KARACİĞER TRANSPLANTASYONUVE

VAZOPRESSÖR TEDAVİ

Dr.Anış ArıboğanDr.Anış Arıboğan

Başkent Üniversitesi Tıp FakültesiBaşkent Üniversitesi Tıp Fakültesi

Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim DalıAnesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı

ANKARA TIP MECMUASI (THE JOURNAL OF THE FACULTY OF MEDICINE) Vol. 47 : 695-704, 1994

Karaciğer transplantasyonunda

vazopressör tedavi

neden gereklidir?

Kundakcı A. Türk Yoğun Bakım Dergisi 2011;9:14-8Xia VW.Liver Transpl 2006;12(4):614-20

Son dönem Karaciğer Hastalığı

Bakteriyel translokasyon Endotoksin, TNF-alfa

eNOSNO

HO veCMEndokanabinoid

ASİT HRS

Splanik vazodilatasyon

Sistemik vasküler direnç

SKM HPS

Santral venöz basınçRAA sistem,ADH Sodyum tutulumuSu retansiyonuSempatik SS

Kim MY Korean J Hepatol 2010; 16: 347-52

Portal hipertansiyon

VEG

NO

VEG

Hepatik ansefalopati

KD

Varisler

Porto sistemik şant Kalbe venöz dönüş

VAZODİLATÖR ŞOK

İntrahepatik direnç

Anestezi ve Cerrahin Etkileri

Vazodilasyon

Kan ve sıvı kaybı

Ön yükte azalma

Postperfüzyon Sendromu/PRS

Ayanoğlo Ö. Transplant Proc 2003; 33: 1442-44

1.Karaciğer

transplantasyonunda

hipotansiyon

risk midir?

Hipotansiyon ;

Reich DL . J Cardiothorac Vasc Anesth2003;17:699-702

Retrospektif kohort analiz

789 hasta/ 142 hasta (%18.0)

Postoperatif cerrahi komplikasyon;

Erken dönem graft fonksiyon bozukluğu(<31 gün)

Primer Graft fonksiyon yokluğu(retrans<30 gün)

Hemodinami -bağlantılı ölüm (perop MI,aritmi)

Sonuç;OAB<40mmHg bağımsız bir risk faktördür

Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezliği;

Grande D. Hepatology 1996;23:1418-28

Prospektif , randomize , kontrollü çalışma

77 hasta ;38 VVB/39 Kontrol

Akut böbrek yetmezliği; 63 hasta/ 15 (%23.8)

Tübüler fonksiyon ve tübüler hücre hasarı

(İnulin Klirensi ,/İdrar ß2-microglobulin düzeyi/ “NAG”

eksresyonu) ile değerlendiriliyor

Sonuç

Anestezi indüksiyonunda hipotansiyon ;

OAB<40 mmHg ABY için bağımsız risk faktördür

Hipotansiyon / Akut Böbrek Yetmezliği;

Rueggeberg A. Anaesthesia,2008 63:1174-1180

Prospektif kohort /risk katmanlandırma

78 nakil / 71 hasta/167 validasyon hastası

71 hasta /13 hasta ABY (%18.3)/RR tedavisi:

Volüm yükü+pulmoner komplikasyon:6 hasta(%46)

Üremik komplikasyon: 5 hasta(%39)

Ciddi metabolik asidoz :2 hasta(%16)

Sonuç;

OAB<50mmHg E rken -Akut böbrek yetmezliği için

bağımsız risk faktördür..

Hipotansiyon

AdrenalinNoradrenalinDopaminDobutaminVazopressinMetilen Mavisi

AdrenalinNoradrenalinDopaminDobutaminVazopressinMetilen Mavisi

Vazopressör

Sıvı tedavisi

Skagen CL. Minerva Gastroenterol Dietol 2010; 52: 279-96

2.Karaciğer

transplantasyonunda

vazopressör ler seçimi nasıl

yapılmalıdır?

Nativ, denerve, nakil karaciğer/ KC yet Ø/ 3 grup /

Adrenalin ve noradrenalin infüzyonu;(5-10mic/kg/dak)

Nakil KC;

Vazopressör-OKT

Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-187

Hep.makrosirkülasyon (33-75)

Hep.microsirkülasyon (%39-

58)

Mehrabi A. Liver Transpl 2005;11:174-187

Vazopressör-OKT

Nakil karaciğerde ; “İSKEMİ-REPERFÜZYON” sonucu!!!

