlaçlar;ACE-inhibitörüCa-kanal bloker
AmiodaronHeparin
Hasta;SVEF<35
KKYDM
OKT-VPS???;Cerrahi
Transfüzyonİskemi-reperfüzyon
NE- patolojiSIRS
Endotoksemi
METİLEN MAVİSİ
66 hasta –OKT-VVB
İskemi-reperfüzyon; %1 MM 0.5mg/kg
Metilen Mavisi-OKT
Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-9
Sonuç;Metilen Mavisi Hipotansiyonu geri çeviriyor’!!!!
Metilen Mavisi-OKT
Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-9
Sonuç
SVR; Gruplar arasında fark yok
C-GMP ;MM grubunda önemli
derecede düşük seyretmektedir
Metilen Mavisi-OKT- Vazoplejik sendrom
Fischer GW. J Card Vasc Anesth 2010; 24: 463-66
61 yaş-OKBT
6yıl önce okt +DM mevcut
Vazopressor yanıtsız
MM;
Bolus; 2 mg/kg /30 dakika
İdame; 0.5 mg/kg /saat -6 saat
???? İlk tercih ???
KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNDA;
1.Hipotansiyon KÖTÜDÜR…(OAB>50mmHg OLMALIDIR)
2.Vazopressör kullanımı GEREKLİDİR…….
-Üstünlük/ Kanıta dayalı /Güçlü bilgi Ø
3.Vazopressin etkisi tartışmalıdır……
4.Metilen Mavisi denenmeye değer!!...............
5.Vazopressör tedavi sıvı kaybı karşılanıncaya kadar öncelikli
olabilir….UYGUN SIVI VOLÜMÜ
NEDİR???...........................
SONUÇ OLARAK………