Hepatik vasküler duyarlığın artışı

Hepatik kan akımı regülasyonu bozulması

Hepatosit metabolizması azalma ile vazopressör

cevabın uzaması

“Vazopressör Endikasyonu dikkatle değerlendirilmelidir’

Vazopressör-OKT

Ponnudurai RN .2005;27;:192-8

Prospektif, randomize, çift-kör, placebo-kontrol/65 OKT

33/32 hasta ; -Vazopressör grup;(Noradrenalin 0.5 -6 mic/dak)

-Kontrol grup ;1-7 ml/kg sıvı replasmanı

(Fenilefrin /her iki gr/10-60 mic/dak /OAB,PCWB>%80 BD)

Postoperatif ; Endotrakeal RE-entübasyon

Uzamış mekanik ventlasyon

Ventilasyona bağlı morbidite/mortalite

Sonuç;

Vazopressör kullanımı ; Postoperatif re-entübasyon

gereksinimini azaltabilir (6 vs 1)

Vazopressör-OKT

Bennett-Guererro E.Arch Surg 2001;136:1177-1183

Prospektif, kohort /Multivaryant analiz/190 OKT hastası

İntraoperatif vazopressor /

Postoperatif komplikasyonlar (%44.7) ;

Erken graft fonksiyon yokluğu(%4.2)

Erken graft fonksiyon yetersizliği (%1.1)

Erken rejeksiyon (%31.2)

Morbidite ile uzamış yoğun bakım süresi(>14 gün)

Ölüm (%8.4)

Sonuç;

Vazopressör kullanımı ; Postoperatif komplikasyonlar için

bağımsız belirleyici değildir (p=.01)….

Vazopressör-OKT

Schroeder RA.J Card io thorac Anesth 2004; 438- 41

Retrospektif, 2 farklı TM kayıtları

73/78 OKT (kadavradan)

I. Grup SVB<5 mmHg

II.Grup SVB=7-9 mmHg

OAB<75 mmHg ; Noradrenalin veya adrenalin inf.

Düşük SVB ile ; Post_OKT renal hasarlanma /

replasman tedavisi riski artar

Vazopressör-OKT

Prospektif, survey çalışma ; (Retrospektif kayıt ile kontrol)

98 OKT ; Anhepatik fazda düşük SVB

206 OKT ; Kontrol (Retrospektif kayıt)

SVB <5-7 mmHg: için ;

Kan-plazma transfüzyonu sınırlı

Aprotinin

Flebotomi + ”Cell Saver”

Hemodilüsyon Ø

OAB<%20 ise ;

Fenil efrin veya Vazopressin

Sonuç;

Flebotomi düşük volüm için etkin olabilir

“Düşük volüm +vazopressörler “uygulamasında post_OKT

renal replasman/ dializ gerekmeyebilir ……Massicotte L .Liver Transplantation 2006; 12: 117-23

Vazopressör-OKT

Cabuzuelo Kidney International 2006;69:1073-80

Retrospektif, Kohort, 184 OKT hastası

Univaryant analiz + Lojistik regresyon

Pre- İntra- Post cerrahi parametreler /

Erken-ABY ve Geç-ABY arasındaki ilişki

Sonuç;

Vazopressör kullanımı (öz. Dopamin)/ E-ABY ; Univaryant

analiz ile bağımsız risk faktördür

Multivaryant ile bağımsız risk faktör değildir

Vazopressin-OKT

Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-1670

Prospektif, klinik çalışma ; 16 erişkin OKT hastası

Nativ karaciğer ; Portal Ven Basıncı ve Akım Hızı Ölçümü

Kaval klemp ve anhepatik fazdan hemen önce /

Hepatik arter ligasyonundan hemen sonra

Vazopressin infuzyonu 3-6 U±1.1 U/saat (OAB<60 mmHg ise)

Vazopressin-OKT

Wagener .G Liver Transplant 2008; 14:1664-1670

Sonuç;

Düşük doz vazopressin ;

Kardiyak debiyi değiştirmez/Spalnik hipoperfüzyon Ø

Portal ven basıncı ve kan akımı azalır

Ancak ; Direkt vazokonstrüksiyon etki?????

Vazopressin-OKT

Wagener G . J Cardiothorac and Vasc Anesth 2010,Baskıda

Prospektif, gözlemsel çalışma

VP düzeyi için ;28 OKT hastası /7 kontrol

Hemodinamik yanıt için; 20 OKT hastası;

VP inf.;3 U/bolu-s+3U/saat infüzy on

Sonuç;

Karaciğer hastalıklarında ;

rölatif VP yetmezliği ve artmış VP duyarlılığı

vazodilatastor şokun önemli bir nedeni olabilir

(SEPTİK ŞOK gibi!!!!!!!!!)

Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu

Meierhenrich R;.Anesth&Analg 2009; 108:1331-7

Torasik epidural anestezi/ Hepatik kan akımına etkisi

Noradrenalin – TEA ilişkili hipotansiyon etkileşimi

20 erişkin /G +Epid Anest / NA-infüzyonu; (OAB<60 mmHg)

10 kontrol/+ GA (+) / Epidural (Ø)

TEE ile; Sağ-orta hepatik ven kan akımı indeksi

Sonuç;

Torasik epidural hepatik kan akımı azaltır/

lomber epidural anesteziye üstünlük göstermez

Noradrenalin hepatik kan akımını azaltır

Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu

Tanaka N. Anesth Analg 1997; 85: 286-90

Torasik Epidural anestezi + HES ve DOPA/ Hepatik kan akımı

28 erişkin

Grıp C: epidural yok

Grup E; epidural+ HES

Grup D; Epidural+HES+

DOPA 5mic/kg/dak

Hepatik kan akımı

(İndosiyanin Yeşili ile )

Sonuç;

Hepatik arteriyel kan akımı ; Epidural anestezi ile azalır

-HES infüzyonu; azalma üzerine etkili değildir

-DOPA infüzyonu; epidural anestezi etkisini geri çevirir

Vazopressor-Karaciğer perfüzyonu

Priebe HJ Acta Anesthesiol Scand 1995; 39: 1088-96

Prospektif, kontrollü deneysel çalışma

9 domuz;

DOPA; 15mic/kg/dak

DOBU; 13 mic/kg/dak

NA; 0.4 mic/kg/dak

Hepatik ve splanik kan akımı

Hepatik ve portal ven oksijen

sunumları

Sonuç;

Hepatik arteriyel kan akımı ;DOPA ve NA ile azalır

Portal venöz kan akımı ;DOPA ile artar

Splanik oksijen sunumu ve reserv kapasitesi ;

DOPA ile iyileşirken NA ile bozulur, DOBU etkisizdir

3. Karaciğer transplantasyonu

hastalarında

sepsis ve vazopressör

arasındaki etkileşim nasıldır?

Woolsey CA. Curr Opin Crit Care 1 2006;2:155-59

Yoğun bakım-KT

Holmes CL. Curr Opin Crit Care2009; 15: 398-402

Yoğun Bakım-OKT

Sepsis /Travma/ ŞOK tedavisinde;

Öncelikli yaklaşım sıvı ve tranfüzyon tedavisidir (1B)

Erken vazopresör tedavi sağkalım üzerine olumsuz etkilidir

Sepsis-OLT arasında ;

Vazopressörler arasında bir tercih mümkün değildir (1C)

Vazopressin ; OLT sırasında diğer şoklar kadar etkin değildir

Dellinger RP. Crit Care Med 2008; 36: 296-327Sperry JL. J Trauma 2008; 64: 9-14 Keegan MT. Liver Transpl 2010; 42: 2594-98

Vazopressör-OKT

Ayanoğlo Ö. Transplant Proc 2003; 33: 1442-44

Ayanoğlu Ö. Turk Anest Rean Der Dergisi 2003; 31: 73-8

Retrospektif kohort analiz

145 OKT hastası/ 77 kadavra/68 yaşayan donor sağ lob KT

Postreperfüzyon ; OAB <%30 başlangıç değerine göre

PRSnsidans;

145/71 hasta (%48.9 )

77/38 kadavra (%49.3) ve 68/33 canlı (%48.5)

Sonuç;

Postreperfüzyon /Vazodilasyon multifaktöriyel bir sonuçtur

VAZOPRESSÖR ; efedrin ve adrenalin ; hipotansiyon

tedavisinde etkindir

4. Karaciğer transplantasyonunda

“metilen mavisi “nin septik tabloya

etkisi ne olur?

Metilen Mavisi- OKT

Cao Z. Anesth&Analg 108: 1941-43

VAZOPLEJİK SENDROM

NO cGMP

TaşikardiNormal SaO2

Volüm ve vazopressör tedaviye direnci!!!!!

Ciddi hipotansiyon (SAB<80 mmHg)

Normal veya artmış KD(KI>2.5 L/dak/m2)

Düşük SVRSVR <800 dyn.s./cm5.m1

İlaçlar;ACE-inhibitörüCa-kanal bloker

AmiodaronHeparin

Hasta;SVEF<35

KKYDM

OKT-VPS???;Cerrahi

Transfüzyonİskemi-reperfüzyon

NE- patolojiSIRS

Endotoksemi

METİLEN MAVİSİ

66 hasta –OKT-VVB

İskemi-reperfüzyon; %1 MM 0.5mg/kg

Metilen Mavisi-OKT

Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-9

Sonuç;Metilen Mavisi Hipotansiyonu geri çeviriyor’!!!!

Metilen Mavisi-OKT

Koelzow HK. Anesth&Analg 2002: 824-9

Sonuç

SVR; Gruplar arasında fark yok

C-GMP ;MM grubunda önemli

derecede düşük seyretmektedir

Metilen Mavisi-OKT- Vazoplejik sendrom

Fischer GW. J Card Vasc Anesth 2010; 24: 463-66

61 yaş-OKBT

6yıl önce okt +DM mevcut

Vazopressor yanıtsız

MM;

Bolus; 2 mg/kg /30 dakika

İdame; 0.5 mg/kg /saat -6 saat

???? İlk tercih ???

KARACİĞER TRANSPLANTASYONUNDA;

1.Hipotansiyon KÖTÜDÜR…(OAB>50mmHg OLMALIDIR)

2.Vazopressör kullanımı GEREKLİDİR…….

-Üstünlük/ Kanıta dayalı /Güçlü bilgi Ø

3.Vazopressin etkisi tartışmalıdır……

4.Metilen Mavisi denenmeye değer!!...............

5.Vazopressör tedavi sıvı kaybı karşılanıncaya kadar öncelikli

olabilir….UYGUN SIVI VOLÜMÜ

NEDİR???...........................

SONUÇ OLARAK………